Chagas Flashcards
Transmissão oral
Controle da transmissão vetorial da doença de
Chagas no Brasil por seu principal vetor, T. infestans, a transmissão oral de T. cruzi vem ampliando a sua relevância epidemiológica, em especial nos contextos da Região Amazônica
A transmissão por via oral é considerada como mecanismo primário, em especial no ciclo silvestre
ocorre de maneira esporádica e circunstancial, por meio de alimentos contaminados com o parasita, principalmente a partir de triatomíneos ou de suas dejeções
as fezes de triatomíneos infectados podem permanecer durante algumas horas com
potencial infectante em ambientes com elevada umidade. Desta forma, podem contaminar potencialmente tanto alimentos como patas e aparelho bucal de carreadores secundários, como moscas e baratas
Em alimentos como leite ou caldo de cana, à temperatura ambiente, o parasita manteve-se viável por 24 horas ou mais em estudos experimentais. Apesar de o suco gástrico ter a capacidade de destruir parte considerável dos parasitas, parte é capaz de evadir-se desta ação, mediante mecanismos químicos de proteção externa, o que possibilita sua penetração através da mucosa intestinal
Transmissão oral - situações possíveis de exposição
- ingestão das fezes ou urina de triatomíneos ou ainda de triatomíneos infectados, na hipótese de que sejam processados ou beneficiados junto com alimentos, como verificado em episódios investigados em que se atribuiu a infecção ao consumo de açaí, fruto típico da Região Amazônica brasileira;
- ingestão de alimentos ou bebidas contaminados com formas tripomastigotas metacíclicas presentes na secreção da glândula anal ou na urina de marsupiais do gênero Didelphis infectados;
- ingestão de suspensão de T. cruzi em pipetas em contextos de laboratórios de pesquisa ou diagnósticos;
• ingestão de leite materno de mãe com diagnóstico
de doença de Chagas aguda ou de coinfecção T. cruzi-HIV em fase avançada da aids ou com reativação documentada da doença de Chagas, ou em situações de sangramento por fissuras.
Transmissão oral - situações em especulação de possibilidade para exposição
- ingestão de carne crua ou mal cozida ou ainda de sangue de mamíferos infectados, especialmente silvestres;
- consumo de sangue de animais infectados, que teria uma função terapêutica, segundo alguns grupos indígenas na Amazônia. Este fato foi reportado na Colômbia, onde se observa, em algumas regiões, a ingestão de sangue de tatus e gambás;
- contaminação de utensílios utilizados na manipulação de carcaças de mamíferos infectados;
- ingestão de triatomíneos por hábitos primitivos ou exóticos.
Transmissão por transfusão de sangue e transplante de tecidos/órgãos - fatores
(i) presença do parasita no sangue ou componente transfundido;
(ii) tipo e número de produto sanguíneo infectado transfundido;
(iii) estado imunológico do receptor;
(iv) qualidade na triagem clínico-epidemiológica;
(v) nível de cobertura da triagem sorológica dos doadores; e
(vi) sensibilidade dos testes sorológicos empregados no processo de triagem dos candidatos à doação
Transmissão por transfusão de sangue e transplante de tecidos/órgãos
a pessoa tenha recebido sangue ou algum outro hemocomponente dentro de 120 dias antes do início dos sintomas.
Transmissão vertical
Aguda e de notificação compulsória
TTo anti-T. cruzi em mulheres infectadas em idade fertil que não estão gravidas pode representar uma estrategia efetica para reduzir a transmissão em futuras gestações
Ressalta-se que a transmissão vertical pode ser repetida a cada gravidez, durante todo o período fértil da vida de uma mulher
Detecção complicada, pois a maioria dos casos é totalmente assintomática
Transmissão acidental
laboratórios de triatomíneos, ações de captura do vetor em áreas endêmicas, trabalhos experimentais com mamíferos infectados e culturas, aerossóis de materiais infectados, infecção cirúrgica e coleta de sangue a partir de pessoas com infecção aguda – nesses casos, deficiências de segurança no transporte de materiais contaminados –, entre outros
Vigilância de casos de Chagas - objetivos
• detectar precocemente casos de doença de Chagas
aguda, com vistas ao tratamento oportuno dos casos diagnosticados bem como à aplicação de medidas de prevenção de ocorrência de novos casos;
- proceder à investigação epidemiológica de todos os casos agudos, visando identificar a forma de transmissão e, consequentemente, adotar medidas adequadas de controle;
- monitorar a infecção por T. cruzi na população humana, por meio de inquéritos sorológicos periódicos em populações estratégicas, bem como por meio da análise nacional do processo de triagem de candidatos à doação de sangue em hemocentros;
- monitorar o perfil de morbimortalidade da doença de Chagas no país, delineando cenários para fortalecimento da rede de atenção à saúde às pessoas infectadas;
• manter eliminada a transmissão vetorial por T.
infestans e sob monitoramento/controle as outras espécies importantes na transmissão humana da
doença; e
• incorporar ações de vigilância sanitária, ambiental, de vetores e reservatórios de forma integrada com as ações de vigilância epidemiológica.
Caso suspeito - notificação imediata (até 24h)
1- Caso suspeito de doença de Chagas aguda
• Pessoa com febre persistente (por mais de 7 dias) com uma ou mais das seguintes manifestações clínicas: edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficiência cardíaca), manifestações hemorrágicas, icterícia, sinal de Romaña, chagoma de inoculação, ou que:
– tenha tido contato direto com triatomíneo ou suas excretas; ou
– tenha recebido sangue/hemocomponentes ou
transplante de células/tecidos/órgãos contaminados por T. cruzi; ou
– tenha ingerido alimento suspeito contaminado por
T. cruzi; ou
– seja recém-nascido, de mãe infectada.
2- Caso confirmado de doença de Chagas aguda
Critério Laboratorial
- Parasitológico – T. cruzi circulante no sangue periférico identificado por meio de exame parasitológico direto.
- Sorológico – caso suspeito com sorologia reagente com anticorpos da classe IgM anti-T. cruzi por IFI; ou sorologia reagente com anticorpos da classe IgG anti-T. cruzi por IFI, com alteração na concentração de IgG de pelo menos 2 títulos em um intervalo mínimo de 21 dias em amostras preferencialmente pareadas; ou soroconversão por qualquer um dos métodos (ELISA, HAI ou IFI).
Critério clinico- epidemiológico
Os casos de doença de Chagas aguda devem ser confirmados sempre por meio de diagnóstico laboratorial
Caso confirmado de doença de Chagas por transmissão vertical
Recém-nascido de mãe com exame parasitológico positivo ou sorológico reagente para T. cruzi e que apresente:
• exame parasitológico positivo a partir do nascimento;
ou
• exame sorológico reagente a partir do 9º mês de nascimento (antes disso, os anticorpos maternos ainda podem estar presentes na criança) e sem evidência de infecção por outras formas de exposição a T. cruzi.
inseriu-se a reativação da doença de Chagas (miocardite e/ou meningoencefalite) como doença indicativa de aids para o SUS
os indivíduos portadores da forma crônica da doença de Chagas devem ser confirmados, considerando-se a avaliação de pessoas sem quadro indicativo de doença febril nos últimos 60 dias e a presença de um dos seguintes exames:
• sorologia anti-T. cruzi (IgG) reagente por dois métodos baseados em princípios distintos (ELISA, HAI ou IFI);
• xenodiagnóstico (artificial ou indireto) positivo para T. cruzi; e
• hemocultura positiva para T. cruzi em amostras de sangue ou líquor; ou ainda, diagnóstico post mortem
Vigilância Entomológica
vigilância passiva, com participação da população na notificação de triatomíneos;
vigilância ativa, realizada por equipes de entomologia dos municípios em parceria com regionais de saúde dos estados, sem necessariamente estar baseada na prévia notificação pelo morador
Diagnóstico e manejo da infecção durante a gestação
Recomenda-se a realização de avaliação (triagem) sorológica para infecção por T. cruzi em todas as gestantes que vivem em áreas endêmicas ou são delas procedentes, preferencialmente na primeira consulta do pré-natal
Embora a transmissão dependa fundamentalmente da parasitemia materna, não há evidências claras sobre quais mulheres poderão transmitir de fato a infecção, o que acentua a importância da triagem pré-natal.
A transmissão pode ocorrer em qualquer momento da
gravidez, sendo possivelmente maior no terceiro trimestre, com o aumento da parasitemia
o tratamento antiparasitário específico da infecção por T. cruzi está contraindicado durante a gestação e desaconselhado durante a amamentação
Elevada parasitemia materna associa-se a maior risco de transmissão vertical e de aborto
gravidas com cardiopatia chagásica devem ser acompanhadas em centros de referencia de alto risco
A evidência de infecção por T. cruzi não justifica
a indicação de parto abdominal (cesárea), sendo que a infecção congênita por T. cruzi pode resultar em crescimento uterino retardado, detectado em ultrassonografia, e parto prematuro
Diagnóstico e manejo em kids expostas
depende do nível de parasitemia, do estado imunológico materno, da cepa infectante e de fatores placentários, podendo ocorrer em qualquer fase da doença
maior parte dos casos sejam assintomáticos, em alguns pode ocorrer febre prolongada, hepatoesplenomegalia,
insuficiência respiratória, prematuridade, baixo peso ao nascer e natimorto. Sinais de meningoencefalite e miocardite foram observados na coinfecção com HIV
avaliações de rotina nas crianças com indícios clínicos de doença de Chagas congênita
hemograma completo bioquímica sérica, exame de urina, radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma, além de ultrassonografia cerebral e abdominal
Sorologia de crianças expostas
Crianças expostas a T. cruzi, por transmissão vertical, apresentam anticorpos maternos da classe IgG circulantes que podem ser detectados por testes sorológicos de rotina até 9 meses de idade, sendo que sua detecção, neste período, não caracteriza necessariamente uma infecção congênita. Por sua vez, a persistência de títulos inalterados de anticorpos anti-T. cruzi, em crianças a partir de 9 meses de idade, é indicativa de infecção congênita, e a ausência desses anticorpos afasta a possibilidade de infecção na criança
Teste do pezinho IgG
Diagnóstico em casos suspeitos por transmissão vertical
por se tratar de infecção aguda, deve ser confirmado por meio da utilização de métodos parasitológicos diretos (exame a fresco, micro-hematócrito, creme leucocitário e/ou método de Strout) no sangue do cordão ou do recém-nascido nos primeiros 30 dias de idade (preferencialmente na primeira semana de vida), com avaliação de duas ou
três amostras na ausência de sinais e sintomas para ampliação da sensibilidade
anti-SAPA maternos desaperecem mais precocemente que os anticorpos convencionais - aprox 3m
TTO kid
BENZINIDAZOL 10-15MG/KG/DIA POR 60 DIAS
maior cura de iniciado antes do 1º ano de vida, já nas primeiras semanas
Deve-se proceder à avaliação clínica e laboratorial (exame hematológico) no início do tratamento e no 30º, 60º e 90º dias após o uso de benznidazol.
O controle de cura deve ser realizado com exame sorológico a cada seis meses, com titulação, até que a criança apresente dois exames sorológicos consecutivos não reagentes
Em casos refratários, pode ser repetida a terapêutica com benznidazol ou a substituição por nifurtimox (até 15mg/kg/dia, em duas ou três doses, por 60 dias)
Amamentação
Não se recomenda a suspensão da amamentação em puérperas com doença de Chagas na fase crônica, exceto nos casos:
- sangramento por fissura mamária
- quando seria conveniente a interrupção da amamentação na mama comprometida
- em situações de elevada parasitemia, como na reativação da doença de Chagas ou em mulheres na fase aguda da doença
Critério Parasitológico - Fase Aguda
Presença de formas tripomastigotas de T. cruzi, identificadas por meio de exame direto do sangue periférico (com ou sem centrifugação prévia) com o uso de microscopia (com ou sem coloração)
Recomenda-se a realização simultânea de diferentes modalidades de exames parasitológicos diretos – pesquisa a fresco de tripanossomatídeos, métodos de concentração ou lâmina corada de gota espessa ou de esfregaço.
Quando os resultados do exame a fresco e de concentração forem negativos na primeira coleta, devem ser realizadas novas coletas até a confirmação do caso e/ou desaparecimento dos sintomas da fase aguda, ou ainda confirmação de outra hipótese diagnóstica.
Critério Sorológico - Fase Aguda
que podem ser realizados quando os exames parasitológicos forem negativos e a suspeita clínica persistir
Nos casos em que não se identifica o parasito na pesquisa direta, a verificação da presença de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM no sangue periférico é considerada sugestiva da fase aguda, particularmente quando associada a contexto epidemiológico e manifestações clínicas
A soroconversão para infecção por T. cruzi é definida pela presença de uma primeira amostra de soro não reagente para anticorpos anti-T. cruzi, associada a uma segunda amostra reagente (coletada 2 a 4 semanas após), com base em um ensaio que inclua ambas as amostras simultaneamente
o aumento de pelo menos dois títulos
entre duas amostras reagentes com intervalos de 2 a 4 semanas, em um contexto clínico e epidemiológico favorável para doença de Chagas aguda, pode ser considerado sugestivo também de doença de Chagas aguda
Critério Sorológico - Fase Crônica
o diagnóstico é essencialmente sorológico, e deve ser realizado utilizando-se um teste com elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especificidade
apresenta anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG detectados por meio de dois testes sorológicos com princípios/métodos distintos ou que p
ossuam diferentes preparações antigênicas.
Diagnóstico parasitológico na fase aguda
A pesquisa a fresco de tripanossomatídeos é de execução rápida e simples, sendo mais sensível que
o esfregaço corado. A situação ideal é a realização da coleta com paciente febril e dentro de 30 dias do início de sintomas
Metodos de [] são recomendados como primeira escolha de diagnóstico para casos sintomáticos com mais de 30 dias de evolução. As amostras devem ser analisadas dentro de 24h, devido a possivel lise dos parasitos
Diagnóstico sorológico na fase aguda
recomendado que sejam implantadas metodologias de imunofluorescência indireta (IFI) com pesquisa de IgM em laboratórios de referência, além das técnicasconvencionais já utilizadas, como IFI com pesquisa de IgG, hemaglutinação indireta (HAI) e ensaio imunoenzimático (ELISA).
Diagnóstico parasitológico – fase crônica
Um exame negativo não afasta a possibilidade dainfecção, mas um exame positivo tem valor diagnóstico absoluto
A PCR nesta fase, apesar da ausência de protocolos padronizados, tem indicação quando os testes sorológicos apresentarem resultado indeterminado ou para o controle de cura após o tratamento antiparasitário
Diagnóstico sorológico – fase crônica
fase crônica é essencialmente
sorológico, e deve ser realizado utilizando-se um teste com elevada sensibilidade (ELISA com antígeno total ou IFI) em conjunto com outro método com elevada especificidade (HAI)
Os testes ditos convencionais
(HAI, IFI e ELISA)131 podem determinar o diagnóstico em quase 100% dos casos.
FASE AGUDA DA CHAGAS
Por outro lado, a ocorrência de casos e surtos por transmissão oral, vetorial domiciliar sem colonização e vetorial extradomiciliar, principalmente na Amazônia Legal, vem ganhando importância epidemiológica
Aspectos clínicos e de exames complementares - Fase aguda da doença de Chagas por transmissão vetorial
período de incubação (4 a 15d) que varia na razão inversa entre a carga do inóculo e a via de inoculação, podendo ocorrer ou não um sinal de porta de entrada da infecção
O quadro clínico da doença aguda nos casos de transmissão vetorial é polimórfico, indo desde a descrição
QC polimórfico clássico: -- sinal de porta de entrada da infecção, -- febre, -- edema subcutâneo, -- aumento do volume de linfonodos, -- hepatomegalia, -- esplenomegalia, -- além de evidências de miocardite e de meningoencefalite – até situações oligossintomáticas e inaparentes
O chagoma de inoculação se apresenta como uma formação cutânea pouco saliente, endurecida, avermelhada, pouco dolorosa e circundada por edema elástico. É acompanhado também de reação de linfonodo satélite e às vezes se exulcera; localiza-se em qualquer região do corpo, principalmente nas partes descobertas.
As manifestações nervosas são as de uma meningoencefalite (vômitos, agitação, convulsões, opistótono, rigidez da nuca etc.),
PORTA DE ENTRADA DA INFECÇÃO VETORIAL
em 50% dos casos, a conjuntiva ocular (sinal de Romaña - edema elástico das pálpebras em um dos olhos, indolor, com reação de linfonodo satélite principalmente pré-auricular)
25%, a pele (chagoma),
não é reconhecida nos 25% restantes
Manifestações nervosas da forma vetorial
As manifestações nervosas são as de uma meningoencefalite (vômitos, agitação, convulsões, opistótono, rigidez da nuca etc.),
aumento da celularidade com discreta
linfocitose (menos de 100 células/ml), hipoglicorraquia e aumento discreto das proteínas; é possível a visualização de formas tripomastigotas de T. cruzi após centrifugação do líquor e coloração específica
