Infecções do SNC Flashcards
Introdução
EMERGÊNCIA INFECCIOSA
Pcts mais jovens (RN e lactentes) e idosos tem pior prognóstico
Surtos - N. meningitidis do grupo B.
Meningite por H. influenzae ocorre basicamente em kids com menos de 6 anos.
notificação obrigatória
MBA - Epidemio
No periodo neonatal, está associada a sepse em 1/3 a 1/4 dos casos.
Risco de adoecimento é maior no primeiro ano de vida, 90% ocorrendo até os 5 anos
Incidência maior em meses mais frios, de inverno e primavera, devido a maior frequencia de infecções respiratórias.
Surtos de meningite menigocócia têm sido descritos após epidemias de viroses respiratórias.
Pcts imunodeprimidos tem maior probabilidade de apresentar meningite por Gram -, independente de estarem hospitalizados ou na comunidade.
MBA - Aspectos etiológicos - Período neonatal
Gram - entéricas
- E. coli
- Enterobacter spp
- Klebsiella pneumoniae
- Salmonella enteritidis
- Streptococcus do grupo B frequente nos USA, não é comum no BR, assim como Listeria monocytogenes.
- S. aureus também pode causar nesta faixa etária, geralmente associada a sepse ou a surtos de infecções hospitalares em berçario ou UTI neonatal.
MBA - Aspectos etiológicos - Após o 1º mês até o 3º
Ainda predominam os gram - entéricos, mas ocorre também por:
- H. influenzae
- N. meningiditis
- S. pneumoniae
Essas então passam a predominar após os 3 meses de idade até os 5 anos, sendo responsáveis por 90%.
No BR: período hiperendêmico de dç meningocócica, este germe predomina dos 3m-50a,
MBA - Aspectos etiológicos - Escolar, adolescentes e adultos jovens
Há nitido predominio de N. meningitidis,sendo S. pneumoniae o mais importante nos adultos com mais de 50 anos, acarretando alta morbi-mortalidade nessa faixa etária.
Por gram- entéricos, nessa faixa etária, está relacionado com imunodepressão, otite crônica, DM, estrongiloidíase e alcoolismo.
MBA - Aspectos etiológicos - Fratura
Fratura de base de crânio e fístula lquórica - S. pneumoniae, seguido por H. influenzae
Fratura aberta e neurocirurgia, sinus dermal - S. aureus e gram - entéricos
Shunt ventrículo-peritoneal - S. epidermidis (50%), S. aureus (25-35%) e gram - entéricos pelos casos restantes
Pós-punção lombar - P. aeruginosa e S. aureus
MBA - Neisseria Meningiditis
Agente mais frequente
Diplococo gram -
Sorotipos A e C apresentam maior tendência a pcasionar epidemias. Grupo B predomina tanto em casos isolados como em surtos.
20% dos adultos jovens são portadores de N. meningiditis em orofaringe, mas apenas 1 em cada 1.000 a 5.000 desenvolve a dç invasva
Individuos com deficiência de componentes terminais do complemento (C5, C6, C7 e C8) são mais propensos a ter dç meningocócica
MBA - Haemophilus influenzae tipo B
Cocobacilo Gram - pleomórfico e capsulado.
80% de MBA causada por esta bactéria ocorrem em kids até 2 anos
Maior chance de adquirir a dç:
- Imunodeficientes;
- Pacientes com hemoglobulinopatias;
- Contactantes de caso de dç invasiva.
Pode ocorrer após ou durante episódio de otite média ou pneumonia
MBA - Staphylococcus pneumoniae
Diplococos Gram+, em forma de lança e tendem a ser capsulados
3ª causa mais comum de MBA
Predomina após os 50 anos.
Está associada a otite média aguda em 20% dos casos e a pneumonia em 25%
Letalidade entre 20-50%
MBA - S. pneumoniae - grupo atingido
- Pcts com fístula liquórica;
- MBA de repetição;
- Alcoolatras;
- Dçs hematológicas (anemia falciforme, talassemia, leucemia linfocítica crônica e mieloma múltiplo).
MBA - Quadro Clínico - neonatos
- Hiper ou hipotermia
- Apatia
- Choro constante
- Irritabilidade
- Choro a mobilização da cabeça
- Convulsão
- Sonolência
- Torpor ou coma
- Abaulamento da fontanela
- Vômito
- Anorexia
Evidencias de irritação meningea podem estar ausente
Pode ter um quadro de infecção viral, otite, sinusite ou mesmo pneumonia.
PUNÇÃO LOMBAR EM TODOS CASOS DE SEPSE
MBA - Quadro Clínico - Outras faixas etárias
Processo infeccioso:
- Febre, anorexia, mialgia, prostração e hipotensão;
Hipertensão intracraniana:
- cefaleia e vômitos
Comprometimento neurológico:
- Alteração de nível de consciência, agitação psicomotora, crise convulsiva, rigidez de nuca, sinais de Kernig e Brudzinski.
Sinais focais: oftalmoplegia e/ou paralisia facial. Resultantes de vasculite cerebral sendo mais associados com meningite pneumocócica.
MBA - Quadro Clínico - Outras faixas etárias - Lesões
Petéquias e púrpuras ocorrem em 40-60% dos casos de meningite meningocócica. (precoces)
Ocasionalmente o H. influenzae tipo B também determina quadro séptico com vasculite e hipotensão. (tardias)
Lesões purpúricas raramente são vistas em MBA por S. pneumoniae, gram - entéricos ou S. aureus
MBA - Quadro Clínico - Quadro fulminante - Meningocócica
Febre, alteração do estado geral, lesões pupúricas que evoluem rapidamente, hipotensão e choque nas primeiras 24-36h.
Podem estar ausentes sinais meníngeos e o exame liquórico apresenta-se normal, o que é associado a péssimo prognóstico
MBA - Diagnóstico Laboratorial - Punção Lombar
Pode ser postergada em casos:
- HIC grave (anisocoria, HAS, bradicardia, arritmia respiratória);
- Sinais focais em pcts com insuficiência respiratória aguda;
- Pcts com discrasias sanguíneas.
MENINGOCOCCIMENIA FULMINANTE - ATV E REPOSIÇÃO VOLÊMICA. Depois punção lombar.
MBA - Diagnóstico Laboratorial - Estudo do líquor
Citologia: aumento das celulas, geralmente acima de 500/mm³, com predominio de POLIMORFONUCLEARES
Bioquímica: glicorraqui geralmente reduzida (<40 mg/dl ou menos que a metade da glicemia) e a proteinorraquia aumentada (>40 mg/dl, na maioria dos casos >100 mg/dl).
MBA - Exame Bacteriológico
Bacterioscopia: Gram detecta o agente em 60-90% dos casos
Cultura: É diagnóstica em 70% dos casos
Pesquisa de antígenos: teste de látex para os 3 principais agentes. Sensibilidade de 80-95%. A contra-imunoeletroforese também detecta antígenos, sendo mais sensível que o latex, porem pouco utiilizada pela dificuldade de realização.
Hemocultura: antes do atb, indispensável em RNs, pacientes sépticos ou imunodeprimidos.
MBA - Raio-x e USG
Tórax e de seios da face e otoscopia em casos de pneumocócica, por Haemophilus, outros gram- e nos com etiologias desconhecidas.
USG cerebral em lactentes com fontanela anterior aberta para acompanhamento semanal. É de fácil execução e com alta sensibilidade para evidenciar presença de efusão subdural, hidrocefalia ou ventriculite, comuns nesta faixa etária
MBA - TC
- Presença de sinais focais;
- Manutenção de coma após 72h de tto adequado;
- Persistência de crises convulsivas ou seu aparecimento após 72 horas de tto adequado;
- Meningite de repetição;
- Pcts com historia de otite médica crônica;
- Aumento do perímetro cefálico;
- Suspeita de efusão subdural;
- Suspeita de malformação congênita.
MBA - TTO
0-3m: Ampicilina+ceftriaxona
> 3m a 5a: Ceftriaxona
>5a: ceftriaxona
Pós-punção lombar: Ceftazidima + oxacilina
Presença de shunt: vancomicina + ceftriaxona
MBA - Isolamento
N. meningiditis ou por H. influenzae o pct deverá ser mantido em isolamento respiratório nas primeiras 24h de tto atb.
MBA - TTO adjuvante - Medidas gerais
Na maioria dos pcts ocorre HIC e para reduzi-las, deve-se:
- Evitar hiperidratação: solução isosmolar, evitando-se hiponatremia. Manter normovolemia. Como ocorre secreção inapropriada de ADH, deve-se evitar soluções hiposmolares e em grande volume.
- Elevar cebeceira da cama;
- Diurese osmótica - manitol.
- Entubação e hiperventilação - nos casos de coma e/ou arritmia respiratória, mantendo-se a PCO2 entre 27-30 mmHg.
MBA - TTO adjuvante - Corticosteróides
foi demonstrado beneficio no uso contra H. influenzae, diminuindo tempo de febre e [] de proteínas, caqueximia, lactato e celulas em liquor nas primeiras 24h e menor frequencia de sequelas neurológicas, principalmente surdez.
Dexametasona durante os 4 primeiros dias, de preferencia iniciada 15-20 min antes do inicio do ATB.
Pode ocorre febre como efeito rebote.
NÃO INDICADO EM NEONATOS.
Pneumococica resistente a penicilina, se for usar corticoides tem que mudar a vanco pra ceftriaxona ou adc rifampicina. Corticoide diminui a penetração de vanco no SNC
MBA - TTO adjuvante - Pacientes torporosos ou em coma
Evitar queda da base da lingua e acúmulo de secreções nas vias aereas.
Cateter nasogastrico para evitar broncoaspiração
MBA - TTO adjuvante - Pcts hipotensos
Reposição volêmica
Se não responder tem que colocar dopamina
Dobuta em casos de vasoconstrição periférica importante e/ou falência miocárdica
MBA - TTO adjuvante - Convulsões
Fenobarbital ou hidantal
Na crise usa diazepam
MBA - tempo de TTO
Meningite meningocócica - 7-8 dias Por H. influenzae - 8-10 dias Pneumocócica - 10-14 dias Por bacilos gram - entéricos, S. aureus e S epidermidis - 14-21 dias L. monocytogenes - 21 dias
MBA - Evolução
Febre, cefaleia e sinais meningeos geralmente desaparece em 3-5 dias
Na meningocócica pode acarretar em artrite reativa de natureza imunológica, não sendo necessária ATB, deve-se acrescentar aspirina
MBA - complicações
- Herniação
- Coma - lesão cortical difusa
- Efusão subdural - lactentes por H. influenzae e S. pneumoniae. USG e Tc. TTo com punções diárias do espaço subdural.
- Empiema subdural - menos frequente que a efusão, mesmos agentes. Cirurgia
- Ventriculite - RN e lactentes. USG é mais sensível,
- Hidrocefalia - medida do perímetro cefálico
Sequelas tardias: surdez, hidrocefalia, retardo psicomotor, deficit intelectual, epilepsia, cegueira e hemiplegia.
MBA - Profilaxia - Dç meningocócica
Quimioprofilaxia indicada para contatos familiares e íntimos de creche, orfanato, quarteis, turmas de pré-primário e jardim ou maternal. Outros que estiveram por cerca de 4h durante 5-7dias
Rifampicina por 2 dias
Gravidas - ceftriaxon dose única
MBA - Profilaxia - Por H. influenzae
indicada para contatos familiares se tiver outra kid < 6a suscetivel e em escolas e afins.
Rifampicina 4d
Abscesso e Empiema
Cerebrite - estado inicial de abscessos cerebrais, podendo não ter sinais focais e o liquor pode tá normal ou pouco alterado, mais sugestivo de viral do que bacteriana
Abscesso e Empiema - Quadro Clínico
Cefaleia - 65-80%
Alterações do nível de consciência - 60-80%
Nauseas e vômitos - 35-50%
Febre - 40-50%
Apresentação menos aguda que a viral e bacteriana.
Duração de 7-10 pra empiema e de cerca de 2 semanas para abscesso
Sinais meningeos e focais ocorrem em cerca de 60-80%
Alteração de nível de consciencia, sinais de HIC e papiledema ocorrem em 5-40%
Abscesso e Empiema - Condições predisponentes
No BR: otite médida cronica, principalmente em presença de colestetoma, é a porta de entrada mais frequente para abscesso.
Abscesso e Empiema - Diagnósticoo e etiologia
TC - sensibilidade de 90-100%.
Cintilografia - 80%
Abscesso - Captação anelar de contraste, circundada por edema.
Empiema - area hipocaptante justameningea com membrana hipercaptante
Abscesso e Empiema - diagnóstico diferencial
- Metastases
- Glioblastomas
- Toxo
- Granulomas
- Hematomas
- Infarto
- gliomas císticos
- aneurismas trombosados
- malformação arteriovenosa e alterações pós-operatórias
Abscesso e Empiema - Agentes etiológicos
Anaeróbios em 80-100%:
- Peptostreptococcus;
- Bacteroides;
- Propionibacterium
Aerobios:
- Streptococcus;
- Enterobacterias;
- Staphylococcus coagulase +
Aureus é mais comum em empiemas que em abscessos
Meningite tuberculosa - Fatores predisponentes
Bacilemia da infecção primaria ou reativação endógena.
- Extremos de idade;
- Imunossupressão;
- Desnutrição;
- Linfoma
- Alcoolismo
Meningite tuberculosa - Fatores responsaveis pelo QC
- Exsudato basilae espesso (paralisias de nervos cranianos);
- Vasculite e oclusão vascular (deficit neurologico focal);
- Reação alérgica a tubérculo-proteinas (alterações liquóricas);
- Edema cerebral (alterações de consciência, convulsões e HIC)
- Presença de tuberculomas ocasionando efeito de massa
Meningite tuberculosa - Estágios
I: Fase prodrômica sem sintmas neurológicos bem definidos
II: Sinais de irritação meníngea, discreta ou nenhuma alteração de consciência e leve comprometimento de pares cranianos.
III: alteração importante do nível de consciência (torpor e coma), convulsões, paresias e movimentos involuntários
Meningite tuberculosa - Liquor
- Citometria: 100-500 cels. Predominio de mononucleares, podendo inicialmente ser de polimorfonucleares.
- Glicorraquia: < 40 ou menos da metade em 50-85%
- Baciloscopia: RARAMENTE POSITIVA. 40-60%
Meningite tuberculosa - Imagem
Raio-x anormal em 1/3, principalmente em kids. Adenomegalia hilares até infiltrado miliar e cavitações
TC: pesquisar meningite de base, tuberculoma, edema e hidrocefalia.
Meningite tuberculosa - TTO
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Os 3 por 2 meses e PI em 7
Prednisonapara pcts nos estágios II e III, durante 2-4 semanas, com retirada gradual.
Meningite tuberculosa - Prognóstico e Sequelas
Letalidade nos estágios II e III é de 10-25%
Sequelas em 25-50% sendo as mais comuns: hidrocefalia, deficiências visuais e auditivas, retardo do desenvolvimento psicomotor e alterações motoras como hemiplegia, hemiparesias e paraplegias.
Meningite Viral - Agentes
Enterovírus Caxumba Vírus da coriomeningite linfocítica Herpes simples CMV Vírus Epstein-BArr HIV
Mais comum na primavera e no verão
Meningite Viral - Laboratório
Celularidade abaixo de 500 e predominio de monocucleares, com elevação discreta de proteínas e glicose normal
Cultura do liquor, sorologia pareada (intervalo de 10-14 dias entre as amostras), coprocultura para vírus ou cultura de secreção nasofaríngea
Encefalite - agentes
Os mesmos da viral
Herpres simpex e arbovírus causam mais encefalite
O resto é basicamente igual o da viral
TTo de for herpética: aciclovir
Encefalite - Prognóstico
Quando não tratada: letalidade de 60-80%
Com aciclovir diminui pra 30%
