Infecções do SNC

Question 1

Introdução

Answer 1

EMERGÊNCIA INFECCIOSA

Pcts mais jovens (RN e lactentes) e idosos tem pior prognóstico

Surtos - N. meningitidis do grupo B.

Meningite por H. influenzae ocorre basicamente em kids com menos de 6 anos.

notificação obrigatória

Question 2

MBA - Epidemio

Answer 2

No periodo neonatal, está associada a sepse em 1/3 a 1/4 dos casos.

Risco de adoecimento é maior no primeiro ano de vida, 90% ocorrendo até os 5 anos

Incidência maior em meses mais frios, de inverno e primavera, devido a maior frequencia de infecções respiratórias.

Surtos de meningite menigocócia têm sido descritos após epidemias de viroses respiratórias.

Pcts imunodeprimidos tem maior probabilidade de apresentar meningite por Gram -, independente de estarem hospitalizados ou na comunidade.

Question 3

MBA - Aspectos etiológicos - Período neonatal

Answer 3

Gram - entéricas

• E. coli
• Enterobacter spp
• Klebsiella pneumoniae
• Salmonella enteritidis
• Streptococcus do grupo B frequente nos USA, não é comum no BR, assim como Listeria monocytogenes.
• S. aureus também pode causar nesta faixa etária, geralmente associada a sepse ou a surtos de infecções hospitalares em berçario ou UTI neonatal.

Question 4

MBA - Aspectos etiológicos - Após o 1º mês até o 3º

Answer 4

Ainda predominam os gram - entéricos, mas ocorre também por:

• H. influenzae
• N. meningiditis
• S. pneumoniae

Essas então passam a predominar após os 3 meses de idade até os 5 anos, sendo responsáveis por 90%.

No BR: período hiperendêmico de dç meningocócica, este germe predomina dos 3m-50a,

Question 5

MBA - Aspectos etiológicos - Escolar, adolescentes e adultos jovens

Answer 5

Há nitido predominio de N. meningitidis,sendo S. pneumoniae o mais importante nos adultos com mais de 50 anos, acarretando alta morbi-mortalidade nessa faixa etária.

Por gram- entéricos, nessa faixa etária, está relacionado com imunodepressão, otite crônica, DM, estrongiloidíase e alcoolismo.

Question 6

MBA - Aspectos etiológicos - Fratura

Answer 6

Fratura de base de crânio e fístula lquórica - S. pneumoniae, seguido por H. influenzae

Fratura aberta e neurocirurgia, sinus dermal - S. aureus e gram - entéricos

Shunt ventrículo-peritoneal - S. epidermidis (50%), S. aureus (25-35%) e gram - entéricos pelos casos restantes

Pós-punção lombar - P. aeruginosa e S. aureus

Question 7

MBA - Neisseria Meningiditis

Answer 7

Agente mais frequente
Diplococo gram -
Sorotipos A e C apresentam maior tendência a pcasionar epidemias. Grupo B predomina tanto em casos isolados como em surtos.

20% dos adultos jovens são portadores de N. meningiditis em orofaringe, mas apenas 1 em cada 1.000 a 5.000 desenvolve a dç invasva

Individuos com deficiência de componentes terminais do complemento (C5, C6, C7 e C8) são mais propensos a ter dç meningocócica

Question 8

MBA - Haemophilus influenzae tipo B

Answer 8

Cocobacilo Gram - pleomórfico e capsulado.

80% de MBA causada por esta bactéria ocorrem em kids até 2 anos

Maior chance de adquirir a dç:

• Imunodeficientes;
• Pacientes com hemoglobulinopatias;
• Contactantes de caso de dç invasiva.

Pode ocorrer após ou durante episódio de otite média ou pneumonia

Question 9

MBA - Staphylococcus pneumoniae

Answer 9

Diplococos Gram+, em forma de lança e tendem a ser capsulados

3ª causa mais comum de MBA

Predomina após os 50 anos.

Está associada a otite média aguda em 20% dos casos e a pneumonia em 25%

Letalidade entre 20-50%

Question 10

MBA - S. pneumoniae - grupo atingido

Answer 10

1. Pcts com fístula liquórica;
2. MBA de repetição;
3. Alcoolatras;
4. Dçs hematológicas (anemia falciforme, talassemia, leucemia linfocítica crônica e mieloma múltiplo).

Question 11

MBA - Quadro Clínico - neonatos

Answer 11

1. Hiper ou hipotermia
2. Apatia
3. Choro constante
4. Irritabilidade
5. Choro a mobilização da cabeça
6. Convulsão
7. Sonolência
8. Torpor ou coma
9. Abaulamento da fontanela
10. Vômito
11. Anorexia

Evidencias de irritação meningea podem estar ausente
Pode ter um quadro de infecção viral, otite, sinusite ou mesmo pneumonia.

PUNÇÃO LOMBAR EM TODOS CASOS DE SEPSE

Question 12

MBA - Quadro Clínico - Outras faixas etárias

Answer 12

Processo infeccioso:
- Febre, anorexia, mialgia, prostração e hipotensão;

Hipertensão intracraniana:
- cefaleia e vômitos

Comprometimento neurológico:
- Alteração de nível de consciência, agitação psicomotora, crise convulsiva, rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski.

Sinais focais: oftalmoplegia e/ou paralisia facial. Resultantes de vasculite cerebral sendo mais associados com meningite pneumocócica.

Question 13

MBA - Quadro Clínico - Outras faixas etárias - Lesões

Answer 13

Petéquias e púrpuras ocorrem em 40-60% dos casos de meningite meningocócica. (precoces)

Ocasionalmente o H. influenzae tipo B também determina quadro séptico com vasculite e hipotensão. (tardias)

Lesões purpúricas raramente são vistas em MBA por S. pneumoniae, gram - entéricos ou S. aureus

Question 14

MBA - Quadro Clínico - Quadro fulminante - Meningocócica

Answer 14

Febre, alteração do estado geral, lesões pupúricas que evoluem rapidamente, hipotensão e choque nas primeiras 24-36h.

Podem estar ausentes sinais meníngeos e o exame liquórico apresenta-se normal, o que é associado a péssimo prognóstico

Question 15

MBA - Diagnóstico Laboratorial - Punção Lombar

Answer 15

Pode ser postergada em casos:

• HIC grave (anisocoria, HAS, bradicardia, arritmia respiratória);
• Sinais focais em pcts com insuficiência respiratória aguda;
• Pcts com discrasias sanguíneas.

MENINGOCOCCIMENIA FULMINANTE - ATV E REPOSIÇÃO VOLÊMICA. Depois punção lombar.

Question 16

MBA - Diagnóstico Laboratorial - Estudo do líquor

Answer 16

Citologia: aumento das celulas, geralmente acima de 500/mm³, com predominio de POLIMORFONUCLEARES

Bioquímica: glicorraqui geralmente reduzida (<40 mg/dl ou menos que a metade da glicemia) e a proteinorraquia aumentada (>40 mg/dl, na maioria dos casos >100 mg/dl).

Question 17

MBA - Exame Bacteriológico

Answer 17

Bacterioscopia: Gram detecta o agente em 60-90% dos casos

Cultura: É diagnóstica em 70% dos casos

Pesquisa de antígenos: teste de látex para os 3 principais agentes. Sensibilidade de 80-95%. A contra-imunoeletroforese também detecta antígenos, sendo mais sensível que o latex, porem pouco utiilizada pela dificuldade de realização.

Hemocultura: antes do atb, indispensável em RNs, pacientes sépticos ou imunodeprimidos.

Question 18

MBA - Raio-x e USG

Answer 18

Tórax e de seios da face e otoscopia em casos de pneumocócica, por Haemophilus, outros gram- e nos com etiologias desconhecidas.

USG cerebral em lactentes com fontanela anterior aberta para acompanhamento semanal. É de fácil execução e com alta sensibilidade para evidenciar presença de efusão subdural, hidrocefalia ou ventriculite, comuns nesta faixa etária

Question 19

MBA - TC

Answer 19

1. Presença de sinais focais;
2. Manutenção de coma após 72h de tto adequado;
3. Persistência de crises convulsivas ou seu aparecimento após 72 horas de tto adequado;
4. Meningite de repetição;
5. Pcts com historia de otite médica crônica;
6. Aumento do perímetro cefálico;
7. Suspeita de efusão subdural;
8. Suspeita de malformação congênita.

Question 20

MBA - TTO

Answer 20

0-3m: Ampicilina+ceftriaxona
> 3m a 5a: Ceftriaxona
>5a: ceftriaxona
Pós-punção lombar: Ceftazidima + oxacilina
Presença de shunt: vancomicina + ceftriaxona

Question 21

MBA - Isolamento

Answer 21

N. meningiditis ou por H. influenzae o pct deverá ser mantido em isolamento respiratório nas primeiras 24h de tto atb.

Question 22

MBA - TTO adjuvante - Medidas gerais

Answer 22

Na maioria dos pcts ocorre HIC e para reduzi-las, deve-se:

• Evitar hiperidratação: solução isosmolar, evitando-se hiponatremia. Manter normovolemia. Como ocorre secreção inapropriada de ADH, deve-se evitar soluções hiposmolares e em grande volume.
• Elevar cebeceira da cama;
• Diurese osmótica - manitol.
• Entubação e hiperventilação - nos casos de coma e/ou arritmia respiratória, mantendo-se a PCO2 entre 27-30 mmHg.

Question 23

MBA - TTO adjuvante - Corticosteróides

Answer 23

foi demonstrado beneficio no uso contra H. influenzae, diminuindo tempo de febre e [] de proteínas, caqueximia, lactato e celulas em liquor nas primeiras 24h e menor frequencia de sequelas neurológicas, principalmente surdez.

Dexametasona durante os 4 primeiros dias, de preferencia iniciada 15-20 min antes do inicio do ATB.

Pode ocorre febre como efeito rebote.

NÃO INDICADO EM NEONATOS.

Pneumococica resistente a penicilina, se for usar corticoides tem que mudar a vanco pra ceftriaxona ou adc rifampicina. Corticoide diminui a penetração de vanco no SNC

Question 24

MBA - TTO adjuvante - Pacientes torporosos ou em coma

Answer 24

Evitar queda da base da lingua e acúmulo de secreções nas vias aereas.
Cateter nasogastrico para evitar broncoaspiração

Question 25

MBA - TTO adjuvante - Pcts hipotensos

Answer 25

Reposição volêmica

Se não responder tem que colocar dopamina

Dobuta em casos de vasoconstrição periférica importante e/ou falência miocárdica

Question 26

MBA - TTO adjuvante - Convulsões

Answer 26

Fenobarbital ou hidantal

Na crise usa diazepam

Question 27

MBA - tempo de TTO

Answer 27

Meningite meningocócica - 7-8 dias
Por H. influenzae - 8-10 dias
Pneumocócica - 10-14 dias
Por bacilos gram - entéricos, S. aureus e S epidermidis - 14-21 dias
L. monocytogenes - 21 dias

Question 28

MBA - Evolução

Answer 28

Febre, cefaleia e sinais meningeos geralmente desaparece em 3-5 dias

Na meningocócica pode acarretar em artrite reativa de natureza imunológica, não sendo necessária ATB, deve-se acrescentar aspirina

Question 29

MBA - complicações

Answer 29

1. Herniação
2. Coma - lesão cortical difusa
3. Efusão subdural - lactentes por H. influenzae e S. pneumoniae. USG e Tc. TTo com punções diárias do espaço subdural.
4. Empiema subdural - menos frequente que a efusão, mesmos agentes. Cirurgia
5. Ventriculite - RN e lactentes. USG é mais sensível,
6. Hidrocefalia - medida do perímetro cefálico

Sequelas tardias: surdez, hidrocefalia, retardo psicomotor, deficit intelectual, epilepsia, cegueira e hemiplegia.

Question 30

MBA - Profilaxia - Dç meningocócica

Answer 30

Quimioprofilaxia indicada para contatos familiares e íntimos de creche, orfanato, quarteis, turmas de pré-primário e jardim ou maternal. Outros que estiveram por cerca de 4h durante 5-7dias

Rifampicina por 2 dias

Gravidas - ceftriaxon dose única

Question 31

MBA - Profilaxia - Por H. influenzae

Answer 31

indicada para contatos familiares se tiver outra kid < 6a suscetivel e em escolas e afins.

Rifampicina 4d

Question 32

Abscesso e Empiema

Answer 32

Cerebrite - estado inicial de abscessos cerebrais, podendo não ter sinais focais e o liquor pode tá normal ou pouco alterado, mais sugestivo de viral do que bacteriana

Question 33

Abscesso e Empiema - Quadro Clínico

Answer 33

Cefaleia - 65-80%
Alterações do nível de consciência - 60-80%
Nauseas e vômitos - 35-50%
Febre - 40-50%

Apresentação menos aguda que a viral e bacteriana.
Duração de 7-10 pra empiema e de cerca de 2 semanas para abscesso

Sinais meningeos e focais ocorrem em cerca de 60-80%

Alteração de nível de consciencia, sinais de HIC e papiledema ocorrem em 5-40%

Question 34

Abscesso e Empiema - Condições predisponentes

Answer 34

No BR: otite médida cronica, principalmente em presença de colestetoma, é a porta de entrada mais frequente para abscesso.

Question 35

Abscesso e Empiema - Diagnósticoo e etiologia

Answer 35

TC - sensibilidade de 90-100%.
Cintilografia - 80%

Abscesso - Captação anelar de contraste, circundada por edema.
Empiema - area hipocaptante justameningea com membrana hipercaptante

Question 36

Abscesso e Empiema - diagnóstico diferencial

Answer 36

1. Metastases
2. Glioblastomas
3. Toxo
4. Granulomas
5. Hematomas
6. Infarto
7. gliomas císticos
8. aneurismas trombosados
9. malformação arteriovenosa e alterações pós-operatórias

Question 37

Abscesso e Empiema - Agentes etiológicos

Answer 37

Anaeróbios em 80-100%:

• Peptostreptococcus;
• Bacteroides;
• Propionibacterium

Aerobios:

• Streptococcus;
• Enterobacterias;
• Staphylococcus coagulase +

Aureus é mais comum em empiemas que em abscessos

Question 38

Meningite tuberculosa - Fatores predisponentes

Answer 38

Bacilemia da infecção primaria ou reativação endógena.

1. Extremos de idade;
2. Imunossupressão;
3. Desnutrição;
4. Linfoma
5. Alcoolismo

Question 39

Meningite tuberculosa - Fatores responsaveis pelo QC

Answer 39

1. Exsudato basilae espesso (paralisias de nervos cranianos);
2. Vasculite e oclusão vascular (deficit neurologico focal);
3. Reação alérgica a tubérculo-proteinas (alterações liquóricas);
4. Edema cerebral (alterações de consciência, convulsões e HIC)
5. Presença de tuberculomas ocasionando efeito de massa

Question 40

Meningite tuberculosa - Estágios

Answer 40

I: Fase prodrômica sem sintmas neurológicos bem definidos

II: Sinais de irritação meníngea, discreta ou nenhuma alteração de consciência e leve comprometimento de pares cranianos.

III: alteração importante do nível de consciência (torpor e coma), convulsões, paresias e movimentos involuntários

Question 41

Meningite tuberculosa - Liquor

Answer 41

1. Citometria: 100-500 cels. Predominio de mononucleares, podendo inicialmente ser de polimorfonucleares.
2. Glicorraquia: < 40 ou menos da metade em 50-85%
3. Baciloscopia: RARAMENTE POSITIVA. 40-60%

Question 42

Meningite tuberculosa - Imagem

Answer 42

Raio-x anormal em 1/3, principalmente em kids. Adenomegalia hilares até infiltrado miliar e cavitações

TC: pesquisar meningite de base, tuberculoma, edema e hidrocefalia.

Question 43

Meningite tuberculosa - TTO

Answer 43

Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida

Os 3 por 2 meses e PI em 7

Prednisonapara pcts nos estágios II e III, durante 2-4 semanas, com retirada gradual.

Question 44

Meningite tuberculosa - Prognóstico e Sequelas

Answer 44

Letalidade nos estágios II e III é de 10-25%

Sequelas em 25-50% sendo as mais comuns: hidrocefalia, deficiências visuais e auditivas, retardo do desenvolvimento psicomotor e alterações motoras como hemiplegia, hemiparesias e paraplegias.

Question 45

Meningite Viral - Agentes

Answer 45

Enterovírus
Caxumba
Vírus da coriomeningite linfocítica
Herpes simples
CMV
Vírus Epstein-BArr
HIV

Mais comum na primavera e no verão

Question 46

Meningite Viral - Laboratório

Answer 46

Celularidade abaixo de 500 e predominio de monocucleares, com elevação discreta de proteínas e glicose normal

Cultura do liquor, sorologia pareada (intervalo de 10-14 dias entre as amostras), coprocultura para vírus ou cultura de secreção nasofaríngea

Question 47

Encefalite - agentes

Answer 47

Os mesmos da viral
Herpres simpex e arbovírus causam mais encefalite

O resto é basicamente igual o da viral
TTo de for herpética: aciclovir

Question 48

Encefalite - Prognóstico

Answer 48

Quando não tratada: letalidade de 60-80%

Com aciclovir diminui pra 30%