Sífilis Flashcards
Sifilis Latente
é uma das variantes clínicas da sífilis em que não se observam sinais e sintomas clínicos. O diagnóstico é realizado exclusivamente por meio de testes imunológicos
Sifilis Latente - Classificação
- Sífilis latente recente (até um ano de infecção);
- Sífilis latente tardia (mais de um ano de infecção).
Classificação tempo:
• Sífilis adquirida recente (menos de um ano de evolução);
• Sífilis adquirida tardia (mais de um ano de evolução).
Sifilis Latente - TTO
penicilina é o medicamento de escolha (detalhes são encontrados na seção de sífilis adquirida).
No primeiro ano de latência, sem tratamento, aproximadamente 25% dos pacientes intercalam lesões e períodos de latência
Definição e etiologia
A sífilis é uma infecção bacteriana de caráter sistêmico, curável e exclusiva do ser humano
A sífilis é causada por uma bactéria Gram - do grupo das espiroquetas chamada Treponema pallidum, gênero Treponema, da família dos Treponemataceae
É destruida pelo calor e falta de umidade, não resistindo muito tempo fora do seu ambiente (26 horas). Divide-se transversalmente a cada 30 horas.
O gênero possui quatro espécies patogênicas e pelo menos seis não patogênicas.
As patogênicas são o
- Treponema pallidum subsp pallidum, causador da sífilis,
- Treponema carateum, responsável pela pinta
- Treponema pertenue, agente da bouba ou framboesia.
- O bejel ou sífilis endêmica é atribuído à variante T. pallidum subsp endemicum.
Transmissão
infectividade da sífilis por transmissão sexual é maior (cerca de 60%) nos estágios iniciais (primária, secundária e latente recente), diminuindo gradualmente com o passar do tempo (latente tardia e terciária). O contato com as lesões contagiantes (cancro duro e lesões secundárias) pelos órgãos genitais é responsável por 95% dos casos de sífilis
intensa multiplicação do patógeno e pela riqueza de treponemas nas lesões, comuns na sífilis primária e secundária
lesões são raras ou inexistentes por volta do segundo ano da infecção.
penetração pelas pequenas abrasões decorrentes da relação sexual.
Logo após, atinge o sistema linfático regional e, por disseminação hematogênica, outras partes do corpo.
A resposta da defesa local resulta em erosão e exulceração no ponto de inoculação, enquanto a disseminação sistêmica resulta na produção de complexos imunes circulantes que podem depositar-se em qualquer órgão.
Entretanto, a imunidade humoral não tem capacidade de proteção. A imunidade celular é mais tardia, permitindo ao T. pallidum multiplicar e sobreviver por longos períodos
Transmissão - Gravidez
Em gestantes não tratadas ou tratadas inadequadamente, a sífilis pode ser transmitida para o feto (transmissão vertical), mais frequentemente intraútero (com taxa de transmissão de até 80%), embora a transmissão também possa ocorrer na passagem do feto pelo canal do parto.
A probabilidade da infecção fetal é influenciada pelo estágio da sífilis na mãe e pela duração da exposição fetal.
Dessa forma, a transmissão é maior quando a mulher apresenta sífilis primária ou secundária durante a gestação
Pode haver consequências severas, como abortamento, parto pré-termo, manifestações congênitas precoces ou tardias e/ou morte do RN.
Sintomatologia sifilis secundaria
A sintomatologia geral é discreta e incaracterística: mal-estar, astenia, anorexia, febre baixa, cefaléia, meningismo, artralgias, mialgias, periostite, faringite, rouquidão, hepatoesplenomegalia, síndrome nefrótica,
glomerulonefrite, neurite do auditivo, iridociclite.
A presença de lesões pápulo-pustulosas que evoluem rapidamente para necrose e ulceração, apresentando muitas vezes crostas com aspecto osteriforme ou rupióide, acompanhadas de sintomatologia geral intensa, representa uma variante descrita como sífilis maligna precoce
Lesões residuais hipocrômicas “colar de Vênus” na região cervical e lesões anetodérmicas principalmente no tronco podem suceder as lesões do secundarismo
Por fim, os surtos desaparecem, e um grande período de latência se estabelece. Os estudos que acompanharam a evolução natural da sífilis mostraram que um terço dos pacientes obtém a cura clínica e sorológica, outro terço evoluirá sem sintomatologia, mas mantendo as provas sorológicas não treponêmicas positivas. E, num último grupo, a doença voltaria a se manifestar (sífilis terciária)
Classificação - Manifestações clínicas PRIMÁRIA
após o contato sexual infectante, ocorre um período de incubação com duração entre 10 a 90 dias (média de três semanas).
Inicia com uma papula cor rosea, que evolui para vermelho intenso e exulceração no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais do tegumento).
É denominada “cancro duro” ou protossifiloma e é geralmente única, indolor, com base endurecida e fundo limpo recoberto por material seroso, sendo rica em treponemas
Geralmente é acompanhada de linfadenopatia inguinal.
pode durar entre duas a seis semanas e desaparecer de forma espontânea, independentemente de tratamento.
Localiza-se na região genital em 90% a 95% dos casos. No homem é mais comum no sulco balanoprepucial,
prepúcio, meato uretral ou mais raramente intra-uretral. Na mulher é mais freqüente nos pequenos lábios, parede vaginal e colo uterino.
Extravaginal: anal, boca, língua, região mamária e quirodáctilos
Cancro misto de Rollet - infecção conjunta com o Haemophilus ducreyi (cancro mole)
Classificação - Manifestações clínicas SECUNDÁRIA
os sinais e sintomas surgem em média entre seis semanas e seis meses após a infecção e duram em média entre quatro e 12 semanas; porém, as lesões podem recrudescer em surtos subentrantes por até dois anos
pode desaparecer de forma espontânea em poucas semanas, independentemente de tratamento
Podem ocorrer:
- erupções cutâneas em forma de máculas (roséola) e/ou pápulas, principalmente no tronco, duração efêmera;
- lesões eritemato-escamosas palmo-plantares (essa localização sugere fortemente o diagnóstico de sífilis no estágio secundário), Colarete de Biett;
- placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas;
- lesões pápulo-hipertróficas nas mucosas ou pregas cutâneas (condiloma plano ou condiloma lata);
- alopecia em clareira e madarose (perda da sobrancelha, em especial do terço distal), febre, mal-estar, cefaleia, adinamia e linfadenopatia generalizada
em negros as lesões faciais fazem configurações anulares e circinações (sifilides elegantes)
Na mucosa: lesões vegetantes de cor esbranquiçada sobre base erosada constituem as placas mucosas, também contagiosas
RARAMENTE: comprometimento hepático e quadros meníngeos e/ou até oculares, em geral como uveíte.
Merece destaque o fato de as lesões de pele do secundarismo não serem pruriginosas, o que auxilia no diagnóstico clínico
Nesse estágio, há presença significativa de resposta imune, com intensa produção de anticorpos contra o treponema. Os anticorpos circulantes resultam em maiores títulos nos testes não treponêmicos e também implicam resultado reagente nos testes treponêmicos.
Classificação - Manifestações clínicas LATENTE
período em que não se observa sinal ou sintoma clínico de sífilis, verificando-se, porém, reatividade nos testes imunológicos que detectam anticorpos
A maioria dos diagnósticos
ocorre nesse estágio.
Aproximadamente 25% dos pacientes intercalam lesões de secundarismo com os períodos de latência, durante o primeiro ano da infecção.
Diante de um indivíduo com diagnóstico confirmado, em que não é possível inferir a duração da infecção (sífilis de duração ignorada), trata-se como sífilis latente tardia.
Classificação - Manifestações clínicas TERCIÁRIA
aproximadamente em 30% das infecções não tratadas, após um longo período de latência, podendo surgir entre dois a 40 anos depois do início da infecção
É considerada rara devido ao fato de que a maioria da população recebe indiretamente, ao longo da vida, antibióticos com ação sobre o T. pallidum e que levam à cura da infecção
Quando presente, a sífilis nesse estágio manifesta-se na forma de inflamação e destruição tecidual
É comum o acometimento do sistema nervoso e cardiovascular.
Além disso, verifica-se a formação de gomas sifilíticas (tumorações com tendência a liquefação) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido.
As lesões causam desfiguração e incapacidade, podendo ser fatais.
Diagnósticos de lesões na TERCIÁRIA
›› Cutâneas: gomosas e nodulares, de caráter destrutivo; são solitárias ou em pequeno número, assimétricas, endurecidas com pouca inflamação, bordas bem marcadas, policíclicas ou formando segmentos de círculos destrutivas, tendência à cura central com extensão periférica, formação de cicatrizes e hiperpigmentação periférica.
Na língua, o acometimento é insidioso e indolor, com espessamento e endurecimento do órgão. Lesões gomosas podem invadir e perfurar o palato e destruir a base óssea do septo nasal. “Cancro redux” é a presença de goma no local do cancro de inoculação, e “pseudocancro redux”, uma goma solitária localizada no pênis
›› Ósseas: periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e nódulos justa-articulares;
›› Cardiovasculares: desenvolvem entre 10 a 30 anos após a infecção inicial. O acometimento cardiovascular mais comum é a aortite (70%), principalmente aorta ascendente, e na maioria dos casos é assintomática. As principais complicações da aortite são o aneurisma, a insuficiência da válvula aórtica e a estenose do óstio da coronária.aortite sifilítica, aneurisma e estenose de coronárias; Diagnostico com Raio-x com calcificações lineares da parede da aorta ascendente e dilatação da aorta.
›› Neurológicas: meningite aguda, goma do cérebro ou da medula, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par craniano, paralisia geral, tabes dorsalis e demência.
Neurossifilis
A invasão das meninges pelo treponema é precoce, de 12 a 18 meses após a infecção, mas desaparece em 70% dos casos sem tratamento. Quando a infecção persiste, estabele-se o quadro de neurossífilis, que pode ser assintomática ou sintomática
Assintomatica: presença de anormalidades do LCR na ausência de sinais ou sintomas neurológicos. Pode nunca manifestar ou evoluir parau uma das complicações da terciaria
As complicações mais precoces são as meningéias agudas, que podem acontecer no período secundário, principalmente em pacientes infectados pelo HIV, com a sintomatologia meningéia clássica. Nos quadros meningovasculares, a neurossífilis se apresenta como encefalite difusa com sinais focais, parecendo AVE
Mais tardia é a neurossífilis parenquimatosa, que pode apresentar-se como uma paralisia geral progressiva ou progredir para a tabes dorsalis. E, por último, um quadro de neurossífilis gomosa com sintomatologia localizada e semelhante à dos tumores cerebrais ou medulares
Esse acometimento precoce, no entanto, ocorre por reação inflamatória da bainha de mielina, não havendo destruição anatômica das estruturas neurais. Estatisticamente, ocorre em 10% a 40% dos pacientes não tratados, na sua maioria de forma assintomática, só diagnosticada pela sorologia do líquor, exteriorizando-se clinicamente em apenas 1% a 2% como meningite asséptica.
Diagnóstico - Exames Diretos
a pesquisa direta de T. pallidum na sífilis recente primária e secundária pode ser feita pela microscopia de campo escuro (sensibilidade de 74% a 86%). Quando isso não é possível, a pesquisa do treponema pode ser realizada por imunofluorescência direta, exame de material corado e biópsias.
Diagnóstico - Exames Imunológicos Treponêmicos
Detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do T. pallidum. São os primeiros
a se tornarem reagentes, sendo importantes para a confirmação do diagnóstico.
Na maioria das vezes, permanecem positivos mesmo após o tratamento pelo resto da vida do paciente; por isso, não são indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento
Diagnóstico - Exames Imunológicos Treponêmicos - Exemplos
testes de hemaglutinação e aglutinação passiva (TPHA,
do inglês T. pallidum Haemagglutination Test);
teste de imunofluorescência indireta (FTA-Abs, do inglês Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption);
quimioluminescência (EQL, do inglês Electrochemiluminescence);
ensaio imunoenzimático indireto (ELISA, do inglês Enzyme-Linked Immunosorbent Assay);
testes rápidos (imunocromatográficos).
Os testes rápidos são práticos e de fácil execução, com leitura do resultado em, no máximo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total colhidas por punção venosa ou por punção digital
Diagnóstico - Exames Imunológicos Não Treponêmicos
Detectam anticorpos não específicos anticardiolipina para os antígenos do T. pallidum, e podem ser qualitativos ou quantitativos
Tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro.
O teste qualitativo indica a presença ou ausência de anticorpo na amostra.
O teste quantitativo permite a titulação de anticorpos
O teste não treponêmico mais comumente utilizado é o VDRL. Se a infecção for detectada nas fases tardias da doença, são esperados títulos baixos (< 1:4), que podem persistir por meses ou anos. Nesses casos, sem registro de tratamento e sem data de infecção conhecida, a pessoa é considerada portadora de sífilis latente tardia, devendo ser tratada.
Diagnóstico - Exames Imunológicos Não Treponêmicos - Exemplos
com metodologia de floculação:
VDRL (do inglês Venereal Disease Research Laboratory)
RPR (do inglês Rapid Test Reagin)
TRUST (do inglês Toluidine Red Unheated Serum Test).
O VDRL baseia-se em uma suspensão antigênica composta por uma solução alcoólica contendo cardiolipina, colesterol e lecitina purificada e utiliza soro inativado como amostra.
O RPR e o TRUST são modificações do VDRL que visam a aumentar a estabilidade da suspensão antigênica e permitir a leitura do resultado a olho nu.
Fenomeno de Prozona
As amostras com títulos elevados podem apresentar resultados falso-negativos quando triadas sem uma diluição adicional (1:8 ou 1:16), devido ao “fenômeno prozona”.
Esse fenômeno consiste na falta de reatividade do teste realizado em uma amostra que, embora contenha anticorpos não treponêmicos, apresenta resultado não reagente quando é testada sem diluir.
Decorre da relação desproporcional entre as quantidades de antígenos e anticorpos presentes na reação não treponêmica, gerando resultados falso-negativos.
Resultados falso-positivos também podem ocorrer, pois as reaginas podem surgir em outras patologias (ex.: doenças reumáticas, gestação, drogadição). Por isso, para a confirmação do diagnóstico da sífilis, é necessária também a realização de um teste treponêmico.
Para o diagnóstico da sífilis, devem ser utilizados:
- Teste treponêmico (ex: teste rápido ou FTA-Abs ou TPHA ou EQL ou ELISA)
MAIS - Teste não treponêmico (ex: VDRL ou RPR ou TRUST).
A ordem de realização fica a critério do serviço de saúde.
Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue deverá ser coletada e encaminhada para realização de um teste não treponêmico.
Em caso de gestante, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste reagente, treponênico ou não treponêmico, sem aguardar o resultado do segundo teste.
Situações e locais em que o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais recomenda a utilização apenas de testes rápidos e tratamento imediato
a. Localidades e serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial e/ou regiões de difícil acesso;
b. Programa do Ministério da Saúde (MS), tais como Rede Cegonha, Programa de Saúde da Família, Consultório na Rua, entre outros programas;
c. CTA - Centro de Testagem e Aconselhamento;
d. Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas de até cinco amostras diárias para o diagnóstico da sífilis);
e. Populações-chave (pessoas que apresentam risco acrescido para a infecção pelo agente etiológico em questão, no caso o T. pallidum, quando comparadas com a população geral)
f. Populações flutuantes;
g. Populações ribeirinhas e indígenas;
h. Pessoas atendidas em pronto-socorros;
i. Pessoas atendidas em unidades básica de saúde;
j. Pessoas vivendo com HIV/aids;
k. Pessoas em situação de violência sexual, como prevenção das IST/aids;
l. Pessoas com diagnóstico de hepatites virais;
m. Gestantes e parcerias sexuais em unidades básicas de saúde, principalmente, no âmbito da Rede Cegonha;
n. Gestantes no momento da internação para o parto nas maternidades;
o. Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional;
p. Parcerias de pessoas com diagnóstico de sífilis;
q. Outras situações especiais definidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde (DDAHV/SVS/MS) para ampliação do diagnóstico da sífilis.
TTO - Sífilis primária, sífilis secundária e latente recente (até um ano de duração)
• Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
Alternativa
• Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 15 dias (exceto para gestantes);
• Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e não gestantes.
TTO - Sífilis latente tardia (mais de um ano de duração) ou latente com duração ignorada e sífilis terciária
• Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanal, por três semanas. Dose total de 7,2 milhões UI.
Alternativa
• Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 30 dias (exceto para gestantes);
• Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e não gestantes.
os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e as gestantes, mensalmente, para serem avaliados com teste não treponêmico, considerando a detecção de possível indicação de retratamento (quando houver elevação de títulos dos testes não treponêmicos em duas diluições (ex.: de 1:16 para 1:64, em relação ao último exame realizado), devido à possibilidade de falha terapêutica.
Na gestação, tratamentos não penicilínicos são inadequados e só devem ser considerados como opção nas contraindicações absolutas ao uso da penicilina.
Para as gestantes comprovadamente alérgicas à penicilina, recomenda-se a dessensibilização, em serviço terciário, de acordo com protocolos existentes.
TTO - Neurossífilis
• Penicilina cristalina, 18-24 milhões UI/dia, IV, administrada em doses de 3-4 milhões UI, a cada 4 horas ou por infusão contínua, por 14 dias.
Alternativa
• Ceftriaxona 2 g, IV ou IM, 1xdia, por 10 a 14 dias.
Observação: Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e avaliados quanto à necessidade de retratamento, devido à possibilidade de falha terapêutica.
Reação de Jarisch-Herxheimer
Após a primeira dose de penicilina, o paciente pode apresentar exacerbação das lesões cutâneas, com eritema, dor ou prurido, as quais regridem espontaneamente após 12 a 24 horas, sem a necessidade da descontinuidade do tratamento. Essa reação não configura alergia à penicilina e ocorre em resposta ao derrame de proteínas e de outras estruturas dos treponemas mortos pela penicilina na corrente sanguínea. É mais comum em pacientes que recebem tratamento na fase secundária da sífilis. Tipicamente, vem acompanhada de febre, artralgia e mal-estar
Gestantes que apresentam essa reação podem ter risco de trabalho de parto pré-termo, pela liberação de prostaglandinas em altas doses. Se houver esse desfecho, devem-se seguir cuidadosamente os protocolos recomendados para inibição do trabalho de parto prematuro.
Alergia à penicilina
Muito raro
A possibilidade de reação anafilática à administração de penicilina benzatina é de 0,002%
adrenalina é a droga de escolha para tratamento dessas reações
Seguimento
a. Os testes não treponêmicos devem ser realizados mensalmente nas gestantes, e na população geral, a cada três meses no primeiro ano de acompanhamento e a cada seis meses no segundo ano;
b. É indicação de sucesso de tratamento a ocorrência de diminuição dos títulos em torno de duas diluições em três meses, e três diluições em seis meses após a conclusão do tratamento (ex.: se o título da amostra era de 1:32 e cai para 1:8, após três meses, ou, ainda, se era de 1:32 e cai para 1:4, após seis meses).
c. A persistência de resultados reagentes com títulos baixos (1:1 – 1:4) durante um ano após o tratamento, quando descartada nova exposição durante o período analisado, indica sucesso do tratamento.
d. A completa negativação dos testes não treponêmicos é diretamente proporcional à precocidade da instauração do tratamento. O mais comum é que pessoas que tiveram o diagnóstico de sífilis efetuado após o secundarismo permaneçam com resultados reagentes nesses testes, com títulos baixos e estáveis, pelo resto da vida.
e. A persistência de títulos baixos denomina-se cicatriz ou memória sorológica e pode durar anos ou a vida toda. Indivíduos com títulos altos constantes devem permanecer em acompanhamento
trimestral e um novo tratamento deve ser realizado se ocorrer nova exposição de risco.
f. Caso haja uma elevação de títulos em duas diluições ou mais (por exemplo, de 1:16 para 1:64), deve-se considerar a possibilidade de reinfecção ou reativação da infecção. Nesses casos, deve ser instituído um novo tratamento, estendido às parcerias sexuais, quando necessário.
g. Os testes treponêmicos não devem ser utilizados para o monitoramento da resposta ao tratamento. Esses testes não permitem a realização de titulação e espera-se que permaneçam reagentes por toda a vida do indivíduo, sem, contudo, indicar falha do tratamento.
h. Considerar a necessidade de oferta de testagem periódica em pessoas com vulnerabilidade aumentada.
Sífilis congênita precoce
Surge até o segundo ano de vida e deve ser diagnosticada por meio de uma avaliação epidemiológica criteriosa da situação materna e da avaliação clínico-laboratorial e estudos de imagem na criança
Os principais fatores que determinam a probabilidade de transmissão são o estágio da sífilis na mãe e a duração
da exposição do feto no utero. A taxa de transmissão é de 70-100% nas fases primária e secundária, 40% na fase latente recente e 10% na latente tardia
contaminação do feto pode ocasionar abortamento, óbito fetal e morte neonatal em 40% dos conceptos infectados ou o nascimento de crianças com sífilis. Aproximadamente 50% das crianças infectadas estão assintomáticas ao nascimento. Há possibilidade de transmissão direta do T. pallidum pelo contato da recém-nato com lesões genitais maternas no canal de parto.
- Hepatomegalia com ou sem esplenomegalia e icterícia
- Lesões cutâneas (pênfigo palmo-plantar, condiloma plano), petéquias, púrpura
- Periostite ou osteíte ou osteocondrite, pseudoparalisia dos membros
- Sofrimento respiratório com ou sem pneumonia
- Rinite sero-sanguinolenta, anemia e linfadenopatia generalizada (epitroclear)
- Fissura peribucal, síndrome nefrótica, hidropsia, edema, convulsão e meningite
laboratoriais, incluem-se: anemia, trombocitopenia, leucocitose (podendo ocorrer reação leucemoide, linfocitose e monocitose) e leucopenia.
Sífilis congênita tardia
Surge após o segundo ano de vida.
Além disso, deve-se estar atento à investigação da possibilidade de a criança ter sido exposta ao T. pallidum por via sexual.
- Tíbia em “lâmina de sabre”
- Articulações de Clutton
- Fronte “olímpica” e nariz “em sela”
- Dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson), molares em “amora”
- Rágades periorais, mandíbula curta, arco palatino elevado
- Ceratite intersticial
- Surdez neurológica e dificuldade no aprendizado
Diagnóstico de sifilis congênita - Exame Direto
a pesquisa do T. pallidum em campo escuro em material coletado de lesão cutâneo-mucosa e de mucosa nasal é útil para diagnosticar a infecção, embora a solicitação desse exame não seja prática comum nos serviços que atendem RN. A pesquisa em campo escuro só pode ser feita com amostras frescas que permitem a visualização de treponemas vivos e móveis. Em amostras de biópsia ou necrópsia, embora o treponema esteja morto, podem ser usadas colorações especiais ou técnicas de imuno-histoquímica, que permitem a visualização do T. pallidum.
Diagnóstico de sifilis congênita - Teste Imunológicos Treponêmicos
TPHA, FTA-Abs, EQL, ELISA ou testes rápidos
uso limitado em RN, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentária.
Em crianças maiores de 18 meses, um resultado reagente de teste treponêmico confirma a infecção
Diagnóstico de sifilis congênita - Teste Imunológicos Não Treponêmicos
VDRL, RPR ou TRUST
são indicados para diagnóstico e seguimento terapêutico, devido ao fato de serem testes qualitativos e quantitativos
Devem ser realizados no sangue do neonato, evitando-se o uso do sangue do cordão umbilical.
RN de mães com sífilis, mesmo os não infectados, podem apresentar anticorpos maternos transferidos passivamente através da placenta.
Um resultado reagente no teste não treponêmico em crianças com menos de 18 meses de idade só tem significado clínico quando o título encontrado for duas vezes maior do que o título encontrado na amostra da mãe, e deve ser confirmado com uma segunda amostra coletada na criança.
Em RN que apresente resultado não reagente nos testes, se persistir a suspeita epidemiológica de ocorrência de sífilis, o teste não treponêmico deve ser repetido com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, devido à possibilidade de ainda ocorrer a soroconversão, interrompendo o seguimento após dois exames não treponêmicos consecutivos e negativos.
Na dúvida ou impossibilidade de seguimento, o RN deve ser adequadamente tratado.
Diagnóstico de sifilis congênita - Exames Complementares
- Amostra de sangue: hemograma, perfil hepático e eletrólitos;
- Avaliação neurológica, incluindo punção liquórica: células, proteínas, testes treponêmicos e não treponêmicos;
- Raio-X de ossos longos;
- Avaliação oftalmológica e audiológica.
Liquor RN
Leucócitos: > 25 céls/mm³
Proteínas: > 150mg/dl
VDRL: Reagente
Liquor > 28d
Leucócitos: >5 cels/mm³
Proteínas: > 40mg/dl
VDRL: Reagente
Seguimento sifilis congênita ou exposta à sifilis materna
• Realizar consultas ambulatoriais mensais até o 6º mês de vida e bimestrais do 6º ao 12º mês;
• Realizar teste não treponêmico com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, interrompendo o seguimento após dois exames não treponêmicos consecutivos não reagentes;
• Diante da elevação do título do teste não treponêmico (ex.: VDRL), ou da não negativação até os 18 meses de idade, reavaliar a criança exposta e proceder ao retratamento, se necessário;
• Realizar teste treponêmico após os 18 meses de idade para a confirmação do caso;
• Se observados sinais clínicos compatíveis com a infecção treponêmica congênita, ou não seja normalizada a titulação, deve-se proceder à repetição dos exames imunológicos e reavaliação da criança, ainda que fora do período acima previsto;
• Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico das crianças com diagnóstico de sífilis congênita semestralmente, por dois anos;
• Em crianças cujo resultado de LCR tenha se mostrado alterado, deve-se fazer uma reavaliação liquórica a cada seis meses, até a normalização dos parâmetros bioquímicos, citológicos e
imunológicos (titulação do VDRL no líquor). Caso persistam alterações liquóricas, indica-se reavaliação clínico-laboratorial e retratamento;
• Nos casos de criança tratada de forma inadequada, quanto à dose e/ou tempo do tratamento preconizado, deve-se convocar a criança para reavaliação clínico-laboratorial e reinício do tratamento, obedecendo aos esquemas anteriormente descritos;
• Notificar e investigar o caso.
Sífilis e HIV
A prevalência de sífilis é até oito vezes mais elevada em PVHA. As úlceras genitais podem facilitar a transmissão sexual e perinatal do HIV. A quebra da integridade da mucosa é via de entrada para o vírus, aumentando a probabilidade de infecção pelo HIV
ocorrência de manifestações atípicas ou mais agressivas. As apresentações clínicas de cada estágio geralmente são semelhantes às dos pacientes soronegativos.
Diagnóstico igual, destaca-se que é mais frequente a presença de altos títulos de marcadores imunológicos ao diagnóstico, bem como resultados falso-negativos.
é importante considerar o efeito prozona ou formas alternativas de diagnóstico, como a biópsia de lesão. Por outro lado, os coinfectados podem apresentar testes não treponêmicos falso-positivos em até 11% dos casos.
Algumas características da coinfecção sífilis/HIV
- Desenvolvimento de cancros múltiplos e profundos, apresentando resolução mais lenta que em pessoas não infectadas pelo HIV;
- Maior frequência de sobreposição de estágios e concomitância de lesões primárias e secundárias no momento do diagnóstico;
- Maior frequência de secundarismo, com lesões cutâneas atípicas e exuberância de sintomas e sintomas;
- Predisposição para acometimento oftálmico e neurológico, com progressão mais rápida da sífilis precoce à neurossífilis.
realização de punção liquórica em todos os coinfectados com sífilis e HIV e que apresentem pelo menos um dos seguintes critérios
- Sinais ou sintomas neurológicos ou oftalmológicos;
- Evidência de sífilis terciária ativa (por exemplo, aortite ou gomas sifilíticas);
- Sífilis latente tardia ou de duração ignorada;
- LT-CD4+ < 350 células/mm3;
- VDRL ≥ 1:16 ou RPR ≥ 1:32;
- Queda inadequada ou estabilização sem queda nos títulos de teste não treponêmico durante o seguimento.
Vale lembrar que os títulos de proteinorraquia não são relevantes no diagnóstico de neurossífilis em PVHA.
O conceito de “neurorrecaída” é particularmente importante em PVHA. Esse termo denota a presença de neurossífilis após tratamento adequado para sífilis primária, secundária
e latente recente, e queda adequada dos títulos séricos de teste não treponêmico. Portanto, o antecedente de tratamento adequado não exclui a possibilidade de complicações neurológicas sifilíticas.
Pessoas tratadas para neurossífilis devem ser submetidas a punção liquórica de controle três meses após o término do tratamento.
Diagnostico laboratorial PRIMARIA
Na sífilis primária, o diagnóstico laboratorial pode ser feito pela pesquisa direta do Treponema pallidum por microscopia de campo escuro, pela coloração de Fontana-Tribondeau, que utiliza sais de prata, e pela imunofluorescência direta. Os anticorpos começam a surgir na corrente sanguínea cerca de 7 a 10 dias após o surgimento do cancro duro, por isso nessa fase os testes sorológicos são não-reagentes.
O primeiro teste a se tornar reagente em torno de 10 dias da evolução do cancro duro é o FTA-abs, seguido dos outros testes treponêmicos e não treponêmicos.
Quanto mais precocemente a sífilis primária for tratada maior será a possibilidade dos exames sorológicos tornarem não-reagentes. Porém, mesmo após a cura, os testes treponêmicos podem permanecer reagentes
por toda a vida.
Falso-positivos nos não-treponemicos
Resultados falso-positivos podem ser permanentes:
■■ em portadores de lupus eritematoso sistêmico;
■■ na síndrome antifosfolipídica e em outras colagenoses;
■■ na hepatite crônica;
■■ em usuários de drogas ilícitas injetáveis;
■■ na hanseníase;
■■ na malária.
Transitoria (negativam em 6m): ■■ em algumas infecções; ■■ após vacinações; ■■ uso concomitante de medicamentos; ■■ após transfusões de hemoderivados; ■■ na gravidez e em idosos
TTO ARTIGO
Sifilis recente e tardia:
A doxiciclina poderá ser utilizada na dose de 100mg/dia; a tetraciclina
e a eritromicina estearato) na dose de 500mg, de seis em seis horas, todas por 15 dias na sífilis recente e 30 dias na tardia
Sífilis recente: sífilis primária
– Penicilina benzatina 2.400.000UI, IM, dose única
Sífilis recente: sífilis secundária ou latente recente (com menos de um ano)
– Penicilina benzatina 4.800.000UI, IM, em duas doses semanais de 2.400.000UI
Sífilis tardia: sífilis terciária, sífilis latente tardia (com mais de um ano) e sífilis latente de tempo desconhecido
– Penicilina benzatina 7.200.000UI, IM, em três doses semanais de 2.400.000UI
TTO NEONATAL ARTIGO
A1 – Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas, o tratamento deverá ser com penicilina cristalina 50.000UI/kg/dose, EV, duas vezes ao dia se tiver menos de uma semana de vida e três vezes ao dia se tiver mais de uma semana de vida, por 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000UI/kg, IM, por 10 dias.
A2 – Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina, 50.000UI/kg/ dose, EV, duas vezes por dia se tiver menos de uma semana de vida e três vezes ao dia se tiver mais de uma semana de vida, por 14 dias.
A3 – Se não houver alterações clínicas, radiológicas e/ou liquóricas, e a sorologia do RN for negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000UI/kg. O acompanhamento é obrigatório; sendo impossível o acompanhamento, o RN deve ser tratado com o esquema A1.
C1 – Se o RN for assintomático e o teste não treponêmico for não reagente, proceder
apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na
impossibilidade de garantir o seguimentoc, deve-se proceder ao tratamento do RN
– Penicilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/kg
TTO NEONATAL ARTIGO
A1 – Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas, o tratamento deverá ser com penicilina cristalina 50.000UI/kg/dose, EV, duas vezes ao dia se tiver menos de uma semana de vida e três vezes ao dia se tiver mais de uma semana de vida, por 10 dias; ou penicilina G procaína 50.000UI/kg, IM, por 10 dias.
A2 – Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina, 50.000UI/kg/ dose, EV, duas vezes por dia se tiver menos de uma semana de vida e três vezes ao dia se tiver mais de uma semana de vida, por 14 dias.
A3 – Se não houver alterações clínicas, radiológicas e/ou liquóricas, e a sorologia do RN for negativa, deve-se proceder o tratamento com penicilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000UI/kg. O acompanhamento é obrigatório; sendo impossível o acompanhamento, o RN deve ser tratado com o esquema A1.
C1 – Se o RN for assintomático e o teste não treponêmico for não reagente, proceder
apenas ao seguimento clínico-laboratorial. Na
impossibilidade de garantir o seguimentoc, deve-se proceder ao tratamento do RN
– Penicilina G benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/kg
