Raiva Flashcards
Descrição 📝
Antropozoonose transmitida ao homem pela inoculação do vírus presente na saliva e secreções do animal infectado, principalmente pela mordedura e lambedura. Caracteriza-se como uma encefalite progressiva e aguda que apresenta letalidade de aproximadamente 100%.
Sinonímia
Encefalite rábica
Hidrofobia
Agente etiológico 💀
Familia: Rhabdoviridae
Gênero: Lyssavirus
Aspecto de projétil e genoma constituido por RNA
Antígenos principais do ag. etiológico
DE SUPERFÍCIE: constituído por uma glicoproteína, responsável pela formação de anticorpos neutralizantes e adsorção vírus-célula
INTERNO: constituído por uma nucleoproteína, que é grupo específico.
Gênero Lyssavirus
8 genótipos, sendo que o Genótipo 1 - Rabies vírus (RABV), o único presente na América Latina e no Brasil, pode ser expresso de acordo com o perfil, em 12 variantes antigênicas, conforme seus hospedeiros naturais
7 Variantes antigênicas no BR
✔ 1 e 2: isoladas em cães;
✔ 3: morcego hematófago Desmodus rotundus
✔ 4 e 6: de morcegos insetívoros Tadarida brasiliensis e Lasiurus cinereus.
Outras duas variantes encontradas em Cerdocyon thous (cachorro do mato) e Callithrix jacchus (sagui de tufos brancos) não são compatíveis com o painel estabelecido pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC), para estudos do vírus rábico nas Américas.
Reservatórios
⚜ Apenas mamiferos transmitem e são acometidos;
⚜ BR: caninos e felinos são as principais fontes de infecção na areas urbanas;
⚜ Quirópteros são os responsáveis pela manutenção da cadeia silvestre, porém outros mamiferos como: canídeos silvestres (raposas e cachorro do mato), felídeos silvestres (gatos do mato), outros carnívoros silvestres (jaritatacas, mão pelada), marsupiais (gambás e saruês) e primatas (saguis), também apresentam importância epidemiológica nos ciclos enzoóticos da raiva;
⚜ Na zona rural, a doença afeta animais de produção, como bovinos, equinos e outros.
Modo de Transmissão
- penetração do vírus contido na saliva do animal infectado pela mordedura, arranhadura e lambedura de mucosas;
- O vírus se multiplica no local de inoculação, atinge o SNP e posteriormente o SNC. Disseminando-se para vários órgãos e glandulas salivares, onde tambem se replica, sendo eliminado pela saliva das pessoas ou animais enfermos;
- 4 ciclos de transmissão: urbano, rural, silvestre aéreo e silvestre terrestre. o urbano é passivel de eliminação por se dispor de medidas eficientes de prevenção, tanto em relação ao homem quanto à fonte de infecção;
Período de incubação - infos gerais
Variável, vai desde dias até anos. Em kids tente a ser menor.
Está relacionado com a localização, extensão e profundidade da mordedura, arranhadura ou contato com salica; distância entre o local do ferimento, do cerebro e troncos nervosos; [] de partículas e cepa viral.
Período de incubação por espécie
Canina - 40 a 120 dias
Herbívora - 25 a 90 dias
Quiróptera - Prolongado (sem infos)
Período de Transmissibilidade
Cães e gatos: eliminação de vírus pela saliva ocorre de 2 a 5 dias antes do aparecimento dos sinais clínicos e persiste durante toda a evolução da doença. A morte do animal acontece em média entre 5 a 7 dias após a apresentação dos sintomas.
Não se sabe sobre animais silvestres
Susceptibilidade e imunidade
Todos mamíferos são susceptíveis
Imunidade por vacina, acompanhada ou não por soro. Logo, pessoas que se expuseram a animais suspeitos de raiva devem receber o esquema profilático
Manifestações Clínicas - pródromos
Após um período variável de incubaçaõ, surgem os pródromos, que duram em média 2 a 10 dias, e os sinais clínicos são inespecíficos.
O pct apresenta:
- mal-estar geral
- pequeno aumento de temperatura
- anorexia
- cefaleia
- náuseas
- dor de garganta
- entorpecimento
- irritabilidade
- inquietude
- sensação de angústia
Pode ocorrer linfoadenopatia, por vezes dolorosa à palpação, hipestesia e parestesia no trajeto de nervos periféricos, próximos ao local da mordedura, bem como alterações de comportamento.
Manifestações clínicas
- ansiedade e hiperexcitabilidade crescentes
- febre
- delírios
- espasmos musculares involuntários, generalizados, e/ou convulsões.
Espasmos dos músculos da laringe, faringe e língua ocorrem quando o paciente vê ou tenta ingerir líquido, apresentando sialorreia intensa. Os espasmos musculares evoluem para um quadro de paralisia, levando a alterações cardiorrespiratórias,
retenção urinária e obstipação intestinal.
Observa-se, ainda, a presença de disfagia, aerofobia, hiperacusia, fotofobia.
O paciente se mantém consciente, com período de alucinações, até a instalação de quadro comatoso e a evolução para óbito. O período de evolução do quadro clínico, depois de instalados os sinais e sintomas até o óbito, é, em geral, de 2 a 7 dias.
O PCT COM RAIVA FURIOSA E/OU PARALÍTICA DEVE SER ISOLADO E A EQUIPE MÉDICA DEVERÁ USAR EPI
Diagnóstico Laboratorial ⚠
✔ Imunofluorescência direta nas amostras da mucosa lingual (swab) ou tecido bulbar de folículos pilosos, obtidos por biópsia de pele da região cervical. A sensibilidade dessas provas é limitada e, quando negativas, não se pode excluir a possibilidade de infecção;
✔ Prova biológica - isolamento do vírus através da inoculação em camundongos ou cultura de células;
✔ Detecção de anticorpos no soro ou nó LCR, pela técnica de soroneutralização em cultura celular, em pcts sem antecedentes de vacinação;
✔ PCR
Diagnóstico Diferencial
transmitida por morcegos hematófagos, cuja forma é predominantemente
paralítica, o diagnóstico é incerto e a suspeita recai em outros agravos que podem ser confundidos com raiva humana:
✔ tétano;
✔ pasteurelose, por mordedura de gato e de cão;
✔ infecção por vírus B (Herpesvirus simiae),
por mordedura de macaco;
✔ botulismo e febre por mordida de rato (Sodóku);
✔ febre por arranhadura de gato (linforreticulose benigna de inoculação);
✔ encefalite pós-vacinal;
✔ quadros psiquiátricos; outras encefalites virais, especialmente as causadas por outros rabdovírus;
✔ tularemia.
Cabe salientar a ocorrência de outras encefalites por arbovírus e intoxicações por mercúrio, principalmente na região Amazônica, apresentando quadro de encefalite compatível com o da raiva.
No exame físico, frente à suspeita clínica, observar atentamente o fácies, presença de hiperacusia, hiperosmia, fotofobia, aerofobia, hidrofobia e alterações do comportamento.
TTO
Protocolo de Recife (2008) é um Protocolo de Milwaukee (2004) adaptado ao BR.
PR connsiste em: indução de coma, uso de antivirais e reposição de enzimas, além da manutenção dos sinais vitais do paciente. Sua aplicação deve ser orientada diretamente pela equipe da SVS/MS
Características epidemiológicas
Ocorre em todos continentes, com exceção da Oceania e Antártida. É endêmica na maioria dos países africanos e asiáticos.
Ultimos casos variantes 1 e 2 BR:
- 1981 na Região Sul;
- 2001 na Região Sudeste;
- 2004 na Região Norte;
- 2013 na Região Nordeste;
- 2015 na Região Centro-Oeste.
2016 zerou
Objetivos da vigilância Epidemiológica
- Investigar todos os casos suspeiros de raiva humana e animal, assim como determinar sua fonte de infecção, com busca ativa de pessoas sob exposição de risco ao vírus rábico;
- Determinar as áreas de risco para raiva;
- Monitorar a raiva animal, com intuito de evitar ocorrência de casos humanos;
- Realizar e avaliar os bloqueios de foco;
- Realizar e avaliar as campanhas de vacinação antirrábica de caninos e felinos;
- Propor e avaliar as medidas de prevenção e controle;
- Realizar ações educativas de forma continuada.
Caso Suspeito
Todo paciente com quadro clínico sugestivo de encefalite, com antecedentes ou não de exposição à infecção pelo vírus rábico
Caso Confirmado
Critério laboratorial: caso suspeito com sintomatologia compatível, para a qual a IFD, ou PB, ou PCR, foi positiva para raiva.
Critério clínico-epidemiológico: paciente com quadro neurológico agudo (encefalite), que apresente formas de hiperatividade, seguido de síndrome paralítica com progressão para coma, sem possibilidade de diagnóstico laboratorial, mas com antecedente de exposição a uma provável fonte de infecção.
Nos casos em que a suspeita da raiva humana for mencionada após óbito, sem diagnóstico laboratorial, a possibilidade de exumação deve ser considerada, pois há técnicas laboratoriais disponíveis que apresentam grande sensibilidade e especificidade.
Caso Descartado
Todo caso suspeito com IFD e PB negativas ou que, durante a investigação, teve seu diagnóstico confirmado laboratorialmente por outra etiologia
Notificação de caso humano de raiva
Compulsória e imediata
Preenchimento e envio da Ficha de Investigação da Raiva
Notificação de acidente por animal potencialmente transmissor de raiva
Ficha de Investigação de Atendimento Antirrábico, independente de o pct ter indicação de vacina ou não
Notificação de eventos adversos à vacina ou soro
todos os eventos ocorridos após a aplicação de um produto imunobiológico, espeitando-se a plausibilidade biológica da ocorrência, realizando-se um diagnóstico diferencial abrangente e descartadas condições ocorridas concomitantemente ao uso da vacina sem qualquer relação com ela.
Encerramento de caso
Deve ser encerrado oportunamente em até 60 dias da notificação.
Relatório Final
- intervenção sobre a fonte de infecção - dados de cobertura vacinal animal, bloqueios de foco, número de animais capturados, animais submetidos à eutanásia, envio de amostras ao laboratório, ações educativas e mobilização comunitária;
- Dados pessoais - sexo, idade, ocupação, zona urbana ou rural;
- Antecedentes epidemiológicos - tipo de exposição (arranhadura, mordedura, lambedura, contato indireto), localização (mucosa, cabeça/pescoço, mãos/pés), especie do animal agressor e data da exposição;
- Dados do atendimento - hospitalização (avaliação da qualidade do atendimento ao paciente), vacinação e/ou sorovacinação, número de doses aplicadas e data de inicio de tto;
- Exames laboratoriais - amostra encaminhada, teste laboratorial e tipo de exame realizado.
Medidas de prevenção e controle
A pro!laxia contra a raiva deve ser iniciada o mais precocemente possível.
Os casos suspeitos de raiva humana, principalmente aqueles que serão submetidos ao tratamento pelo Protocolo do Recife, não devem receber vacina ou soro antirrábico.
Vacina Antirrábica humana
A vacina de cultivo celular é mais potente que a elaborada no sistema nervoso central de animais, segura e praticamente isenta de risco. Não há registro de eventos adversos neurológicos, os mais temidos.
A vacina antirrábica é apresentada sob a forma liofilizada, acompanhada do diluente, em ampolas contendo dose única de 0,5mL ou 1,0mL, conforme o laboratório produtor. A potência mínima das vacinas é de 2,5UI/dose.
Deve ser conservada em geladeira, fora do congelador, na temperatura entre 2 a 8°C até o momento de sua aplicação
Vacina Antirrábica humana - Dose e via de aplicação
Via intramuscular
- A dose indicada pelo fabricante não depende da idade, do sexo ou do peso do paciente.
- A aplicação deve ser profunda, na região do deltoide ou vasto lateral da coxa. Em crianças até 2 anos de idade, está indicado o vasto lateral da coxa.
Via intradérmica
- A dose é de 0,1mL.
- Deve ser aplicada em locais de drenagem linfática, geralmente nos braços, na inserção do músculo deltoide.
- Não está indicada para pessoas em tratamento com drogas que possam diminuir a resposta imunológica, tais como a cloroquinina.
- Para certi!car que a vacina por via intradérmica foi aplicada corretamente, observar a formação da pápula na pele.
- Se, eventualmente, a vacina for aplicada erroneamente por via subcutânea ou intramuscular, deve-se repetir o procedimento e garantir que a aplicação seja feita por via intradérmica.
Vacina Antirrábica humana - Contraindicação
Não há contraindicação para gestantes, lactantes, pessoas com doença intercorrente ou que estejam em outros tipos de tratamentos.
Sempre que possível, recomenda-se a interrupção do tratamento com corticoides e/ou imunossupressores, ao se iniciar o esquema de vacinação, pois não é indicado fazer a imunoprofilaxia em pessoa imunodeprimida
Soro antirrábico - indicação
profilaxia da raiva humana após exposição ao vírus rábico
Não é necessário quando o pct recebeu esquema profilático completo anteriormente, somente se for em pct imunossuprimido ou dúvidas com relação ao esquema anterior
Não deve ser utilizado em situação de reexposição ao vírus da raiva
Soro antirrábico - Composição
Solução concentrada e purificada de anticorpos obtidos a partir do soro de equinos imunizados com antígenos rábicos
Soro antirrábico - Conservação
Manter entre 2 e 8°C, sendo ideal a temperatura de 5°C. Não pode ser congelado, pois o congelamento provoca a perda de potência, forma agregados e aumenta o risco de reações.
Soro antirrábico - Adm
Dose: 40UI/KG de peso.
A dose máxima é de 3.000UI.
A dose pode ser dividida e adm em diferentes musculos, simultaneamente
Quando não se dispuser de soro ou de sua dose total, aplicar a parte disponível no máximo
Deve-se infiltrar na(s) lesão(ões) a maior quantidade possível da dose do soro que a região anatômica permita. Quando as lesões forem muito extensas ou múltiplas, a dose pode ser diluída, o mínimo possível, em sorofisiológico, para que todas as lesões sejam in!ltradas. Para essa diluição, utiliza-se o máximo de 3 vezes da quantidade indicada, preferencialmente até duas vezes.
Nas crianças com idade menor de 2 anos, deve ser administrado na face lateral da coxa
não deve aplicar o soro no mesmo local da vacina
Beneficio da infiltração nas lesões
impede a disseminação e neutraliza as toxinas produzidas pelo vírus rábico para as terminações nervosas. Esta conduta é fundamental para a neutralização local do vírus rábico (diminui a replicação viral local), e se constitui em um procedimento que evita falhas da terapêutica.
Soro antirrábico - eventos adversos
Apos receber o soro o pct deve ser observado por 2h.
Procurar atendimento caso apareça alguma reação, principalmente entre o 7º e 12º dia depois da aplicação do soro: cefaleia, febre, urticária, dores musculares, aumento de gânglios, dores intensas no local da administração, entre outras.
Interrogatório para adm de SAR
- ocorrência e gravidade de quadros anteriores de hipersensibilidade;
- uso prévio de imunoglobulinas de origem equídea (como os antipeçonhentos - aranhas, escorpiões, cobras, entre outros) e
- existência de contatos frequentes com animais, principalmente com equídeos, nos casos de contato profissional (veterinários) ou por lazer;
Resposta afirmativa: pct de risco e considerar adm imunoglobulina humana antirrábica
SAR - Pré-medicação
Para prevenir ou atenuar reações adversas: podem ser utilizadas drogas bloqueadoras dos receptores H1 e H2 da histamina e um corticosteroide em dose anti-inflamatória. Adm 15-30 minutos antes da adm do SAR.
Imunoglobulina antirrábica humana (IGHAR) - indicação
Em substituição ao SAR, nas seguintes situações especiais:
- na vigência de hipersensibilidade ao SAR;
- na vigência de historia pregressa de utilização de outros heterólogos (origem equídea);
- na vigencia de contatos frequentes com animais, principalmente com equídeos, por exemplo, nos casos de contato profissional (veterinários) ou por lazer.
IGHAR - Conservação
Manter entre 2 e 8°C, sendo ideal a temperatura de 5°C. Não pode ser congelada, pois o congelamento provoca a perda de potência, forma agregados e aumenta o risco de reações.
IGHAR - Adm
Dose única, de 20UI/kg de peso.
A lesão (ou lesões) deve(m) ser rigorosamente lavada(s) com água e sabão. A maior quantidade possível da dose prescrita do IGHAR deve ser in!ltrada na lesão (ou lesões). Quando necessário, o IGHAR pode ser diluído em soro !siológico até, no máximo, o dobro do volume, preferencialmente. Nas crianças com idade inferior a 2 anos, a IGHAR deve ser administrada na face lateral da coxa, em que não foi aplicada a vacina. Nas crianças maiores e nos adultos, o músculo deltoide deve ser poupado, ficando livre para a administração da vacina. A IGHAR está disponível nos CRIE.
Profilaxia pré-exposição
A vacina é indicada para pessoas com risco de exposição permanente ao vírus da raiva, durante atividades ocupacionais, como:
- médicos veterinários, biologos, profissionais e auxiliares de laboratório de virologia e anatomopatologia para a raiva;
- estudante de medicina veterinária, zootecnia, biologia, agronomia;
- tecnicos em agropecuaria e areas afisn;
- pessoas que atuam na captura, contenção, manejo, coleta de amostras, vacinação, pesquisas, identificação e identificações epidemiomológicas em mamiferos domesticos (cão e gato). de produção (bovídeos, equídeos, caprinos, ovinos e suínos) e/ou silvestres (quirópteros, canídeos silvestres, primatas não humanos e outros) de vida livre ou de cativeiro, inclusive funcionários de zoológicos, espeleólogos, guias de ecoturismo, pescadores; e
- outros profissionais que trabalham em areas de risco, como carteiros, que podem ser vitimas de ataques de cães.
As vantagens da profilaxia pré-exposição são
- simplificar a terapia pós-exposição, eliminando a necessidade de imunização passiva com SAR ou IGHAR e diminuir o numero de doses da vacina;
- desencadear resposta imune secundária mais rápida, quando inciada pós-exposição
Esquema de pré-exposição
- 3 dias: 0, 7, 28
- Via: IM, no deltoide ou vasto lateral. NÃO APLICAR NO GLÚTEO. intradérmica: 0,1mL no deltoide.
Controle sorológico: a partir do 14º dia após a ultima dose do esquema. Satisfatório: > 0,5UI/mL, se vier < aplica-se uma dose completa de reforlo IM e reavaliar a partir do 14º dia após a aplicação.
Os que trabalham em situação de alto risco, como os que atuam em laboratórios de virologia e anatomopatologia para raiva, e os que trabalham com a captura de morcegos, devem realizar a titulação a cada 6 meses
Profilaxia pós-exposição
Limpeza da ferida com agua e sabão ou detergente. Depois devem ser utilizados antissepticos que inativem o vírus somente uma vez (como o livinilpirrolidona-iodo, por exemplo, o polvidine ou gluconato de clorexidine ou álcool-iodado)
Não se recomenda a sutura. Se for necessário, pode-se infiltrar o soro 1h antes da sutura
Proceder profilaxia do tétano
Quando o exame do animal vier negativo pela tecnica IFD, o esquema profilático pode ser suspenso
Acidentes leves
- Ferimentos superficiais, pouco extensos, geralmente únicos, em tronco e membros (exceto mãos, polpas digitais e planta dos pés); podem acontecer em decorrência de mordeduras ou arranhaduras causadas por unha ou dente;
- lambedura de pele com lesões super!ciai
Acidentes graves
- Ferimentos na cabeça, face, pescoço, mão, polpa digital e/ou planta do pé;
- ferimentos profundos, múltiplos ou extensos, em qualquer região do corpo;
- lambeduras de mucosas;
- lambeduras de pele onde já existe lesão grave;
- ferimentos profundos causados por unhas de animais;
- qualquer ferimento provocado por morcego.
Esquemas de vacinação pós-exposição
a) Esquema IM:
- - 4 doses (dose única)
- - Dias de aplicação: 0, 3, 7, 14
- - deltoide ou vasto lateral
- - NÃO APLICAR NO GLÚTEO
b) Intradérmica - fracionar o frasco ampola para 0,1 ml/dose. Utilizar seringas de insulina ou tuberculina. Aplicação somente no musculo deltoide.
Doses intradérmica pós-exposição
Dia 0 - 02 doses/02 locais distintos
3º dia - 02 doses/02 locais distintos
7º - 02 doses/02 locais distintos
28º - 02 doses/02 locais distintos
Animais de baixo risco
- ratazana de esgoto (Rattus norvegicus);
- rato de telhado (Rattus rattus);
- camundongo (Mus musculus);
- cobaia ou porquinho-da-índia (Cavea porcellus);
- hamster (Mesocricetus auratus);
- coelho (Oryetolagus cuniculus).
Reexposição
Esquema anterior completo:
- Até 90 dias: não realizar esquema profilático
- Após 90 dias: 2 doses, uma no dia e outro no dia 3
Incompleto:
- Até 90 dias: completar o numero de doses
- Após 90 dias: ver esquema de pós-exposição
As reações adversas aumentam com o número de doses aplicadas.
Pct em uso da vacina de cultivo celular pela via IM
No esquema recomendado (dias 0, 3, 7 e 14), as 4 doses devem ser administradas no período de 14 dias a partir do início do esquema
Condutas para pcts que não compareceram na data agendada:
- Faltar a 2ª dose, aplicar no dia em que comparecer e agendar a 3ª dose com intervalo de no mínimo 2 dias;
- Faltar a 3ª dose, aplicar no dia em que comparecer e agendar a 4ª dose com intervalo de no mínimo 4 dias;
- Faltar a 4ª dose, aplicar no dia em que comparecer
