Meningite Bacteriana - Veronesi

Question 1

Definição

Answer 1

processo inflamatório das membranas leptomeníngeas que, com a meníngea dura-máter, envolvem o encéfalo e a medula.

A infecção pode atingir, por contiguidade, estruturas do sistema nervoso central (SNC), constituindo: meningomielite, meningoencefalite ou meningomieloencefalite

Quando ocorre uma paquimeningite (comprometimento inflamatório da dura-máter), os espaços virtuais subdurais e epidurais que se interpõem entre a dura-máter e, respectivamente, a pia-aracnoide e a estrutura óssea, coletam secreção purulenta.

Question 2

Aguda x Crônica

Answer 2

agudo: particularmente por bactérias e vírus

crônico: causado por protozoários, espiroquetas, helmintos, fungos ou micobactérias

Question 3

Epidemiologia

Answer 3

No mundo, estima-se a ocorrência de mais de um milhão de casos de meningites bacterianas, com cerca de 200 mil óbitos por ano.

No Brasil, os poucos dados existentes do MS e indicam a ocorrência de cerca de 30 mil casos ao ano

A ocorrência de meningite se dá durante todo o ano, com pequeno aumento sazonal nas épocas de clima frio e, comumente, ocorre sob a forma endêmica, ao passo que a meningite meningocócica pode evoluir epidemicamente

Question 4

Etiologia

Answer 4

As bactérias e os vírus são os microrganismos implicados com mais frequência, e, em geral, a ocorrência é endêmica. Entretanto, eles podem produzir grandes epidemias abertas, atingindo toda a população, ou microepidemias explosivas, limitadas geralmente a comunidades institucionalizadas (creches, escolas, quartéis, presídios, enfermarias etc.).

Question 5

Principais agentes - Gram -

Answer 5

1. Neisseria meningitidis;
2. Haemophilus influenzae b;
3. Escherichia coli K;
4. Salmonella sp;
5. Proteus sp;
6. Klebsiella pneumoniae;
7. Serratia sp;
8. Citrobacter sp;
9. Aerobacter sp;
10. Pseudomonas aeruginosa

Question 6

Principais agentes - Gram‑positivas Micobactérias e “oportunistas”

Answer 6

1. Streptococcus pneumoniae;
2. Streptococcus beta‑hemolítico;
3. Staphylococcus aureus;
4. Mycobacterium tuberculosis;
5. M. avium‑intracellulare;
6. Anaeróbicos (Bacteroides sp e Streptococcus);
7. Listeria monocytogenes;
8. Ravobacterium meningossepticum;
9. Acinectobacter calcoaceticus;
10. Streptococcus alfa-hemolítico;
11. Staphylococcus epidermidis.

Question 7

Principais agentes - Vírus

Answer 7

1. Coxsackie 13;
2. Echo 9;
3. Pólio 1, 11 e 11;
4. Herpes simplex 1 e 2;
5. caxumba;
6. sarampo;
7. raiva;
8. coriomeningite linfocitária;
9. rubéola;
10. varicela‑zóster;
11. EBV;
12. HIV;
13. arbovírus;
14. citomegalovírus;
15. vírus Epstein-Barr.

Question 8

Principais agentes - Fungos

Answer 8

1. Cryptococcus neoformans;
2. Candida albicans;
3. Histoplasma capsulatum;
4. Paracoccidioides brasiliensis;
5. Aspergillus fumigatus.

Question 9

Principais agentes - Espiroquetas

Answer 9

1. Treponema pallidum;

2. Leptospira sp.

Question 10

Principais agentes - Protozoários

Answer 10

1. Naegleria sp;
2. Acanthamoeba sp;
3. Plasmodium falciparum;
4. Toxoplasma gondii;
5. Schistosoma mansoni.

Question 11

Principais agentes - Helmintos

Answer 11

1. Ascaris lumbricoides;
2. Cisticercus cellulosae;
3. Onchocerca sp;
4. Echinococcus granulosis.

Question 12

Principais agentes - Outros

Answer 12

1. Leucemias;
2. linfomas;
3. pós‑vacinal;
4. sarcoidose;
5. neoplasias;
6. síndrome eosinofílica;
7. vírus lentos;
8. tóxicos (chumbo);
9. irritação química (drogas).

Question 13

Agentes mais frequentes

Answer 13

entre 50 e 90% dos casos são:

• Streptococcus pneumoniae
• Neisseria meningitidis
• Haemophilus influenzae.

Question 14

Fatores de risco

Answer 14

1. idade do paciente;
2. porta de entrada ou foco séptico inicial;
3. tipo e localização da infecção no SNC;
4. estado imunitário prévio específico e geral;
5. situação epidemiológica local

Question 15

Letalidade

Answer 15

Com a antibioticoterapia, a letalidade decresceu: de cerca de 90%, foi reduzida para um nível global em torno de 15 a 30%.

A prevalência de meningite bacteriana tem permanecido relativamente constante nos últimos 40 anos, exceção feita a períodos epidêmicos.

Ela incide nos dois sexos em proporção semelhante e não há diferenças de suscetibilidade entre as várias raças ou grupos étnicos.

Em períodos não epidêmicos, cerca da metade dos casos ocorre em pessoas com menos de 15 anos de idade.

De modo semelhante, a mortalidade varia com a idade, sendo mais alta nas faixas extremas da vida.

Question 16

Infecção por via hematogênica

Answer 16

Na orofaringe e, através do sangue, atinge o SNC, como é o caso de meningococo, pneumococo e hemófilo;

outras provém dos intestinos (enterobactérias), dos pulmões (pneumococo) e do aparelho geniturinário (gram-negativos), sempre por disseminação hematogênica.

Question 17

Infecção por contiguidade

Answer 17

a partir de focos próximos às estruturas anatômicas do SNC, como otites médias crônicas, mastoidites ou sinusites.

Question 18

Infecção por continuidade ou acesso direto

Answer 18

como nos traumatismos cranianos e por manipulação propedêutica ou terapêutica do SNC e de estruturas próximas (punção liquórica e uso de cateter ou implantes sem a devida assepsia).

As meningites bacterianas têm uma porta de entrada geralmente inaparente; em apenas 10% dos casos há um foco primário detectável.

Na ausência de um foco primário detectável, para se estabelecer o início da terapêutica empírica é importante saber quais as bactérias mais prevalentes por faixa etária

Question 19

Infecção em RN de até 3 meses de vida

Answer 19

até esse período, o recém-nascido está geralmente protegido por anticorpos maternos, transferidos por via transplacentária, contra pneumococo, meningococo e hemófilos.

As etiologias mais frequentes no período neonatal são: Streptococcus sp e outras espécies de estreptococos do grupo B; E.coli; outros gram-negativos enterobacteriáceos; e, em algumas situações clínicas e em berçários “patolólogicos”, o MRSA.

Crianças de baixo peso, cujo sistema imunológico é ainda imaturo, podem colonizar o Streptococcus agalactiae ou Listeria monocytogenes, uma bactéria saprófita dos genitais femininos que está presente no canal do parto.

Question 20

Infecção em kids entre 3 meses e 10 anos

Answer 20

passam a prevalecer com mais frequência Neisseria meningitidis (meningococo) e Streptococcus pneumoniae (pneumococo).

É o período etário em que o Haemophilus influenzae tipo b, transmitido por secreções nasofaríngeas, é mais frequente.

A partir dos 5 anos, sua ocorrência vai decrescendo, até os 10 anos de idade, sendo rara a ocorrência depois disso.

Question 21

Infecção em kids acima de 10 anos

Answer 21

prevalecem Neisseria meningitidis e Streptococcus pneumoniae, que respondem por 80 a 90% dos casos na ausência de períodos epidêmicos de outras bactérias.

Em pacientes idosos, o pneumococo tem participação significativa nas infecções, seja causando frequentes infecções pneumônicas, assim como otorrinolaringológicas e decorrentes de TCE.

Question 22

Infecção na senilitude

Answer 22

o indivíduo idoso, debilitado orgânica e imunologicamente, é suscetível também a infecções por agentes “oportunistas”.

Além do meningococo e do pneumococo, prevalecem bactérias oportunistas, como Listeria monocytogenes, Streptococcus agalactiae e enterobactérias

Question 23

Meningite por germes oportunistas

Answer 23

Em pacientes imunocomprometidos por situações patológicas como diabetes, linfomas e neoplasias malignas, esplenectomia, desnutrição, alcoolismo, uso de drogas imunossupressoras, HIV etc., a etiologia das meningites bacterianas está, com frequência, relacionada a germes “oportunistas” (listeria, estafilococo coagulase-negativo e outras bactérias normalmente não patogênicas) ou de alta virulência (estafilococo coagulase-positivo, pneumococo capsulado, pseudomona, enterobactéria, hemófilo, salmonela, Klebsiella, anaeróbio).

A presente pandemia de infecção pelo HIV tem deslocado a prevalência para faixas etárias maiores por bactérias anaeróbias tem sido pouco encontrada. Ela se associa à presença prévia de focos supurativos otorrinolaringológicos (otite média, sinusite, mastoidite) ou endocardites. A frequência de achados de anaeróbios, com bactérias aeróbias gram-positivas ou gram-negativas, em abscesso cerebral, sugere a possibilidade de esses germes serem responsáveis por infecções associadas

Question 24

Meningite por TCE aberto ou pós-neurocirurgia

Answer 24

as bactérias mais frequentes (independente da faixa etária) são: pneumococos, hemófilos, estafilococos produtores de penicilinase, pseudomonas, enterobactérias e estreptococos

No TCE fechado, a maior prevalência é de pneumococo e, com menos frequência, de hemófilo.

Traumatismos abertos são geralmente causados por
germes saprófitas da pele. Na condição pós-cirúrgica, além do pneumococo, prevalecem infecções hospitalares por bactérias multirresistentes e, com frequência, agentes anaeróbios, principalmente o Propionibacterium acnes

Question 25

Meningite como complicação da punção liquórica

Answer 25

é bastante rara; os germes que a ocasionam são, em geral, Staphylococcus aureus e bactérias gram-negativas, como a Klebsiella pneumoniae e a Pseudomonas sp

Uma situação particularmente grave de meningite iatrogênica é a infecção pós-anestesia raquidiana por pseudomonas. Na meningite pós-procedimentos neurocirúrgicos, têm sido isolados agentes anaeróbios, sobretudo o Propionibacterium acnes

Question 26

Quais agentes etiológicos causam mais complicações supurativas

Answer 26

pneumococo, hemófilo, estafilococo produtor de penicilinase ou enterobactérias;

destes, o pneumococo é o mais frequente

Question 27

Meningite pneumocócica

Answer 27

costuma ser metastática a partir de focos pulmonares ou otorrinolaringológicos e ocorre em pacientes de todas as idades.

Nos traumatismos cranianos infectados e nas meningites recidivantes, o pneumococo e o hemófilo são agentes habituais

A imunidade conferida pela infecção penumocócica é tipo-específica, e a exposição prévia a um sorotipo pneumocócico não protege contra infecção por outro sorotipo, sendo que existem mais de 80 sorotipos de pneumococos.

O pneumococo é uma causa frequente de meningite
em indivíduos alcoólatras, esplenectomizados, com anemia falciforme e em portadores de deficiências de imunoglobulinas.

O índice de letalidade varia de 10 a 50%, de acordo com o relato de vários serviços especializados, e o risco estimado de sequelas supurativas e neurológicas pós-meningite pneumocócica é de cerca de 20%. As meningites de repetição são muito frequentes por pneumococo.

Question 28

Meningite por bacilos gram-

Answer 28

incide, caracteristicamente, em três situações: no recém-nascido (cerca de 40% das meningites); após trauma ou procedimento neurocirúrgico; e no adulto imunossuprimido.

A letalidade oscila em torno de 17%, sempre maior em faixas etárias menores.

Não há relato de comportamento epidêmico, com exceção de outbreaks em crianças confinadas (creches, orfanatos, berçários patológicos, enfermarias oncológicas etc).

Question 29

Outros

Answer 29

Na otite externa crônica grave, a infecção por Pseudomonas aeruginosa tem particular importância pela frequência com que evolui para meningite.

A meningite por salmonelas não tifosas é predominante em crianças. A S. typhi, bastante comum antes da era antibiótica, é raramente descrita como agente causador de meningite, seja em adultos ou em crianças.

A presença de fístulas comunicando cronicamente o espaço subaracnóideo à pele pode sugerir a existência de cisto dérmico congênito, o qual se infecta com facilidade, dando origem a meningites recorrentes por bacilos gram-negativos ou Staphylococcus epidermidis.

A Listeria monocytogenes é um germe saprófito do trato gastrointestinal e geniturinário; em recém-nascidos e adultos debilitados ou senis, pode causar infecções sistêmicas e meningites.

Se tratados precocemente, a letalidade é baixa.

Em pessoas queimadas, ocorrem, frequentemente, septicemia e meningite por Pseudomonas sp, estafilococos ou Proteus sp.

A meningite gonocócica é extremamente rara e costuma acompanhar a gonococia sistêmica.

A letalidade da meningite bacteriana em geral não pode ser estabelecida com precisão; ela varia de acordo com situação epidemiológica e virulência da bactéria, uso precoce e correto do tratamento, idade, comorbidades, como o diabetes, aids e imunodeficiências congênitas, alcoolismo, linfomas e outras doenças imunodepressoras, entre outros cofatores

Question 30

Meningite simultanea por mais de um agente

Answer 30

bactéria de alta virulência com um ou mais germes “oportunistas”. Outro tipo de interação etiológica possível é a de meningite por bacilo tuberculoso, ou
fungo, com bactérias piogênicas. Essas infecções polimicrobianas têm incluído o isolamento simultâneo de enterovírus concomitantemente com os microrganismos citados.

Essas situações (superinfecções) costumam estar associadas a defeitos anatômicos congênitos ou traumáticos da estrutura encefálica ou, ainda, à presença de síndromes clínicas imunossupressoras.

Question 31

Patogenia e Patologia

Answer 31

os meningococos, por exemplo, possuem estruturas fenotípicas, as pili (adesinas), na sua superfície, que
os permitem aderir à mucosa e se colonizar. De outro modo, pneumococos, hemófilos e meningococos secretam proteases que fazem a clivagem das IgAs secretórias na superfície da mucosa oral.

Já na corrente sanguínea, os polissacarídeos capsulares podem se livrar do sistema complementar sérico atividade-específico, que é ativado pela via alternativa.

Se a bacteremia é mantida, as bactérias invadem o espaço subaracnóideo e o SNC por vias e mecanismos ainda não bem esclarecidos.

Após ultrapassar a barreira hematoliquórica, as bactérias podem se colonizar com mais facilidade porque, no SNC, o sistema humoral de defesa é precário

Question 32

Edema

Answer 32

A lesão da microvasculatura cerebral e o processo inflamatório das meníngeas facilitam a produção de edema cerebral, tanto por mecanismos vasogênicos (exsudação de albumina através da barreira hematoliquórica alterada), como por mecanismos intersticiais (redução na reabsorção de liquor pelas vilosidades aracnóideas).

Ambos os processos aumentam a pressão intracraniana.

A produção de mediadores vasoativos (oxigênio e nitrogênio) reduz a autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, prejudicando o metabolismo celular (déficit de oxigênio e glicose em nível tecidual), produzindo, em consequência, dano cerebral (isquemia, convulsões, herniações, lesão nos nervos cranianos etc.).

Question 33

Fenômenos que podem levar a sequelas neurológicas

Answer 33

■ Tromboflebite de vasos corticais, consequente a focos de necrose no endotélio dos vasos.

■ Edema inflamatório endocraniano, geralmente simétrico, responsável pela síndrome de hipertensão endocraniana (quando muito intenso, pode chegar a causar herniações encefálicas).

■ Exsudato fibrinopurulento no espaço subaracnóideo, bloqueando, parcial ou totalmente, a drenagem liquórica (hidrocefalia).

Question 34

Exsudato

Answer 34

Algumas bactérias ocasionam, predominantemente, processos exsudativos localizados (p. ex., pneumococo, hemófilo etc.), ao passo que outras causam, caracteristicamente, exsudatos difusos (p. ex., meningococo)

Question 35

Outras alterações que podem acontecer

Answer 35

1. aumento da produção liquórica e/ou redução da capacidade de reabilitaçãode liquor;
2. encefalopatia pela ação de toxinas bacterianas (principal mecanismo responsável pelas alterações sensoriais e eletroencefalográficas);
3. alterações eletrolíticas;
4. hipoglicorraquia (na meningite, o processamento glicolítico está aumentado, pois o próprio cérebro realiza oxidação do glicogênio, mas a necessidade de utilização de glicose excede a capacidade de fluxo);
5. iatrogenia (neurotoxicidade dos antibióticos etc.);
6. oclusão séptica (êmbolos infectados) ou asséptica
   (fibrina) dos grandes seios durais.

A trombose pode-se estender aos seios venosos comunicantes. Os mais frequentemente comprometidos são os seios cavernosos, sagital superior e lateral (o agente mais comum é o pneumococo).

Alguns distúrbios metabólicos podem ocorrer na vigência de meningite grave. A secreção inapropriada do hormônio antidiurético causa hiponatremia dilucional. O pH liquórico baixo traduz uma tensão elevada de CO2 e leva, em consequência, a um persistente estímulo hiperventilatório

Question 36

Empiema subdural

Answer 36

A inflamação do espaço subaracnóideo pode difundir transudato asséptico através da aracnoide, que se acumulando no espaço subdural (efusão ou coleção subdural).

Este fenômeno é frequente no curso da meningite do recém-nascido ou de crianças durante o primeiro ano de vida e, geralmente, há reabsorção posterior.

Quando a coleção subdural se infecta ou quando o espaço é alcançado por exsudato purulento, forma-se o empiema subdural.

O processo supurativo difuso, no córtex cerebral, constitui a cerebrite; quando localizado, forma-se o abscesso cerebral (único ou múltiplo). No decorrer de três semanas, o abscesso se organiza, constituindo uma cápsula fibrosa com liquefação central. Por vezes se formam inúmeros microabscessos encefálicos.

A maioria dos empiemas subdurais ocorre na convexidade encefálica; apenas em cerca de 10% dos casos eles se localizam entre os hemisférios. Os abscessos do lobo temporal e cerebelar são, em sua maioria, secundários à infecção do ouvido; o abscesso do lobo frontal é secundário à infecção do seio frontal ou, mais raramente, do seio etmoidal. Já o abscesso localizado em lobo parietal é, geralmente, veiculado pelo sangue.

Question 37

Imuno

Answer 37

Há três etapas de resposta imunológica conhecidas na
meningite bacteriana.

A primeira é a reação inflamatória inespecífica (grande afluxo de micrófagos); seguida pela reação imunitária humoral (com participação de imunoglobulinas e complemento); e, por último, a reação macrofágica (monócitos modificados e macrófagos originários de descamação de células aracnóideas).

A presença de imunoblastos e plasmócitos (produtores de imunoglobulinas) no liquor é infrequente na meningite bacteriana aguda, ao contrário das meningites crônicas ou de etiologia viral.

A resposta imune mediada por células não parece ser de importância preponderante.

Question 38

Fatores relacionados às infecções recidivantes

Answer 38

■ Deficiência na resposta imunológica específica a determinada bactéria (pouco frequente).
■ Defeitos anatômicos congênitos (cistos epidermoides, mielomeningocele, cistos dérmicos com trajetos fistulosos ao snc, meninges malformadas etc.).
■ Defeitos anatômicos traumáticos (estrutura óssea, ouvidos, seios paranasais, lesão da lâmina cribriforme ou dos seios frontais e etmoidais com fistulização e rinorreia intermitente etc.).
■ Derivações liquóricas cirúrgicas, com implante de válvulas; focos infecciosos crônicos contíguos ao snc (mastoidite, otite média, sinusite etc.).

Question 39

Manifestações Clínicas

Answer 39

Os sinais e sintomas principais no diagnóstico da meningite incluem febre, vômitos, rigidez da nuca e alterações sensoriais do SNC.

Os sintomas produzidos pela meningite diferem em relação a dois fatores: agente etiológico e idade do paciente. Assim, ao contrário de certos germes que costumam se colonizar primeiro em focos infecciosos distantes (com sintomas prodrômicos referentes a esses focos), algumas bactérias (como o meningococo) apresentam quadros clínicos instalados abruptamente e acompanhados de graves manifestações sistêmicas.

Question 40

Manifestações em relação a idade

Answer 40

em recém-nascidos e crianças com até 18 meses, os sinais clássicos da meningite podem estar ausentes porque a caixa craniana pode se distender devido à presença de suturas cranianas abertas, as quais permitem a expansão do conteúdo endocraniano sem causar aumento da sua pressão.

Nessas circunstâncias, a criança apresenta poucos sinais, como hipotermia, choro ou gemidos agudos e persistentes, irritabilidade, recusa alimentar, fontanelas abauladas; ocasionalmente, vômitos e/ou diarreia; com
menos frequência, rigidez de nuca, estado comatoso, convulsões e cianose de extremidades. A criança pode apresentar sinais neurológicos (dependente da gravidade do processo infeccioso), como certo grau de letargia, sinal de Moro anormal, tremores, olhar fixo, alterações na tonicidade muscular e, mais raramente, sinais de comprometimento dos nervos
cranianos.

Question 41

Síndrome Infecciosa

Answer 41

Essa síndrome tem sinais e sintomas inespecíficos, comuns às doenças infecciosas agudas e graves, e que incluem febre (hipertermias superiores a 39°C), anorexia, mal-estar geral, prostração, mialgias e estado toxêmico

Question 42

Síndrome de Hipertensão Craniana

Answer 42

■ Cefaleia, que se estende por toda a cabeça, é constante e, frequentemente, dilacerante.
■ Paroxismos desencadeados por flexão da cabeça ou aumento da pressão intratorácica e/ou abdominal (tosse, esforços à defecação, espirro etc.); eles não cedem aos analgésicos comuns e podem persistir por alguns dias nos pacientes em tratamento.
■ Vômitos, que geralmente ocorrem em episódios repetidos e coincidem com vertigens e acentuação da cefaleia; não têm relação com a irritação gástrica e, por vezes, apresentam-se “em jato”.
■ Alterações de consciência, habitualmente presentes, variando desde discreto torpor mental até coma profundo; com mais frequência, situam-se entre obnubilaçao e coma superficial.
■ Sinais de estimulação simpática por pressão compressiva de centros adrenérgicos; pode causar taquicardia, palidez, hipertensão arterial, pulso fino e rápido, além de sudorese; alguns pacientes, ao contrário, podem apresentar bradicardia sinusal decorrente da excitação do núcleo vago na porção bulbar.
■ Edema de papila, constatado pelo exame do fundo de olho, ocorre em cerca de 80% dos casos. Os pacientes podem relatar escotomas cintilantes, fotofobia e/ou diminuição da acuidade visual.
■ Convulsões, generalizadas ou localizadas: dependendo da predisposição do paciente e da intensidade da hipertensão endocraniana, os episódios convulsivos tônico-clônicos podem assumir um caráter subentrante grave; quando os acessos convulsivos surgem tardiamente no curso da meningite, podem estar denunciando uma complicação supurativa ou neurológica; em crianças, as convulsões podem resultar de causas reversíveis (hipertermia súbita, hipoglicemia, alterações hidroeletrolíticas etc.).
■ Sinais neurológicos focais: compreendem inúmeros sinais, ocasionalmente encontrados, e que resultam da compressão de áreas específicas do encéfalo (anisocoria, paralisia espástica com hiper-reflexia osteotendinosa assimétrica, paresia etc). O tipo de sinal encontrado é imprevisível, mas sempre indicativo de mau prognóstico

Question 43

Síndrome de Comprometimento Meníngeo

Answer 43

■ Rigidez da nuca, em que o flexionamento da cabeça é dificultado ou mesmo impossível. A contratura extensora máxima da musculatura dorsal constitui o opistótono (grau máximo de rigidez de nuca). O meningismo (dor à flexão do pescoço, sem comprometimento supurativo das meningites) pode se confundir com a rigidez de nuca e está presente em várias clínicas, como septicemias, processos inflamatórios localizados no segmento cervical, mastoidite, desidratação hipertânica, convulsões febris da infância, contraturas voluntárias de origem psicossomática.
■ Sinal de Brudzinski, que consiste na limitação, pela dor, da flexão do pescoço, acompanhada, ecundariamente, de flexão dos joelhos.
■ Sinal de Kernig, que é uma limitação dolorosa da extensão da perna, quando se traciona positivamente a coxa sobre a bacia (mantendo o joelho articulado). A perna oposta, mantida estendida, tende a se flexionar, simultaneamente.
■ Sinal do “tripé”, observado quando, ao se flexionar passivamente o tronco, no sentido de manter sentado o paciente, este adota uma posição característica, com a cabeça rígida, joelhos articulados e braços para trás, obrigando-se a se sustentar em três pontos de apoio: as mãos, a bacia e os pés.
■ Sinal de Lasègue no qual o paciente reage com manifestação de dor à movimentação passiva da coxa sobre a bacia (mantendo a perna estendida). Secundariamente, há flexão ativa, concomitante, da outra coxa sobre a bacia.

A síndrome de comprometimento meníngeo se completa com uma postura antálgica adotada pelo paciente em decúbito lateral, com flexão das coxas sobre o abdome e as pernas flexionadas (posição de “gatilho de espingarda”); a coluna, o pescoço e a cabeça são mantidos rigidamente estendidos.

Os sinais meníngeos não são patognomônicos de meningite. Frequentemente, alguns desses sinais estão ausentes ou apenas esboçados. A meningite em pacientes idosos ou debilitados é, em geral, mais grave e, em consequência, se exterioriza com quadro clínico atípico.

Question 44

Diagnóstico Liquórico

Answer 44

O exame do LCR é o teste de laboratório mais importante para o diagnóstico de meningite. Ele permite determinar com alto grau de acerto a intensidade do processo inflamatório e a identificação do agente etiológico por bacterioscopia, cultura, sorologia, anticorpos específicos, pesquisa de marcadores de infecção bacteriana (prova do látex por aglutinação, pesquisa do lactato) e pesquisa de antígenos por biologia molecular

Question 45

Outros exames laboratoriais

Answer 45

O hemograma não é sugestivo de meningite bacteriana;

frequentemente revela leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda;

e o exame bioquímico sanguíneo também não fornece
maiores informações diagnósticas. O cultivo do sangue pode ser uma fonte importante para o isolamento da bactéria causal.

Nas meningites não precedidas de disseminação hematogênica de bactérias, se desenvolve bacteremia secundária

Question 46

Evolução

Answer 46

A febre e os sintomas clínicos começam a regredir após 1 a 3 dias do início da antibioticoterapia.

Na dependência do agente bacteriano envolvido, o paciente evolui para a cura completa em um período variável entre 7 e 21 dias (média de 10 dias).

A meningite meningocócica é a que mais rapidamente
evolui para a cura.

Question 47

Critério de Cura

Answer 47

O paciente deve receber alta quando inexistirem sintomas e sinais clínicos e quando houver normalização do exame liquórico, embora isso não seja consensual.

A presença de neutrofilorraquia no liquor pode significar a presença de bactérias no processo inflamatório residual, mesmo em pacientes já com recuperação clínica total.

É preciso lembrar que as complicações supurativas somente se exteriorizam quando a coleção purulenta se organiza e começa a comprimir estruturas neurológicas (em torno de 15 dias). Pelo menos duas punções liquóricas, na entrada e para alta, sendo que o paciente nunca recebe alta se tiver neutrófilos presentes no liquor e proteínas e glicose ainda elevadas.

Se a febre persiste, apesar da regressão do quadro clínico, pode ser em consequência do efeito colateral do antibiótico ou de intercorrências infecciosas (p. ex., flebite no ponto da venóclise), infecção urinária por cateterização uretral etc.

Se o quadro neurológico persistir, deve ser considerada a possibilidade de terapêutica inadequada ou complicações supurativas.

Controle liquórico por volta do 10º dia de tratamento, ou, se a evolução clínica não estiver ocorrendo satisfatoriamente após o 2º ou 3º dia de antibioticoterapia.

Intercorrências neurológicas, no entanto, exigem nova
reavaliação.

O seguimento ambulatorial do paciente deverá se prolongar por alguns meses e deve incluir avaliação neurológica clínica, psíquica e sensorial, por meio de eletroencefalografia e pesquisa de sinais indicativos de hipertensão endocraniana (bloqueios tardios da circulação liquórica). Em crianças, recomenda-se seguimento psicológico e neurológico até a idade escolar.

Question 48

Prognóstico

Answer 48

Os fatores que melhor indicam o prognóstico do caso na fase aguda de doença são:

• idade;
• tempo de duração do estado comatoso;
• tipo de bactéria envolvida;
• hipoglicorraquia persistente;
• hiperproteinorraquia persistente;
• neutropenia em sangue periférico e no liquor;
• convulsões prolongadas recorrentes;
• concentração de bactérias e antígenos no liquor (e/ou sua persistência por mais de 24 horas após o início do tratamento).

As meningites de instalação súbita do quadro clínico completo (inferior a 24 horas) são de pior prognóstico.

Question 49

Complicações Supurativas

Answer 49

■ Coleções subdurais e extradurais
■ Empiemas
■ Abscessos cerebrais
■ Ventriculites

Question 50

Complicações Neurológicas-psiquiátricas

Answer 50

Imediatas:
■ Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico
■ Herniações encefálicas

Tardias:
■ Surdez
■ Epilepsia
■ Paralisias
■ Déficit de atenção e deficiências cognitivas
■ Síndrome de hiperatividade
■ Síndrome bipolar
■ Esquizofrenia*

Question 51

Complicações Supurativas - exames - Liquor

Answer 51

Liquor: dissociação proteinocitológica (concentração de proteínas bastante elevada e celularidade baixa ou mesmo normal) e glicose (e, em alguns casos, cloretos) em níveis baixos.

O diagnóstico confirmatório é fornecido por um conjunto de testes propedêuticos, que compreende TC tridimensional de crânio e pesquisa de coleções subdurais ou superações ventriculares por ultrassonografia.

Alguns métodos não invasivos podem ser úteis na avaliação da propedêutica neurológica: angiotomografia, ressonância magnética, eletroencefalografia e cintilografia cerebral.

Question 52

Complicações Supurativas - exames - Angiotomografia

Answer 52

Excluída a punção, a TC e a angiotomografia podem fornecer maiores informações. A despeito de seu alto custo, consistem em um método não invasivo, inócuo e capaz de mostrar muito precocemente processos supurativos ainda em formação não visualizáveis por outros métodos. A utilização da TC fez decrescer a mortalidade por abscesso cerebral, porque informa a sua exata localização (permitindo o planejamento do acesso cirúrgico e a retirada total do abscesso) e indica o tempo correto para o ato cirúrgico (exames seriados mostram a organização evolutiva do abscesso).

A angiotomografia informa a presença de uma massa cerebral (inespecífica) e arterites, mas não diferencia um abscesso em formação de uma cerebrite.

Question 53

Complicações Supurativas - exames - Cintilografia

Answer 53

A cintilografia, já não tão utilizada, pode revelar abscessos cerebrais organizados ou processos muito extensos (ventriculite, coleção subdural).

A coleção subdural pode ser pesquisada por transiluminação, medida do perímetro cefálico e radiografia de crânio (mostra disjunção das suturas); em crianças maiores de um ano de idade, pode ser útil a eletroencefalografia (assimetria e voltagem), o exame de fundo de olho, a cintilografia, a pneumoencefalografia e, com maior precisão, a TC. A ressonância nuclear magnética (RM) é um método não invasivo de extremo valor diagnóstico e que começa, agora, a ser introduzido em nosso meio.

A ultrassonografia é de valor diagnóstico na coleção subdural, em crianças com fontanelas ainda abertas

Question 54

Complicações Neurológicas - Exames

Answer 54

a) arterites de vasos cranianos (a artéria basilar é mais comumente afetada), cujo diagnóstico pode ser feito pela carotidoangiografia ou por tomografia com contraste;
b) flebites e tromboflebites (menos frequentes que as arterites), as quais podem ocasionar acidentes vasculares cerebrais;
c) herniações encefálicas, de evolução geralmente fatal;
d) comprometimento de nervos cranianos, que ocorre em cerca de 10 a 20% dos pacientes com meningite bacteriana, geralmente atingindo o nervo facial ou o oculomotor comum (com exceção do comprometimento do VIII par, que resulta em surdez definitiva, essas afecções são reversíveis);
e) secreção inadequada de hormônio antidiurético, indicada por concentração sérica de sódio baixa.

Question 55

Sequelas neurológicas e neuropsiquiátricas tardias

Answer 55

sequelas neurológicas tardias major (paralisia cerebral, retardo mental, epilepsia, surdez e outras) ocorrem em cerca de 5 a 30% dos casos de meningite bacteriana.

A hidrocefalia é mais comum entre crianças
com menos de seis meses de vida, e os primeiros sinais e sintomas começam a surgir após cerca de três meses da cura da meningite, mas ela pode ser detectada precocemente medindo-se o perímetro cefálico da criança durante a fase aguda de doença.

A surdez incide em 2 a 5% dos casos, sem que se possam excluir os antimicrobianos como fatores causais, e ataxia transitória, em decorrência de distúrbios vestibulares, pode ocorrer mais raramente.

A disfunção cerebral mínima (comportamento hiperdinâmico, distúrbio na aprendizagem, incoordenações motoras mínimas) é uma sequela tardia permanente, muito mais comum do que se supunha.

Sequelas medulares não são frequentes; paralisias flácidas e pós-aracnoidites excepcionalmente são verificadas.

Mielopatias, apesar de infrequentes, podem ocorrer como complicações tardias de meningites bacterianas neonatais, em geral por envolvimento da medula cervical.

Encontraram maior prevalência de esquizofrenia e transtorno bipolar em pacientes que tiveram meningite bacteriana do que na população não acometida pela doença

Question 56

TTO - Histórico

Answer 56

O advento das sulfonamidas constitui o primeiro triunfo na quimioterapia antimeningítica; sulfadiazina combinada a antissoro contra hemófilos reduziu a letalidade a 30%.

Os pneumococos, entretanto, não respondiam bem às sulfas. Com o surgimento da penicilina G cristalina, pode-se controlar, também, a meningite pneumocócica e, por longo período, utilizou-se com sucesso a associação penicilina-cloranfenicol-sulfa, mas algumas cepas de meningococos desenvolveram resistência às sulfas. A ampicilina substituiu as três drogas de maneira eficaz contra os três principais germes causadores de meningite, em crianças e adultos.

Com o surgimento dos aminoglicosídeos, eles passaram a ser combinados à ampicilina em recém-nascidos até dois meses de idade. Recentemente, têm sido utilizadas as cefalosporinas de terceira geração, em especial a ceftriaxona, que possuem amplo espectro de ação e oferecem excelente nível liquórico. Atualmente, se pesquisa o potencial terapêutico dos carbapenens e fluoroquinolonas, que ainda não está bem definido.

Question 57

ATB

Answer 57

Muitos antibióticos lipossolúveis ultrapassam rapidamente esses obstáculos (cloranfenicol, cotrimexazol, rifampicina), ao passo que outros são ionizados em pH plasmático, adquirindo baixa solubilidade lipídica e, por via de consequência, penetram lentamente e em quantidades muito pequenas.

Outros fatores interferem na passagem da
droga pelas barreiras virtuais sangue/liquor/tecido cerebral, como a sua capacidade em se ligar a proteínas plasmáticas, o gradiente (sangue/liquor) de pH, o tamanho e a complexidade da molécula do antibiótico e a intensidade da lesão meníngea
e da resposta infamatória.

Além disso, alguns antibióticos só ultrapassam a barreira por transporte ativo, o que constitui outra limitante intrínseca. O aporte ativo de drogas aos tecidos cerebrais e às coleções supurativas pode ser feito, secundariamente, por via hemática direta.

A terapêutica antibiótica deve ser iniciada imediatamente após o diagnóstico liquórico de meningite purulenta, antes mesmo de um diagnóstico etiológico específico conhecido. Em situações extremas, em que haja suspeita clínica de meningite bacteriana e não haja disponibilidade de pesquisa liquórica, deve-se iniciar a antibioticoterapia empiricamente, mesmo sem diagnóstico de certeza

Question 58

Complexidade físico-farmacológica

Answer 58

1. Drogas que passam facilmente com ou sem inflamação meníngea (cloranfenicol, cotrimexazol, rifampicina).
2. Drogas que penetram bem quando há inflamação (penicilina G cristalina, ampicilina, carbenicilina, cefaloridina, cefazolina, oxacilina, vancomicina, cefotaxima, cefoperazona, moxalactam, aztreonam, ceftriaxona, cefotazidina, cefepima, cefpiroma).
3. Drogas que penetram com dificuldade, mesmo quando há inflamação (cefalotina, lincomicina, fosfomicina, etambutol, aminoglicosídeos, anfotericina B, clindamicina).
4. Drogas que praticamente não ultrapassam a barreira (colistina, polimixina B).

Question 59

Principios básicos da atb

Answer 59

■ Administração precoce de antibióticos, quando a
meningite for diagnosticada ou suspeitada clinicamente, sem que o agente etiológico tenha sido ainda identificado. Quanto mais tempo decorrido de doença, o prognóstico se torna pior.

■ Necessidade de altos níveis de concentração plasmática para alcançar as concentrações adequadas no tecido cerebral;

■ Amplo espectro de ação do esquema antibiótico até que se identifique o agente etiológico.

■ Utilização preferencial de antibióticos bactericidas ou que se tornem bactericidas em altas concentrações, porque a fagocitose, no espaço subaracnóideo, não é suficientemente adequada, pela precariedade do afluxo de imunócitos e complemento ao liquor infectado.

■ Manutenção de altas dosagens, até a cura da meningite, porque a redução da população bacteriana se faz acompanhar de menos inflamação e regeneração meníngea, restaurando-se a barreira sangue/liquor e, em consequência, dificultando novamente a penetração das drogas.

■ Especial atenção aos padrões de resistência bacteriana nos centros de atendimento, os quais podem ajudar na utilização de esquemas empíricos iniciais.

Question 60

ATB com boa penetração em abscessos

Answer 60

alguns por difusão sanguínea direta são:

• cloranfenicol (o mais difusível);
• ampicilina, vancomicina, rifampicina (de capacidade de penetração intermediária);
• aminoglicosídeos e cefalosporinas (má difusão).

A penicilina G cristalina e a oxacilina não atingem boa concentração em abscessos intracranianos.

Question 61

Esquema para RN até 1 mês de vida

Answer 61

ampicilina + cefotaxima ou gentamicina ou amicacina;

não utilizar corticosteroides em RN.

Question 62

Esquema para kids 1-3 meses a 7 anos

Answer 62

cefotaxima ou ceftriaxona + ampicilina.

Considerar corticosteroides em crianças não vacinadas contra hemófilos e se pneumococo na cultura ou forte suspeita (pneumonia comunitária de base, esplenectomizados, TCE fechado) (0,15 mg/kg EV de 6/6 horas antes da antibioticoterapia, 4 dias).

Question 63

Esquema para kids > 7 anos e adultos

Answer 63

ceftriaxona.

Em situações clínicas/epidemiológicas suspeitas de pseudomonas (trauma de crânio aberto, infecção por punção liquórica ou antibiograma indicar resistência, acrescentar cefotaxidima).

Question 64

Esquema para idosos, imunocomprometidos, diabéticos, alcoolistas, pcts com infecção hospitalar

Answer 64

ceftriaxona + ampicilina + vancomicina.

Considerar metronidazol (anaeróbios) e anfotericina B lipossomial (fungos).

Question 65

Esquemas especiais

Answer 65

■ Após TCE aberto ou cirurgia intracraniana: cefepime ou ceftazidima + vancomicina.

■ Após TCE fechado: ceftriaxona. Alternativa: penicilina G cristalina, ou cloranfenicol. Se MIC > 1,5 acresentar vancomicina (15 mg/kg EV, cada 6 horas).

■ Se meningites de repetição: ceftriaxona, ou vancomicina se MIC > 1,5 e corticosteroides.

■ Abscessos cerebrais (associados à drenagem cirúrgica): cefalosporinas de terceira geração + metronidazol ou cloranfenicol. Se após trauma ou se há suspeita de esfafilococo, associar oxacilina/vancomicina.

■ Empiema subdural: cefalosporinas de terceira geração + oxacilina + metronidazol.

■ Quando há resistência elevada ao pneumococo, a MRSA ou a hemófilos, sempre acrescentar vancomicina e ceftriaxona/cefotaxima. No caso específico de resistência ao pneumococo, acrescentar vancomicina e rifampicina.

■ Se pseudomonas: vancomicina + ceftazidima ou cefepime ou cefpiroma

Question 66

Clorafenicol e Tiafenicol

Answer 66

apresentam boa difusão liquórica e em tecido cerebral; entretanto, eles são bacteriostáticos contra bacilos gram-negativos (em altas doses são bactericidas contra meningococos, pneumococos e hemófilos).

Devem ser evitados em recém-nascidos (podem causar a síndrome cinzenta). Eles parecem inibir a ação dos aminoglicosídeos (bloqueiam o transporte ativo de aminoglicosídeos para dentro da célula bacteriana); entretanto, esse antagonismo não tem sido demonstrado in vivo

Question 67

Outros ATB

Answer 67

As altas doses de ampicilina não oferecem mais benefícios do que a dosagem usual indicada, exceção ao recém-nascido, que requer 400 mg/kg/dia.

Os aminoglicosídeos podem causar fenômenos irritativos
teciduais, quando em uso intratecal, em razão dos preservativos utilizados nas preparações comerciais. É possível reduzir esses efeitos misturando o preparado com soro fisiológico e injetando-se lentamente com técnica de barbotage (diluindo-o no próprio liquor aspirado, sem desconectar a seringa).

Em gestantes, a ampicilina é a droga de escolha; entretanto, doses mais altas são requeridas, porque a hipervolemia fisiológica da gravidez altera a farmacocinética da droga, depurando-a mais rapidamente.

Question 68

TC antes da punção

Answer 68

■ imunossuprimidos: pacientes com aids, imunossupressores, pós-transplantados, pacientes com diabetes tipo I, alcoolistas, usuários de drogas;

■ doença do SNC: aqueles com lesão expansiva, AVC, infecção focal;

■ convulsão e papiledema;

■ nível de consciência anormal;

■ lesões neurológicas focais: pupilas não reativas, anisocoria, visão anormal, paralisias localizadas etc.

Question 69

Redução da Hipertensão Endocraniana

Answer 69

quando muito grave (pressão liquórica maior que 350 mm de H2O ou sinais clínicos que indicam risco de morte), deve ser reduzida com diuréticos osmóticos.

Em geral, infunde-se manitol. Deve-se repetir a dose de manitol por mais uma ou duas vezes, intervaladas de seis horas, com dosagens decrescentes por dose até se restabelecer o equilíbrio osmótico no sentido de obviar o efeito retroativo (rebound).

Question 70

Corticosteroides como adjuvante

Answer 70

atuam na redução da inflamação e na organização do exsudato inflamatório e, em consequência, diminuem a pressão endocraniana. Porém, eles afetam a resposta do hospedeiro à infecção porque, agindo como antiedematosos e estabilizadores das membranas lipossomiais das células, interferem na digestão fagocítica da bactéria.

Eles reduzem, também, o processamento pelos macrófagos (antagonizam o fator inibidor da migração de macrófago) e intervêm em toda a cinética de processamento e eliminação da bactéria pelos neutrófilos.

Os corticosteroides parecem ser capazes
de interferir significativamente na diminuição das complicações neurológicas tardias. O único benefício efetivamente demonstrado está na redução do risco de surdez em crianças com meningite por H. influenzae tipo b.

Desta forma, a administração de dexametasona antes da antibioticoterapia, a cada seis horas, durante quatro dias ficaria restrita a crianças de 3 meses a 7 anos de idade, junto ou 15 minutos antes da primeira dose do(s) antibiótico(s).

Question 71

Controles Gerais

Answer 71

■ Alimentação por sonda nasogástrica, a partir do segundo dia de tratamento, em paciente comatoso.
■ Controle de diurese por sondagem vesical.
■ Sedação do paciente agitado.
■ Venóclise por cateter.
■ Desobstrução das vias aéreas superiores.
■ Controles gasimétricos sanguíneos.
■ Correções hidroeletrolíticas; a restrição hídrica em
crianças para evitar a síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético tem sido substituída pela não restrição de líquidos. A restrição parece não somente desnecessária, como também aponta riscos de complicações neurológicas tardias.
■ Controles metabólicos.
■ Controles das funções renais, cardíacas e pulmonares.
■ Manutenção da cabeça do paciente em posição neutra com elevação a 30º.

Question 72

Medicações Sintomáticas

Answer 72

■ Combate à dor, vômito, agitação psicomotora, hipertermia etc.

■ Tratamento e prevenção das crises convulsivas.

■ Diazepam e/ou fenobarbital durante as crises. Hidantoinatos profilaticamente. Controle do edema cerebral, febre, hiponatremia e hipoglicernia.

■ Isolamento do paciente. As meningites por meningococos e hemófilos são passíveis de isolamento até 48 horas após o início de antibioticoterapia. Discute-se a conveniência do isolamento de crianças com meningite por estreptococo A, pneumococo e estafilococo, desde que tenham septicemia e pneumopatia associada.

Question 73

TTO das complicações

Answer 73

■ Coleção subdural: na grande maioria dos casos, a efusão é estéril, regredindo espontaneamente. Quando ela persiste por mais de duas semanas ou se infecta (empiema subdural), deve ser drenada cirurgicamente. A regressão do quadro clínico costuma ser rápida.

■ Ventriculite: pode ser tratada com antibioticoterapia
sistêmica. Quando os ventrículos não estão colabados (pela hipertensão endocraniana), pode-se implantar uma ventriculostomia (cateter de fino calibre, acoplado a uma válvula ou câmara externa implantada abaixo do couro cabeludo), administrando-se antibióticos diretamente no ventrículo. A eficácia é, entretanto, discutida.

■ Abscesso cerebral: quando já bem organizado, deve ser tentada a retirada cirúrgica total. A TC tem facilitado a via de acesso e o momento cirúrgico adequado. A cerebrite, o abscesso em formação e os microabscessos múltiplos devem ser tratados com antibióticos, sistemicamente.

■ Arterite: o tratamento das arterites consiste no uso de anti-inflamatórios e na manutenção da pressão arterial, a fim de se manter uma pressão de perfusão cerebral constante. De modo
semelhante, as flebites cerebrais não têm tratamento específico.

■ Obstruções liquóricas crônicas: a hidrocefalia e a pressão endocraniana aumentadas, que decorrem de obstruções crônicas na circulação do liquor, podem ser reduzidas cirurgicamente, por meio de derivações liquóricas ou por implantação de controle pressórico por válvulas permanentes.

Question 74

Iatrogenia em Meningites Bacterianas

Answer 74

1. Prescrição imprecisa de antibióticos, diante de um
   paciente com febre e algum sinal neurológico, a qual pode vir a mascarar o quadro meningítico e falsear o exame liquórico.
2. Atitude excessivamente expectante, retardando a decisão pela punção liquórica.
3. Não valorização de elementos predisponentes em recém-nascidos, relacionados a fatores materno-fetais.
4. Não examinação de toda a superfície corporal de crianças febris, à procura de exantemas petequiais ou, quando encontrados, não valorização destes.
5. Interpretação incorreta do liquor do recém-nascido.
6. Redução da dosagem dos antimicrobianos antes da normalização clínica e liquórica.
7. Risco na administração direta de aminoglicosídeos nos ventrículos, seja pelo efeito tóxico direto da droga ou pela formação de cistos paraencefálicos, provocados pela aspiração repetida de liquor ventricular por agulha (a passagem de cateter através do tecido encefálico inflamado pode causar, ainda, hemorragias ou lesões cerebrais diretas.
8. Excesso de punções lombares (risco de aracnoidite).
9. Não valorização de possível origem central dos sinais (hipertensão endocraniana) tratando sintomaticamente convulsões, vômitos, e sinais de insuficiências cardíacas e
   respiratórias etc.
10. Punção de pacientes com hipertensão endocraniana manifesta.
11. Giro da cabeça do paciente (compressão da jugular aumenta o edema endocraniano).
12. Negligência em manter o paciente em decúbito total (sem travesseiro) após punção liquórica lombar. Este cuidado é extremamente importante, pois pode haver herniação encefálica e morte em decorrência de eventual hipotensão liquórica (saída silenciosa de liquor pelo pertuito causado pela punção).
13. Punção com o paciente sentado, que leva à possível ocorrência de igual gravidade e iatrogenia.