Leishmaniose Flashcards
1
Q
Situação epidemiológica - mundo
A
~ problema de saúde pública em 85 países
~ registro anual de 0,7 a 1,3 milhão de casos novos
~ OMS considera como uma das seis mais importantes doenças infecciosas, pelo seu alto coeficiente de detecção e a capacidade de produzir deformidades.
2
Q
Situação epidemiológica - BR
A
A LT ocorre em ambos os sexos e em todas as faixas etárias, entretanto, na média do País, predominam os maiores de 10 anos (92,5% do total de casos) e o sexo masculino (74% no ano de 2014).
3
Q
Objetivos especificos da vigilancia
A
–– Realizar o diagnóstico e o tratamento adequados e oportunos dos casos humanos de LT.
–– Manter um sistema de vigilância epidemiológica efetivo.
–– Reduzir o contato dos hospedeiros suscetíveis com o vetor.
–– Promover as ações de educação em saúde e mobilização social.
4
Q
Atividades do Programa de Vigilância da LT
A
Assistência à saúde de casos humanos.
Vigilância de casos humanos e óbitos.
Vigilância de eventos adversos a medicamentos.
Vigilância entomológica e controle vetorial.
Promoção de ações de educação em saúde.
5
Q
Definição
A
- não contagiosa
- Primariamente é uma infecção zoonótica
- acomete pele e mucosas
6
Q
Ag Etiológico
A
Gênero: Leishmania
Familia: Trypanosomatidae
parasito intracelular obrigatório de cels do sistema fagocítico mononuclear
7
Q
Formas do parasito
A
- Flagelada/promastigota: encontrada no tubo digestivo do inseto vetor
- Aflagelada/amastigota: encontrada nos tecidos dos hospedeiros vertebrados
8
Q
7 especies identificadas no BR Leish
A
L. (V.) braziliensis L.(V.) guyanensis L.(L.) amazonensis L. (V.) lainsoni L. (V.) naiffi L. (V.) lindenberg L. (V.) shawi
9
Q
Principais espécies BR Leish
A
L. (V.) braziliensis
L.(V.) guyanensis
L.(L.) amazonensis
10
Q
Características do Vetor
A
Flebotomíneos
Conhecidos como mosquito-palha, tatuquira, birigui
Ordem - Díptera
Família - Psychodidae
Subfamília - Phlebotominae
Gênero - Lutzomyia
11
Q
Principais especies do vetor
A
Lutzomyia flaviscutellata Lu. whitmani Lu. umbratilis Lu. intermedia Lu. wellcomei Lu. migonei
12
Q
Reservatórios silvestres
A
Marsupiais Edentados Quirópteros Canídeos silvestres Roedores: -- Bolomys lasiurus -- Rattus rattus -- Nectomys squamipes
animais domesticos tb podem ser reservatórios
13
Q
Modo de transmissão
A
picada de insetos transmissores infectados
14
Q
Periodo de incubação
A
no ser humano é, em média, de dois a três meses, podendo variar de duas semanas a dois anos.
15
Q
Ciclo L. amazonensis
A
- Amazônia legal, bahia, MG, SP, GO, PR
- Reservatórios: roedores silvestres do gênero Proechymis e o Oryzomys
- Vetores: Lu. reducta e Lu. olmeca nociva (Amazonas e Rondônia) e Lu. flaviscutellata que é o principal pois tem ampla distribuição geográfica
- Causa ulceras cutaneas localizadas, podendo desenvolver quadro classico de leishmaniose cutânea difusa (LCD).
16
Q
Ciclo L. guyanensis
A
- Região norte e guianas
- Reservatórios: preguiça, tamanduá, roedores e gambá
- Vetores: Lu. anduzei e Lu. umbratilis (principal vetor) que é encontrado em estado de repouso nas primeiras horas da manhã, picando o ser humano quando este adentra
- Causa lesões ulceradas cutâneas únicas ou multiplas (varias picadas ou metastases linfáticas). RARO COMPROMETIMENTO MUCOSO
- atinge principamente homens jovens e adultos em fase produtiva
17
Q
Ciclo L. braziliensis
A
- primeira espécie descrita
- America Central até o norte da Argentina, amplamente distribuída no BR
- Reservatórios: roedores silvestres e sinantrópicos (PE). felídeos (RJ), marmosa (SP), canídeos (CE, BA, ES, EJ, SP) e equídeos (CE, BA, RJ)
- Vetores: Lu. complexa e Lu. wellcomei
- As lesões são caracterizadas por por úlcera cutânea, única ou múltipla, cuja principal complicação é a metástase, por via hematogênica, para as mucosas da nasofaringe, com destruição desses tecidos, forma mucosa da doença. A frequência desta complicação tem sido em torno de 5% dos casos no País (5,55 % em 2014); no entanto, pode superar a 25% dos casos em alguns municípios endêmicos.
18
Q
Ciclo L. shawi
A
- Regiões nordeste e sudeste do PA e MA
- Reservatórios: macaco, quati e preguiça
- Vetor: Lu. whitmani.
19
Q
Ciclo L. lainsoni
A
- PA, RO e AC
- Reservatório: paca
- Vetor: Lu. ubiquitalis
20
Q
Ciclo L. naiffi
A
- PA, AM
- Reservatório: tatu
- Vetor: Lu. ayrozai, Lu.
paraensis e Lu. squamiventris
21
Q
Ciclo L. lindenberg
A
- PA
- Reservat[orio: ñ sei
- Vetor: Lu. antunesi
22
Q
Fisiopatogenia no intestino do vetor
A
Metaciclogênese - promastigotas deixam de se reproduzir e se tornam infectantes (promastigotas metacíclicas), perdem a capacidade de adesão ao intestino médio do inseto e podem então migrar para faringe e cavidade bucal do flebótomo
23
Q
Fisiopatogenia no hospedeiro
A
Ao adentrar a pele, o parasito se adere à superficie dos macrofagos e cels de Langerhans passando para o meio intercelular por fagocitose, em que se tornam amastigota.
Ficam dentro do fagolisossomo, porem os parasitos são resistentes e se multiplicam até espocarem o macrofago e infectarem outros.
Ocorre liberação de partículas antigênicas que serão apresentadas ao sistema imune
Quem não é internalizado, morre
As Thelper estimulam os macrofagos (IFN-gama) a matarem os parasitos com óxido nítrico
24
Q
Leishmaniose cutânea
A
- Mais frequente
- Lesões cutâneas e tendem à cicatrização
- Frequentemente unicas ou em pequeno numero
- Raramente podem ser múltiplas, caracterizando a forma leishmaniose cutânea disseminada
- A infecção secundária torna mais inflamadas, dolorosas e purulentas
- amazonensis tem bordas mais infiltradas
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LC em imunodeficientes
leishmaniose cutânea difusa (LCD), o polo anérgico-multiparasitário do espectro, no qual a anergia celular está associada à acentuada proliferação dos parasitos e à disseminação da infecção.
No Brasil, está associada exclusivamente à infecção causada por L. (L.) amazonensis
controle, aumentando o número de lesões e expandindo sua distribuição na superfície corporal. O teste cutâneo de Montenegro é caracteristicamente negativo, assim como os testes de proliferação celular e produção de IFN-γ em culturas de células mononucleares de sangue periférico estimuladas
com antígenos de Leishmania. Apesar da ausência de respostas celulares específicas, os níveis de anticorpos antileishmania circulantes são altos
Embora os pacientes apresentem redução significativa
das lesões durante a quimioterapia, as recidivas são praticamente inevitáveis
é diferente da disseminada, pois está tem resposta celular e a boa resposta terapeutica
26
hiperérgico-pauciparasitário
```
leishmaniose mucosa (LM), que tem como agente etiológico principal a L. (V.) braziliensis e caracteriza-se
imunologicamente pelo exagero das respostas celulares antileishmania e pela escassez de parasitos
```
Montenegro positivo
27
Tipo de resposta
Quanto mais intensa a resposta de tipo 1, maior a eficiência na eliminação do parasito.
Quanto mais presente a resposta de tipo 2, ao contrário, maior será a sobrevivência do protozoário
Os títulos de anticorpos específicos são mais altos nas formas graves, multiparasitárias, como a LCD e a leishmaniose visceral
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Classificação - infecção inaparente
infecção sem manifestação clínica, com resultados de IDRM positivo
nenhum teste sorológico atualmente disponível foi registrado para a detecção da infecção assintomática.
A infecção assintomática não constitui indicação para o tratamento específico.
29
Classificação - Leishmaniose cutânea
1. incubação varia usualmente entre duas semanas e dois meses
2. lesão ulcerada é precedida por uma mácula, que perdura de um a dois dias depois da picada infectante. A mácula evolui formando uma pápula que aumenta progressivamente produzindo, geralmente, uma úlcera. A linfoadenomegalia satélite pode ocorrer antes, durante ou após o aparecimento da lesão.
30
úlcera típica de leishmaniose cutânea
indolor e costuma localizar-se em áreas expostas da pele; tem formato arredondado ou ovalado; mede de alguns milímetros até alguns centímetros; tem base eritematosa, infiltrada e de consistência firme;
apresenta bordas bem delimitadas e elevadas com fundo avermelhado e granulações grosseiras
cicatrizes atróficas, deprimidas, com superfície lisa, áreas de hipo ou de hiperpigmentação e traves fibrosas.
Diferencial: tuberculose, micobacterioses atípicas, paracoccidioidomicose cutânea, úlceras de estase venosa, úlceras decorrentes da anemia falciforme, picadas de insetos, granuloma por corpo estranho, ceratoacantoma, carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular, histiocitoma, linfoma cutâneo, esporotricose, cromoblastomicose, piodermites, trauma local
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Classificação - Leishmaniose cutânea - forma cutânea localizada
1. acometimento primário da pele
2. geralmente do tipo úlcera, com tendência à cura espontânea e apresenta boa resposta ao tratamento, podendo ser única ou múltipla (até 20 lesões em um mesmo segmento corporal)
3. pode acompanhar-se de linfadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma apresentar IDRM positiva
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Classificação - Leishmaniose cutânea - forma cutânea disseminada
é uma expressão incomum que pode ser observada em até 2% dos casos. As duas espécies reconhecidas como causadoras desta síndrome são Leishmania (V.) braziliensis e a Leishmania (L.) amazonensis, embora a maioria dos casos relatados na literatura seja infecção por L. (V.) braziliensis.
aparecimento de múltiplas lesões papulares e de aparência acneiforme que acometem vários segmentos corporais, envolvendo com frequência a face e o tronco. O número de lesões pode alcançar as centenas.
úlceras de fundo granuloso e bordas elevadas
a disseminação por via hemática ou via linfática, mais ou menos aguda, que se estabelece em poucos dias, às vezes em 24 horas, causando lesões distantes do local da picada. A disseminação pode ocorrer após tratamento já iniciado para a forma cutânea localizada.
acometimento mucoso concomitante
O encontro do parasito na forma disseminada é baixo quando comparado com a forma difusa, forma da qual também se diferencia pela presença de IDRM positiva e ulcerações.
Os pacientes apresentam títulos elevados de anticorpos séricos antileishmania, resposta variável na IDRM e na resposta linfoproliferativa in vitro, que podem ser positivas ou negativas, quando investigadas, geralmente em serviços de pesquisa. Outro aspecto relevante no exame histopatológico é a presença de acometimento folicular que se
correlaciona com a expressão clínica acneiforme.
Diferencial: histoplasmose, criptococose cutânea, micobacteriose disseminada
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Classificação - Leishmaniose cutânea - forma recidiva cútis
ativação da lesão nas bordas, após cicatrização da lesão, mantendo-se o fundo com aspecto cicatricial. A resposta terapêutica costuma ser inferior à da lesão primária
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Classificação - Leishmaniose cutânea - forma cutânea difusa
Ag: L. amazonensis
Inicia de maneira insidiosa, com lesão única e má resposta ao tratamento; evolui de forma lenta com formação de placas e múltiplas nodulações não ulceradas recobrindo grandes extensões cutâneas. A resposta à terapêutica é pobre ou ausente e a IDRM
apresenta-se negativa
Diferencial: hanseníase virchowiana
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Leishmaniose mucosa
lesões destrutivas localizadas nas mucosas das vias aéreas superiores.
A forma clássica de LM é secundária à lesão cutânea
LM referem história de LC de evolução crônica e
curada sem tratamento ou com tratamento inadequado
Geralmente, a lesão é indolor e inicia-se no septo nasal anterior, cartilaginoso, próxima ao introito nasal, sendo, portanto, de fácil visualização
Mais raramente, pode haver comprometimento de conjuntivas oculares e mucosas de órgãos genitais e ânus
IDRM fortemente positiva, mas com difícil confirmação parasitológica devido à escassez parasitária
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Metastase de LC para LM
Pacientes com lesões cutâneas múltiplas, lesões extensas e com mais de um ano de evolução, localizadas acima da cintura, são o grupo com maior risco
extensão de lesão cutânea adjacente (contígua)
e há também aqueles em que a lesão se inicia na semimucosa exposta, como o lábio
LC que evoluem para LM, 90% ocorrem dentro de dez anos. Destes, 50% ocorrem nos primeiros dois anos após a cicatrização das lesões cutâneas. A principal espécie causadora de LM em nosso país é a L. (V.) braziliensis, porém L (V.) guyanensis pode também causar lesão mucosa
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Queixas LM
obstrução nasal, eliminação de crostas, epistaxe,
| disfagia, odinofagia, rouquidão, dispneia e tosse
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Exame da mucosa LM
podem ser observados eritema, infiltração, crostas, pontos sangrantes, erosão e ulceração com fundo granuloso
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Classificação - Leishmaniose mucosa - forma mucosa tardia
é a forma mais comum. Pode surgir até vários anos após a cicatrização da forma cutânea. Classicamente está associada às lesões cutâneas múltiplas ou de longa duração, às curas espontâneas ou aos tratamentos insuficientes da LC . Esta forma clínica é causada principalmente pela L. braziliensis, porém na região da calha norte do Rio Amazonas, L. guyanensis também pode causar esta forma clínica
40
Classificação - Leishmaniose mucosa - forma mucosa sem lesão cutânea prévia
clinicamente isolada
associadas às infecções subclínicas ou lesões
cutâneas pequenas, não ulceradas, de evolução rápida e que teriam passado despercebidas sem deixar cicatrizes perceptíveis. Esta forma clínica é causada principalmente pela L. braziliensis.
41
Classificação - Leishmaniose mucosa - forma mucosa contígua
ocorre por propagação direta de lesão cutânea localizada próxima a orifícios naturais, para a mucosa das vias aerodigestivas. A lesão cutânea poderá encontrar-se em atividade ou cicatrizada na ocasião do diagnóstico. Esta forma clínica pode ser causada pelas diferentes espécies de Leishmania que causam lesão cutânea no Brasil
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Classificação - Leishmaniose mucosa - forma mucosa primária
picada do vetor na mucosa ou semimucosa de lábios genitais. Pode ser causada pelas diferentes espécies de Leishmania que causam lesão cutânea no Brasil
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Classificação - Leishmaniose mucosa - forma mucosa concomitante
lesão mucosa ocorre à distância, porém ao mesmo tempo em que a lesão cutânea ativa (não contígua aos orifícios naturais). Frequentemente, esta forma clínica é causada pela L. braziliensis. Por ser uma apresentação incomum, nesta forma clínica deve-se investigar imunodeficiência (infecção pelo HIV)
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Diagnóstico diferencial LM
1. paracoccidioidomicose
2. carcinoma epidermoide
3. carcinoma basocelular
4. linfomas
5. rinofima
6. rinosporidiose
7. entomoftoromicose
8. hanseníase Virchoviana
9. sífilis terciária
10. perfuração septal traumática ou por uso de drogas
11. rinite alérgica
12. sinusite
13. sarcoidose
14. granulomatose de Wegener, entre outras
45
Coinfecção Leishmania-HIV
1. úlceras são mais comuns
2. lesões podem ser encontradas não só em áreas expostas, mas também em outras áreas não expostas, tal como a região genital
3. manifestação de leishmaniose tegumentar como síndrome inflamatória de reconstituição imune caracterizadas por aparecimento de lesões novas ou então piora de lesões preexistentes ao início do TARV.
4. deve-se oferecer a sorologia para HIV a todos os pacientes com LT, independentemente da idade, conforme as recomendações do MS.
46
Condições que sugerem comportamento oportunista da leishmaniose tegumentar e podem sugerir coinfecção com HIV
• Qualquer forma cutânea, sem exposição recente (durante o último ano) a uma área de transmissão de leishmaniose.
• Forma disseminada com ou sem acometimento mucoso concomitante.
• Forma mucosa com acometimento fora da cavidade nasal.
• Forma cutânea ou mucosa com achado de parasitos em vísceras.
• Qualquer forma clínica associada à reação de Montenegro negativa.
• Achado de amastigotas no exame direto de material obtido de lesões mucosas.
• Isolamento em material de pele ou mucosas de espécie de leishmanias viscerotrópicas: Leishmania (Leishmania) chagasi (syn Leishmania infantum) ou não descritas como causadoras de lesões tegumentares.
• Falha terapêutica, como definida neste Manual.
• Recidiva ou reinfecção, como definidas neste Manual, em especial quando ocorrer um ano
ou mais após a cura clínica.
• Lesões cutâneas que aparecem após o diagnóstico de lesão mucosa em atividade.
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Condições que indicam a necessidade de investigar leishmaniose tegumentar em pessoas vivendo com HIV ou aids
• Qualquer tipo de lesão cutânea ou mucosa com mais de duas semanas de evolução em pacientes expostos à área de transmissão de LT em qualquer época da vida
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Exame imunológico - Teste intradérmico (Intradermoreação de Montenegro ou da Leishmania)
resposta de hipersensibilidade celular retardada, podendo ser negativa nas primeiras quatro a seis semanas após o surgimento da lesão cutânea após esse período, a IDRM costuma ser positiva em mais de 90% dos pacientes.
Uma IDRM negativa em pacientes com lesões com mais de seis semanas de evolução indica a necessidade de outras provas diagnósticas para LT e diagnóstico diferencial.
49
Em áreas endêmicas a IDRM positiva pode ser interpretada como
1. leishmaniose anterior ou mesmo aplicação anterior de antígeno de IDRM
2. exposição ao parasito sem doença (infecção)
3. alergia ao diluente do teste
4. reação cruzada com outras doenças (doença de Chagas, esporotricose, hanseníase virchowiana, tuberculose, cromomicose, entre outras).
Nas populações de área endêmica, na ausência de lesão ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20% e 30%.
50
Exames parasitológicos - Demonstração direta do parasito
É o procedimento de primeira escolha por ser mais rápido, de menor custo e de fácil execução.
A probabilidade de encontro do parasito é inversamente proporcional ao tempo de evolução da lesão cutânea, sendo rara após um ano.
A infecção secundária contribui para diminuir a sensibilidade do método; dessa forma, deve ser tratada previamente.
Para a pesquisa direta, são utilizados os seguintes procedimentos: escarificação do bordo da lesão, biópsia com impressão do fragmento cutâneo em lâmina por aposição e punção aspirativa. A sensibilidade desta técnica poderá ser aumentada pela repetição do exame e a leitura de várias lâminas.
51
Exames parasitológicos - Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo)
É um método de confirmação da presença do agente etiológico que permite a posterior identificação da espécie de Leishmania envolvida
Após o quinto dia, já podem ser encontradas formas promastigotas do parasito. Entretanto, a cultura deve ser mantida até um mês sob observação antes da liberação do resultado negativo.
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Exames parasitológicos - Isolamento em cultivo in vivo (inoculações animais)
O material obtido por biópsia ou raspado de lesão é triturado em solução salina estéril e inoculado via intradérmica, no focinho e/ou patas de hamster (Mesocricetus auratus); as lesões no hamster em geral desenvolvem-se tardiamente, a partir de um mês. Esses animais devem ser acompanhados por três a seis meses.
Pela complexidade e pelo alto custo, esse método é pouco utilizado, apesar de apresentar elevada sensibilidade entre os demais métodos parasitológicos.
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Exames parasitológicos - Reação em cadeira da polimerase
amplificação do DNA do parasito em diferentes tipos de amostras, tais como pele e mucosa.
É um método considerado de alta sensibilidade e especificidade e utiliza diversos alvos moleculares, sendo alguns gênero-específicos e outros espécie-específicos.
Vantagem: possibilidade de detecção de DNA
do parasito mesmo quando há baixa carga parasitária.
Desvantagens: custo elevado, à necessidade de infraestrutura laboratorial especializada e ao risco de contaminação durante a realização dos exames.
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Exames Histopatológico
Típico: dermatite granulomatosa difusa ulcerada
Clareiras de Montenegro: granulomas malformados, constituídos de agregados mal delimitados de macrófagos ativados
Achados no microscópio podem apresentar variabilidade dependendo do tempo de evolução e o aspecto macroscópico da lesão
O diagnóstico de certeza da LT depende da visualização de formas amastigotas (arredondadas ou ovaladas, com núcleo e cinetoplasto) de Leishmania sp. intra ou extracelulares, e nem sempre é obtido.
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Antimonial pentavelente - efeitos adversos
artralgia, mialgia, anorexia, náuseas, vômitos, plenitude gástrica, epigastralgia, pirose, dor abdominal, pancreatite, prurido, febre, fraqueza, cefaleia, tontura, palpitação, insônia, nervosismo, choque pirogênico, edema e insuficiência renal aguda (IRA).
o mais grave é cardiovascular e é dose e tempo-dependente, traduzindo-se por distúrbio de repolarização (inversão e achatamento da onda T e aumento do intervalo QTc)
eletrocardiograma semanal e uma cuidadosa ausculta cardíaca diária, com o objetivo de detectar arritmias
em caso de lesão em laringe e adjacências, nos primeiros três dias de tratamento, o paciente deverá ser mantido em ambiente hospitalar, em regime de internação. Este quadro pode ocorrer com qualquer tratamento específico.
No tratamento intralesional pode ocorrer dor no local da lesão e os mesmos efeitos adversos do tratamento sistêmico, porém de grau leve a moderado e reversível após o término do tratamento.
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Antimonial pentavelente - contraindicações
atravessa a barreira transplacentária e que existem evidências experimentais de teratogenicidade e embriotoxicidade em ratos, o tratamento não deve ser administrado em gestantes.
Não se recomenda o uso como primeira escolha
em pacientes com:
1. idade acima dos 50 anos
2. portadores de cardiopatias
3. nefropatias
4. hepatopatias
5. hipersensibilidade aos componentes da medicação
6. deve-se evitar o uso concomitante de medicamentos que prolongam o intervalo QTc.
57
Notificação reações adversas antimonial pentavalente
* Arritmias cardíacas.
* Insuficiência renal aguda.
* Insuficiência hepática aguda.
* Icterícia e/ou elevação de transaminases maior que cinco vezes o limite superior da normalidade.
* Pancreatite aguda e/ou elevação de amilase e lipase maior que cinco vezes o limite superior da normalidade.
* Óbitos.
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Anfotericina B - efeitos adversos
Febre, cefaleia, náuseas, vômitos, anorexia, tremores, calafrios, flebite, cianose, hipotensão, hipopotassemia, hipomagnesemia, comprometimento da função renal, anemia e distúrbios do comportamento.
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Anfotericina B - contraindicação
Insuficiência renal, hipersensibilidade à anfotericina B ou outro componente da formulação
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Anfotericina B - recomendações
Insuficiência renal, hipersensibilidade à anfotericina B ou outro componente da formulação
monitorização da função renal, do fígado, eletrólitos séricos e dos componentes sanguíneos. Os pacientes devem ser monitorizados quanto à concentração de nitrogênio ureico no sangue (BUN) e à concentração sérica de creatinina
Em caso de disfunção renal, com níveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referência, o tratamento deverá ser suspenso por 2-5 dias e reiniciado em dias alternados quando os níveis de creatinina reduzirem.
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Anfotericina B lipossomal - efeitos adversos
Febre e tremores ou calafrios são as reações mais comuns associadas à infusão e são esperadas durante a administração do fármaco. Mais raramente, as reações infusionais podem causar um ou mais dos seguintes sintomas: aperto ou dor no peito, dispneia, bronco espasmo, rubor, taquicardia, hipotensão, artralgia e mialgias.
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Anfotericina B lipossomal - Contraindicações
Hipersensibilidade à anfotericina B ou aos componentes da formulação.
Esse medicamento deverá somente ser utilizado durante a gravidez se os possíveis benefícios se sobrepuserem aos potenciais riscos envolvidos. A amamentação deverá ser interrompida durante o tratamento.
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Anfotericina B lipossomal - Recomendações
Em caso de reações febris com calafrios durante a infusão do medicamento, tratar com antitérmicos e, como prevenção de nova reação, administrar
antitérmico uma hora antes da próxima infusão.
Na disfunção renal com níveis de creatinina acima de duas vezes o maior valor de referência, o tratamento deverá ser suspenso por dois a cinco dias e reiniciado em dias alternados quando os níveis de creatinina reduzirem.
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Pentamidina - efeitos adversos
Dor, induração e abscessos estéreis no local da aplicação intramuscular.
Além de náuseas, vômitos, tontura, adinamia, mialgias, cefaleia, hipotensão, lipotímias, síncope, hipoglicemia e hiperglicemia. Devido ao medicamento ter ação tóxica aguda sobre as células beta-pancreáticas, pode haver hipoglicemia durante o tratamento e DM tardio (a partir da dose total de 2g)
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Pentamidina - Contraindicações
gestação, aleitamento, crianças menores de 1 ano, diabetes mellitus, intolerância à glicose, insuficiência renal, insuficiência hepática, doenças cardíacas ou hipersensibilidade aos componentes do medicamento
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Pentamidina - Recomendações
O paciente deverá estar alimentado antes de receber o medicamento.
Após a infusão, deverá permanecer em repouso por no mínimo 15 minutos.
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Pentoxifilina - efeitos adversos
Flush (rubor facial com sensação de calor) e distúrbios gastrintestinais, como sensação de pressão gástrica, plenitude, náusea, vômito ou diarreia.
68
Pentoxifilina - contraindicação
Alergia à pentoxifilina e a outras metilxantinas ou a algum de seus excipientes; hemorragias maciças (risco de aumento da hemorragia); hemorragia retiniana extensa (risco de aumento da hemorragia) e durante a gravidez. O uso do fármaco é contraindicado a crianças.
69
TTO - LC localizada - lesão única ou multipla
Primeira escolha
• Antimoniato de meglumina EV ou IM: 10-20mg/kg/dia, sugerindo-se 15, por 20 dias. NÃO PASSAR DE 3 AMPOLAS. Se não tiver cicatrização em até 3 meses, avalia-se e repete-se o esquema para 30 dias
• Anfotericina B lipossomal: para pacientes com idade a partir de 50 anos; com insuficiência renal, cardíaca ou hepática de qualquer idade; transplantados renais, cardíacos ou hepáticos; gestantes de
qualquer idade.
•> 3cm pode fazer antimoniato de meglumina intralesional.
Segunda escolha
• Desoxicolato de anfotericina B.
• Isetionato de pentamidina, exceto em gestantes e lactantes.
70
TTO - LC localizada por L. guyanensis
Primeira escolha
• Isetionato de pentamidina: para todos os pacientes, exceto os com comorbidade renal, hepática ou cardíaca, diabéticos, gestantes, lactantes.
• Anfotericina B lipossomal: insuficiência renal, cardíaca e hepática; transplantados renais, cardíacos e hepáticos; gestantes, e para pacientes com idade a partir de 50 anos.
•> 3cm pode fazer antimoniato de meglumina intralesional.
Segunda escolha
• Antimoniato de meglumina.
• Desoxicolato de anfotericina B.
71
TTO - Leishmaniose recidiva cútis
esquema de tratamento deverão ser tratados ou retratados, respectivamente, conforme preconizado para LCL. Após completar os dois esquemas preconizados para LCL, sem resultado favorável, o paciente deverá ser encaminhado para o centro de referência.
72
TTO - Leishmaniose cutânea disseminada
Primeira escolha
• Antimoniato de meglumina: 20 mg Sb+5/kg/dia por 30 dias
• Anfotericina B lipossomal: idade a partir de 50 anos; insuficiência renal, cardíaca e hepática; transplantados renais, cardíacos e hepáticos; gestantes de qualquer idade. O protocolo recomendado é 2 mg a 3 mg/kg/dia
por infusão venosa, em dose única diária, sem limite de dose máxima diária até
atingir a dose total de 35 mg a 40 mg/kg.
Segunda escolha
• Desoxicolato de anfotericina B.
73
TTO - Leishmaniose cutânea difusa
CENTRO DE REFERÊNCIA
Primeira escolha
• Isetionato de pentamidina: para todos os pacientes, exceto os com comorbidade renal, hepática ou cardíaca, diabéticos, gestantes, lactantes. 4 mg/kg/dia, em dias alternados, por dez doses
Segunda escolha
• Antimoniato de meglumina: 20 mg Sb+5/kg/dia, durante 30 dias seguidos.
• Desoxicolato de anfotericina B.
• Anfotericina B lipossomal.
74
TTO - Leishmaniose mucosa
Primeira escolha
• Antimoniato de meglumina (EV ou IM) associado à pentoxifilina: para pacientes de todas as regiões brasileiras com idade maiores que 12 anos, exceto com história de hemorragia recente, hipersensibilidade à pentoxifilina ou outras xantinas, coinfectados pelo HIV, imunossuprimidos. 30 dias
• Antimoniato de meglumina (EV ou IM): para pacientes de todas as regiões brasileiras com idade menor que 12 anos, exceto aqueles com comorbidade renal, hepática ou cardíaca, gestantes e com idade maior ou igual a 50 anos.
• Anfotericina B lipossomal: idade a partir de 50 anos; insuficiência renal, cardíaca e hepática; transplantados renais, cardíacos e hepáticos; gestantes.
não haja cicatrização completa em até três meses o esquema deverá ser repetido apenas uma vez. Se não resposta, utilizar um dos medicamentos de segunda escolha
Segunda escolha
• Desoxicolato de anfotericina B.
• Isetionato de pentamidina.
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TTO - gestantes
Avaliar a possibilidade de adiar para o periodo pós-parto
Se não for possível, deve ser realizado em centro de referência com anfotericina B lipossomal
Lactantes podem usar antimoniato de meglumina
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TTO - Idade a partir de 50 anos, insuficiência renal, insuficiência cardíaca, insuficiência hepática e transplantados renais
anfotericina B lipossomal
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TTO - Indicação terapêutica para pacientes com LT coinfectados pelo HIV
Primeira escolha
• Desoxicolato de anfotericina B
• Anfotericina B lipossomal: idade a partir de 50 anos; insuficiência renal, cardíaca e hepática; transplantados renais, cardíacos e hepáticos; gestantes.
Segunda escolha
• Antimoniato de meglumina.
• Isetionato de pentamidina.
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Critérios de cura geral
O critério de cura é clínico, sendo indicado o acompanhamento regular por 12 meses para verificação da resposta terapêutica e também para a detecção de possível recidiva após terapia inicial bem-sucedida
Encerrar no Sinan não precisa termino do acompanhamento
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Critérios de cura da forma cutânea
epitelização completa de todas as lesões e o desaparecimento de crosta, descamação, infiltração e eritema. Espera-se que ocorra em até 90 dias após a conclusão do primeiro esquema de tratamento e que os sinais de crosta, descamação, infiltração e eritema desapareçam até o 180º dia
As lesões completamente epitelizadas no 90º dia de acompanhamento, mas que
apresentem crosta, descamação, infiltração ou eritema, devem ser observadas sem nova intervenção terapêutica até o 180º dia de companhamento, desde que haja evolução progressiva para a cura.
Caso haja falta de epitelização completa até o 90º dia após o tratamento ou piora das lesões ou aparecimento de novas lesões a qualquer momento, depois do primeiro esquema, recomenda-se a aplicação do segundo esquema de tratamento.
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Critérios de cura da forma mucosa
regressão de todos os sinais e é comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até seis meses após a conclusão do esquema terapêutico. Na ausência do especialista, o clínico deve ser treinado para realizar pelo menos rinoscopia anterior e oroscopia.
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Acompanhamento regular
retornar mensalmente à consulta durante três meses consecutivos após o término do esquema terapêutico para ser avaliada a cura clínica, com exceção dos pacientes coinfectados com o vírus HIV, que deverão ser acompanhados por seis meses. Uma vez curado, o paciente deverá ser acompanhado de dois em dois meses até completar 12 meses após o tratamento
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Tratamento regular
comparece mensalmente à consulta de avaliação, durante três meses após o término do esquema terapêutico. Poderá receber alta por cura clínica no transcorrer deste período ou ser iniciado o retratamento, caso a lesão tenha reativado
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Tratamento irregular
Caso o paciente tenha utilizado mais de 50% das doses preconizadas, observam-se as seguintes condutas:
1. Cura clínica.
2. Melhora clínica – após três meses de observação, reavaliar para alta ou reiniciar o esquema terapêutico completo.
3. Sem melhora clínica – reiniciar, de imediato, o esquema terapêutico.
Caso o paciente tenha utilizado menos de 50% das doses prescritas, iniciar, de imediato, o esquema terapêutico completo, a não ser que se apresente clinicamente curado.
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Falha terapêutica
recomenda-se adotar o esquema de segunda escolha preconizado para cada forma clínica.
85
Recidiva e reinfecção
recomenda-se reiniciar o esquema terapêutico de primeira escolha indicado para cada forma clínica.
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Abandono
recomenda-se iniciar novamente o esquema terapêutico de primeira escolha indicado para cada forma clínica, a não ser que o paciente se apresente clinicamente curado.
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Complicações por intercorrência
1. Infecção secundária das úlceras
2. Eczema de contato ao redor da lesão
3. Lesões nasais, orais e faringe podem causar sialorreia e dificuldade na deglutição, levando à desnutrição
4. perda da voz e obstrução da passagem do ar, causada pelo edema ou pela cicatriz retrátil
5. O antimoniato de meglumina é um agente químico ototóxico, levando a perda auditiva sensorioneural bilateral de início precoce
6. Lesões conjuntivais podem levar a distorções da fenda ocular e, raramente, à perda do olho.
7. Miíase pode surgir como complicação de úlceras
8. Meningite pode ser uma complicação da disseminação da infecção de uma úlcera da face para a base do crânio
