Chagas Flashcards
Transmissão oral
Controle da transmissão vetorial da doença de
Chagas no Brasil por seu principal vetor, T. infestans, a transmissão oral de T. cruzi vem ampliando a sua relevância epidemiológica, em especial nos contextos da Região Amazônica
A transmissão por via oral é considerada como mecanismo primário, em especial no ciclo silvestre
ocorre de maneira esporádica e circunstancial, por meio de alimentos contaminados com o parasita, principalmente a partir de triatomíneos ou de suas dejeções
as fezes de triatomíneos infectados podem permanecer durante algumas horas com
potencial infectante em ambientes com elevada umidade. Desta forma, podem contaminar potencialmente tanto alimentos como patas e aparelho bucal de carreadores secundários, como moscas e baratas
Em alimentos como leite ou caldo de cana, à temperatura ambiente, o parasita manteve-se viável por 24 horas ou mais em estudos experimentais. Apesar de o suco gástrico ter a capacidade de destruir parte considerável dos parasitas, parte é capaz de evadir-se desta ação, mediante mecanismos químicos de proteção externa, o que possibilita sua penetração através da mucosa intestinal
Transmissão oral - situações possíveis de exposição
- ingestão das fezes ou urina de triatomíneos ou ainda de triatomíneos infectados, na hipótese de que sejam processados ou beneficiados junto com alimentos, como verificado em episódios investigados em que se atribuiu a infecção ao consumo de açaí, fruto típico da Região Amazônica brasileira;
- ingestão de alimentos ou bebidas contaminados com formas tripomastigotas metacíclicas presentes na secreção da glândula anal ou na urina de marsupiais do gênero Didelphis infectados;
- ingestão de suspensão de T. cruzi em pipetas em contextos de laboratórios de pesquisa ou diagnósticos;
• ingestão de leite materno de mãe com diagnóstico
de doença de Chagas aguda ou de coinfecção T. cruzi-HIV em fase avançada da aids ou com reativação documentada da doença de Chagas, ou em situações de sangramento por fissuras.
Transmissão oral - situações em especulação de possibilidade para exposição
- ingestão de carne crua ou mal cozida ou ainda de sangue de mamíferos infectados, especialmente silvestres;
- consumo de sangue de animais infectados, que teria uma função terapêutica, segundo alguns grupos indígenas na Amazônia. Este fato foi reportado na Colômbia, onde se observa, em algumas regiões, a ingestão de sangue de tatus e gambás;
- contaminação de utensílios utilizados na manipulação de carcaças de mamíferos infectados;
- ingestão de triatomíneos por hábitos primitivos ou exóticos.
Transmissão por transfusão de sangue e transplante de tecidos/órgãos - fatores
(i) presença do parasita no sangue ou componente transfundido;
(ii) tipo e número de produto sanguíneo infectado transfundido;
(iii) estado imunológico do receptor;
(iv) qualidade na triagem clínico-epidemiológica;
(v) nível de cobertura da triagem sorológica dos doadores; e
(vi) sensibilidade dos testes sorológicos empregados no processo de triagem dos candidatos à doação
Transmissão por transfusão de sangue e transplante de tecidos/órgãos
a pessoa tenha recebido sangue ou algum outro hemocomponente dentro de 120 dias antes do início dos sintomas.
Transmissão vertical
Aguda e de notificação compulsória
TTo anti-T. cruzi em mulheres infectadas em idade fertil que não estão gravidas pode representar uma estrategia efetica para reduzir a transmissão em futuras gestações
Ressalta-se que a transmissão vertical pode ser repetida a cada gravidez, durante todo o período fértil da vida de uma mulher
Detecção complicada, pois a maioria dos casos é totalmente assintomática
Transmissão acidental
laboratórios de triatomíneos, ações de captura do vetor em áreas endêmicas, trabalhos experimentais com mamíferos infectados e culturas, aerossóis de materiais infectados, infecção cirúrgica e coleta de sangue a partir de pessoas com infecção aguda – nesses casos, deficiências de segurança no transporte de materiais contaminados –, entre outros
Vigilância de casos de Chagas - objetivos
• detectar precocemente casos de doença de Chagas
aguda, com vistas ao tratamento oportuno dos casos diagnosticados bem como à aplicação de medidas de prevenção de ocorrência de novos casos;
- proceder à investigação epidemiológica de todos os casos agudos, visando identificar a forma de transmissão e, consequentemente, adotar medidas adequadas de controle;
- monitorar a infecção por T. cruzi na população humana, por meio de inquéritos sorológicos periódicos em populações estratégicas, bem como por meio da análise nacional do processo de triagem de candidatos à doação de sangue em hemocentros;
- monitorar o perfil de morbimortalidade da doença de Chagas no país, delineando cenários para fortalecimento da rede de atenção à saúde às pessoas infectadas;
• manter eliminada a transmissão vetorial por T.
infestans e sob monitoramento/controle as outras espécies importantes na transmissão humana da
doença; e
• incorporar ações de vigilância sanitária, ambiental, de vetores e reservatórios de forma integrada com as ações de vigilância epidemiológica.
Caso suspeito - notificação imediata (até 24h)
1- Caso suspeito de doença de Chagas aguda
• Pessoa com febre persistente (por mais de 7 dias) com uma ou mais das seguintes manifestações clínicas: edema de face ou de membros, exantema, adenomegalia, hepatomegalia, esplenomegalia, cardiopatia aguda (taquicardia, sinais de insuficiência cardíaca), manifestações hemorrágicas, icterícia, sinal de Romaña, chagoma de inoculação, ou que:
– tenha tido contato direto com triatomíneo ou suas excretas; ou
– tenha recebido sangue/hemocomponentes ou
transplante de células/tecidos/órgãos contaminados por T. cruzi; ou
– tenha ingerido alimento suspeito contaminado por
T. cruzi; ou
– seja recém-nascido, de mãe infectada.
2- Caso confirmado de doença de Chagas aguda
Critério Laboratorial
- Parasitológico – T. cruzi circulante no sangue periférico identificado por meio de exame parasitológico direto.
- Sorológico – caso suspeito com sorologia reagente com anticorpos da classe IgM anti-T. cruzi por IFI; ou sorologia reagente com anticorpos da classe IgG anti-T. cruzi por IFI, com alteração na concentração de IgG de pelo menos 2 títulos em um intervalo mínimo de 21 dias em amostras preferencialmente pareadas; ou soroconversão por qualquer um dos métodos (ELISA, HAI ou IFI).
Critério clinico- epidemiológico
Os casos de doença de Chagas aguda devem ser confirmados sempre por meio de diagnóstico laboratorial
Caso confirmado de doença de Chagas por transmissão vertical
Recém-nascido de mãe com exame parasitológico positivo ou sorológico reagente para T. cruzi e que apresente:
• exame parasitológico positivo a partir do nascimento;
ou
• exame sorológico reagente a partir do 9º mês de nascimento (antes disso, os anticorpos maternos ainda podem estar presentes na criança) e sem evidência de infecção por outras formas de exposição a T. cruzi.
inseriu-se a reativação da doença de Chagas (miocardite e/ou meningoencefalite) como doença indicativa de aids para o SUS
os indivíduos portadores da forma crônica da doença de Chagas devem ser confirmados, considerando-se a avaliação de pessoas sem quadro indicativo de doença febril nos últimos 60 dias e a presença de um dos seguintes exames:
• sorologia anti-T. cruzi (IgG) reagente por dois métodos baseados em princípios distintos (ELISA, HAI ou IFI);
• xenodiagnóstico (artificial ou indireto) positivo para T. cruzi; e
• hemocultura positiva para T. cruzi em amostras de sangue ou líquor; ou ainda, diagnóstico post mortem
Vigilância Entomológica
vigilância passiva, com participação da população na notificação de triatomíneos;
vigilância ativa, realizada por equipes de entomologia dos municípios em parceria com regionais de saúde dos estados, sem necessariamente estar baseada na prévia notificação pelo morador
Diagnóstico e manejo da infecção durante a gestação
Recomenda-se a realização de avaliação (triagem) sorológica para infecção por T. cruzi em todas as gestantes que vivem em áreas endêmicas ou são delas procedentes, preferencialmente na primeira consulta do pré-natal
Embora a transmissão dependa fundamentalmente da parasitemia materna, não há evidências claras sobre quais mulheres poderão transmitir de fato a infecção, o que acentua a importância da triagem pré-natal.
A transmissão pode ocorrer em qualquer momento da
gravidez, sendo possivelmente maior no terceiro trimestre, com o aumento da parasitemia
o tratamento antiparasitário específico da infecção por T. cruzi está contraindicado durante a gestação e desaconselhado durante a amamentação
Elevada parasitemia materna associa-se a maior risco de transmissão vertical e de aborto
gravidas com cardiopatia chagásica devem ser acompanhadas em centros de referencia de alto risco
A evidência de infecção por T. cruzi não justifica
a indicação de parto abdominal (cesárea), sendo que a infecção congênita por T. cruzi pode resultar em crescimento uterino retardado, detectado em ultrassonografia, e parto prematuro
Diagnóstico e manejo em kids expostas
depende do nível de parasitemia, do estado imunológico materno, da cepa infectante e de fatores placentários, podendo ocorrer em qualquer fase da doença
maior parte dos casos sejam assintomáticos, em alguns pode ocorrer febre prolongada, hepatoesplenomegalia,
insuficiência respiratória, prematuridade, baixo peso ao nascer e natimorto. Sinais de meningoencefalite e miocardite foram observados na coinfecção com HIV
avaliações de rotina nas crianças com indícios clínicos de doença de Chagas congênita
hemograma completo bioquímica sérica, exame de urina, radiografia de tórax, eletrocardiograma (ECG), ecocardiograma, além de ultrassonografia cerebral e abdominal
Sorologia de crianças expostas
Crianças expostas a T. cruzi, por transmissão vertical, apresentam anticorpos maternos da classe IgG circulantes que podem ser detectados por testes sorológicos de rotina até 9 meses de idade, sendo que sua detecção, neste período, não caracteriza necessariamente uma infecção congênita. Por sua vez, a persistência de títulos inalterados de anticorpos anti-T. cruzi, em crianças a partir de 9 meses de idade, é indicativa de infecção congênita, e a ausência desses anticorpos afasta a possibilidade de infecção na criança
Teste do pezinho IgG
Diagnóstico em casos suspeitos por transmissão vertical
por se tratar de infecção aguda, deve ser confirmado por meio da utilização de métodos parasitológicos diretos (exame a fresco, micro-hematócrito, creme leucocitário e/ou método de Strout) no sangue do cordão ou do recém-nascido nos primeiros 30 dias de idade (preferencialmente na primeira semana de vida), com avaliação de duas ou
três amostras na ausência de sinais e sintomas para ampliação da sensibilidade
anti-SAPA maternos desaperecem mais precocemente que os anticorpos convencionais - aprox 3m
TTO kid
BENZINIDAZOL 10-15MG/KG/DIA POR 60 DIAS
maior cura de iniciado antes do 1º ano de vida, já nas primeiras semanas
Deve-se proceder à avaliação clínica e laboratorial (exame hematológico) no início do tratamento e no 30º, 60º e 90º dias após o uso de benznidazol.
O controle de cura deve ser realizado com exame sorológico a cada seis meses, com titulação, até que a criança apresente dois exames sorológicos consecutivos não reagentes
Em casos refratários, pode ser repetida a terapêutica com benznidazol ou a substituição por nifurtimox (até 15mg/kg/dia, em duas ou três doses, por 60 dias)
Amamentação
Não se recomenda a suspensão da amamentação em puérperas com doença de Chagas na fase crônica, exceto nos casos:
- sangramento por fissura mamária
- quando seria conveniente a interrupção da amamentação na mama comprometida
- em situações de elevada parasitemia, como na reativação da doença de Chagas ou em mulheres na fase aguda da doença
Critério Parasitológico - Fase Aguda
Presença de formas tripomastigotas de T. cruzi, identificadas por meio de exame direto do sangue periférico (com ou sem centrifugação prévia) com o uso de microscopia (com ou sem coloração)
Recomenda-se a realização simultânea de diferentes modalidades de exames parasitológicos diretos – pesquisa a fresco de tripanossomatídeos, métodos de concentração ou lâmina corada de gota espessa ou de esfregaço.
Quando os resultados do exame a fresco e de concentração forem negativos na primeira coleta, devem ser realizadas novas coletas até a confirmação do caso e/ou desaparecimento dos sintomas da fase aguda, ou ainda confirmação de outra hipótese diagnóstica.
Critério Sorológico - Fase Aguda
que podem ser realizados quando os exames parasitológicos forem negativos e a suspeita clínica persistir
Nos casos em que não se identifica o parasito na pesquisa direta, a verificação da presença de anticorpos anti-T. cruzi da classe IgM no sangue periférico é considerada sugestiva da fase aguda, particularmente quando associada a contexto epidemiológico e manifestações clínicas
A soroconversão para infecção por T. cruzi é definida pela presença de uma primeira amostra de soro não reagente para anticorpos anti-T. cruzi, associada a uma segunda amostra reagente (coletada 2 a 4 semanas após), com base em um ensaio que inclua ambas as amostras simultaneamente
o aumento de pelo menos dois títulos
entre duas amostras reagentes com intervalos de 2 a 4 semanas, em um contexto clínico e epidemiológico favorável para doença de Chagas aguda, pode ser considerado sugestivo também de doença de Chagas aguda
Critério Sorológico - Fase Crônica
o diagnóstico é essencialmente sorológico, e deve ser realizado utilizando-se um teste com elevada sensibilidade em conjunto com outro de alta especificidade
apresenta anticorpos anti-T. cruzi da classe IgG detectados por meio de dois testes sorológicos com princípios/métodos distintos ou que p
ossuam diferentes preparações antigênicas.
Diagnóstico parasitológico na fase aguda
A pesquisa a fresco de tripanossomatídeos é de execução rápida e simples, sendo mais sensível que
o esfregaço corado. A situação ideal é a realização da coleta com paciente febril e dentro de 30 dias do início de sintomas
Metodos de [] são recomendados como primeira escolha de diagnóstico para casos sintomáticos com mais de 30 dias de evolução. As amostras devem ser analisadas dentro de 24h, devido a possivel lise dos parasitos
Diagnóstico sorológico na fase aguda
recomendado que sejam implantadas metodologias de imunofluorescência indireta (IFI) com pesquisa de IgM em laboratórios de referência, além das técnicasconvencionais já utilizadas, como IFI com pesquisa de IgG, hemaglutinação indireta (HAI) e ensaio imunoenzimático (ELISA).
Diagnóstico parasitológico – fase crônica
Um exame negativo não afasta a possibilidade dainfecção, mas um exame positivo tem valor diagnóstico absoluto
A PCR nesta fase, apesar da ausência de protocolos padronizados, tem indicação quando os testes sorológicos apresentarem resultado indeterminado ou para o controle de cura após o tratamento antiparasitário
Diagnóstico sorológico – fase crônica
fase crônica é essencialmente
sorológico, e deve ser realizado utilizando-se um teste com elevada sensibilidade (ELISA com antígeno total ou IFI) em conjunto com outro método com elevada especificidade (HAI)
Os testes ditos convencionais
(HAI, IFI e ELISA)131 podem determinar o diagnóstico em quase 100% dos casos.
FASE AGUDA DA CHAGAS
Por outro lado, a ocorrência de casos e surtos por transmissão oral, vetorial domiciliar sem colonização e vetorial extradomiciliar, principalmente na Amazônia Legal, vem ganhando importância epidemiológica
Aspectos clínicos e de exames complementares - Fase aguda da doença de Chagas por transmissão vetorial
período de incubação (4 a 15d) que varia na razão inversa entre a carga do inóculo e a via de inoculação, podendo ocorrer ou não um sinal de porta de entrada da infecção
O quadro clínico da doença aguda nos casos de transmissão vetorial é polimórfico, indo desde a descrição
QC polimórfico clássico: -- sinal de porta de entrada da infecção, -- febre, -- edema subcutâneo, -- aumento do volume de linfonodos, -- hepatomegalia, -- esplenomegalia, -- além de evidências de miocardite e de meningoencefalite – até situações oligossintomáticas e inaparentes
O chagoma de inoculação se apresenta como uma formação cutânea pouco saliente, endurecida, avermelhada, pouco dolorosa e circundada por edema elástico. É acompanhado também de reação de linfonodo satélite e às vezes se exulcera; localiza-se em qualquer região do corpo, principalmente nas partes descobertas.
As manifestações nervosas são as de uma meningoencefalite (vômitos, agitação, convulsões, opistótono, rigidez da nuca etc.),
PORTA DE ENTRADA DA INFECÇÃO VETORIAL
em 50% dos casos, a conjuntiva ocular (sinal de Romaña - edema elástico das pálpebras em um dos olhos, indolor, com reação de linfonodo satélite principalmente pré-auricular)
25%, a pele (chagoma),
não é reconhecida nos 25% restantes
Manifestações nervosas da forma vetorial
As manifestações nervosas são as de uma meningoencefalite (vômitos, agitação, convulsões, opistótono, rigidez da nuca etc.),
aumento da celularidade com discreta
linfocitose (menos de 100 células/ml), hipoglicorraquia e aumento discreto das proteínas; é possível a visualização de formas tripomastigotas de T. cruzi após centrifugação do líquor e coloração específica
Manifestações cutâneas da forma vetorial
(raras no Brasil e relativamente frequentes na Argentina), são exantemas (morbiliforme, urticariforme e macular), denominadas esquizotripanides, e chagomas hematógenos (formações geralmente planas), que acometem pele e tecido celular subcutâneo sem alterar-lhes a cor, não aderentes a planos profundos, comumente indolores, de tamanho variável ao de uma moeda a grandes placas e mais palpáveis
que visíveis.
Manifestações cardiacas da forma vetorial
alterações de maior ou
menor intensidade; com relativa frequência, porém, a
exteriorização clínica, radiológica ou eletrocardiográfica
desse acometimento é pouco expressiva, não guardando
paralelismo com os achados histológicos; podem,
inclusive, faltar
necessidade de seriar os exames radiológico e
eletrocardiográfico, a prazo curto, na busca de sinais
de comprometimento cardíaco, dada a transitoriedade
de algumas manifestações
As principais alterações laboratoriais inespecíficas
encontradas são, em ordem de frequência, anemia,
leucopenia, linfocitose relativa e aumento, de leve a
moderado, de aminotransferases. Também são descritas
plaquetopenia e, mais raramente, trombocitose e
linfocitose atípica
Manifestações cardiacas da forma vetorial - miocardite chagásica
A taquicardia é frequentemente
assinalada e, regra geral, não depende do grau de
elevação térmica; na maioria dos casos é observada
precocemente. Um sopro sistólico com características
de sopro funcional pode ser percebido no foco mitral.
As arritmias de excitabilidade apenas ocasionalmente
são encontradas. A insuficiência cardíaca, quando presente, é global, e seu cortejo sintomatológico em
nada difere das demais. Às vezes ocorre certo grau de
hipotensão arterial
Radiologicamente, a área cardíaca pode apresentarse
normal ou com leve, moderado ou acentuado
aumento, globalmente ou em decorrência da dilatação
dos ventrículos, predominando, em alguns casos, a
dilatação do ventrículo esquerdo. Contribui para o
aumento da sombra cardíaca a presença de exsudato
na cavidade pericárdica.160,164
As alterações eletrocardiográficas mais frequentemente
encontradas são taquicardia sinusal, diminuição da
voltagem do complexo QRS, bloqueio atrioventricular
(BAV) de primeiro grau, alteração primária da
repolarização ventricular e aumento da sístole elétrica. As arritmias, excetuado o BAV de primeiro grau, apenas ocasionalmente são observadas
Fase aguda da doença de Chagas por transmissão sanguínea
O período de incubação pode variar de 30 a 112 dias
sendo um pouco mais prolongado do que o verificado na transmissão vetorial, embora períodos bem mais curtos, como 8 dias, ou mais longos, como
120 dias
Fase aguda da doença de Chagas por transmissão oral
O período de incubação varia de 3 a 22 dias
em ordem de frequência: febre prolongada, cefaleia, palidez, mialgias, exantema e edemas de face e membros inferiores. Os sinais e sintomas característicos de comprometimento cardíaco incluem taquicardia sem febre, palpitações, dispneia e dor torácica
A febre em geral, cursa com temperatura elevada de início contínuo e, posteriormente, de caráter vespertino, diário, de duração média total de 18 dias, com intervalos mínimos e máximos entre 3 e 25 dias.
Naqueles que cursam com febre prolongada, esta se apresenta de início elevada (38,7ºC a 39,0oC), acompanhada de calafrios e dores generalizadas.
Após cerca de 12 a 15 dias, começa a decair em lise,
permanecendo temperaturas variáveis entre 37,0oC e
37,8oC, de caráter vespertino, diário, até desaparecer totalmente
A palidez (anemia) se revela desde o início da síndrome febril, em especial de 3 a 5 dias, podendo perdurar por até 20 a 25 dias.
Exantema surge em torno do
4º ao 8º dia da doença, em geral no tórax, dorso,
membros inferiores e pescoço, poupando face e regiões palmoplantares.
Edema de MMII aparece em torno do 12-20d, coincidindo com o desaparecimento da febre.
Derrame pericárdico e/ou pleural podem ocorrer
em mais da metade dos casos por transmissão oral,
sugerindo que a pericardite possa ser mais importante
que o acometimento do sistema de condução elétrica
cardíaco durante a fase aguda
TTO específico aguda
Os casos em fase aguda têm indicação de tratamento específico imediato e seguimento em longo prazo, para fins de identificação de cura sorológica
Reativação da dç de Chagas
Imunossupressão
A reativação da doença de Chagas crônica em casos
previamente infectados é definida pela positividade dos seguintes exames, independentemente de presença de outros sinais e sintomas:
- Presença do parasito por exame microscópico
direto no sangue ou secreções biológicas: líquor,
pleura, pericárdio, líquido ascítico, entre outros.
Em termos de sensibilidade, indica-se a pesquisa
do parasito em creme leucocitário ou por micro-
-hematócrito no sangue ou sedimento de outros
materiais, ou exames mais sensíveis do que a
pesquisa direta em material biológico a fresco
ou mesmo em esfregaço. A gota espessa é de mais
difícil realização e interpretação, só podendo ser realizada por técnico capacitado. - Exame histopatológico de lesões teciduais (paniculite, miocardite, encefalite, enterite, colpite, entre
outras), com encontro de ninhos do parasito em
meio a infiltrado inflamatório agudo.
Clinicamente, as manifestações mais comuns de reativação são febre, paniculite (nódulos subcutâneos), miocardite, meningoencefalite, acidente vascular cerebral e sintomas como anorexia, mialgia, mal-estar ou diarreia.
A miocardite se manifesta na reativação por
insuficiência cardíaca por arritmia, choque cardiogênico e baixa resposta aos medicamentos sintomáticos para insuficiência cardíaca congestiva
O diagnóstico é facilitado quando concomitantemente há um aumento
da parasitemia no sangue periférico, mas a reativação
pode ocorrer no tecido sem repercussão sistêmica
Observa-se nível de linfócitos T CD4+ abaixo de
200 células/mm3 em mais de 80% dos casos.
parasitemia elevada como fator preditivo da reativação (50% dos casos).
Reativação para vigilância epidemiológica
diagnóstico definitivo de infecção
por T. cruzi por diagnóstico parasitológico, por meio
de pesquisa direta no sangue ou em fluidos corporais
(líquor, líquidos pericárdico ou peritoneal), associado a:
• meningoencefalite – imagem de lesão cerebral com
efeito de massa (ressonância nuclear magnética ou
tomografia computadorizada, com ou sem injeção
de meio de contraste – captação anelar); e/ou
• miocardite aguda – arritmias e/ou insuficiência
cardíaca diagnosticadas por meio de eletrocardiografia
e ecocardiografia.
FORMA CRÔNICA INDETERMINADA DA DOENÇA DE CHAGAS
A forma crônica indeterminada (FCI) tem particular
relevância, por ser a forma clínica de maior prevalência
na doença de Chagas, além do evidente caráter benigno
e do baixo potencial evolutivo em curto e médio
prazos
fase crônica com sorologia
reagente e/ou exame parasitológico positivo para T.
cruzi que não apresentam síndrome clínica específica
da doença, e com resultados de ECG convencional,
estudo radiológico de tórax, esôfago e cólon normais
TTO forma crônica
O tratamento antiparasitário específico está indicado
para todos os casos com FCI
não se recomenda realizar outros
exames complementares de rotina enquanto o ECG
for normal.
Os portadores da FCI deverão ser atendidos,
preferencialmente, nos serviços de atenção básica
(atenção primária à saúde), recomendando-se a realização
de avaliação médica e ECG convencional uma vez por
ano
FORMA CARDÍACA DA DOENÇA DE CHAGAS
é a forma clínica sintomática mais prevalente da doença de Chagas
depende principalmente da persistência parasitária e da resposta do sistema imunológico desfavorável a esse estímulo infeccioso incessante.
destacam-se seu caráter inflamatório e intensamente fibrosante, presença de arritmias ventriculares complexas em associação com distúrbios da formação e condução do estímulo elétrico atrioventricular e intraventricular, elevada incidência de morte súbita e de fenômenos tromboembólicos, além de disfunção ventricular direita e aneurismas ventriculares
Cardiopatia Chagásica Aguda - 1 - Miocardite chagásica aguda por transmissão oral
isolados ou em surtos, em microepidemias
familiares, cuja principal forma de transmissão ocorre
por via oral, envolvendo alimentos contaminados
com fezes de triatomíneos. A apresentação clínica
difere da cardite chagásica aguda clássica (vetorial)
principalmente pela ausência de evidência de porta de
entrada (chagoma de inoculação) e pelo acometimento
de grupos comunitários ou familiares em surtos, não
sendo identificada uma faixa etária de infecção ou
gravidade preferenciais
observando-se desde quadros assintomáticos até casos que evoluem com insuficiência cardíaca grave, choque cardiogênico e mesmo óbitos.
Pode apresentar-se, também, como síndrome infecciosa inespecífica, com febre prolongada,
em geral por mais de três semanas.
Cardiopatia Chagásica Aguda - 1 - Miocardite chagásica aguda por transmissão oral - Exames Laboratoriais
A telerradiografia de tórax pode ser normal ou
pode evidenciar cardiomegalia em graus variáveis e
derrame pleural.
O ECG mostra-se alterado na maioria dos
casos agudamente infectados.
O ecocardiograma pode detectar derrame pericárdico,
regurgitação valvar atrioventricular, aumento das
dimensões das câmaras cardíacas, presença de
trombos intracavitários e alterações da função sistólica
ventricular esquerda.
Cardiopatia Chagásica Aguda - 1 - Miocardite chagásica aguda por transmissão oral - TTO
combinação de três tipos de fármacos: diuréticos,
inibidores da enzima de conversão da angiotensina
(IECA) ou bloqueadores do receptor AT1 da angiotensina
II (BRA) e betabloqueadores, sempre associados ao
tratamento específico da infecção por T. cruzi com
benznidazol ou nifurtimox
Os casos mais graves,
com disfunção ventricular, derrame pericárdico e
fibrilação atrial, tendem a ter pior evolução na fase
aguda, necessitando de tratamento em ambiente de
terapia intensiva.
Cardiopatia Chagásica Aguda - 2 - Miocardite chagásica aguda em imunocomprometidos
O coração parece estar envolvido em aproximadamente 30 a 40% dos casos de reativação da doença de Chagas em indivíduos coinfectados com HIV.
Níveis altos de parasitemia são indicativos de reativação, mas há registro de casos que evoluíram com baixa parasitemia
DIAGNÓSTICO: visualização do parasito no sangue periférico, nos fluidos orgânicos (líquor, derrames
cavitários etc.), por métodos diretos de observação ou nos locais das lesões orgânicas (coração,
tegumento etc.) em indivíduos com a coinfecção
Cardiopatia Chagásica Crônica (CCC)
Define-se CCC como a presença de alterações
eletrocardiográficas sugestivas de comprometimento
cardíaco, próprias da doença de Chagas, em indivíduo
sintomático ou não.
Estadiamento da CCC
Presença de insuficiência cardíaca grave (classe
funcional III e IV da NYHA) e disfunção sistólica global do ventrículo esquerdo são os fatores prognósticos mais importantes na CCC
marcadores importantes para estadiamento da cardiopatia, como dimensões das câmaras, alterações de mobilidade segmentar e presença de aneurismas e tromboses murais.
Prognóstico da CCC
quatro variáveis prognósticas independentes
foram identificadas: classe funcional III/IV (alto risco) da NYHA, cardiomegalia à telerradiografia de tórax, disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) ao Holter.
disfunção ventricular com TVNS (independentemente
da classe funcional) identifica grupo com risco aproximadamente 15 vezes maior quando comparado
a casos sem essas duas variáveis.
Manifestações clínicas da CCC
As manifestações clínicas da CCC agrupam-se em
três síndromes: arrítmica, insuficiência cardíaca e
tromboembólica. Essas síndromes podem apresentar-se isoladamente ou em associação no mesmo caso, assim como associar-se a megaesôfago e/ou megacólon
I - Síndrome Arrítmica - Arritimias ventriculares
Dos mais variados tipos, compreendendo: extrassístoles ventriculares isoladas e em pares, a TVNS, a taquicardia ventricular sustentada e FV
Pode apresentar-se por palpitações, lipotimias, síncope e morte subita
O Holter e o teste ergométrico são métodos
de escolha para a detecção das arritmias ventriculares
e, quando possível, devem ser realizados em todos os
casos com CCC, independente da presença de sintomas
A taquicardia ventricular pode apresentar-se
de forma sustentada (duração igual ou superior a 30 segundos ou inferior a este período quando interrompida,
elétrica ou farmacologicamente) e não sustentada (3
batimentos cardiacos ou mais e duração inferior a 30 segundos)
FV constitui a principal causa de
morte súbita na CCC, sendo mais frequente quando
há episódios prévios de taquicardia ventricular, mas
pode ser a primeira manifestação da doença ou seu
evento terminal, principalmente nos casos com grave
disfunção ventricular e ICC
TTO: doses habituais de amiodarona, sotalol
ou betabloqueadores
I - Síndrome Arrítmica - Arritimias supraventriculares
A fibrilação atrial é a arritmia supraventricular
sustentada mais frequente na CCC, sendo encontrada
em 4 a 12% dos casos
O tratamento consiste no controle da frequência ventricular, que pode ser obtido por meio do uso de fármacos que prolongam o período refratário do nó atrioventricular (AV)
insuficiência cardíaca associada, dá-se preferência
aos digitálicos e aos betabloqueadores (succinato
de metoprolol, carvedilol ou bisoprolol).
A anticoagulação está indicada sempre que a fibrilação atrial estiver associada à cardiomegalia e à insuficiência cardíaca, ou quando houver evidências de trombose intracavitária ou de episódios embólicos
prévios. O fármaco de escolha é a warfarina
I - Síndrome Arrítmica - Bradiarritmias
implante de marca-passo cardíaco definitivo em casos sintomáticos ou de bloqueios de alto risco.
II - Síndrome de insuficiência
cardíaca (IC)
decorrente da intensa miocardite.
na maioria dos casos, ela é reversível, com evolução para a forma indeterminada da doença. Aproximadamente 30 a 40% dos casos com a forma indeterminada desenvolverão a forma cardíaca, geralmente após décadas de evolução
remoção dos fatores que contribuem para o agravamento da insuficiência cardíaca e tratamento da síndrome propriamente dita
TTO da IC na CCC - Medidas gerais
- Dieta
- Controle da retenção hidrica
- Controle dos fatores agravantes: convém evitar a ingestão abusiva de álcool e o uso de anti-inflamatórios; controlar hipertensão arterial, arritmias cardíacas, anemia ou distúrbios da função tireoidiana. Outras comorbidades podem contribuir para o agravamento da insuficiência cardíaca, como a doença arterial coronariana e o diabetes mellitus.
- Individualização das recomendações de repouso ou de atv fisica
- Vacinação contra influenza (anualmente) e anti-
-pneumocócica 23-valente (um reforço após cinco
anos para aqueles casos com sistema imunológico
comprometido, ou adultos com idade acima de 60
anos que tenham recebido a primeira dose antes
dos 65 anos de idade).
TTO medicamentoso da IC pela Chagas
O tratamento de longo curso da IC baseia-se
habitualmente na combinação das seguintes classes de medicamentos: diuréticos; IECA ou BRA; betabloqueadores adrenérgicos (BB); e antagonistas da aldosterona
Formas complementares de tratamento da IC causada pela doença de Chagas
O transplante cardíaco é o tratamento de escolha
na fase terminal da IC
III - Síndrome tromboembólica
Eventos tromboembólicos sistêmicos e pulmonares
são comuns na CCC
os mais relevantes a estase venosa, a redução
do débito cardíaco e a trombose mural intracardíaca,
favorecida pelas discinergias ventriculares localizadas
(por exemplo, aneurisma apical), dilatação das câmaras
cardíacas e fibrilação atrial em estádios mais avançados
da cardiopatia.
Prevenção de complicações
tromboembólicas na CCC
Os acidentes embólicos no sistema nervoso central
constituem a forma mais grave de tromboembolismo na CCC e contribuem para a elevada morbimortalidade da doença
escore de risco para ocorrência de AVE: presença de disfunção sistólica do VE contribuiu com 2 pontos; presença de aneurisma apical, alteração primária da repolarização ventricular no ECG e idade superior a 48 anos contribuíram com 1 ponto cada.
A warfarina estaria indicada para casos com 4-5
pontos
Abordagem da gravidez na CCC
A CCC ocupa o segundo lugar entre as cardiopatias
presentes no ciclo gravídico-puerperal inferior apenas à cardiopatia reumática
Casos com IC e/ou arritmias devem ser desaconselhados a engravidar.
Na consulta inicial da gestante cardiopata com doença de Chagas devem ser solicitados, além dos exames de rotina, ECG e ecocardiograma, para avaliação das dimensões cardíacas e função ventricular e Holter de 24 horas, com vistas à identificação de distúrbios de condução e arritmias
FORMA DIGESTIVA DA DOENÇA DE CHAGAS
A forma digestiva da doença de Chagas, conquanto
possa acometer todos os órgãos do trato gastrointestinal, manifesta-se, do ponto de vista prático, pelo acometimento do esôfago e do intestino grosso, levando ao aparecimento de megaesôfago e megacólon, respectivamente.
Diagnóstico das manifestações digestivas fase aguda
há relatos da ocorrência de hemorragia digestiva nos casos de transmissão oral e de disfagia em raros casos de transmissão vetorial
Diagnóstico das manifestações digestivas fase crônica
disfagia e constipação, decorrentes de alterações
crônicas dos órgãos que podem levar a megaesôfago
e/ou megacólon
Diagnóstico das manifestações digestivas fase crônica - ESÔFAGO
DISFAGIA
MEGAESÔGAFO: associa com ptialismo, soluços, odinofagia, regurgitação, sensação de sufocação noturna, pneumonia aspirativa e desnutrição
Nos estágios iniciais da doença, o paciente refere uma sensação de obstrução, no xifoide, após a ingestão de sólidos e, tardiamente, após a ingestão de líquidos,
especialmente se ingeridos frios
Exames Complementares Esofago
- Radiografia simples de tórax em PA ou perfil: nos
casos de megaesôfago grau III ou IV
Radiografia contrastada do esôfago: demonstra
não apenas o grau de dilatação do esôfago, permitindo classificar o megaesôfago, mas também as alterações funcionais, tais como ondas peristálticas anormais ou ausentes e o tempo de esvaziamento do conteúdo esofágico para o estômago
- Eletromanometria do esôfago: método útil no
diagnóstico diferencial de outras afecções que evoluem com disfunção motora, expressa por disfagia - Endoscopia: deve ser realizada para avaliar o grau de inflamação da mucosa e para afastar a presença de lesões neoplásicas em pacientes com disfagia, varizes e ulcerações
Diagnóstico das manifestações digestivas fase crônica - CÓLON
Os principais sinais e sintomas do megacólon são
constipação, diarreia paradoxal (constipação intercalada por períodos de diarreia), disquesia, distensão abdominal e fecaloma
A manometria anorretal é útil para o diagnóstico da acalasia do esfíncter interno do ânus.
Exames Complementares Cólon
Radiografia simples de abdome: megacólons
volumosos podem ser detectados em radiografia
simples de abdome, especialmente na presença de fecaloma
- Radiografia contrastada do cólon (enema opaco): é
o exame padrão ouro para o diagnóstico de megacólon. - Tomografia computadorizada e ressonância nuclear
magnética: apresentam maior sensibilidade para avaliação de tecidos pericolônicos e/ou periesofágicos, podendo detectar infiltrações e massas não visíveis na radiografia convencional e
fecalomas com mais acuidade do que o enema opaco - Endoscopia digestiva: é útil no megacólon, para avaliar o grau de inflamação da mucosa, detectar ulcerações, necrose da parede, perfuração ou sangramento
TTO - megaesôfago
o objetivo do tratamento é o de atuar sobre o esfíncter inferior do esôfago acalásico, removendo o obstáculo funcional à passagem de alimentos para o estômago. O tratamento, exceto o específico, não cura a doença – visa tão somente melhorar a disfagia
TTO clínico do megaesôfago
- Aconselhamento e educação em saúde, com vistas a dar maior segurança ao paciente sobre sua condição clínica.
- Adequação dos hábitos alimentares.
- Uso de fármacos:
• Dinitrato de isossorbida, na dose de 2,5mg a 5mg, por via sublingual, 15 minutos antes de cada refeição.
• Nifedipina, na dose de 10mg, por via sublingual,
30 minutos antes de cada refeição. O uso de nifedipina deve ser realizado com precaução,
considerando-se que a população em foco tem
considerável associação de cardiopatia chagásica
crônica, com riscos de hipotensão e choque pelo
medicamento - Toxina botulínica
- Dilatação por balão
TTO clínico do megacólon
- Aconselhamento e educação em saúde
- Adequação dos hábitos alimentares
- Deve-se atender sistematicamente ao desejo de evacuar e criar o hábito de evacuar em horas determinadas.
- Laxativos
- Medicamentos potencialmente obstipantes – opioides, diuréticos, antidepressivos, anti-histamínicos, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, entre outros – só devem ser prescritos sob monitoramento médico
- Remoção do fecaloma
- Lavagem intestinal
TRATAMENTO ANTIPARASITÁRIO DA DOENÇA DE CHAGAS
a fase e o tempo de duração da doença, a idade do paciente, os exames utilizados para a avaliação de eficácia terapêutica e o tempo de seguimento pós-tratamento, as condições associadas e a susceptibilidade da cepa de T. cruzi aos medicamentos antiparasitários.
TTO na fase crônica
todas as crianças com idade igual ou inferior a 12 anos portadoras da doença de Chagas em sua fase crônica
Para adolescentes com idade entre 13 e 18 anos
e adultos com infecção crônica, quando se consegue
estabelecer que a fase aguda ocorreu até 12 anos antes (considerados como infecção recente), é usualmente recomendado o tratamento antiparasitário
Para os indivíduos com doença de Chagas na faixa
etária de 19 a 50 anos, sem infecção recente documentada, o tratamento antiparasitário deve ser considerado de forma individualizada
o tratamento de mulheres cronicamente infectadas em idade fértil, realizado antes de gravidez, tem o efeito de reduzir a transmissão congênita
Para indivíduos com idade superior a 50 anos, sem
cardiopatia avançada, não há estudos justificando o
tratamento antiparasitário
O tratamento antiparasitário não deve ser realizado
em indivíduos na fase crônica da doença de Chagas
com a forma cardíaca grave, uma vez que não há
evidências de benefícios clínicos na evolução destes
pacientes
Doador com doença de Chagas e
receptor sem doença de Chagas
Doador: tto 60 dias antes do tx. Não antes de 14d de tto
Receptor: tto por 60 dias ou não tratar e proceder monitorização sequencial com avaliações clínica, parasitológica (pesquisa direta de T. cruzi no sangue periférico semanalmente, até 60 dias), métodos parasitológicos indiretos (hemocultura e/ou xenodiagnóstico)
Nos casos em que a monitorização não for possível, recomenda-se tratamento etiológico.
Transmissão acidental
deve-se fazer a profilaxia primária, iniciando-se o medicamento imediatamente após o acidente e mantendo-o por 10 dias
Devem ser realizados exames sorológicos antes de se iniciar o tratamento, e no 20º, 40º e 60º dias pós-
-tratamento para monitoramento de soroconversão.
No caso de os exames sorológicos serem reagentes,
o tratamento antiparasitário convencional deverá
ser realizado como descrito previamente para a fase
aguda. Em situações de risco mínimo, como contato
com sangue de paciente com a doença de Chagas em
fase crônica, a profilaxia medicamentosa não está
indicada, recomendando-se a realização de exames
sorológicos imediatamente após o acidente, e no 20º,
40º e 60º dias após a infecção. Havendo soroconversão, o tratamento convencional para a fase aguda da doença de Chagas deverá ser instituído, e o monitoramento pós-terapêutico deve ser realizado como na fase aguda.
Posologia adulto
Adultos: 5mg/kg/dia, por via oral, em duas ou três
tomadas diárias, durante 60 dias. A dose máxima
recomendada é de 300mg/dia
O tratamento antiparasitário com o benznidazol não
deve ser instituído em gestantes ou em mulheres em idade fértil que não estejam em uso regular de método contraceptivo reconhecidamente efetivo
Posologia criança
• Crianças: 10mg/kg/dia, por via oral, em duas ou
três tomadas diárias, durante 60 dias. Em todos os casos, não se deve ultrapassar
Em casos de intolerância ao benznidazol, tem-se
como opção terapêutica o nifurtimox: comprimidos de 120mg (adultos) e 30mg (crianças).
• Adultos: 10mg/kg/dia, por via oral, em três tomadas
diárias, durante 60 dias.
• Crianças: 15mg/kg/dia, por via oral, em três tomadas
diárias, durante 60 dias.
CURA
A sorologia, tornando-se negativa, é considerada
o único método tradutor de cura após o tratamento
antiparasitário da doença de Chagas. O tempo necessário para que isto ocorra é variável e depende da fase e do tempo da doença, sendo de um ano para a infecção congênita, 3-5 anos para a fase aguda, 5-10 anos para a fase crônica recente e acima de 10 anos (usualmente, 20-25 anos) para a fase crônica de longa duração.
Exames antes do tto
Exame clínico, hemograma, enzimas hepáticas e função renal
D0, D30, D60
