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Travail obstétrical dystocique Flashcards

1
Q

Qu’est-ce que la dystocie?

A

Progression anormalement lente du travail

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Q

Que doit-on faire en présence de travail anormal?

A

Surveiller attentivement le fœtus : cœur fœtal au doppler portable ou au cardiotocographe, présence de méconium
Surveiller l’état du col : effacement, dilatation, progression, consistance
Préciser la présentation : station, position
Préciser l’état des membranes
Apprécier le bassin osseux : pelvimétrie clinique avant le travail
Apprécier les contraction utérines

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Q

Vrai ou faux? L’œdème du col est un mauvais pronostic.

A

Vrai

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4
Q

Quelles sont les 3 causes de dystocie?

A

Contractions utérines et/ou efforts expulsifs ne sont pas suffisamment forts ou coordonnés pour vaincre la résistance normale du bassin osseux maternel ou des tissus mous
Anomalie de présentation ou de développement du fœtus
Anomalies du canal pelvien formant un obstacle à la descente

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Q

Quels sont les 2 types d’anomalies de la contraction utérine?

A

Hypotonie : gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur, mais faible (inférieur à 15 mmHg)
Hypertonie : gradient inversé, mauvais synchronisme

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6
Q

À partir de combien de temps peut-on dire que la progression est anormale en phase de latence?

A

Plus de 20 heures chez la primipare

Plus de 14 heures chez la multipare

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7
Q

Pendant la phase active, quand peut-on dire que la progression est anormale?

A

Dilatation de moins de 1,2 cm/heure chez la primipare
Dilatation de moins de 1,5 cm/heure chez la multipare
Aucune descente pendant 2 heures

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8
Q

Pendant la phase active, quand peut-on dire qu’il y a arrêt de progression?

A

Dilatation ne progresse pas en 3 heures chez la primipare

Dilatation ne progresse pas en 1 heure chez la multipare

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9
Q

Pendant le deuxième stade, quand peut-on dire que la descente est anormale?

A

Aucune descente pendant 1 heure

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10
Q

Quelles sont les causes d’anomalies de la contraction?

A

Primitive : rare
Surdistension utérine : jumeaux, hydramnios
Anomalies du bassin (utérus protège le fœtus)
Anomalies de position du fœtus (utérus protège le fœtus)

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11
Q

Quelles sont les complications fœtales des anomalies de la contraction?

A

Détresse fœtale par hypoxie

Infection

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12
Q

Quelles sont les complications maternelles des anomalies de la contraction?

A

Fatigue extrême
Déshydratation
Infection
Hémorragie

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13
Q

Quelles sont les 2 questions à se poser en présence d’hypotonie utérine? Comment y répondre?

A

La patiente est-elle réellement en travail?
Existe-t-il une disproportion céphalo-pelvienne?

Réponse par l’observation et l’examen clinique

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14
Q

Quel est le traitement de l’hypotonie utérine?

A

Épreuve du travail
Observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales d’activité utérine pendant un temps limité qui peut varier entre 2 et 6 heures
S’assurer que l’on est bien en phase active
Si les membranes ne sont pas rompues : rupture artificielle
Si les contractions sont insuffisantes : ocytocine

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15
Q

Quelles sont les conditions d’emploi des ocytociques?

A

Pas d’obstruction mécaniques (fœtus normal et bassin normal)
Pas de surdistension utérine importante
Pas de cicatrice utérine (la césarienne transversale basse n’est pas une contre-indication absolue
Cœur fœtal normal au tracé de réactivité fœtale
Surveillance étroite

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16
Q

Quel est le protocole pour donner de l’ocytocine?

A 
Infirmière au chevet
Cardiotocographe externe (et au besoin interne)
Pompe à infusion pour injection intraveineuse

Syntocinon :

  • Débuter à 2 mU/min
  • Augmenter de 2 mU/min toutes les 30 minutes
  • Maximum 36 mU/min
  • Personnel médical avisé si plus de 30 mU/min
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17
Q

Vrai ou faux? L’ocytocine a des effets antidiurétiques.

A

Vrai. Il faut y faire attention. Ils peuvent aussi entrainer une détresse fœtale et une rupture utérine.

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18
Q

Quel est le traitement de l’hypertonie utérine?

A

Péridurale (relaxant utérin)

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19
Q

Quelle est la fréquence de la présentation du siège?

A

3-4%

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20
Q

Expliquez comment le fœtus peut se retrouver en présentation du siège.

A

Utérus gravide normal présente un axe vertical
Tonus musculaire va orienter le fœtus dans ce même axe vertical
Partie fondique de l’utérus est plus ample que sa partie inférieure
Accomodation : partie la plus volumineuse du fœtus va se placer dans la partie la plus vaste de l’utérus
Deux premiers trimestres de grossesse : tête fœtale plus grosse que l’extrémité pelvienne (souvent présentation du siège)
Progressivement, siège du fœtus avec les cuisses repliées devient plus volumineux que la tête
Au gré des mouvements fœtaux, le siège se place dans le fond de l’utérus et y restera (présentation céphalique)
Tout phénomène qui empêche le fœtus de bouger librement et de tourner peut entrainer une présentation du siège

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21
Q

Pourquoi est-il difficile d’accoucher la tête en présentation du siège?

A

La tête a tendance à s’aplatir sous la pression de l’utérus dans le fond utérin
À l’accouchement, tête devra parcourir l’excavation très rapidement (2-3 minutes) et n’aura pas le temps de se modeler au bassin

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22
Q

Comment les échanges au niveau du placenta peuvent-ils être compromis lors de l’accouchement d’une présentation en siège?

A

Lorsque la tête fœtale est descendue dans le bassin, l’ombilic du fœtus est déjà à l’extérieur
Cordon comprimé par la tête
Compromet les échanges au niveau du placenta

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23
Q

Pourquoi y a-t-il un risque d’hypoxie fœtale lors de l’accouchement en siège?

A

Centres respiratoires du fœtus stimulés dès que le thorax est à l’extérieur
Efforts respiratoires, mais bouche et nez encore dans le vagin
Hypoxie si la tête n’est pas accouchée rapidement

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24
Q

Quel est le repère de la présentation du siège?

A

Sacrum

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25
Quels sont les 2 modes de la présentation du siège?
Décomplété mode des fesses (souvent complet) | Siège mode des pieds (souvent un siège complet qui se décomplète après la rupture des membranes)
26
Quelles sont les différentes façons de diagnostiquer une présentation du siège?
Manœuvres de Leopold Recherche du cœur fœtal : détecté plus haut que lors des présentations céphaliques, habituellement dans la région sus-ombilicale maternelle Toucher vaginal : on touche le siège ou les membres Échographie : confirme le diagnostic, précise l'attitude de la tête fœtale, la localisation du placenta, le volume du liquide amniotique et les circulaires du cordon
27
En cas de présentation du siège complet, que palpera-t-on lors des manœuvres de Leopold?
Tête fœtale dans le fond utérin Dos à gauche ou à droite Siège au-dessus de la symphyse
28
En cas de présentation du siège décomplété mode des fesses, que palpera-t-on lors des manœuvres de Leopold?
Membres inférieurs du fœtus en extension devant l'abdomen et le thorax avec les pieds devant la face Forme un plan continu souvent confondu avec le dos
29
Vrai ou faux? Plus l'âge de grossesse est grand, plus les présentation du siège sont fréquentes.
Faux. Le pourcentage de présentation en siège est à 24% à 28 semaines et à 4% à terme.
30
Quelles sont les causes de présentation en siège?
Grande multiparité (utérus moins tonique, phénomène d'accommodation moins efficace) Hydramnios Placenta prœvia (placenta empêche le fœtus de se tourner) Anomalies utérines Hydrocéphalie
31
Quels sont les différents problèmes auxquels on peut faire face lors de l'accouchement d'une présentation en siège?
Accouchement de la tête dernière Danger de procidence du cordon (surtout dans le mode complet) Jeunes médecins n'ont souvent pas l'expérience suffisante Menace de poursuites médico-légales en cas de complications
32
Quelles sont les complications possibles pour le fœtus si la présentation en siège est accouchée par voie vaginale?
Hypoxie Traumatisme Mortalité périnatale possiblement supérieure
33
Quelles sont les complications possibles pour la mère si la présentation en siège est accouchée par voie vaginale?
Déchirure du col | Lésions au vagin et au périnée
34
Quelles sont les complications possibles pour le fœtus si la présentation en siège est accouchée par césarienne?
Risque des complications ayant causé la présentation du siège : prématurité, multiparité, hydramnios Trauma par bistouri
35
Quelles sont les complications possibles pour la mère si la présentation en siège est accouchée par césarienne?
Risques de la chirurgie
36
Comment peut-on prévenir la présentation en siège?
Exercices de bascule du bassin de la mère (position genou-pectorale 10 minutes par jour entre 34 et 37 semaines) : facilite la version spontanée du fœtus (efficacité inférieure à 30%) Version par manœuvre externe à 37 semaines (réussit dans la moitié des cas)
37
Quelle est la conduite à tenir lors d'une présentation en siège?
À moins d'un accouchement imminent : césarienne | Accouchement vaginal pour cas sélectionnés
38
Quelle est la fréquence de la présentation de la face?
0,2%
39
Vrai ou faux? Le diagnostic de présentation de la face se fait souvent tardivement lorsque le travail est avancé.
Vrai
40
Dans quelle condition l'accouchement d'une présentation de la face est-il possible?
Menton en antérieur
41
Comment diagnostique-t-on une présentation de la face?
Manœuvres de Leopold Cœur fœtal détecté comme dans les présentations céphaliques Toucher vaginal : on palpe le menton, la bouche et les orbites, on ne sent pas la fontanelle antérieure
42
À quoi est souvent associée la présentation de la face?
Bassin légèrement aplati Abdomen de multipare très distendu et flasque (penduleux) Malformation du cou fœtal (goitre)
43
Pourquoi ne peut-on pas accoucher une présentation de la face lorsque le menton est en postérieur? Que fait-on à ce moment-là?
Car l'occiput formera avec le dos un ensemble qui s'enclavera dans le bassin Césarienne
44
Quelle est la fréquence de la présentation du front?
Moins de 1% (plus rare que la présentation de la face)
45
Pourquoi l'accouchement est-il impossible en présentation du front?
Car la tête présente ses plus grands diamètres
46
Comment diagnostique-t-on la présentation du front?
Manœuvres de Leopold Cœur fœtal comme en présentation céphalique Toucher vaginal : on palpe le front, la racine du nez, la grande fontanelle antérieure, mais pas le menton et la fontanelle postérieure
47
À quoi est souvent associée la présentation du front?
Bassin légèrement aplati Abdomen de multipare très distendu et flasque (penduleux) Malformation du cou fœtal (goitre)
48
Quel est le traitement en présentation du front?
Césarienne
49
Quelle est la fréquence de la présentation de l'épaule?
0,3%
50
Vrai ou faux? L'accouchement est impossible en présentation de l'épaule.
Vrai
51
Quelle est la complication à laquelle on s'expose si l'on laisse évoluer une présentation de l'épaule?
Épaule négligée
52
Comment diagnostique-t-on la présentation de l'épaule?
Manœuvres de Leopold Toucher vaginal : acromion, tête et siège dans les fosses iliaques Cœur fœtal perçu un peu au-dessous de l'ombilic du côté de la tête fœtale
53
Quelles sont les étiologies de la présentation de l'épaule?
Tout ce qui perturbe l'accommodation : - utérus atone des grandes multipares - deuxième jumeau - placenta prævia - anomalies utérines - myome utérin
54
Quel est le traitement de la présentation de l'épaule?
Césarienne
55
Quelle est la fréquence de la présentation occipito-postérieure persistante?
5%
56
Pourquoi les variétés de position antérieures sont-elles plus favorables que les positions postérieures?
Elles permettent une meilleure flexion de la tête. Rend la descente plus longue Dégagement de la tête se fait par un mécanisme différent qui impose une tension plus grande sur le périnée
57
Comment se produit la présentation occipito-postérieure persistante?
En présentation postérieure, la rotation externe doit être de 135°. La position reste parfois postérieure.
58
Comment diagnostique-t-on la présentation occipito-postérieure persistante?
Toucher vaginal : petite fontanelle reste dans la partie postérieure du bassin
59
Quelles sont les causes de la présentation occipito-postérieure persistante?
Forme particulière du bassin Rétrécissement au niveau du détroit moyen Épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en OP
60
Que doit-on faire en cas de présentation occipito-postérieure persistante?
Expectative et surveillance le plus souvent S'assurer que les contractions sont adéquates Rotation au doigt ou manuelle (prudence) Rotation au forceps (plus rare) Accouchement spontané en occipito-sacré ou avec la ventouse ou le forceps Attention aux manœuvres dangereuses : césarienne plutôt que forceps difficile
61
Qu'est-ce que l'arrêt transverse?
Tête fœtale engagée directement en transverse (OIDT, OIGT) ou en postérieure (OIDP, OIGP) qui amorce la rotation vers l'avant mais ne peut pas la compléter.
62
Comment diagnostique-t-on l'arrêt transverse?
Toucher vaginal : suture sagittale reste horizontale et petite fontanelle reste transverse
63
Quelles sont les causes de l'arrêt transverse?
Rétrécissement au niveau du détroit moyen | Épines sciatiques saillantes empêchant la présentation de tourner en antérieur
64
Que doit-on faire en cas d'arrêt transverse?
Expectative et surveillance le plus souvent S'assurer que les contractions sont adéquates Rotation au doigt ou manuelle (prudence) Rotation au forceps (plus rare) Accouchement spontané en occipito-sacré ou avec le forceps Attention aux manœuvres dangereuses : césarienne plutôt que forceps difficile Attention : la ventouse n'est pas un instrument de rotation
65
Quelle est la fréquence de la dystocie des épaules?
0,2%
66
Comment diagnostique-t-on la dystocie des épaules?
Tête fœtale reste à la vulve après avoir franchi le périnée (signe de la tortue)
67
Quelles sont les causes de dystocie des épaules?
Macrosomie fœtale Diabète maternel Obésité maternelle
68
Vrai ou faux? Le mécanisme de la dystocie des épaules est que les épaules sont trop larges pour s'engager dans le détroit supérieur.
Vrai
69
Comment peut-on prévenir la dystocie des épaules?
Contrôle du diabète | Estimation du poids fœtal et discussion au sujet de la conduite
70
Quelle est la conduite à tenir en cas de dystocie des épaules?
Ne pas tirer indument sur le cou fœtal Relever les jambes de la patiente (peut faciliter l'engagement des épaules) Manœuvre de McRoberts et pression suspubienne Extraction du bras postérieur : conduite la plus efficace
71
Vrai ou faux? Si l'on voit que le fœtus est macrosome, il est recommandé de déclencher le travail ou de faire une césarienne systématique afin d'éviter la dystocie des épaules.
Faux.
72
Dans quelles situations de macrosomie pratique-t-on la césarienne d'emblée?
Femme non diabétique avec poids fœtal estimé supérieur à 5000 g Femme diabétique avec poids fœtal estimé supérieur à 4500 g
73
Quel est le meilleur outil d'estimation du poids fœtal?
Échographie | Imprécise avec une erreur de 10-15%
74
Quelles sont les différentes malformations du fœtus nécessitant d'emblée une césarienne?
Hydrocéphalie Ascite fœtale importante Masse abdominale fœtale importante (rénale ou autre) Jumeaux conjoints
75
Quelles sont les différentes maladies pouvant entrainer une anomalie du canal pelvien?
``` Malnutrition (rare) Rachitisme (rare) Tuberculose osseuse (rare) Poliomyélite (rare) Traumatismes des membres inférieurs, du bassin ou de la colonne vertébrale ```
76
Classez en ordre de favorabilité les différents bassins.
Bassin gynécoïde (plus fréquent et plus favorable) Bassin anthropoïde Bassin platypelloïde (dépend du degré d'applatissement) Bassin androïde (hautement dystocique)
77
Que faut-il faire avant que la patiente ne soit enceinte s'il existe une anomalie importante du bassin?
Demander une radiopelvimétrie (évaluation radiologique)
78
Qu'est-ce que la dystocie osseuse?
Anomalie du bassin
79
Quels détroits peuvent être atteints par une dystocie osseuse?
Supérieur Moyen Inférieur
80
Quels sont les diamètres normaux du détroit supérieur?
Antéro-postérieur : 10,6 cm | Transverse : 13 cm
81
À partir de quels diamètres parle-t-on de dystocie du détroit supérieur?
Antéro-postérieur : 10 cm | Transverse : 12 cm
82
Quelles sont les conséquences d'une dystocie du détroit supérieur?
``` Travail long Dilatation lente Hypotonie utérine (protection) Tête reste haute, ne s'engage pas Danger de rupture utérine ```
83
Quel est le traitement de la dystocie du détroit supérieur?
Épreuve du travail | Si infructueuse : césarienne
84
Quels sont les diamètres normaux du détroit moyen?
Inter-épineux : 10,5 cm Antéro-postérieur : 11,5 cm Postéro-sagittal : 5 cm
85
À partir de quels diamètres parle-t-on de dystocie du détroit moyen?
Si inter-épineux + postéro-sagittal = 13,5 cm (N = 15,5)
86
Quelles sont les conséquences d'une dystocie du détroit moyen?
Travail long | Présentation a de la difficulté à descendre et à tourner
87
Quel est le traitement de la dystocie du détroit moyen?
Expectative Obtenir des contractions utérines adéquates Si la tête descend suffisament : ventouse ou forceps Attention : césarienne plutôt que forceps difficile
88
Vrai ou faux? Les anomalies du détroit inférieur sont exceptionnelles dans nos milieux.
Vrai
89
Quels sont les tissus mous pouvant entrainer une dystocie des tissus mous?
``` Vulve Vagin Col Tumeurs (cancer, myome, kyste ovarien) Obésité ```

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