Travail obstétrical normal (notions théoriques) Flashcards
Vrai ou faux? Le travail est un événement physiologique comportant une séquence de changements dans le myomètre, la décidua et le col utérin qui se produisent sur plusieurs jours et même plusieurs semaines. Ce processus se termine par des changements rapides sur plusieurs heures pour en arriver à l’expulsion du fœtus et du placenta.
Vrai
Qu’est-ce qui précèdent les contractions utérines et la dilatation du col dans le travail?
Changements biochimiques des tissus du col
La physiologie du travail à terme est davantage reliée au processus actif de stimulation utérine qu’au relâchement de l’effet inhibiteur.
Faux. Contraire. Le relâchement de l’effet inhibiteur entraine une dominance relative des voies de stimulation qui augmentent la biodisponibilité intracellulaire du calcium et favorise la contraction myométriale.
Quelles sont les 4 phases physiologiques de l’activité utérine?
Inhibition active
Activité du myomètre
Phase de stimulation
Involution
Décrivez l’inhibition active (première phase physiologique de l’activité utérine).
Pendant la grossesse, l’utérus est maintenu dans un état de quiescence grâce à l’action de plusieurs inhibiteurs, dont la progestérone, la prostacycline et la relaxine.
Nommez 3 inhibiteurs qui permettent à l’utérus de ne pas se contracter pendant la grossesse.
Progestérone
Prostacycline
Relaxine
Décrivez l’activité du myomètre (deuxième phase physiologique de l’activité utérine).
À l’approche du terme, l’utérus devient activé en réponse entre autres aux œstrogènes.
Décrivez la phase de stimulation (troisième phase physiologique de l’activité utérine).
L’utérus est prêt à contracter par la stimulation avec des agents utérotoniques :
- prostaglandine E2 (PGE2)
- prostaglandines F2 (PGF2)
- oxytocine
Décrivez l’involution (quatrième phase physiologique de l’activité utérine).
Diminution du volume de l’utérus après l’accouchement grâce à l’action de l’ocytocine.
Quel est le facteur responsable du début du travail?
Inconnu
Comment agissent les œstrogènes?
Augmentent le nombre de récepteurs utérotoniques.
Quelle est la principale source de biosynthèse des œstrogènes pendant la grossesse?
Placenta
Où est synthétisée l’ocytocine?
Dans l’hypothalamus
Libérée au lobe postérieur de l’hypophyse de manière pulsatile
Comment agit l’ocytocine en grossesse?
Agit au niveau de la cellule myometriale en libérant du calcium
Niveau sérique ne change pas significativement pendant la grossesse
La concentration des récepteurs myométriaux augmente de 100 à 200 fois pendant la grossesse
Très utile au déclenchement et à la stimulation du travail
Où sont produits les corticostéroïdes fœtaux?
Au niveau des surrénales fœtales stimulées par la CRH (corticotropin releasing hormone) sécrétée par le placenta
Quel est le rôle des corticostéroïdes fœtaux?
Mal connu
Pourraient être à l’origine de la réceptivité du myomètre aux agents utérotoniques (prostaglandine)
Quels sont les rôles des prostaglandines en grossesse (PGFR et PGE2)?
Déclenchement spontané du travail (quel que soit l’âge de la grossesse)
Apparition des contractions utérines
Maturation cervicale
Augmentation de la sensibilité myométriale à l’ocytocine
Décrivez les contractions de Braxton-Hicks.
Petites contractions irrégulières tout au long de la grossesse
Plus la grossesse avance, plus elles deviennent fréquentes
Irrégulières et indolores
Quel est le rôle des contractions de Braxton-Hicks?
Préparation de l’utérus au travail de l’accouchement :
- formation du segment inférieur
- modifications du col, centrage, effacement et dilatation
Quelle partie de l’utérus devient le segment inférieur?
Isthme utérin (portion de l’utérus entre le col et le corps)
S’étire et s’amincie
Vrai ou faux? La formation du segment inférieur dépend directement de l’activité utérine et va varier dans le temps d’une patiente et d’une grossesse à l’autre.
Vrai
À quel moment environ se forme le segment inférieur?
Normalement : dans les dernières semaines de grossesse et pendant le travail
Gros contenu utérin (grossesse gémellaire ou hydramnios) : deuxième trimestre
Patientes multipares : pas avant le début du travail
À quel niveau fait-on l’incision de césarienne?
Au niveau du segment inférieur
Quel type d’incision de césarienne est fait le plus souvent?
Incision transversale
Quel type d’incision de césarienne permet éventuellement un accouchement ultérieur par voie vaginal et pourquoi?
Incision segmentaire transversale basse
La minceur du segment inférieur permet une cicatrisation très solide
Dans quelles conditions doit se faire un accouchement vaginal après césarienne?
Conditions de surveillance particulières
Hôpitaux où la césarienne pourra être effectuée rapidement
Quel type d’incision par césarienne doit-on faire dans les cas où l’on doit terminer la grossesse très tôt par césarienne? Pourquoi et quelles sont les conséquences?
Césarienne corporéale ou classique (incision verticale au niveau du corps utérin)
Le segment inférieur n’est pas formé correctement
Cicatrisation peu solide qui ne permet pas un accouchement ultérieur par voie vaginale (risque de rupture pendant la grossesse, surtout lors des dernières semaines)
Caractérisez le contraction utérine lors du travail obsétrical.
Douloureuse
Involontaire
Indépendante
Commence au niveau de la jonction utéro-tubaire et se propage vers le bas
Durée moyenne d’une minute
Se répète à des intervalles variables, mais qui se raccourcissent au fur et à mesure que le travail progresse (habituellement chaque 2 à 3 minutes)
S’auto-entretient au-delà d’un certain stade
Quelle est la pression intra-utérine créée par la contraction utérine?
50 mmHg et plus
Comment peut-on évaluer l’intensité de la contraction utérine?
Palpation
Cardiotocographe (plus précis)
Quels sont les 3 stades du travail?
Premier stade : du début du travail à la dilatation complète
Deuxième stade : de la dilatation complète à la naissance
Troisième stade : de la naissance à la délivrance
Quelles sont les différentes modifications du col qui ont lieu pendant le travail?
Ramollissement
Centrage
Effacement
Dilatation
Comment se produit le ramollissement du col?
Modifications du collagène
Comment se produit le centrage du col?
Pendant le 3e trismestre de la grossesse, le col est habituellement postérieur
Au fur et à mesure que l’accouchement se rapproche, le col a tendance à se centrer (se déplacer vers l’avant)
Qu’est-ce que l’effacement du col?
Raccourcissement
Entrainé par l’activité utérine
Comment se produit la dilatation du col?
Sous l’effet de l’activité utérine, le col va s’ouvrir, tout d’abord lentement (phase de latence), puis plus rapidement (phase active).
À quel moment se produit l’effacement du col par rapport à la dilatation chez la primipare?
Effacement avant la dilatation
À quel moment se produit l’effacement du col par rapport à la dilatation chez la multipare?
Effacement en même temps que la dilatation
Par quoi est définie la position du fœtus?
Par le grand axe du corps du fœtus
Quelles sont les 2 positions possibles du fœtus?
Longitudinale (la plupart du temps)
Transverse (position de transition ou rencontrée lorsqu’il y a des grossesses antérieures ou beaucoup de liquide)
Qu’est-ce que l’attitude du fœtus?
Flexion de la tête fœtale lorsqu’elle se présente la première
Qu’est-ce que la présentation fœtale?
Partie du fœtus qui se présente au détroit supérieur du bassin
Quelles sont les 3 catégories de présentation fœtale?
Céphalique
Du siège
Transversale
Quelles sont les différentes présentations céphaliques?
Du sommet : la tête est fléchie (la plus fréquente)
De la face : la tête est complètement défléchie
Du front : tête en position intermédiaire
Nommez différentes présentations du siège.
Siège complet
Siège décomplété mode des fesses
Vrai ou faux? L’accouchement est parfois possible en présentation transversale.
Faux. L’accouchement est impossible.
Qu’est-ce que la station?
Position de la partie la plus déclive de la présentation fœtale par rapport au plan des épines sciatiques
Se mesure en cm
Expliquez la positivité et la négativité de la mesure de la station.
Si la partie la plus déclive de la présentation se trouve :
- au-dessus des épines : station négative
- au niveau des épines : zéro
- sous les épines : station positive
Par quel examen physique peut-on identifier les repères permettant d’identifier la présentation du fœtus?
Examen vaginal
Quels sont les repères pour les présentations céphaliques?
Occiput pour le sommet
Menton pour la face
Nez pour le front
Que retrouve-t-on à l’extrémité de la suture sagittale?
Fontanelles
De quelle forme est la fontanelle postérieure?
Triangle
De quelle forme est la fontanelle antérieure?
Losange (4 branches)
Qu’est-ce qui permet de bien différencier au toucher les fontanelles antérieure et postérieure?
Suture entre les 2 frontaux
Vrai ou faux? On peut accoucher une présentation de la face.
Vrai, mais le taux de césarienne est élevé.
Vrai ou faux? On peut accoucher une présentation du front.
Faux. On doit procéder à une césarienne.
Quel est le repère pour la présentation du siège?
Sacrum
Quel est le repère pour le présentation de l’épaule? L’accouchement est-il possible?
Acromion
Accouchement impossible : césarienne
Quels sont les repères maternels?
Symphyse pubienne en avant
Sacrum en arrière
Gauche et droite de la parturiente
Décrivez ce que l’on palpera si la tête est bien fléchie.
Fontanelle postérieure presque au milieu de l’excavation
Fontanelle antérieure pas accessible
La palpation de la fontanelle postérieure permet d’apprécier la flexion de la tête fœtale.
À quoi sert la flexion de la tête fœtale?
Plus la tête fœtale est fléchie, plus petits sont les diamètres qui se présentent au détroit supérieur.
Qu’est-ce qu’une présentation engagée?
Présentation dont les grands diamètres ont franchi le détroit supérieur
Que sépare le détroit supérieur?
Sépare le grand bassin du petit bassin
Quelles sont les limites du détroit supérieur?
En arrière : promontoire et ailes sacrées
Latéralement : ligne arquée
En avant : os pubiens et symphyse pubienne
À partir de quelle station peut-on dire que la présentation est engagée?
Station zéro
Qu’est-ce qu’une engagement synclite?
Tête fœtale qui s’engage et qui descend avec la suture sagittale à peu près à égale distance des parois du bassin
Qu’est-ce que l’asynclitisme?
Suture sagittale n’est pas équidistante des parois du bassin (quand la tête a de la difficulté à s’engager)
Quand dit-on que l’asynclitisme est antérieur ou postérieur?
Antérieur : suture sagittale déviée vers l’arrière
Postérieur : suture sagittale déviée vers la paroi antérieure du bassin
Qu’est-ce que la courbe de Freidman?
Courbe de l’évolution du travail obstétrical
Abscisse : temps en heures
Ordonnée : dilatation du col en cm
Selon la courbe de Freidman, à partir de combien de cm de dilatation atteint-on une dilatation de 1 cm à l’heure (transition de la phase latente à la phase active)?
3-4 cm
Selon la courbe de Zhang et ses collègues, à partir de combien de cm de dilatation passerait-on de la phase latente à la phase active?
5-6 cm
Sur quels éléments se fait le diagnostic du travail?
Présence de contractions utérines régulières
ET
Modifications du col
Quelle est la durée moyenne du premier stade chez la primipare et la multipare?
Primipare : 14 heures
Multipare : 8 heures
Quelles sont les 2 phases du premier stade?
Phase de latence
Phase active
Qu’est-ce que la phase de latence et combien de temps dure-t-elle chez la primipare et la multipare?
Phase pendant laquelle la progression de la dilatation est très lente
Commence au début du travail et se termine lorsque la pente de la courbe change
Primipare : 8 heures
Multipare : 5 heures
Qu’est-ce que la phase de active et combien de temps dure-t-elle chez la primipare et la multipare?
Phase pendant laquelle la progression de la dilatation est rapide
Amène à la dilatation complète
Primipare : 6 heures
Multipare : 3 heures
Par quoi se caractérise le deuxième stade?
Efforts expulsifs de la parturiente
Quelle est la durée moyenne du deuxième stade chez la primipare et la multipare pour un accouchement naturel?
Primipare : 50 minutes
Multipare : 20 minutes
Vrai ou faux? La péridurale n’amène aucun changement quant à la durée du deuxième stade du travail.
Faux. Elle va l’augmenter.
Comment se déroule le troisième stade?
Activité utérine cesse aussitôt après la naissance puis reprend après un laps de temps variable (généralement 5-10 minutes)
Placenta et membranes vont être décollés de la paroi utérine et poussés dans la partie inférieure de l’utérus, puis dans le col et la partie supérieure du vagin
Qu’est-ce que le quatrième stade du travail?
Période de 2 heures post-accouchement où le risque d’hémorragie est le plus important
Surveillance étroite essentielle
Quelles sont les 3 variables qui interagissent ensemble pour le que fœtus négocie le pelvis avec succès?
Puissance : contractions utérines
Passager : fœtus
Passage : os du bassin et tissus mous du pelvis
Quelle est la présentation la plus fréquente?
Présentation du sommet (96-97%)
Nommez les différentes positions possibles pour une présentation du sommet?
Occipito-pubienne (OP)
Occipito-sacrée (OS)
Occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA)
Occipito-iliaque droite postérieure (OIDP)
Occipito-iliaque gauche transverse (OIGT)
Occipito-iliaque droite transverse (OIDT)
Occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP)
Occipito-iliaque droite antérieure (OIDA)
Quelles sont les 3 positions qui favorisent une meilleure descente dans le bassin?
OP
OIGA
OIDA
Quel est le plus grand diamètre dans la présentation du sommet?
Diamètre bipariétal
Vrai ou faux? La saillie du promontoire oblige la tête à s’engager dans un diamètre oblique ou transverse.
Vrai
Comment se passe la descente du mobile fœtal?
Le plus souvent très progressivement sous l’effet des contractions utérines et des efforts expulsifs.
S’amorce souvent avant le début du travail, en particulier chez les femmes primipares.
Vrai ou faux? La descente se fait après la dilatation du col.
Faux. Elle s’effectue indépendamment de la dilatation du col.
Décrivez l’axe de la descente pour une femme couchée sur le dos en ordre.
Axe ombilico-coccygien
Horizontalement
Vers le haut
Dans quel axe devra se faire la sortie de la tête?
Axe antéro-postérieur
Décrivez la rotation interne.
La tête fœtale devra tourner (soit de 45° de OIGA à OP ou de 135° de OIDP à OP)
Que se passe-t-il lors de la phase d’expulsion?
Parturiente pousse en même temps qu’elle ressent une contraction
Cela propulse le fœtus dans le bassin
Fœtus achève sa descente et sa rotation en occipito-pubien
Que doit faire la tête du fœtus lorsqu’elle bute contre le périnée?
Elle doit se défléchir pour passer à travers les muscles périnéaux et la vulve.
Décrivez le mouvement de vas et viens de la tête du fœtus lors des poussées.
Le sommet de la tête descend à chaque contraction et poussée, écartant de plus en plus la vulve, mais recule lorsque l’effort expulsif se termine.
À quel moment la tête du fœtus ne remontera pas?
Lorsque le sous-occiput se fixe sous la symphyse pubienne
À quel moment la tête doit-elle se défléchir? Que se passe-t-il à ce moment?
Lorsque le sous-occiput se fixe sous la symphyse pubienne
Cela écarte au maximum les muscles du périnée et la fourchette vulvaire (se déchire souvent chez la primipare)
Que se passe-t-il une fois que la tête est accouchée?
L’accouchement se termine souvent dans la minute qui suit en passant par le mouvement de restitution.
À quoi sert la restitution (rotation externe)?
Elle sert à faire passer les épaules dans le détroit supérieur
En quoi consiste la restitution (rotation externe)?
Rotation des épaules pour qu’elles s’engagent dans le diamètre oblique ou transverse du détroit supérieur
La tête (sortie) suivra ce mouvement.
À quel niveau se trouvent les épaules une fois que la restitution (rotation externe) a eu lieu?
Épaule antérieure sous la symphyse pubienne
Épaule postérieure balaye la concavité du sacrum (apparait au niveau du périnée et de la fourchette vulvaire)
Qu’est-ce que l’expulsion et pourquoi est-elle rapide?
Lorsque les épaules sont libérées, le reste du fœtus s’accouche facilement.
Le siège présente des diamètres beaucoup plus petits.
Qu’est-ce que la délivrance?
Placenta se sépare de la paroi utérine
Expulsé avec les membranes
Phénomènes d’hémostase mettant fin à la circulation utéro-placentaire
Qu’est-ce qui crée la séparation entre le placenta et la surface utérine?
Quelques minutes après la naissance, le myomètre se contracte et réduit considérablement le volume de la cavité utérine.
La disproportion entre la taille du placenta et sa surface d’insertion entraine leur séparation.
Au niveau de quelle zone se crée la séparation du placenta?
Zone spongieuse (moins résistante)
Entre quelles zone se forme l’hématome après que le placenta se soit décollé?
Entre la zone spongieuse et la zone basale
À quoi sert l’hématome qui se crée après que le placenta se soit décollé?
Accélérer le clivage
Qu’est-ce qui entraine le détachement des membranes de la paroi utérine?
Contractions
Poids du placenta décollé
Que se passe-t-il au niveau du segment inférieur lorsque le placenta passe par là?
Se déplisse et repousse le fond utérin vers le haut et un peu vers la droite (le plus souvent)
Comment se produira l’expulsion si la parturiente reste allongée sur le dos et ne se mobilise pas?
Placenta vas rester au niveau du segment inférieur et/ou dans la partie haute du vagin
Expulsé plus tard lorsque la patiente se mobilisera ou lors d’une toux ou d’un éternuement
Qu’est-ce que la délivrance spontanée?
Lorsque la patiente ne fait pas d’effort pour expulser le placenta
Quels sont les 2 mécanismes par lesquels le placenta peut s’expulser?
Mécanisme de Schultze
Mécanisme de Duncan
En quoi consiste le mécanisme de Schultze (expulsion du placenta)?
Arrive le plus souvent
Hématome déprime le centre du placenta en une cupule où s’accumule le sang
Placenta descend face fœtale première tirant par ses bords les membranes (inverse le sac qui contient l’hématome)
Face fœtale apparait la première à la vulve
Hématome se vide en même temps que le placenta sort
En quoi consiste le mécanisme de Duncan (expulsion du placenta)?
Placenta glisse le long de la paroi utérine et se présente à la vulve par son bord
Pas de formation d’hématome
Sac membranaire ne s’inverse pas
Moins favorable
Comment se fait l’hémostase après l’accouchement?
Par la contraction du myomètre qui va clamper tous les vaisseaux qui le traversent
Hémostase hématologique interviendra plus tard
Vrai ou faux? Pour que l’utérus se contracte bien, il faut que sa cavité soit vide.
Vrai. Vide de placenta, de rétention de cotylédons et de caillots.
