Sífilis Flashcards
Sifilis Latente
é uma das variantes clínicas da sífilis em que não se observam sinais e sintomas clínicos. O diagnóstico é realizado exclusivamente por meio de testes imunológicos
Sifilis Latente - Classificação
- Sífilis latente recente (até um ano de infecção);
- Sífilis latente tardia (mais de um ano de infecção).
Classificação tempo:
• Sífilis adquirida recente (menos de um ano de evolução);
• Sífilis adquirida tardia (mais de um ano de evolução).
Sifilis Latente - TTO
penicilina é o medicamento de escolha (detalhes são encontrados na seção de sífilis adquirida).
No primeiro ano de latência, sem tratamento, aproximadamente 25% dos pacientes intercalam lesões e períodos de latência
Definição e etiologia
A sífilis é uma infecção bacteriana de caráter sistêmico, curável e exclusiva do ser humano
A sífilis é causada por uma bactéria Gram - do grupo das espiroquetas chamada Treponema pallidum, gênero Treponema, da família dos Treponemataceae
É destruida pelo calor e falta de umidade, não resistindo muito tempo fora do seu ambiente (26 horas). Divide-se transversalmente a cada 30 horas.
O gênero possui quatro espécies patogênicas e pelo menos seis não patogênicas.
As patogênicas são o
- Treponema pallidum subsp pallidum, causador da sífilis,
- Treponema carateum, responsável pela pinta
- Treponema pertenue, agente da bouba ou framboesia.
- O bejel ou sífilis endêmica é atribuído à variante T. pallidum subsp endemicum.
Transmissão
infectividade da sífilis por transmissão sexual é maior (cerca de 60%) nos estágios iniciais (primária, secundária e latente recente), diminuindo gradualmente com o passar do tempo (latente tardia e terciária). O contato com as lesões contagiantes (cancro duro e lesões secundárias) pelos órgãos genitais é responsável por 95% dos casos de sífilis
intensa multiplicação do patógeno e pela riqueza de treponemas nas lesões, comuns na sífilis primária e secundária
lesões são raras ou inexistentes por volta do segundo ano da infecção.
penetração pelas pequenas abrasões decorrentes da relação sexual.
Logo após, atinge o sistema linfático regional e, por disseminação hematogênica, outras partes do corpo.
A resposta da defesa local resulta em erosão e exulceração no ponto de inoculação, enquanto a disseminação sistêmica resulta na produção de complexos imunes circulantes que podem depositar-se em qualquer órgão.
Entretanto, a imunidade humoral não tem capacidade de proteção. A imunidade celular é mais tardia, permitindo ao T. pallidum multiplicar e sobreviver por longos períodos
Transmissão - Gravidez
Em gestantes não tratadas ou tratadas inadequadamente, a sífilis pode ser transmitida para o feto (transmissão vertical), mais frequentemente intraútero (com taxa de transmissão de até 80%), embora a transmissão também possa ocorrer na passagem do feto pelo canal do parto.
A probabilidade da infecção fetal é influenciada pelo estágio da sífilis na mãe e pela duração da exposição fetal.
Dessa forma, a transmissão é maior quando a mulher apresenta sífilis primária ou secundária durante a gestação
Pode haver consequências severas, como abortamento, parto pré-termo, manifestações congênitas precoces ou tardias e/ou morte do RN.
Sintomatologia sifilis secundaria
A sintomatologia geral é discreta e incaracterística: mal-estar, astenia, anorexia, febre baixa, cefaléia, meningismo, artralgias, mialgias, periostite, faringite, rouquidão, hepatoesplenomegalia, síndrome nefrótica,
glomerulonefrite, neurite do auditivo, iridociclite.
A presença de lesões pápulo-pustulosas que evoluem rapidamente para necrose e ulceração, apresentando muitas vezes crostas com aspecto osteriforme ou rupióide, acompanhadas de sintomatologia geral intensa, representa uma variante descrita como sífilis maligna precoce
Lesões residuais hipocrômicas “colar de Vênus” na região cervical e lesões anetodérmicas principalmente no tronco podem suceder as lesões do secundarismo
Por fim, os surtos desaparecem, e um grande período de latência se estabelece. Os estudos que acompanharam a evolução natural da sífilis mostraram que um terço dos pacientes obtém a cura clínica e sorológica, outro terço evoluirá sem sintomatologia, mas mantendo as provas sorológicas não treponêmicas positivas. E, num último grupo, a doença voltaria a se manifestar (sífilis terciária)
Classificação - Manifestações clínicas PRIMÁRIA
após o contato sexual infectante, ocorre um período de incubação com duração entre 10 a 90 dias (média de três semanas).
Inicia com uma papula cor rosea, que evolui para vermelho intenso e exulceração no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais do tegumento).
É denominada “cancro duro” ou protossifiloma e é geralmente única, indolor, com base endurecida e fundo limpo recoberto por material seroso, sendo rica em treponemas
Geralmente é acompanhada de linfadenopatia inguinal.
pode durar entre duas a seis semanas e desaparecer de forma espontânea, independentemente de tratamento.
Localiza-se na região genital em 90% a 95% dos casos. No homem é mais comum no sulco balanoprepucial,
prepúcio, meato uretral ou mais raramente intra-uretral. Na mulher é mais freqüente nos pequenos lábios, parede vaginal e colo uterino.
Extravaginal: anal, boca, língua, região mamária e quirodáctilos
Cancro misto de Rollet - infecção conjunta com o Haemophilus ducreyi (cancro mole)
Classificação - Manifestações clínicas SECUNDÁRIA
os sinais e sintomas surgem em média entre seis semanas e seis meses após a infecção e duram em média entre quatro e 12 semanas; porém, as lesões podem recrudescer em surtos subentrantes por até dois anos
pode desaparecer de forma espontânea em poucas semanas, independentemente de tratamento
Podem ocorrer:
- erupções cutâneas em forma de máculas (roséola) e/ou pápulas, principalmente no tronco, duração efêmera;
- lesões eritemato-escamosas palmo-plantares (essa localização sugere fortemente o diagnóstico de sífilis no estágio secundário), Colarete de Biett;
- placas eritematosas branco-acinzentadas nas mucosas;
- lesões pápulo-hipertróficas nas mucosas ou pregas cutâneas (condiloma plano ou condiloma lata);
- alopecia em clareira e madarose (perda da sobrancelha, em especial do terço distal), febre, mal-estar, cefaleia, adinamia e linfadenopatia generalizada
em negros as lesões faciais fazem configurações anulares e circinações (sifilides elegantes)
Na mucosa: lesões vegetantes de cor esbranquiçada sobre base erosada constituem as placas mucosas, também contagiosas
RARAMENTE: comprometimento hepático e quadros meníngeos e/ou até oculares, em geral como uveíte.
Merece destaque o fato de as lesões de pele do secundarismo não serem pruriginosas, o que auxilia no diagnóstico clínico
Nesse estágio, há presença significativa de resposta imune, com intensa produção de anticorpos contra o treponema. Os anticorpos circulantes resultam em maiores títulos nos testes não treponêmicos e também implicam resultado reagente nos testes treponêmicos.
Classificação - Manifestações clínicas LATENTE
período em que não se observa sinal ou sintoma clínico de sífilis, verificando-se, porém, reatividade nos testes imunológicos que detectam anticorpos
A maioria dos diagnósticos
ocorre nesse estágio.
Aproximadamente 25% dos pacientes intercalam lesões de secundarismo com os períodos de latência, durante o primeiro ano da infecção.
Diante de um indivíduo com diagnóstico confirmado, em que não é possível inferir a duração da infecção (sífilis de duração ignorada), trata-se como sífilis latente tardia.
Classificação - Manifestações clínicas TERCIÁRIA
aproximadamente em 30% das infecções não tratadas, após um longo período de latência, podendo surgir entre dois a 40 anos depois do início da infecção
É considerada rara devido ao fato de que a maioria da população recebe indiretamente, ao longo da vida, antibióticos com ação sobre o T. pallidum e que levam à cura da infecção
Quando presente, a sífilis nesse estágio manifesta-se na forma de inflamação e destruição tecidual
É comum o acometimento do sistema nervoso e cardiovascular.
Além disso, verifica-se a formação de gomas sifilíticas (tumorações com tendência a liquefação) na pele, mucosas, ossos ou qualquer tecido.
As lesões causam desfiguração e incapacidade, podendo ser fatais.
Diagnósticos de lesões na TERCIÁRIA
›› Cutâneas: gomosas e nodulares, de caráter destrutivo; são solitárias ou em pequeno número, assimétricas, endurecidas com pouca inflamação, bordas bem marcadas, policíclicas ou formando segmentos de círculos destrutivas, tendência à cura central com extensão periférica, formação de cicatrizes e hiperpigmentação periférica.
Na língua, o acometimento é insidioso e indolor, com espessamento e endurecimento do órgão. Lesões gomosas podem invadir e perfurar o palato e destruir a base óssea do septo nasal. “Cancro redux” é a presença de goma no local do cancro de inoculação, e “pseudocancro redux”, uma goma solitária localizada no pênis
›› Ósseas: periostite, osteíte gomosa ou esclerosante, artrites, sinovites e nódulos justa-articulares;
›› Cardiovasculares: desenvolvem entre 10 a 30 anos após a infecção inicial. O acometimento cardiovascular mais comum é a aortite (70%), principalmente aorta ascendente, e na maioria dos casos é assintomática. As principais complicações da aortite são o aneurisma, a insuficiência da válvula aórtica e a estenose do óstio da coronária.aortite sifilítica, aneurisma e estenose de coronárias; Diagnostico com Raio-x com calcificações lineares da parede da aorta ascendente e dilatação da aorta.
›› Neurológicas: meningite aguda, goma do cérebro ou da medula, atrofia do nervo óptico, lesão do sétimo par craniano, paralisia geral, tabes dorsalis e demência.
Neurossifilis
A invasão das meninges pelo treponema é precoce, de 12 a 18 meses após a infecção, mas desaparece em 70% dos casos sem tratamento. Quando a infecção persiste, estabele-se o quadro de neurossífilis, que pode ser assintomática ou sintomática
Assintomatica: presença de anormalidades do LCR na ausência de sinais ou sintomas neurológicos. Pode nunca manifestar ou evoluir parau uma das complicações da terciaria
As complicações mais precoces são as meningéias agudas, que podem acontecer no período secundário, principalmente em pacientes infectados pelo HIV, com a sintomatologia meningéia clássica. Nos quadros meningovasculares, a neurossífilis se apresenta como encefalite difusa com sinais focais, parecendo AVE
Mais tardia é a neurossífilis parenquimatosa, que pode apresentar-se como uma paralisia geral progressiva ou progredir para a tabes dorsalis. E, por último, um quadro de neurossífilis gomosa com sintomatologia localizada e semelhante à dos tumores cerebrais ou medulares
Esse acometimento precoce, no entanto, ocorre por reação inflamatória da bainha de mielina, não havendo destruição anatômica das estruturas neurais. Estatisticamente, ocorre em 10% a 40% dos pacientes não tratados, na sua maioria de forma assintomática, só diagnosticada pela sorologia do líquor, exteriorizando-se clinicamente em apenas 1% a 2% como meningite asséptica.
Diagnóstico - Exames Diretos
a pesquisa direta de T. pallidum na sífilis recente primária e secundária pode ser feita pela microscopia de campo escuro (sensibilidade de 74% a 86%). Quando isso não é possível, a pesquisa do treponema pode ser realizada por imunofluorescência direta, exame de material corado e biópsias.
Diagnóstico - Exames Imunológicos Treponêmicos
Detectam anticorpos específicos produzidos contra os antígenos do T. pallidum. São os primeiros
a se tornarem reagentes, sendo importantes para a confirmação do diagnóstico.
Na maioria das vezes, permanecem positivos mesmo após o tratamento pelo resto da vida do paciente; por isso, não são indicados para o monitoramento da resposta ao tratamento
Diagnóstico - Exames Imunológicos Treponêmicos - Exemplos
testes de hemaglutinação e aglutinação passiva (TPHA,
do inglês T. pallidum Haemagglutination Test);
teste de imunofluorescência indireta (FTA-Abs, do inglês Fluorescent Treponemal Antibody-Absorption);
quimioluminescência (EQL, do inglês Electrochemiluminescence);
ensaio imunoenzimático indireto (ELISA, do inglês Enzyme-Linked Immunosorbent Assay);
testes rápidos (imunocromatográficos).
Os testes rápidos são práticos e de fácil execução, com leitura do resultado em, no máximo, 30 minutos. Podem ser realizados com amostras de sangue total colhidas por punção venosa ou por punção digital
Diagnóstico - Exames Imunológicos Não Treponêmicos
Detectam anticorpos não específicos anticardiolipina para os antígenos do T. pallidum, e podem ser qualitativos ou quantitativos
Tornam-se reagentes cerca de uma a três semanas após o aparecimento do cancro duro.
O teste qualitativo indica a presença ou ausência de anticorpo na amostra.
O teste quantitativo permite a titulação de anticorpos
O teste não treponêmico mais comumente utilizado é o VDRL. Se a infecção for detectada nas fases tardias da doença, são esperados títulos baixos (< 1:4), que podem persistir por meses ou anos. Nesses casos, sem registro de tratamento e sem data de infecção conhecida, a pessoa é considerada portadora de sífilis latente tardia, devendo ser tratada.
Diagnóstico - Exames Imunológicos Não Treponêmicos - Exemplos
com metodologia de floculação:
VDRL (do inglês Venereal Disease Research Laboratory)
RPR (do inglês Rapid Test Reagin)
TRUST (do inglês Toluidine Red Unheated Serum Test).
O VDRL baseia-se em uma suspensão antigênica composta por uma solução alcoólica contendo cardiolipina, colesterol e lecitina purificada e utiliza soro inativado como amostra.
O RPR e o TRUST são modificações do VDRL que visam a aumentar a estabilidade da suspensão antigênica e permitir a leitura do resultado a olho nu.
Fenomeno de Prozona
As amostras com títulos elevados podem apresentar resultados falso-negativos quando triadas sem uma diluição adicional (1:8 ou 1:16), devido ao “fenômeno prozona”.
Esse fenômeno consiste na falta de reatividade do teste realizado em uma amostra que, embora contenha anticorpos não treponêmicos, apresenta resultado não reagente quando é testada sem diluir.
Decorre da relação desproporcional entre as quantidades de antígenos e anticorpos presentes na reação não treponêmica, gerando resultados falso-negativos.
Resultados falso-positivos também podem ocorrer, pois as reaginas podem surgir em outras patologias (ex.: doenças reumáticas, gestação, drogadição). Por isso, para a confirmação do diagnóstico da sífilis, é necessária também a realização de um teste treponêmico.
Para o diagnóstico da sífilis, devem ser utilizados:
- Teste treponêmico (ex: teste rápido ou FTA-Abs ou TPHA ou EQL ou ELISA)
MAIS - Teste não treponêmico (ex: VDRL ou RPR ou TRUST).
A ordem de realização fica a critério do serviço de saúde.
Quando o teste rápido for utilizado como triagem, nos casos reagentes, uma amostra de sangue deverá ser coletada e encaminhada para realização de um teste não treponêmico.
Em caso de gestante, o tratamento deve ser iniciado com apenas um teste reagente, treponênico ou não treponêmico, sem aguardar o resultado do segundo teste.
Situações e locais em que o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais recomenda a utilização apenas de testes rápidos e tratamento imediato
a. Localidades e serviços de saúde sem infraestrutura laboratorial e/ou regiões de difícil acesso;
b. Programa do Ministério da Saúde (MS), tais como Rede Cegonha, Programa de Saúde da Família, Consultório na Rua, entre outros programas;
c. CTA - Centro de Testagem e Aconselhamento;
d. Laboratórios que realizam pequenas rotinas (rotinas de até cinco amostras diárias para o diagnóstico da sífilis);
e. Populações-chave (pessoas que apresentam risco acrescido para a infecção pelo agente etiológico em questão, no caso o T. pallidum, quando comparadas com a população geral)
f. Populações flutuantes;
g. Populações ribeirinhas e indígenas;
h. Pessoas atendidas em pronto-socorros;
i. Pessoas atendidas em unidades básica de saúde;
j. Pessoas vivendo com HIV/aids;
k. Pessoas em situação de violência sexual, como prevenção das IST/aids;
l. Pessoas com diagnóstico de hepatites virais;
m. Gestantes e parcerias sexuais em unidades básicas de saúde, principalmente, no âmbito da Rede Cegonha;
n. Gestantes no momento da internação para o parto nas maternidades;
o. Abortamento espontâneo, independentemente da idade gestacional;
p. Parcerias de pessoas com diagnóstico de sífilis;
q. Outras situações especiais definidas pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais/Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde (DDAHV/SVS/MS) para ampliação do diagnóstico da sífilis.
TTO - Sífilis primária, sífilis secundária e latente recente (até um ano de duração)
• Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, dose única (1,2 milhão UI em cada glúteo).
Alternativa
• Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 15 dias (exceto para gestantes);
• Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e não gestantes.
TTO - Sífilis latente tardia (mais de um ano de duração) ou latente com duração ignorada e sífilis terciária
• Penicilina G benzatina, 2,4 milhões UI, IM, (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanal, por três semanas. Dose total de 7,2 milhões UI.
Alternativa
• Doxiciclina 100 mg, VO, 2xdia, por 30 dias (exceto para gestantes);
• Ceftriaxona 1g, IV ou IM, 1xdia, por 8 a 10 dias para gestantes e não gestantes.
os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e as gestantes, mensalmente, para serem avaliados com teste não treponêmico, considerando a detecção de possível indicação de retratamento (quando houver elevação de títulos dos testes não treponêmicos em duas diluições (ex.: de 1:16 para 1:64, em relação ao último exame realizado), devido à possibilidade de falha terapêutica.
Na gestação, tratamentos não penicilínicos são inadequados e só devem ser considerados como opção nas contraindicações absolutas ao uso da penicilina.
Para as gestantes comprovadamente alérgicas à penicilina, recomenda-se a dessensibilização, em serviço terciário, de acordo com protocolos existentes.
TTO - Neurossífilis
• Penicilina cristalina, 18-24 milhões UI/dia, IV, administrada em doses de 3-4 milhões UI, a cada 4 horas ou por infusão contínua, por 14 dias.
Alternativa
• Ceftriaxona 2 g, IV ou IM, 1xdia, por 10 a 14 dias.
Observação: Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e avaliados quanto à necessidade de retratamento, devido à possibilidade de falha terapêutica.
