Tireoide Flashcards

Question

(SES-PE 2017 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Um homem de 74 anos desenvolveu hipertireoidismo no terceiro mês de uso da amiodarona, prescrito para uma fibrilação atrial. Ao chegar à consulta no ambulatório, seu TSH era 0,001 mUI/L (VR=0,4-4,0 mUI/L), negativo para o anticorpo antiperoxidase e T4 livre 2,8 ng/dl (vr=0,7 -1,8 ng/dl). A captação do iodo radioativo pela tiroide em 24 horas foi de 2%. Em relação a esse caso, é INCORRETO afirmar que A) o ultrassom da tiroide com doppler pode ajudar a diferenciar os dois tipos de tireotoxicose induzida por amiodarona. B) a tireoidite destrutiva (TIA II) tipicamente ocorre em pacientes sem doença tiroideana de base. C) a disfunção tiroideana é relativamente comum com o uso da amiodarona, devendo todo paciente avaliar a função tiroideana antes do início da terapia antiarrítmica e repetir TSH após alguns meses de uso da medicação. D) o uso do iodo radioativo é uma excelente opção no tratamento da tireotoxicose induzida por amiodarona tipo I (TIA I). E) E) a meia-vida de eliminação da amiodarona do corpo humano é de 100 dias.

Answer 1

Letra "D" - o uso do iodo radioativo é uma excelente opção no tratamento da tireotoxicose induzida por amiodarona tipo I (TIA I). A tireotoxicose induzida pela amiodarona pode ser de 2 tipos: tipo 1 (hipertireoidismo) e tipo 2 (tireoidite, efeito destrutivo). A amiodarona pode causar o hipertireoidismo propriamente dito, devido a presença de iodo em sua composição, principalmente quando administrada a um paciente que possui tendência a disfunção tireoidiana (como passado de doença tireoidiana prévia e/ou autoanticorpos), que é o chamado efeito de Jod – Basedow (dá iodo e causa hipertireoidismo), e como esse evento é relativamente comum com o uso da amiodarona, todo paciente deve avaliar a função tiroidiana antes do início da terapia antiarrítmica e repetir TSH após alguns meses de uso da medicação. Seus efeitos vão se estender enquanto durar a meia –vida de eliminação da droga que é em torno de 100 dias. A USG pode ser bem útil pois evidencia, no tipo 1, uma hipervascularização da glândula. Além disso, mesmo sendo um hipertireoidismo, o iodo da amiodarona “satura” a glândula, fazendo com que não haja uma resposta ao iodo radioativo e, portanto, como a captação de iodo é baixa, o RAIU – 24h não seria bom para o diagnóstico diferencial entre os dois tipos. Com isso, no tratamento, devemos usar as tionamidas, como o metimazol. No tipo 2, que tipicamente ocorre em pacientes sem doença tireoidiana prévia, a medicação causa uma destruição da tireoide, uma tireoidite, portanto, o tratamento deve ser feito com corticoide. Portanto, diante do exposto, temos que a opção incorreta é representada pela alternativa D.

Answer 2

Letra "D" - Prednisona e beta bloqueador. As tireoidites são causas de tireotoxicose sem hipertireoidismo associado, ou seja, com uma baixa captação no RAIU – 24h, onde vamos ter uma destruição folicular e liberação dos hormônios tireoidianos na circulação. Na tireoidite aguda ou supurativa, que usualmente não cursam com tireotoxicose, não verificamos a captação do iodo e devemos conduzir o caso como uma infecção, geralmente de etiologia bacteriana. Nas de curso subagudo, que se estendem de semanas a meses, vamos ter o quadro de tireotoxicose e devemos pensar, principalmente para esse caso da questão, devido a presença de dor no pescoço, na tireoidite de Quervain, que geralmente se desenvolve após um quadro viral, o que explica a mialgia, febre e queda do estado geral e no laboratório podemos identificar também um VSH elevado. Portanto, o tratamento preconizado consiste no controle dos sintomas adrenérgicos e uso de anti-inflamatórios ou corticoide (alternativa D). Lembrando que não devemos usar as tionamidas pois a glândula não está hiperfuncionante.

Answer 3

Letra "B" - Iniciar propranolol e metimazol. HIPERTIREOIDISMO + OFTALMOPATIA + Ac. ANTI-TSH (TRAB) + BÓCIO DIFUSO = D. DE GRAVES Temos o caso de um homem de 43 anos que chegou ao ambulatório com um quadro de tireotoxicose (taquicardia e tremor de extremidade) secundária a doença de Graves (exoftalmia + bócio difuso + TRAB positivo). Diante disso, o tratamento da doença de Graves consiste basicamente em dar um anti-tireoidiano (metimazol ou propiltiouracil – PTU), sendo a preferencial o metimazol e o PTU reservado aos casos de crise tireotóxica e em gestantes no 1° trimestre de gestação. Valendo lembrar que ambas drogas podem ser hapatotoxicas e causar agranulocitose. Além disso, devemos usar um beta-bloqueador, não só para controlar os sintomas adrenérgicos mas também para diminuir a conversão periférica de T4 em T3. Assim, a melhor opção é a apresentada pela alternativa B.

Answer 4

Letra "B" - Tiroxina livre. TIREOTOXICOSE + EXOFTALMIA BILATERAL + TIREÓIDE AUMENTADA DE VOLUME + SOPRO = GRAVES Estamos diante de um quadro clínico de tireotoxicose (PA elevada e divergente, palpitações, tremor de extremidades, agitação…) secundária a doença de Graves (exoftalmia + bócio difuso com frêmito) e a questão nos pede qual o melhor exame para o acompanhamento da eficácia do tratamento nos primeiros dias de internação. O TSH é o primeiro hormônio a ser dosado na triagem tireoidiana, no entanto esse é o último hormônio a se normalizar, ele pode demorar até 1 ano para normalizar. Assim, devemos nos basear pelos níveis de T4 (tiroxina) livre, pois vão se modificar mais rapidamente de acordo com a terapia instituída (alternativa B).

Answer 5

Letra "A" - Iniciar a reposição da L-tiroxina. Temos o caso de uma paciente com quadro de hipotireoidismo (ganho de peso, intolerância ao frio e sonolência associado a um TSH ↑ e um T4L ↓) com anti-TPO +, o que fala a favor de um componente autoimune. Assim, a conduta mais apropriada é iniciar a reposição de hormônios tireoidianos com o uso da levotiroxina (alternativa A). A título de aprendizado, no caso de um hipotireoidismo subclínico, só devemos tratar se TSH > 10mU/L, anti-TPO positivo, gravidez ou desejo de gravidez, doença cardiovascular estabelecida e/ou infertilidade.

Answer 6

Letra "A" - Dosar o TSH ultrassensível e realizar uma punção aspirativa de nódulo tiroideano guiada por ultrassom (PAAF). Temos o caso de uma mulher de 50 anos com um nódulo tireoidiano de 2 cm com calcificações finas em seu interior e a questão nos pede a conduta inicial para essa paciente: A – CORRETA, frente a um nódulo for > 1cm associado a fatores de risco como nódulo hipoecoico, irregular, com microcalcificações, que apresenta grande crescimento, comprimento > largura, fluxo eminentemente central ao doppler (CHAMAS 5) ou fluxo central maior que periférico (CHAMAS 4), temos que olhar o valor do TSH, se abaixo de 0,5 devemos realizar a cintilografia e se normal seguimos com a punção aspirativa (PAAF) guiada por USG; B – INCORRETA, apesar de estar correta conceitualmente, não é aplicável ao caso em questão, pois necessitamos inicialmente da dosagem do TSH; C – INCORRETA, o acompanhamento com USG só deve ser considerado diante da presença de um nódulo tireoidiano < 1cm sem fatores de risco associados; D – INCORRETA, a dosagem de tais hormônios não altera em nada pois não muda o diagnóstico e não auxilia na definição de condutas; E – INCORRETA, tamanho que devemos começar a considerar a lobectomia é >4cm, dependendo ainda da clínica associada e da idade do paciente em questão.

Answer 7

Letra "A" - O diagnóstico de estado mixedematoso se dá com o quadro clínico de agitação psicomotora, febre, além de fatores precipitantes que levam a taquicardia , delirium, hipernatremia e oligúria, por insuficiência renal. O coma mixedematoso é o ápice da disfunção tireoidiana advinda do hipotireoidismo. O tratamento deve ser feito preferencialmente com o uso de levotiroxina via intravenosa, só que devido à dificuldade de acesso, acaba sendo substituída pela levotiroxina via oral em altas doses. Além disso, o paciente com hipotireoidismo tem tendência à hipotermia, devemos combate-la com o uso de cobertores comuns, e à hipoventilação devido a uma respiração mais superficial e influenciada por diversos fatores, podendo evoluir com hipóxia e vindo a necessitar de ventilação mecânica. Temos que lembrar sempre que um paciente com doença autoimune (como é o caso da tireoidite de Hashimoto) pode ter outras desordens da autoimunidade associadas como um distúrbio da adrenal, com hipocortisolismo. Essa queda do cortisol pode vir acompanhada de hipotensão e hipoglicemia, agravando ainda mais o paciente em estado de coma mixedematoso, portanto, devemos considerar o uso de corticoide, como a hidrocortisona venosa. Também podemos encontrar uma tendência à hiponatremia, porque o paciente retém muita água livre, e para isso devemos realizar a reposição hidrossalina e/ou restrição hídrica. Por fim, mas não menos importante, como na maioria dos casos o gatilho inicial é uma infecção, devemos usar antibioticoterapia adequada para tratar a doença que desencadeou todo esse desequilíbrio. Tendo isso em vista, a única opção errada é a alternativa A, tendo em vista que a taquicardia, hipernatremia e agitação

Answer 8

Letra "B" - Iniciar a reposição com levotiroxina, pois, nessa fase da gestação, o TSH deve-se manter abaixo de 2,5 uU/ml. Inicialmente é válido lembrar que o HCG possui uma fração específica, a beta, e a fração alfa que é comum e semelhante a mesma fração alfa presente no FSH, LH e do TSH. É por isso que na gestação, principalmente no primeiro trimestre, devido aos altos níveis de HCG, com ênfase para sua fração alfa, há uma estimulação da tireoide, aumentando a produção de T3/T4, de modo que os níveis de TSH caiam, por feedback negativo. Isso faz com que os valores de referência do TSH se alterem de acordo com o período da gestação, sendo até 2,5 no 1° trimestre e até 3 – 3,5 no 2 e 3° trimestre. Assim, tendo isso em mente, estamos diante de uma gestante que no primeiro trimestre de gestação apresentou um TSH alto e um anti-TPO +, sendo a positividade desse último indicativa de uma tendência a desenvolver hipotireoidismo, o que nos indica a tratar esse caso. Diante disso, a questão nos pede a opção correta a respeito da conduta a ser tomada, então, vamos às alternativas: A – INCORRETA, a cintilografia está indicada para os casos de hipertireoidismo quando queremos identificar a presença de um nódulo hiperfuncionante e, além disso, não é feita em gestantes; B – CORRETA, conceitual; C – INCORRETA, o tapazol é uma droga tionamida, anti-tireoidiana, servindo para os casos de superprodução; D – INCORRETA, o TRAB é o anticorpo mais específico para doença de Graves (hipertireoidismo), o que não é o caso; E – INCORRETA, a presença de hipotireoidismo na gestação configura um fator de risco para o feto.

Answer 9

Letra "C" - Anticorpo anti-TPO elevado Temos o caso de uma mulher de 40 anos, tabagista, alcoolista e com obesidade grau I, que apresenta uma história de ganho ponderal (7kg em 1 ano) e fadiga. Ao exame físico apresenta uma PA elevada e tireoide sem alterações. Além disso, trouxe exames que demonstraram a presença de um hipotireoidismo subclínico (TSH ↑, T4L normal) e anti-TPO +, sendo este último um marcador de tendência de desenvolver o hipotireoidismo clínico. A respeito do hipotireoidismo subclínico, ainda não se sabe ao certo o que na prática são sintomas apresentados devido a doença e o que não é. No entanto, sempre que existirem fortes evidências de que o paciente possa estar se prejudicando por conta dessa alteração laboratorial, ou de que o risco é muito grande, o tratamento está indicado, por exemplo: TSH ≥10mg/; doença cardiovascular estabelecida; gestante; desejo de concepção ou casais com infertilidade; presença de anticorpos (como o anti-TPO +). Portanto, o dado que deve ser mais valorizado como risco progressão para hipotireoidismo franco é o anti- TPO elevado. Gabarito: alternativa C.

Answer 10

Letra "C" - Sedação leve com fenobarbital. Temos uma paciente de 30 anos com sintomas derivados do excesso de hormônio tireoideano, associado a exoftalmia e bócio, nos sugerindo o diagnóstico de hipertireoidismo secundário a Doença de Graves, em plena crise tireotóxica. A respeito dessa última, devemos ter em mente que se trata de um quadro muito mais grave que a própria tireotoxicose em si e o paciente pode se apresentar com fibrilação atrial, ICC, icterícia… Além disso, temos que o diagnóstico da crise tireotóxica é clínico e para sua avaliação pode ser utilizado um escore (índice de Burch e Wartofsky) que traz várias pontuações para os sistemas mais acometidos na crise. Assim, a respeito da medida mais indicada nesse momento, vamos analisar as alternativas: A – INCORRETA, o propiltiouracil é o mais indicado, pois quando feito em altas doses, inibe a conversão periférica de T4 em T3; B – INCORRETA, podemos utilizar formulações com iodo apenas após 1 h do uso da tionamida; C – CORRETA, podemos lançar mão de drogas indutoras das enzimas hepáticas como fenitoína, fenobarbital e carbamazepina, que vão atuar aumentando a excreção biliar dos hormônios tireoidianos, reduzindo seus níveis séricos; D – INCORRETA, o uso do AAS está contraindicado, pois ele aumenta a fração livre do hormônio da tireoide, desacoplando-o das proteínas carreadoras; E – INCORRETA, o radioiodo não se faz na crise tireotóxica, sendo realizado apenas para pacientes compensados clinicamente.

Answer 11

Letra "D" - Solicitar o T4 livre e repetir o TSH sérico. Temos o caso de uma gestante com 10 semanas que apresenta um bócio pequeno e aos exames encontramos um TSH suprimido, com T4total e T3 elevados, além e anticorpos negativos. É importante lembrarmos que o HCG possui uma fração (alfa) semelhante ao TSH, por isso, principalmente no início da gravidez, esse HCG acaba estimulando a tireoide. O mais comum é que os níveis de TSH fiquem normais, sendo de até 2,5 no 1° trimestre e até 3 – 3,5 no 2 e 3° trimestre. No entanto, eventualmente, a produção de T3/T4 pode aumentar e consequentemente diminuir os níveis do TSH (tireotoxicose transitória da gravidez). Com relação a conduta, temos que se essa alteração acontecer no pico de elevação do HCG, em torno da 10 -12ª semana, como no caso apresentado, o indicado é apenas o acompanhamento. Além disso, o estrógeno que está muito aumentado na gestação, aumenta muito a fração total dos hormônios, mas não interfere na fração livre, portanto devemos solicitar a fração livre do T4 para uma melhor avaliação e repetir o TSH para acompanhamento (alternativa D).

Answer 12

Letra "C" - Tiroidite linfocítica subaguda. Temos o caso de uma mulher de 33 anos com quadro de tireotoxicose e aumento unilateral da tireoide, com um TSH suprimido, T3 e T4L elevados. O principal exame que diferencia uma tireotoxicose secundária a uma hiperfunção da glândula ou não, é o RAIU-24h, pois se há hipertireoidismo veremos uma captação de iodo aumentada (ex: Doença de Graves) e se não houver, como foi o caso apresentado, devemos pensar nas hipóteses de tireotoxicose factícia (ingesta inadvertida de hormônio exógeno) e tireoidites. Algumas tireoidites podem destruir os folículos da tireoide que ao serem destruídos acabam liberando os hormônios armazenados diretamente na circulação. A respeito das tireoidites, podemos dividi-las em: agudas ou supurativas (trata-se de uma infecção, geralmente bacteriana, não há comprometimento de parênquima, nem extravasamento de hormônio tireoidiano, portanto, captação normal de iodo); subagudas (duram de semanas a meses; a granulomatosa de Quervain se caracteriza por dor cervical, VSH ↑ e geralmente surge pós infecção viral, tendo como tratamento apenas o uso de sintomáticos; a linfocítica que tem característica de ser indolor e se apresentar apenas com a elevação de T4L associada à presença de autoanticorpos e seu tratamento pode envolver apenas o uso de betabloqueadores; a pós parto pode ocorrer em até um ano após o parto e é também de cunho autoimune); e as crônicas (duram de meses a anos; a tireoidite de Hashimoto é caracterizada geralmente por hipotireoidismo associado a autoimunidade; temos também o hipotireoidismo por deficiência de iodo como a principal causa nos países com insuficiência dessa substância; e a tireoidite de Riedel que se apresenta com a fibrose da glândula que adquire um aspecto lenhoso a palpação). Diante de tudo isso, podemos concluir que a melhor opção é a alternativa C) Tiroidite linfocítica subaguda.

Answer 13

Letra "C" - Solicitar uma cintilografia da tiroide. O nódulo de tireoide pode possuir características que apresentam mais chances de malignidade, são elas: nódulos > 1 cm; presença de microcalcificações; nódulos hipoecoicos; margens irregulares; nódulos com crescimento progressivo; comprimento > largura; fluxo central maior que periférico (CHAMAS 4) ou fluxo eminentemente central ao doppler (CHAMAS 5). Sabendo disso, para definir a conduta, além de analisarmos essas características devemos ver o TSH, pois se esse estiver suprimido, precisamos avaliar se esse nódulo é hiperfuncionante, então solicitamos a cintilografia. Se a cintilografia de tireoide evidenciar a presença de um adenoma tóxico ou doença de plummer (nódulo produtor de hormônio/nódulo quente), ele não é cancerígeno. Diante disso, no caso apresentado, onde temos uma mulher de 33 anos com um nódulo na tireoide, visualizado no USG, de 1,4 x 1,3 cm em lobo esquerdo e que apresenta um TSH suprimido a única resposta que caberia, por mudar a conduta na investigação de um nódulo, podendo definir seu diagnóstico (cancerígeno ou não), seria a solicitação de uma cintilografia de tireoide (alternativa C).

Answer 14

Letra "B" - Metimazol O tratamento da doença de Graves tem 2 objetivos: reduzir a produção hormonal e controlar a sintomatologia. Os principais responsáveis pela redução da produção hormonal são as tionamidas (metimazol e propiltiouracil). Ambas drogas podem ter efeito hepatotóxico, sendo que o metimazol causa um dano colestático e o propiltiouracil um dano hepatocelular. Além disso, elas podem causar agranulocitose, com neutropenia febril, geralmente abrindo o quadro com uma dor de garganta (amigdalite). E por esse ser o efeito mais temido, aos menores sintomas sugestivos devemos monitorizar o hemograma desse paciente. Elas também possuem efeito imunomodulador, sendo capazes de reduzir a longo prazo os níveis do TRAB, portanto, podem ser na Doença de Graves o tratamento definitivo. O metimazol é mais eficaz, tem menos efeitos colaterais e possui maior comodidade posológica (1x ao dia), por isso, ele se tornou a droga de escolha. No entanto, o propiltiouracil é sempre indicado no 1° trimestre da gestação, por ser menos teratogênico (segundo trimestre em diante está autorizada a troca pelo metimazol) e na crise tireotóxica, pois quando utilizado em altas doses acaba impedindo a conversão periférica de T4 em T3. Associado as tionamidas devemos utilizar um betabloqueador (propranolol ou atenolol), pois esta droga vai melhorar a sintomatologia adrenérgica do paciente e também vai agir na periferia impedindo a conversão de T4 em T3. Tendo isso em mente, a melhor opção é a alternativa B.

Answer 15

Letra "B" - A ultrassonografia dos nódulos tireoidianos permite avaliar fatores associados a maior risco de malignidade, a partir dos quais pode ser indicado o estudo citológico. A respeito dos tumores tireoidianos a questão nos pede a alternativa correta: A – INCORRETA, o que vem acontecendo é um aumento do número de casos em virtude da ultrassonografia, que vem aumentando a detecção de nódulos e consequentemente de câncer de tireoide, no entanto, a sobrevida não vem mudando; B – CORRETA, a PAAF será indicada principalmente para nódulos >1cm com fatores de risco visualizados a USG, como a presença de nódulos hipoecoicos, nódulos irregulares, com microcalcificações, que apresentam grande crescimento, CHAMAS 4 (fluxo central > periférico) e 5 (fluxo eminentemente central) ao doppler; C – INCORRETA, não se faz radioiodo em carcinoma medular, pois esse câncer deriva das células parafoliculares, que não é captante de iodo, não produz tireoglobulina (não podendo ser acompanhado com tal dosagem) e não vai obedecer ao TSH (não adiantando fazer terapia supressiva com levotiroxina); D – INCORRETA, as células foliculares originam os carcinomas papilífero e folicular, tendo o primeiro a disseminação linfática como mais comum e o segundo a hematogênica (se apresentando mais comumente com metástases a distância).

Answer 16

Letra "D" - Diminuir a dose de metimazol. Devemos lembrar que o TSH é o primeiro hormônio que se altera nas disfunções tireoidianas primárias, sendo portanto o exame de rastreio para tais doenças. No entanto, quando iniciamos o tratamento, o TSH é o último que normaliza e no hipertireoidismo pode persistir por até 1 ano alterado. Assim, para avaliação da terapia instituída utilizamos o T4L. Diante disso, temos um paciente com Doença de Graves há dois meses em tratamento com metimazol e betabloqueador e que na consulta de retorno já apresenta melhora clínica do quadro de tireotoxicose, com uma PA controlada, FC normal e T4L normal, mas que persiste com TSH suprimido, o que como dito é esperado. Para definirmos a conduta para esse caso, é importante ressaltar que a dose de ataque do metimazol pode variar de 20 a 40 mg/dia, enquanto a dose de manutenção deve ser a mais baixa possível, podendo variar de 5 a 10 mg. Então, como está tudo indo bem, poderíamos manter a dose do metimazol ou até reduzi-la (alternativa D).

Answer 17

Letra "C" - Anticorpo antiTSH (TRAB). Para entendermos essa questão devemos ter em mente que a autoimunidade pode se manifestar como mais de uma doença clinicamente e que pode haver participação de vários autoanticorpos. Na doença de Graves, a imensa maioria dos pacientes (80-95%) tem o TRAB +, que também pode estar presente na tireoidite de Hashimoto (10-20%), mas está ausente na população geral. Além disso, pode apresentar também o anti-TPO + (50-80%). No entanto, o anti-TPO pode estar presente em outras doenças tireoidianas autoimunes, como a tireoidite de Hashimoto (90-100%) e pode estar presente, em menor prevalência, na população geral (8-27%). Assim, o anticorpo que apresenta maior especificidade para Doença de Graves é o anti- TSH ou TRAB (alternativa C).

Answer 18

Letra "C" - Solicitar uma punção do nódulo da tiroide guiada por USG (PAAF) Na investigação de nódulo tireoidiano, temos que nódulos menores de 1 cm, sem fatores de risco (presença de nódulos hipoecoicos, nódulos irregulares, com microcalcificações, que apresentam grande crescimento, CHAMAS 4 ou 5) a conduta mais apropriada é o acompanhamento com USG. No entanto, diante da presença de um caso como este onde temos uma mulher com um nódulo tireoidiano maior de 1 cm, com dois fatores de risco associados (microcalcificações e fluxo central ao doppler – CHAMAS 5), função tireoidiana normal e anti-TPO negativo devemos proceder com a realização de uma punção do nódulo guiada por USG (PAAF), indicada pela alternativa C. Se tivéssemos um nódulo com as mesmas características, mas com uma função tireoidiana alterada (TSH suprimido), deveríamos solicitar uma cintilografia para investigar se esse nódulo é produtor de hormônios e, assim, definir se é de etiologia cancerígena ou não. A tireoidectomia pode ser uma opção quando estivermos diante de um nódulo > 4 cm, o que não se aplicaria.

Answer 19

Letra "C" - Anticorpo antitireoperoxidase (TPO). As duas principais causas de hipotireoidismo são: a deficiência de iodo, mais comum nas áreas endêmicas, e a autoimune (principalmente a tireoidite de Hashimoto), mais comum em áreas de suficiência de iodo. Na tireoidite de Hashimoto, o anticorpo mais prevalente é o anti-TPO, devendo então ser solicitado quando suspeita clínica. No entanto, é válido lembrar que tal anticorpo também pode estar presente em uma parcela das pessoas com doença de Graves e na população geral, por isso, não podemos afirmar que ele é específico da tireoidite de Hashimoto, sendo apenas um marcador de autoimunidade para doenças da tireoide. Vamos às alternativas: A – INCORRRETA, solicitada para o acompanhamento dos casos de câncer de tireoide bem diferenciado, ou seja, derivado de células foliculares (carcinoma papilífero e carcinoma folicular); B – INCORRETA, o T3r é o hormônio inativo que tem seus valores elevados caracteristicamente na síndrome do eutireoideu doente; C – CORRETA, como apresentado acima; D – INCORRETA, mais específico da doença de Graves; E – INCORRETA, fora de contexto.

Answer 20

Letra "A" - nódulo puramente cístico. Em relação às características mais associadas com malignidade temos: sexo masculino; extremos de idade (< 20 anos e > 70 anos); história de exposição à radiação ionizante ou radioterapia cervical na infância ou adolescência; história familiar (1° grau) de câncer de tireoide; nódulo com rápido crescimento ou volumoso; e nódulo “estranho” (endurecido, aderido a planos profundos, pouco móvel; associado a paralisia ipsilateral de prega vocal ou linfonodomegalia cervical); nódulo incidentalmente detectado no FDG-PET em pacientes oncológicos; nódulos sólidos, hipoecoicos, com microcalcificações, irregulares, mais altos que largos, CHAMAS IV – V). Assim, diante do exposto, a única que não se encaixaria seria a alternativa A, pois os nódulos císticos são caracteristicamente benignos.

Answer 21

Letra "B" - Cintilografia da tireoide. Devemos lembrar que na presença de nódulos <1cm sem características de risco, o acompanhamento com USG é a conduta adotada. Já os nódulos > 1 cm com fatores de risco associados (nódulos hipoecoicos, irregulares, com microcalcificações, que apresentam grande crescimento, comprimento > largura, CHAMAS 4 ou 5), como é o caso da questão, devemos olhar o TSH, se ele estiver normal, devemos seguir com a realização de uma PAAF. Mas se ele estiver suprimido (< 0,5), como apresentado pela paciente, isso pode ser indicativo de um nódulo hiperfuncionante, podendo ser um adenoma tóxico (Doença de Plummer), e para isso devemos solicitar uma cintilografia da tireoide (alternativa B) para afastar a etiologia cancerígena (nódulo frio). A solicitação do TRAB para esse caso seria importante, pois nos esclareceria se o hipertireoidismo é secundário à doença de Graves, mas em relação ao nódulo, devemos primeiramente proceder com a cintilografia, não mudando a conduta inicial. A lobectomia tireoidiana seria indicada em casos de nódulos > 4cm, dependendo também do que ele estivesse causando.

Answer 22

Letra "C" - Tratar a causa da sepse com antibioticoterapia e suporte ventilatório e repetir função tiroideana após a alta do paciente da UTI. A tireoide produz 2 hormônios: o T4, que é um pró-hormônio, e o T3, que possui a atividade biológica. Quando esses hormônios chegam na circulação, numa proporção de 20:1 do T4 em relação ao T3, o nosso corpo lança mão da ação de enzimas (desiodases 1 e 2) que vão atuar na conversão periférica de T4 em T3, liberando o hormônio para o funcionamento no metabolismo. Além disso, o T4 pode ser transformado em T3 reverso pela desiodase 3 (presente na placenta), que é um hormônio inativo. No entanto, em casos de infecção/sepse as citocinas inflamatórias podem agir inibindo as desiodades formadoras de T3, deslocando assim a reação a favor da produção de T3r. Assim, diante de situações, como a apresentada pela questão, onde temos uma mulher sem história de doença tireoidiana prévia, com sepse, TSH, T4L e T3 baixos e T3r elevado, temos como diagnóstico a síndrome do eutireoideo doente. A conduta mais adequada é tratar a causa base, esperar a resolução do problema e solicitar nova função tireoidiana após a alta (alternativa C), que provavelmente vai estar normal ou em curso de melhora. Como dica para prova, sempre que estivermos diante de qualquer alteração tireoidiana aguda em um paciente sem história de disfunção tireoidiana e num contexto de internação, infecção, cirurgia, trauma devemos sempre pensar na síndrome do eutireoideo doente.