Meningite

Question 1

Epidemio

Answer 1

uma incidência anual de 4 a 6 casos por 100.000 adultos (definido como pacientes com idade superior a 16 anos)

Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis são os responsáveis por 80 por cento de todos os casos.

Question 2

Abordagem Inicial

Answer 2

Em adultos com meningite bacteriana aguda adquirida na comunidade, a sensibilidade da tríade clássica de febre, rigidez do pescoço e estado mental alterado é baixo (44 por cento), mas quase todos esses pacientes apresentam com pelo menos dois dos quatro sintomas- dor de cabeça, febre, rigidez do pescoço e estado mental alterado (Glasgow <14).

Question 3

Punção Lombar

Answer 3

A punção lombar é obrigatória em qualquer paciente

Pacientes com massas em expansão (por exemplo, empiema subdural, abscesso cerebral ou necrótico bobo temporal na encefalite do herpes simplex) pode apresentar sintomas que aparecem Para ser idênticos aos da meningite bacteriana, e também nesses pacientes, A punção lombar pode ser complicada pela hérnia cerebral

Neuroimagem - tomografia computadorizada craniana (TC) ou magnética Imagem de ressonância (MRI) - para detectar o deslocamento do cérebro é recomendado como precaução em pacientes selecionados antes da punção lombar

Quando um diagnóstico de meningite bacteriana é provável, mas a neuroimagem não está disponível, lombar a punção deve ser dada preferência em pacientes com comprometimento moderado a grave da consciência ou em um estado imunocomprometido.

Contudo, quando os sinais de aviso de um ocupante espacial lesão (por exemplo, convulsão de novo aparecimento, papiledema ou sinais evolutivos de mudança de tecido cerebral estão presentes) a punção lombar não deve ser realizada até após a neuroimagem ter sido realizada.

Question 4

Neuroimagem

Answer 4

A imagem deve preceder a punção lombar em pacientes:

• com crises de novo aparecimento
• um estado imunocomprometido
• sinais suspeitos de ocupar espaço lesões
• comprometimento moderado a grave da consciência.

Lombar a punção também pode ser prejudicial em pacientes com coagulopatia, devido à possibilidade de induzir a malha hemorragia subaracnóide ou do desenvolvimento dos hematomas subdural e epidural da coluna vertebral

Question 5

Alterações no Líquor

Answer 5

Pleocitose (100 a 10 000 células brancas por cúbico Milímetro), níveis elevados de proteína (> 50 mg/dl), e diminuiu a glicose (<40% de simultaneamente glicose sérica medida)

geralmente existe predominância de Neutrófilos (intervalo, 80 a 95 por cento) no LCR, mas predominância de linfócitos pode ocorrer.

Question 6

Coloração de Gram

Answer 6

A identificação rápida do organismo causador (Sensibilidade, 60 a 90%; especificidade, ≥97%).

Os testes de antígenos bacterianos têm uma limitação sensibilidade, mas podem ser úteis em pacientes com achados consistentes com meningite bacteriana e a coloração negativa de Gram e as culturas de Fluido cerebrospinal

PCR - ferramentas poderosas no diagnóstico de pacientes com culturas negativas do líquido cefalorraquidiano; Tais ferramentas Têm alta sensibilidade e especificidade

Question 7

Principais Complicações Intracranianas na Meningite Bacteriana em Adultos

Answer 7

A hérnia transtentorial é causada por inchaço difuso do cérebro ou hidrocefalia; A hérnia pode ser assimétrica quando as lesões focais laterais estão presentes.

A hidrocefalia resulta da obstrução.

Infartos são causados por oclusão inflamatória das artérias basais.

Convulsões são causados por inflamação cortical.

Question 8

Recomendações ATB - 16-50 anos

Answer 8

Patógeno Comum:

• Neisseria meningitidis
• Streptococcus pneumoniae

Terapia Antimicrobiana:
- Vancomicina mais uma cefalosporina de terceira geração

Question 9

Recomendações ATB - > 50 anos

Answer 9

Patógeno Comum:

• S. pneumoniae
• N. meningitidis
• Listeria monocytogenes
• aerobic gram-negative bacilli

Terapia Antimicrobiana:
- Vancomicina mais uma cefalosporina de terceira geração, mais ampicilina

Question 10

Recomendações ATB - Presença de um fator de risco (alcoolismo e estado imunológico alterado)

Answer 10

Patógeno Comum:

• S. pneumoniae
• L. monocytogenes
• Haemophilus influenzae

Terapia Antimicrobiana:
- Vancomicina mais uma cefalosporina de terceira geração, mais ampicilina

Question 11

Isolamento

Answer 11

O isolamento respiratório durante 24 horas é indicado para pacientes com suspeita de infecção meningocócica.

O isolamento não é exigido para aqueles com sinais de infecção pneumocócica (otite ou pneumonia) ou com bactérias diferentes de N. meningitidis identificadas pela coloração de Gram.

Pessoas que têm perto contato com o paciente deve receber quimioprofilaxia para erradicar o transporte meningocócico

Question 12

Dexametasona adjuvante na terapia

Answer 12

adultos com suspeita de meningite em combinação com LCR turvo, bactérias no líquido cefalorraquidiano na coloração de cram, ou uma contagem de leucócitos do líquido cefalorraquidiano de mais do que 1000 por milímetro cúbico mostraram que adjuntivo tratamento com dexametasona antes ou com a primeira dose de terapia antimicrobiana reduzida

Dexametasona (a uma dose de 10 mg) deve ser Iniciado antes ou com a primeira dose de antibióticos e continuou por quatro dias (em uma dose de 10 mg a cada seis horas).

Alguns especialistas descontinuam a dexametasona se a meningite for causada por uma bactéria que não seja S. pneumoniae

Pacientes com choque séptico e insuficiência adrenal Beneficiar da terapia com corticosteróides em fisiológico Doses e por mais de quatro dias; Contudo, quando não há evidência de induficiência adrenal relativo, a terapia com corticosteróides pode ser prejudicial

Question 13

Gestão de cuidados intensivos

Answer 13

recomendada para reconhecer mudanças na consciência do paciente e desenvolvimento de novos sinais neurológicos, monitoramento para convulsões sutis e tratamento de agitação severa

pacientes com meningite e choque séptico podem exigir inserção de um cateter de Swan-Ganz, para medir cardíaco saída, índice cardíaco, vascular sistêmico resistência e pressão de cunha pulmonar para para avaliar o volume intravascular e cardíaco função

risco de hiponatremia aguda que pode ser o resultado de uma doença cerebral Desperdício de sal, síndrome de inapropriado Secretaria de hormônio antidiurético ou exacerbação Por ressuscitação fluida agressiva

Question 14

Metas no manejo

Answer 14

Em crianças com meningite bacteriana uma restituição de fluidos não melhora o edema ou resultado.

Adultos devem ser tratadosum estado normovolêmico. Uma temperatura corporal central de mais de 40 ° C, procure precisaria ser Tratado com técnicas de resfriamento por condução Ou antipiréticos para evitar perda excessiva de fluidos

Question 15

Declínio na consciência

Answer 15

Para pacientes com declínio na consciência, ou Aqueles cuja condição não consegue melhorar após a Iniciação de terapia antimicrobiana apropriada, A imagem cerebral é indicada. A indicação de repetição A imagem é muitas vezes arbitrariamente baseada no Estado clínico do paciente, tempo entre O declínio na consciência e a iniciação de Terapia adequada e os resultados da imagem anterior Estudos

Causa comum de declinio na consciência é a meningoencefalite. A liberação de pró-inflamatórios Mediadores no espaço subaracnóideo Leva a uma resposta inflamatória no centro Sistema nervoso que contribui para um aumento Permeabilidade da barreira hematoencefálica cerebral Edema e aumento da pressão intracraniana.

Question 16

Sinais de edema cerebral

Answer 16

Desaparecimento de fissuras silvícolas e um estreitamento De tamanho ventricular. Em pacientes com um avançado Estádio do edema cerebral e aumento da capacidade intracraniana Pressão, cisternas basais e sulcos podem se tornar Obliterado

Question 17

Convulsão e hidrocefalia

Answer 17

Pacientes com convulsões ou uma suspeita clínica de Convulsão prévia deve receber terapia anticonvulsivante

Uma causa rara da A deterioração da consciência na meningite é Estado não convulsivo epilepticus.44 Se as convulsões tiveram Ocorreu e o paciente não desperta nem consciência Encerra e diminui, um eletroencefalograma é indicado. Em pacientes com hidrocefalia aguda, Uma punção lombar pode permitir a Medição da pressão do líquido cefalorraquidiano. Punção lombar repetida ou colocação de um O dreno lombar temporário pode efetivamente reduzir pressão intracraniana; Realizando uma ventriculostomia Também pode ser considerado
Infartos cerebrais podem envolver grande vascular Territórios e pode causar inchaço cerebral e Um efeito de massa, que pode resultar em um declínio na consciência

Question 18

Anormalidades cerebrais focais

Answer 18

Na meningite, anormalidades cerebrais focais (hemiparesia, Monoparesis ou afasia) são mais comuns Causada por acidentes vasculares cerebrais, convulsões ou uma combinação Dos dois

Sinais de cérebro Infarto e edema citotóxico na imagem craniana Sugerem arterite séptica ou endarterite Obliterantes, tromboflebite venosa ou tromboembólica Eventos (Fig. 2) .4,45-47 Ativação de Inflamação e coagulação estão intimamente relacionadas E interdependente.48 A possibilidade de cerebral Tromboflebite venosa deve ser considerada Em pacientes com deterioração da consciência, Convulsões, alterações neurológicas focais flutuantes, E acidente vascular cerebral com distribuição não-arterial31,49; A RM com estudos de fase venosa confirma o diagnóstico. 49 Tratamento da tromboflebite cerebral Na meningite bacteriana é direcionado para a infecção.

Question 19

Empiema subdural

Answer 19

Em um paciente com deterioração rápida, subdural O empiema deve ser considerado.

Indícios para o diagnóstico São a presença de sinusite e mastoidite (E cirurgia recente para qualquer um desses Distúrbios).

Convulsões e epilepsia parcialis continua São relativamente comuns em pacientes com subdural Empiema.

Na maioria dos pacientes com subdural Empiema, CT com contraste aumenta o hipodenso Coleções.

No entanto, a ressonância magnética pode ser necessária para Imagem da localização do empiema subdural Na convexidade.

Na maioria dos pacientes com Empiema subdural, drenagem cirúrgica por craniotomia É indicado

Question 20

Anormalidades dos nervos cranianos

Answer 20

são causadas Pelo processo inflamatório meníngeo ou por um Aumento da pressão do líquido cefalorraquidiano. A anormalidade do nervo craniano mais freqüente é a Envolvimento do oitavo nervo craniano, que é Refletiu em uma perda de audição em 14 por cento dos pacientes

Question 21

Punção lombar repetida

Answer 21

A análise do líquido cefalorraquidiano deve ser Repetido apenas em pacientes cuja condição Não respondeu clinicamente após 48 horas de apropriação Terapia antimicrobiana.

Lombar repetido A punção é especialmente essencial no tratamento De pacientes com meningite pneumocócica causada Por resistentes à penicilina ou resistentes a cefalosporina Cepas e quem recebe adição de dexametasona adjuvante Terapia e vancomicina.

Dexametasona Reduz a inflamação do sistema cefalorraquidiano Fluido e, portanto, pode diminuir a permeabilidade De agentes antimicrobianos selecionados Barreira hematoencefálica e, consequentemente, impedir A penetração da vancomicina no subaracnóideo Espaço.

Falhas de tratamento foram Relatado em adultos que receberam vancomicina e Dexametasona adjuvante.

Se a punção lombar É repetido, a coloração de Gram e a cultura do cerebro-raquidiano O fluido deve ser negativo após 24 horas De terapia antimicrobiana apropriada.