Leptospirose Flashcards
Ag. Etiológico
Bacteria Leptospira
Ordem: Spirochaetales
Família: Leptospiraceae
Gênero: Leptospira
Aeróbia estrita
Forma: helicoidal, muito finas. Extremidades encurvadas. Grande motilidade.
Quais são os principais reservatórios no meio urbano?
Os principais são os roedores (especialmente o rato de esgoto)
Outros reservatórios são: suinos, bovinos, equinos, ovinos e cães.
Qual o papel do homem no ciclo?
Hospedeiro terminal e acidental
Infecta-se ao entrar em contato com a urina de animais infectados de modo direto ou indireto, por meio do contato com agua, lama ou solo contaminados.
Padrões epidemiológicos no Brasil
1) doença de distribuição endêmica no País, com ocorrência durante todos os meses do ano e com coeficiente médio de incidência anual de 1,9/100.000 habitantes;
2) epidemias urbanas anuais, principalmente em comunidades carentes, pós-enchentes e inundações, onde se encontra a maioria dos casos anuais detectados;
3) surtos em áreas rurais, ainda pouco detectados pelos sistemas de vigilância, principalmente em locais de cultura de subsistência, como em plantadores de arroz, na região de Várzea Alegre, Ceará, 2009, onde foram confirmados 68 casos;
4) surtos relacionados à ocorrência de desastres naturais de grande magnitude, como inundações ocorridas no Acre em 2006 (470 casos) e em Santa Catarina em 2008 (496 casos; dados preliminares de abril, 2009).
Tempo de incubação
1-30 dias
Mais frequente de 5-14 dias
Fase Precoce (leptospirêmica)
Maior parte das formas clínicas (90%), a menor parte dos casos é identificada
Características Clínicas da fase Precoce
Inicio subito de:
- Febre;
- Cefaleia;
- Mialgia;
- Anorexia;
- Náuseas;
- Vômitos.
Pode ocorrer: diarreia, artralgia, hiperemia ou hemorragia conjuntival, fotofobia, dor ocular e tosse.
Exantema ocorre em 10-20% e apresenta componentes de eritema macular, papular, urticariforme ou purpurico, distribuidos no tronco ou região pré-tibial.
Hepatoesplenomegalia e lingadenopatia são menos comuns (< 20%)
Tende a ser autolimitada e regride em 3-7 dias sem deixar sequela.
Cite um achado característico de leptospirose na fase precoce.
Sufusão conjuntival é observado em cerca de 30% dos pacientes.
Aparece no final da fase precoce da doença e é caracterizado por hiperemia e edema da conjuntiva ao longo das fissuras palpebrais.
Com a progressão da doença, os pacientes também podem desenvolver petéquias e hemorragias conjuntivais.
Fase tardia (imune)
10-15% evoluem para manifestações graves, que se iniciam após a primeira semana de doença, mas pode ocorrer mais cedo, especialmente em pcts com apresentações fulminantes.
A manifestação clinica grave é a SINDROME DE WEIL e a SINDROME DE HEMORRAGIA PULMONAR.. Podem ocorrer em pcts anictéricos.
Tríade da Sindrome de Weil
- Icterícia;
- Insuficiência renal;
- Hemorragias (mais comumente pulmonar).
Podem apresentar concomitantemente ou isoladamente na fase tardia.
Letalidade da leptospirose no Brasil
10%
nos casos de hemorragia pulmonar: > que 50%
Características Clínicas da fase Tardia
Icterícia é um sinal característico e tipicamente apresenta tonalidade alaranjada muito intensa (rubínica), em geral aparece entre o 3º e o 7º dia. Preditor de mal diagnóstico devido à associação com a Sd de Weil.
Pode ocorrer IRA em 16-40%, caracteriza-se por não ser oligúrica e hipocalêmica devido à inibição de reabsorção de sódio e consequente perda de potássio. No inicio, o debito urinário é normal ou elevado, a creatinina e ureia aumentam e o pct pode desenvolver hipocalemia moderada a grave. Com a perda do volume intravascular, passa a ter oliguria devido à azotemia pré-renal, necessitando de diálise
Dependendo da gravidade, os sinais vitais deverão ser monitorados a cada 3h
Apresentação de comprometimento pulmonar
- Tosse seca;
- Dispneia;
- Dor torácica;
- Cianose;
- Expectoração hemoptoica: quando franca, denota extrema gravidade e pode ocorrer de forma súbita, levando a insuficiência respiratória e óbito.
Deve-se suspeitar de forma pulmonar grave em pcts com febre e sinais de insuficiência respiratória, independente da presença de hemoptise. Pode causar SDRA, mesmo sem sangramento.
Pode causar outros tipos de diátese hemorrágica, frenquentemente associados à trombocitopenia. Podem ocorrer petequias, equimoses, sangramentos no local de venopunção, nas conjuntivas e em outras mucosas, incluvise no SNC.
Outras manifestações da forma grave
- Miocardite, acompanhada ou não de choque e arritmias agravadas por distúrbios eletrolíticos;
- Pancreatite;
- Anemia;
4 Distúrbios neurológicos como confusão, delírio, alucinações e sinais de irritação meníngea (meningite asseptica).
Com menor frequência ocorrem: encefalite, paralisias focais, espasticidade, nistagmo, convulsões, distúrbios visuais de origem central, neurite periférica, paralisia de nervos cranianos, radiculite, síndrome de Guillain-Barré e mielite.
Fase da Convalescença
Astenia e anemia podem ser observadas.
Leptospirúria pode continuar por uma semana ou, mais raramente, por vários meses após o desaparecimento dos sintomas.
A icterícia desaparece lentamente, podendo durar dias ou semanas.
Os níveis de anticorpos, detectados pelos testes sorológicos, diminuem progressivamente, mas, em alguns casos, permanecem elevados por vários meses. Não deve ser interpretado como uma infecção prolongada.
Uveíte unilateral ou bilateral, caracterizada por irite, iridociclite e coriorretinite, pode ocorrer até 18 meses após a infecção, podendo persistir por anos.
Caso Suspeito
Individuo com febre, cefaleia e mialgia, que apresente pelo menos um dos critérios.
Caso Suspeito - Critério 1
antecedentes epidemiológicos sugestivos nos 30 dias anteriores à data de início dos sintomas:
• exposição a enchentes, alagamentos, lama ou coleções hídricas
• exposição a esgoto, fossas, lixo e entulho
• atividades que envolvam risco ocupacional como coleta de lixo e de material para reciclagem, limpeza de córregos, trabalho em água ou esgoto, manejo de animais, agricultura em áreas alagadas
• vínculo epidemiológico com um caso confi rmado por critério laboratorial
• residir ou trabalhar em áreas de risco para a leptospirose
Caso Suspeito - Critério 2
pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas:
• sufusão conjuntival
• sinais de insuficiência renal aguda (incluindo alterações no volume urinário)
• icterícia e/ou aumento de bilirrubinas
• fenômeno hemorrágico
SINAIS DE ALERTA
um mias
- Dispneia, tosse e taquipneia
- Alterações urinárias, geralmente oligúria
- Fenômenos hemorrágicos, incluindo hemoptise e escarros hemoptoicos
- Hipotensão
- Alterações do nível de consciência
- Vômitos frequentes
- Arritmias
- Icterícia
Conduta quando sinais de alerta presentes
1) Se o paciente apresentar um ou mais dos sinais de alerta acima relacionados, deve-se indicar a internação, iniciar a antibioticoterapia e as medidas de suporte direcionadas para os órgãos-alvo acometidos, principalmente pulmões e rins.
2) Os pacientes que não apresentarem sinais de alerta poderão ser tratados ambulatorialmente. A antibioticoterapia é indicada sempre que há suspeita do diagnóstico de leptospirose. Alguns trabalhos sugerem que sua efetividade é maior quando iniciada no início da doença, na primeira semana de início dos sintomas, porém sua indicação pode ser feita em qualquer momento da doença.
3) Os pacientes que não apresentarem sinais de alerta deverão ser orientados quanto à hidratação, uso de sintomáticos e busca por atendimento médico para reavaliação após 24 a 72 horas, ou retorno, a qualquer momento, se constatarem o aparecimento de sinais de alerta ou piora do quadro clínico.
Exames iniciais
- hemograma
- bioquímica (ureia, creatinina, bilirrubina total e frações, TGO, TGP, gama-GT, fosfatase alcalina e CPK, Na+ e K+).
- Se necessário, também devem ser solicitados: radiografi a de tórax, ECG e gasometria arterial
O leucograma pode se apresentar normal ou aumentada após o 3º dia, fazendo diferenciação de leptospirose de outras infecções
Alterações mais comuns nos exames na fase tardia
- elevação das bilirrubinas totais com predomínio da fração direta
- plaquetopenia
- leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda
- gasometria arterial: acidose metabólica e hipoxemia
- aumento de ureia e creatinina
- potássio sérico normal ou diminuído
- CPK elevada
- transaminases normais ou com aumento de 3-5 vezes a referência, podendo a AST estar mais elevada que a ALT
- anemia normocrômica pode ser indício precoce de sangramento pulmonar
- FA e Gama GT normais ou elevadas
- atividade de protrombina (AP) diminuída ou tempo de protrombina (TP) aumentado ou normal
- baixa densidade urinária, proteinúria, hematúria microscópica e leucocitúria
- líquor com pleocitose linfomonocitária ou neutrofílica moderada (abaixo de 1.000 células/mm3, comum na segunda semana da doença, mesmo com ausência clínica da evidência de envolvimento meníngeo); pode haver predomínio de neutrófilos, gerando confusão com meningite bacteriana inespecífica
- radiografia de tórax – infiltrado alveolar ou lobar, bilateral ou unilateral, congestão e SARA
Diferenciação da leptospirose ictérica de hepatites virais
Aumento CPK, aumento leve a moderado de aminotransaminases (< 400 U/L) e leucocitose com desvio à esqueda.
Exames de seguimento
- hemograma
- coagulograma
- transaminases
- bilirrubinas
- CPK
- ureia, creatinina
- eletrólitos
- gasometria
- radiografia de tórax
- eletrocardiograma
Exames sorológicos específicos mais utilizados
ELISA-IgM
Microaglutinação (MAT)
Outros: imuno-histoquímica, técnicas baseadas em PCR e tipagem e isolados clínicos.
Diagnóstico diferencial da fase inicial
- dengue
- influenza
- malária
- riquetsioses
- doença de Chagas aguda
entre outras.
Diagnóstico diferencial da fase Tardia
- hepatites virais agudas
- dengue hemorrágico
- hantavirose
- febre amarela
- malária grave
- febre tifoide
- endocardite
- riquetsioses
- doença de Chagas aguda
- pneumonias
- pielonefrite aguda
- apendicite aguda
- sepse
- meningites
- colangite
- colecistite aguda
- coledocolitíase
- esteatose aguda da gravidez
- síndrome hepatorrenal
- síndrome hemolítico-urêmica
- outras vasculites incluindo lúpus eritematoso sistêmico
entre outras.
Avaliação inicial dos pacientes internados
- hemograma;
- bioquímica (ureia, creatinina, bilirrubina total e frações, atividade de protrombina, TGO, TGP, gama GT, FA, CPK, Na+ e K+);
- radiografia de tórax;
- gasometria arterial;
- ECG;
- sorologia para leptospirose; hemoculturas para Leptospira e aeróbios
.reavaliados os sinais vitais, diurese e sinais de alerta, a cada 3 horas, ou de acordo com a necessidade do paciente
Critérios de internação em UTI
a) dispneia ou taquipneia (FR > 28 ipm)
b) hipoxemia (PO2 < 60 mmHg em ar ambiente)
c) escarros hemoptoicos ou hemoptise
d) tosse seca persistente
e) infi ltrado em radiografi a de tórax, com ou sem manifestações de hemorragia pulmonar (hemoptoicos ou hemoptise)
f) IRA
g) distúrbios eletrolíticos e ácido-base que não respondem à reposição iv de volume e/ou eletrólitos
h) hipotensão refratária a volume
i) arritmias cardíacas agudas
j) alteração do nível de consciência
k) hemorragia digestiva
A queda súbita da hemoglobina, especialmente se associada a manifestações de comprometimento pulmonar (tosse, taquidispneia, alterações radiológicas), assim como a presença de escarros hemoptoicos ou hemoptise são critérios indicativos de internação em UTI,
ATB Fase Precoce - Adultos
Está indicada em qualquer período da dç, mas sua eficácia parece ser maior na 1ª semana
- Amoxicilina: 500 mg, VO, 8/8h, por 5 a 7 dias ou
- Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 5 a 7 dias.
ATB Fase Precoce - kids
- Amoxicilina: 50 mg/kg/dia, VO, divididos, 8/8h, por 5 a 7 dias;
ATB Fase Tardia - Adultos
- Penicilina G Cristalina: 1.5 milhões UI, IV, de 6/6 horas; ou
- Ampicilina : 1 g, IV, 6/6h; ou
- Ceftriaxona: 1 a 2 g, IV, 24/24h ou Cefotaxima: 1 g, IV, 6/6h.
Alternativa: Azitromicina 500 mg, IV, 24/24h
ATB Fase Tardia - kids
- Penicilina cristalina: 50 a 100.000 U/kg/dia, IV, em quatro ou seis doses; ou
- Ampicilina: 50-100 mg/kg/dia, IV, dividido em quatro doses; ou
- Ceftriaxona: 80-100 mg/kg/dia, em uma ou duas doses, ou Cefotaxima: 50-100 mg/kg/dia, em duas a quatro doses.
Alternativa: Azitromicina 10 mg/kg/dia, IV
Duração do tto com atb iv: pelo menos 7 dias
Quem não deve usar doxiciclina?
não deve ser utilizada em:
- crianças menores de 9 anos;
- mulheres grávidas
- pacientes portadores de nefropatias ou hepatopatias
Alternativas para pcts com contraindicação de amoxicilina e doxiclina
azitromicina ou claritromicina
Terapêutica de suporte - Fase Precoce
- Orientação de repouso com uso de sintomáticos (evitando-se o uso de aspirina);
- Hidratação adequada
- Coleta de exames para diagnóstico específico
- Retornos periódicos
entre 24 e 72 horas para acompanhamento clínico ou em caso de aparecimento de sinais de alerta ou piora dos sintomas.
Terapêutica de suporte - Fase Tardia - Manejo Respiratório
- Clínica de insuficiência respiratória, (FR >28 ipm, aumento do trabalho respiratório, alteração do nível de consciência, cianose) hemorragia pulmonar evidente ou radiografia de tórax com padrão de hemorragia alveolar ou SARA: garantir proteção de via aérea e ventilação mecânica invasiva com estratégia protetora.
- Excluídas as indicações acima, coletar gasometria arterial: se a PaO2 < 60 mmHg (em ar ambiente), fornecer O2 2 a 15 l/min, por cateter nasal ou máscara facial, ou ventilação mecânica não invasiva com CPAP (de acordo com as condições clínicas do paciente). Repetir gasometria após otimização de suporte de O2: se a PaO2 < 60 mmHg, intubar e instituir ventilação mecânica invasiva com estratégia protetora.
Terapêutica de suporte - Fase Tardia - Manejo Sistêmico
- Desidratação: expandir com SF 0,9%, iniciar com 500ml e repetir 2-3x conforme necessidade.
- Hipotensão após hidratação adequada: noradrenalina (iniciar: 0,05 ug/kg/min em infusão contínua, visando manter PA média > 60mmHg. Pode substituir por dopa.
- Em casos de disfunção miocárdica, ICC, choque cardiogênico pode-se adm dobutamina.
- Nos pacientes com comprometimento pulmonar e hemorragia, realizar hidratação com cautela, principalmente se o paciente estiver oligúrico
Terapêutica de suporte - Fase Tardia - Manejo Renal
- Monitorizar a diurese e níveis séricos de ureia e creatinina.
- Se o paciente mantiver insuficiência renal oligúrica após hidratação adequada, pode-se tentar revertê-la com furosemida. Entretanto, não se deve retardar o início da diálise se ela for indicada (de preferência, a hemodiálise) precocemente e diária, para diminuir os níveis de ureia e creatinina. Onde a hemodiálise não puder ser realizada, deve ser feita a diálise peritoneal.
- Já os pacientes com comprometimento pulmonar podem ter indicação de diálise mais precoce, mesmo que tenham alguma diurese.
- Hipocalemia grave (K+ < 2,5 mEq/l), acompanhada ou não de arritmia cardíaca, repor potássio na velocidade de 0,5 mEq/kg/h até o máximo de 10 a 20 mEq/h, diluído em soluções de, no máximo, 80 mEq/l, durante 2 horas, reavaliando com novas dosagens de potássio
Terapêutica de suporte - Fase Tardia - Manejo da Hemorragia
- Nos casos com plaquetopenia grave (≤ 20.000/mm3) e com fenômenos hemorrágicos (≤ 50.000/mm3), deve-se ministrar concentrado de plaquetas, principalmente quando o paciente for submetido a procedimento médico invasivo, como passagem de cateter venoso central.
- Se o coagulograma estiver alterado (TP elevado, AP diminuído, tempo de sangramento e tempo de coagulação aumentados), nas hemorragias maciças, sugere-se a utilização de plasma fresco congelado. Coagulação intravascular disseminada não é um fenômeno muito observado nos pacientes com leptospirose.
- Prevenção de hemorragia digestiva – pantoprazol (40 mg, IV, de 12/12h) ou omeprazol (40 mg, IV, de 12/12h) ou ranitidina (50 mg, IV, de 8/8h ou de 6/6h).
Terapêutica de suporte - Fase Tardia - Manejo Cardíaco
• Arritmias cardíacas (fibrilação atrial e extrassístoles supraventriculares e ventriculares) – corrigir inicialmente os distúrbios hidroeletrolíticos; caso persistam as arritmias, aplicar tratamento direcionado para o tipo de arritmia.
Recomendações em casos de desastres naturais
a) Divulgar informes sobre o risco de leptospirose para a população exposta a enchente.
b) Divulgar informes sobre a necessidade de avaliação médica para todo indivíduo exposto a enchente que apresente febre, mialgia, cefaléia ou outros sintomas clínicos no período de até 30 dias após o contato com lama ou água de enchente.
c) Divulgar informes sobre medidas potenciais para evitar novas ou continuadas exposições a situações de risco de infecção;
d) Alertar os profi ssionais de saúde sobre a possibilidade de ocorrência da doença na localidade de forma a aumentar a capacidade diagnóstica;
e) Manter vigilância ativa para identificação oportuna de casos suspeitos de Leptospirose, tendo em vista que o período de incubação da doença pode ser de 1 a 30 dias (média de 5 a 14 dias após exposição);
f) Notificar todo caso suspeito da doença, para o desencadear de ações de prevenção e controle;
g) Realizar tratamento oportuno de todo caso suspeito.
Critérios de alta hospitalar
Regressão das manifestações clínicas: • sangramentos • plaquetopenia • quadro pulmonar •insuficiência renal • poliúria.
Obs.: a icterícia residual não contraindica a alta, pois regride lentamente em dias ou semanas.
Critérios Laboratorial - Sorológico: Método de ELISA ou Microaglutinação (MAT)
- Teste ELISA-IgM reagente, entendida como uma primeira amostra (fase aguda) não reagente e uma segunda amostra (14 dias após; máximo até 60 dias) com título maior ou igual a 200;
- Mais soroconversão na MAT, aumento de quatro vezes ou mais nos títulos da MAT, entre duas amostras sangüíneas coletadas com um intervalo de 14 dias após o início dos sintomas (máximo de 60 dias) entre elas;
- Quando não houver disponibilidade de duas ou mais amostras, um título maior ou igual a 800 na MAT confi rma o diagnóstico.
Critério Laboratorial - Isolamento de Leptospira ou componentes da bactéria
- Isolamento de Leptospira em sangue;
- Detecção de DNA por PCR em amostras de sangue com anticoagulante em pacientes que evoluíram para óbito antes do 7º dia do início dos sintomas;
• Quando o paciente for a óbito após o 7º dia do início dos sintomas:
- Não sendo possível coletar duas amostras e o município não dispuser de Sistema de Verifi cação de Óbito (SVO), avaliar o quadro e encerrar pelo critério clínicoepidemiológico;
- Se uma única amostra tiver sido coletada e apresentar soroconversão ≥ 800, confirma o caso.
Critério Laboratorial - Detecção da bactéria nos tecidos
Imuno-histoquímica ou outras análises anatomopatológicas coradas com tinta pela prata positivas.
Resultados de exames sorológicos
O resultado NEGATIVO (não reagente) de qualquer exame sorológico específico para a leptospirose (ELISA-IgM, microaglutinação), com amostra sanguínea coletada antes do 7º dia do início dos sintomas, não descarta o caso suspeito.
Outra amostra sanguínea deverá ser coletada, a partir do 7º dia do início dos sintomas, para auxiliar na interpretação do diagnóstico, conforme referido anteriormente (lembrar que o pico de produção de anticorpos dá-se a partir do 14º dia do início dos sintomas).
Em caso de óbito
Em caso de pacientes com síndrome febril, febril-ictérica ou febril-hemorrágica, sem diagnóstico definido, recomenda-se coletar imediatamente após o óbito uma amostra de 10 ml de sangue para sorologia de leptospirose (pesquisa de anticorpos IgM), mesmo que tenham sido colhidas amostras anteriormente.
Para afastar meningococcemia e septicemia, sugere-se também coletar sangue para hemocultura.
Fragmentos de tecido de diversos órgãos (fígado, pulmão, rim, cérebro, pâncreas, coração e músculo esquelético/panturrilha) deve ser retirado na necropsia em até no máximo 8h pos morte. O material retirado para biopsia deve ser armazenado em frasco com formalina tamponada, mantido e transportado em temp ambiente.
Critério clínico-epidemiológico
apresente febre e alterações nas funções hepática, renal ou vascular, associado a antecedentes epidemiológicos (descritos na definição de caso suspeito) e que não tenha sido possível a coleta de material para exames laboratoriais específicos, ou estes tenham resultado não reagente com amostra única coletada antes do 7º dia de doença.
Caso descartado
1) Teste de Elisa IgM não reagente em amostra sanguínea coletada a partir do 7º dia de início de sintomas. Em pacientes provindos de áreas rurais, o clínico deverá também considerar história clínica e antecedentes epidemiológicos para o fechamento do caso.
2) Duas reações de microaglutinação não reagentes (ou reagentes sem apresentar soroconversão nem aumento de 4 vezes ou mais nos títulos), com amostras sanguíneas coletadas a partir do primeiro atendimento do paciente e com intervalo de 2 a 3 semanas entre elas.
