Tireoide

Question 1

SUS-SP – 2011. Mulher de 25 anos apresenta quadro de ansiedade, insônia, palpitação e emagrecimento. Os exames revelam TSH < 0,01 mcU/ml, velocidade de hemossedimentação de 3 mm/h, tireoide homogênea e de tamanho normal à ultrassonografia e captação tireoidiana de iodo radioativo de 1%. Dos dados abaixo o mais provável nessa paciente é:

A. alargamento de sela túrcica.
B. história de uso crônico de levotiroxina.
C. presença de exoftalmia.
D. título elevado de anticorpo antiperoxidase.
E. título elevado de anticorpo antirreceptor de tireotrofina.

Answer 1

Letra “B” - história de uso crônico de levotiroxina.

A paciente apresenta um quadro clínico de tireotoxicose. O TSH< 0,01 mcU/ml mostra
que há excesso hormonal, uma vez que o TSH é o exame mais sensível e precoce nas alterações
tireoidianas. No entanto, a captação normal de iodo radioativo é de 15 a 25%. Portanto, situações com
< 5% de captação são mais sugestivas de tireotoxicose sem hipertireoidismo (alguma tireoidite, ingesta de hormônio tireoidiano). Já se houver > 25% de captação é sugestivo de hipertireoidismo (as principais: doença de Graves – 80%, bócio multinodular tóxico e adenoma tóxico).
− LETRA A: alargamento da sela túrcica seria sugestivo de um tireotropinoma (tumor hipofisário) que estimularia a tireoide causando um hipertireoidismo e captação elevada de iodo.
− LETRA B: CORRETA.
− LETRA C: exoftalmia é a segunda característica mais comum da Doença de Graves, na qual haveria
captação elevada de iodo.
− LETRA D e E: o anticorpo antiperoxidase é um marcador de doença autoimune tireoidiana e o
antireceptor de tireotrofina ou TSH (TRAb) o mais específico de doença de Graves.

Question 2

SURCE-CE – 2018. Mulher de 29 anos procurou assistência médica referindo há 3 meses perda de peso (3kg), irritabilidade, calor excessivo e palpitações. A paciente refere ainda amenorreia há 2 meses,
náuseas e vômitos. Ao exame, apresentava proptose ocular bilateral, bócio difuso e indolor, tremor fino
de extremidades e taquicardia. Exames laboratoriais: TSH < 0,02 mUi/L (VR: 0,3 - 4,0 mUi/L)
T4 livre: 2,17 ng/dL (VR: 0,7 - 1,5 ng/dL)
TRAb: 5,4 U/L (positivo > 1,75 U/L).
hCG - positivo.
LEGENDA - TSH: hormônio tireoestimulante; T4: tiroxina; TRAb: anticorpo anti-receptor de TSH; hCG: gonadotrofina coriônica humana; VR: valor de referência. Qual a conduta terapêutica mais indicada?

A. Hidratar.
B. Iniciar metimazol.
C. Iniciar propiltiouracil.
D. Realizar tireoidectomia total.

Answer 2

Letra “C” - Iniciar propiltiouracil.

A paciente apresenta sintomas de tireotoxicose e, ao exame clínico, características de doença de Graves (bócio difuso e exoftalmia). Laboratorialmente, a doença é confirmada pelo TRAb positivo. O detalhe é que a paciente se encontra gestante no primeiro trimestre, sendo indicação clássica para uso do propiltiouracil (assim como na crise tireotóxica). A partir do segundo
trimestre, troca-se a droga pelo metimazol.

Question 3

PSU-MG – 2012. KFG, 37 anos, sexo feminino, professora, apresenta quadro de hipertireoidismo com
exoftalmia. Está em uso de metimazol e propranolol com controle precário. Foi indicado tratamento
cirúrgico, pois a paciente manifestou desejo de engravidar. Sobre esse caso, assinale a afirmativa
CORRETA:

A. A operação deve ser tireoidectomia total, para que ocorra também regressão da exoftalmia.
B. Caso se optasse pelo tratamento com lodo 131, haveria necessidade do uso de métodos contraceptivos por, pelo menos, um ano.
C. Deve-se administrar Lugol (solução de iodo inorgânico a 2%) no período pré-operatório para evitar crise tireotóxica.
D. O propranolol deve ser suspenso pelo menos três dias antes do ato cirúrgico.

Answer 3

Letra “B” - Caso se optasse pelo tratamento com lodo 131, haveria necessidade do uso de métodos contraceptivos por, pelo menos, um ano.

Diante da falha do tratamento clínico, o radioiodo e a cirurgia surgem como opções. A cirurgia raramente é indicada hoje em dia pelas complicações inerentes ao procedimento e pela eficácia do radioiodo. O erro na letra A está em afirmar que a cirurgia traria regressão da exoftalmia.
A letra B está correta: apesar de não haver um tempo exato que se deve evitar a gestação após iodo radioativo, as fontes variam entre 6 meses a 1 ano.
Letra C: para evitar a crise tireotóxica, deve-se utilizar os betabloqueadores ou ainda corticoides. Os betabloqueadores não precisam ser suspensos antes da cirurgia.

Question 4

UNICAMP-SP - 2010. Mulher, 35 anos, com Doença de Graves foi internada com palpitações, dispneia e tremor de extremidades. Exame físico: FC = 146 bpm, FR = 28 irpm, PA = 150 x 60 mmHg, agitação psicomotora, exoftalmia bilateral, tireoide aumentada de volume com sopro. A eficácia da terapia
durante os primeiros dias de internação deve ser acompanhada com quantificação sérica de:

A. Anticorpos antirreceptores de hormônio tireoestimulante (TRAb).
B. Tiroxina livre.
C. Anticorpos antitireoglobulina.
D. Hormônio tireoestimulante (TSH).

Answer 4

Letra “B” - Tiroxina livre

Nas disfunções tireoidianas, o TSH costuma ser o primeiro hormônio a apresentar alteração. No entanto, ele também costuma ser o último a se normalizar. No caso do hipertireoidismo, o TSH pode permanecer suprimido até um ano após o início do tratamento. Por isso, nesse período a resposta clínica e os níveis de T4 livre e T3 livre devem ser usados como referência.

Question 5

SES-PE – 2016. Pacientes com crise tireotóxica podem apresentar todos os sintomas abaixo citados, EXCETO:

A. Hipotermia.
B. Psicose.
C. Fibrilação atrial.
D. Icterícia.
E. Insuficiência cardíaca congestiva.

Answer 5

Letra “A” - Hipotermia.

Letra A: A crise tireotóxica associa-se com hipertermia e não hipotermia!
− Letra B: Os efeitos no SNC podem variar de agitação, delirium, psicose, letargia à convulsão e coma.
− Letras C e E: Os efeitos no sistema cardiovascular variam de taquicardia, insuficiência cardíaca e fibrilação atrial.
− Letra D: A disfunção gastrointestinal pode variar de diarreia, náusea e vômito à dor abdominal e icterícia
inexplicável.

Question 6

SUS-SP 2010. Mulher de 45 anos, apresenta há meses cansaço, humor depressivo, sonolência e obstipação. Ao exame físico está pálida, com pele seca, pulso de 50 bpm e pressão arterial de 130 × 100 mmHg. Dos dados abaixo o que tem MENOR probabilidade de ser encontrado nesta paciente é:

A. CPK e aldolase aumentadas.
B. hemoglobina de 8,2 g/dL e VCM aumentado.
C. ecocardiograma com derrame pericárdico.
D. hemoglobina glicada de 7,8%.
E. LDL colesterol de 160 mg/dL.

Answer 6

Letra “D” - hemoglobina glicada de 7,8%.

Todas as alternativas contêm itens associados diretamente com o hipotireoidismo. O erro encontra-se na letra D, pois não há associação entre diabetes e hipotireoidismo. Questões assim tentam induzir ao erro pelo imaginário de que a doença estaria associada com obesidade, o que é falso!

Question 7

PSU-MG – 2010. Mulher de 55 anos procura atendimento com relato de fadiga, pele seca,
constipação intestinal e dor em grandes e pequenas articulações, sem sinais de artrite. Ela tem passado de fibrilação atrial, tendo sido submetida a cardioversão elétrica há 5 anos, com sucesso. Desde então, em uso de amiodarona, 300 mg/dia. Ao exame, o único achado positivo é hipertensão diastólica. Assinale a alternativa que contém o exame complementar que mais provavelmente definirá o diagnóstico desta paciente.

A. Fator reumático
B. Anticorpo antinuclear
C. TSH
D. Globulinas séricas

Answer 7

Letra “C” - Globulinas séricas

A paciente apresenta diversos sinais clínicos de hipotireoidismo descompensado: constipação intestinal, fadiga, pele seca, dores em articulações e hipertensão diastólica. Além disso, faz uso de amiodarona, uma droga capaz de induzir os 3 tipos de distúrbios tireoidianos: hipertireoidismo, hipotireoidismo e tireoidites! Portanto, a dosagem do TSH é mandatória.

Question 8

UFPE-PE – 2010. Sobre o coma mixedematoso, é correto afirmar que:

A. a hipernatremia é secundária à desidratação.
B. a fração de excreção do sódio urinário encontra-se muito reduzida.
C. os níveis de TSH são muito elevados e correspondem diretamente à gravidade do estado clínico.
D. os níveis de fosfoquinase (CK) e de lactato encontram-se elevados.

Answer 8

Letra “D” - os níveis de fosfoquinase (CK) e de lactato encontram-se elevados.

No hipotireoidismo ocorre dificuldade em depurar água livre e hiponatremia. Apesar disso, há um mau funcionamento dos mecanismos de reabsorção tubular com tendência à perda de sal piorando a hiponatremia. Os níveis de TSH estão elevados, mas não há uma associação direta entre seus níveis e achados clínicos.

Question 9

UFPB-PB – 2017. O estado mixedematoso é uma forma grave de hipotireoidismo, geralmente que não foi tratado e com evolução de longa duração. Sobre esta patologia, assinale a afirmativa errada:

A. O diagnóstico de estado mixedematoso se dá com o quadro clínico de agitação psicomotora, febre, além
de fatores precipitantes que levam a taquicardia, delirium, hipernatremia e oligúria, por insuficiência
renal.

B. Os principais fatores precipitantes são infecção/sepse, exposição ao frio, medicamentos (anestésicos, sedativos, tranquilizantes), doença pulmonar, acidente vascular encefálico, insuficiência cardíaca, sangramentos digestivos, cirurgias etc.

C. A maioria dos pacientes apresenta diminuição dos níveis T4 livre, T3 e T4 totais, e aumento de TSH.

D. O tratamento medicamentoso consiste em reposição de hormônios tireoidianos, dando preferência à via intravenosa, que não se encontra disponível na maioria das vezes, além da reposição de hidrocortisona por suspeita de hipocortisolismo associado, tratamento da hipoglicemia e da hipoventilação, além de correção dos fatores precipitantes como infecções e distúrbios hidroeletrolíticos.

E. Existem fatores que podem determinar a necessidade de assistência ventilatória ou intubação
orotraqueal, como diminuição da resposta respiratória à hipoxemia e hipercapnia, presença de obesidade
e apneia do sono, macroglossia, além miopatia com fraqueza na musculatura respiratória.

Answer 9

Letra “A” - O diagnóstico de estado mixedematoso se dá com o quadro clínico de agitação psicomotora, febre, além de fatores precipitantes que levam a taquicardia, delirium, hipernatremia e oligúria, por insuficiência renal.

A Letra A descreve sintomas compatíveis com crise tireotóxica, como agitação, febre e taquicardia! Sintomas opostos aos do coma mixedematoso.

Question 10

SUS-SP – 2015. Uma adolescente moradora da cidade de Campinas em São Paulo, com 15 anos de idade,
apresenta ao exame clínico um pequeno aumento da glândula tireoide tendo sido submetida a exames
que revelaram T3 e T4 livre normais e TSH elevado. O diagnóstico mais provável é:

A. Tireoidite de Hashimoto.
B. Bócio endêmico.
C. Adenoma hipofisário.
D. Hipotireoidismo central.
E. Doença de Graves.

Answer 10

Letra “A” - Tireoidite de Hashimoto

A questão traz uma paciente com bócio e laboratório revelando um hipotireoidismo subclínico. A principal causa em áreas endêmicas é a deficiência de iodo gerando o bócio endêmico. No entanto, em áreas suficientes de iodo, como no Brasil, a causa mais comum é autoimune, ou seja, a tireoidite de Hashimoto caracterizada pelos níveis elevados de anti TPO!

− Letra A: principal causa de hipotireoidismo e bócio em áreas suficientes de iodo, caso do Brasil!
− Letra B: principal causa de hipotireoidismo em áreas endêmicas (áreas com deficiência e iodo). Não é o
caso do Brasil!
− Letra C e D: em caso de hipotireoidismo central, haveria T3 e T4 baixos, com TSH elevado ou normal! Vale destacar que no hipotireoidismo central não há estímulo à tireoide, ou seja, não há bócio!
− Letra E: principal causa de hipertireoidismo!

Question 11

SUS-SP 2018. Mulher de 36 anos vai à consulta médica para avaliação de nódulos tireoidianos. A ultrassonografia de tireoide demonstra 2 nódulos em lobo esquerdo: puramente cístico de 1 cm no maior eixo e puramente sólido, hipoecoico, com microcalcificações de 0,6 cm no maior eixo. Nega
história familiar de neoplasia tireoidiana e nega exposição à radiação na infância. A função tireoidiana
é normal. A conduta mais adequada é:

A. Iniciar levotiroxina.
B. Tireoidectomia total.
C. Punção aspirativa por agulha fina de ambos os nódulos.
D. Cintilografia de tireoide.
E. Observacional - repetir ultrassonografia.

Answer 11

Letra “E” - Observacional - repetir ultrassonografia.

Os nódulos puramente císticos são benignos! Por isso, mesmo sendo de 1 cm, não há necessidade de punção! Já o segundo nódulo, este sim sólido, hipoecoico e com microcalcificação poderia ser sim puncionado! Lembrem-se: a recomendação é não puncionar nódulos menores que 1 cm, mas podemos sim optar por isso caso haja fatores de risco! A conduta mais recomendada pelo fato de ser < 1 cm é acompanhar, mas como há fatores de risco, ele pode ser puncionado! É por isso que nas questões, geralmente há uma facilitação para não permitir dupla resposta. Então vamos lá: o primeiro nódulo deve ser acompanhado. O segundo, pode ser puncionado, mas o mais recomendado é o seguimento. Percebam que não há a opção seguimento do primeiro nódulo e PAAF do segundo, pois se estivesse nas alternativas poderia sim ser a resposta! Ele nos dá a opção da PAAF de ambos, o que está incorreto.

Question 12

UFPB-PB – 2017. Nos pacientes com nódulo sólido em tireoide que são submetidos à PAAF, qual desses tipos histológicos não se pode diagnosticar com segurança?

A. Bócio coloide.
B. Carcinoma papilífero.
C. Carcinoma folicular.
D. Carcinoma medular.
E. Carcinoma anaplásico.

Answer 12

Letra “C” - Carcinoma folicular.

A PAAF é um exame simples com alta sensibilidade e especificidade. É uma citologia, exame de escolha para revelar a natureza do nódulo tireoidiano. Mas, existe uma exceção: não é um bom exame quando afirma-se tratar de um carcinoma folicular! Neste caso ele acerta em 30% dos casos! Por isso o diagnóstico é histológico através da abordagem cirúrgica!

Question 13

PSU-MG – 2017. Em se tratando dos nódulos tireoidianos detectados ao exame clínico, favorece a
suspeita de malignidade a concomitância dos seguintes achados:

A. Presença de microcalcificações à ultrassonografia e predomínio de vascularização central ao
Doppler em paciente de 38 anos, do sexo masculino.

B. Presença de calcificações grosseiras, tipo “casca de ovo”, à ultrassonografia e predomínio de
vascularização periférica ao doppler em paciente de 32 anos, do sexo feminino.

C. Presença de microcalcificações à ultrassonografia e predomínio de vascularização periférica ao
doppler em paciente de 78 anos, do sexo feminino.

D. Presença de calcificações grosseiras, tipo “casca de ovo”, à ultrassonografia e predomínio de
vascularização periférica ao Doppler em paciente de 82 anos, do sexo masculino.

Answer 13

Letra “A” - Presença de microcalcificações à ultrassonografia e predomínio de vascularização central ao Doppler em paciente de 38 anos, do sexo masculino.

Letra A: correta!
− Letra B: calcificações grosseiras do tipo casca de ovo, nódulos císticos, espongiformes e artefato em cauda
de cometa são sugestivos de benignidade. O mesmo ocorre com vascularização periférica ou
predominantemente periférica. O risco maior ocorre no sexo masculino e em relação à idade nos maiores
de 40 anos.
− Letra C: o erro está na vascularização periférica e no sexo feminino.
− Letra D: calcificações grosseiras tipo “casca de ovo” e vascularização periférica são sugestivas de
benignidade.

Question 14

PSU-MG – 2012. Paciente do sexo masculino, 24 anos, procurou serviço médico queixando-se de aparecimento de nódulo na região cervical anterior. Tem história familiar positiva para neoplasia de
tireoide. Durante o exame clínico, o médico palpou nódulo localizado em nível da tireoide. Podemos
afirmar, EXCETO:

A. É necessária a realização de ultrassonografia da tireoide para caracterização do tipo de nódulo e avaliação
da presença de linfonodos.
B. Nódulo solitário da tireoide não significa necessariamente que seja maligno.
C. A Punção por Agulha Fina pode determinar a natureza da lesão.
D. Os nódulos frios da tireoide raramente se associam à neoplasia maligna.

Answer 14

Letra “D” - Os nódulos frios da tireoide raramente se associam à neoplasia maligna.

− Letra A: a ultrassonografia é o exame indicado para melhor caracterização dos nódulos e existe sim a
recomendação de fazê-la.
− Letra B: não há diferença entre nódulos únicos ou múltiplos em relação ao risco. O que vale é a
característica de cada nódulo.
− Letra C: a PAAF é melhor exame para determinar a natureza da lesão, exceto quando ele afirma se tratar
de um carcinoma folicular. Neste caso, ocorre acerto de 30% e o diagnóstico histopatológico é necessário!
− Letra D: os nódulos quentes, tóxicos ou ainda, produtores de hormônios, raramente associam-se com
malignidade.

Question 15

UERN-RN – 2016. A forma mais comum de carcinoma de tireoide é:

A. Carcinoma papilífero.
B. Carcinoma medular.
C. Carcinoma anaplásico.
D. Linfoma.

Answer 15

Letra “A” - Carcinoma papilífero

O carcinoma tireoidiano mais comum é o papilífero! Acomete pacientes mais jovens; apresenta crescimento lento e disseminação predominantemente linfática; metástase para linfonodo cervical (locorregional) como principal sítio; são diagnosticados na punção através do achado de alterações nucleares (corpos de psamonas) e possuem excelente prognóstico. O tratamento é realizado com cirurgia (mais comum é a tireoidectomia total) seguida de dose ablativa de iodo radioativo e terapia supressiva do TSH (deixar o TSH em níveis mais baixos propositalmente para que eventuais células neoplásicas não sejam estimuladas).

Question 16

SES-PE – 2017. O marcador que deve ser avaliado no seguimento de pacientes submetidos à tireoidectomia total por carcinoma papilífero é:

A. Calcitonina.
B. CEA.
C. Tireoglobulina.
D. Alfafetoproteína.
E. CA 125.

Answer 16

Letra “C” - Tireoglobulina

O marcador de seguimento dos carcinomas bem diferenciados é a tireoglobulina!
Dosamos também o anticorpo anti-tireoglobulina, para garantir que este anticorpo não esteja
gerando resultados inadequados. O carcinoma medular da tireoide deve ser acompanhado com a
calcitonina, já que deriva das células parafoliculares ou células C e com o CEA.

Question 17

SES-PE – 2017. Assinale a alternativa que indica o câncer da tireoide relacionado à síndrome de
neoplasia endócrina múltipla.

A. Carcinoma anaplásico.
B. Carcinoma medular.
C. Carcinoma papilífero.
D. Carcinoma folicular.
E. Carcinoma de células de Hurthle.

Answer 17

Letra “B” - Carcinoma medular

A maioria dos carcinomas medulares ocorre de maneira esporádica (75%), mas, uma menor parte (25%) deriva de doenças familiares transmitidas de modo autossômico dominante por mutações no proto-oncogene RET. Nestes últimos, a maioria está associada com outras doenças endócrinas, caracterizando as neoplasias endócrinas múltiplas (NEM 2 A e 2B).

Question 18

SES-PE – 2018. Considere um paciente masculino, 70 anos, com grande tumor infiltrativo de tireoide, de rápido crescimento e com desconforto respiratório. Qual seria o MAIS PROVÁVEL diagnóstico desse paciente?

A. Carcinoma papilífero.
B. Carcinoma folicular.
C. Carcinoma medular.
D. Carcinoma anaplásico.
E. Carcinoma de células de Hurthle.

Answer 18

Letra “D” - Carcinoma anaplásico

Questão perfeita para mostrar como não brigar com a banca! Ora, o carcinoma papilífero
é muito mais frequente que os demais. Então não está incorreto deduzir que, na prática, esse tipo de
carcinoma esteja associado inclusive com as formas atípicas até que o resultado citológico prove o
contrário! Também está correto quem pensou na possibilidade do carcinoma folicular, pela idade do
paciente! Mas atenção: está claro que a questão quer saber qual o tipo de carcinoma associado com
rápido crescimento em idosos causando infiltração chegando ao ponto máximo de causar desconforto
respiratório (muitas vezes sendo necessário realizar traqueostomia). Então sem brigar com a questão,
Letra D!

Question 19

UFPE-PE – 2014. Sobre as neoplasias malignas da tireoide, é correto afirmar que:

A. A idade é um importante fator prognóstico, sendo o carcinoma da tireoide mais letal em pessoas
acima de 40 anos.
B. O carcinoma medular é o tipo histológico mais comum.
C. Metástases para linfonodos são incomuns em crianças e adultos jovens com carcinoma papilífero.
D. A punção aspirativa com agulha fina é o procedimento de escolha para o diagnóstico diferencial
entre o carcinoma folicular e o adenoma folicular.
E. A maioria dos casos de carcinoma medular está associado com síndromes hereditárias como as
neoplasias endócrinas múltiplas tipo 2.

Answer 19

Letra “A” - A idade é um importante fator prognóstico, sendo o carcinoma da tireoide mais letal em pessoas
acima de 40 anos.

− Letra A: A idade é o fator prognóstico isolado mais importante!
− Letra B: o tipo histológico mais comum é o papilífero, seguido do folicular!
− Letra C: carcinoma papilífero apresenta disseminação predominantemente linfática e está muito
associado com metástases para linfonodos, principalmente cervicais. Já o carcinoma folicular, que
apresenta disseminação principalmente hematogênica, apresenta comumente metástase a distância na
apresentação inicial.
− Letra D: A PAAF não é segura para o diagnóstico de carcinoma folicular. Ela acerta em cerca de 30%, por
isso o diagnóstico é histológico, devendo o paciente ser encaminhado para cirurgia!
− Letra E: 75% do carcinoma medular ocorre de maneira esporádica; 25% ocorre de maneira familiar e a
maioria destas associadas com as neoplasias endócrinas múltiplas por mutação no proto-oncogene RET.

Question 20

UFPB-PB – 2014. Em relação aos Carcinomas (Ca) da Tireoide, assinale a alternativa INCORRETA:

A. O Carcinoma Medular é a forma mais agressiva do câncer da tireoide.
B. A síndrome de veia cava superior pode estar presente no paciente com câncer anaplásico da
Tireoide.
C. A apresentação característica do carcinoma anaplásico da tireoide ocorre em idosos que se
queixam de disfagia e uma massa dolorosa de crescimento rápido.
D. O carcinoma folicular é a segunda categoria de cânceres bem diferenciado desta glândula.
E. O principal tratamento do carcinoma papilífero da tireoide é a ablação cirúrgica.

Answer 20

Letra “A” - O Carcinoma Medular é a forma mais agressiva do câncer da tireoide.

Letra A: O carcinoma mais agressivo é o carcinoma ANAPLÁSICO!
− Letra B e C: O carcinoma anaplásico é a forma mais agressiva caracterizada por infiltração e rápida
evolução! Pode causar compressão da veia cava superior!
− Letra D: O carcinoma papilífero é o mais frequente e o folicular é a segunda histologia mais comum!
− Letra E: O tratamento do carcinoma papilífero e folicular (bem diferenciados) é a ablação cirúrgica,
seguida da dose ablativa de iodo radioativo e supressão do TSH. O seguimento é realizado com a
tireoglobulina (que é útil para o seguimento, mas não para o diagnóstico).

Question 21

HIAESP – 2018. Homem, 40 anos, relata perda de aproximadamente 3 kg (4% do peso) em um mês.
Sente-se agitado, com dor cervical, dificuldade para dormir, taquicardia e palpitações. Os sintomas
foram precedidos de resfriado. Volta em retorno com TSH: 0,1 uIU/mL (VR 0,5-4,5 uIU/mL), T4 livre de
7,77 ng/dL (VR 0,7-1,5), tireoglobulina 367 ng/mL (VR: 1,5-50) e TRAb negativo. A conduta correta inclui
propranolol e:

A. anti-inflamatório.
B. levotiroxina.
C. metimazol.
D. tireoidectomia.
E. radioiodoterapia.

Answer 21

Letra “A” - anti-inflamatório.

Os sintomas de perda de peso, agitação, insônia, taquicardia e palpitações são sugestivos
de tireotoxicose, excesso de hormônio tireoidiano. As dicas sobre a etiologia foram dadas quando se
relatou o quadro após um resfriado e pelo sintoma de dor cervical; sugestivas de tireoidite de Quervain.
O TRAb negativo fala contra a doença de Graves. O tratamento envolve betabloqueadores associados
com anti-inflamatórios ou corticoides.

Question 22

(SES-PE 2017 ACESSO DIRETO) - Um paciente de 18 anos queixa-se de nervosismo, perda de peso, palpitações e intolerância ao calor há seis meses. Ao exame físico, está taquicárdico (120bpm), afebril e emagrecido, observando-se palmas das mãos úmidas e quentes, além de tremor de extremidades. A tireoide está aumentada, com consistência macia e frêmito palpável, embora não exista exoftalmia. Qual a conduta mais adequada nesse momento?

 A) Propranolol.
 B) Propranolol + metimazol.
 C) Iodo radioativo.
 D) Iodo radioativo + metimazol.
 E) Iodo radioativo + iodeto de potássio.

Answer 22

Letra ‘B” - Propranolo e Metimazol

Temos um paciente de 18 anos com tireotoxicose provavelmente secundária à doença de Graves, devido a presença de um bócio difuso com frêmito. Diante disso, para o tratamento devemos utilizar a tionamida associada a um betabloqueador. A tionamida mais utilizada é o metimazol, devido a sua maior eficácia, menos efeitos colaterais e maior comodidade posológica (1x ao dia). O propiltiouracil é preferível no 1° trimestre da gestação e nas crises tireotóxicas, pois quando feito em altas doses impede a conversão periférica de T4 em T3. Ambos podem causar agranulocitose (então, muita atenção aos quadros de amigdalite após o início de tais medicações, pois esse pode ser um sintoma sugestivo) e a hepatotoxicidade. O betabloqueador vai agir na melhora da sintomatologia adrenérgica e atuar também inibindo a conversão periférica de T4 em T3. O iodo radioativo nunca deve ser realizado num paciente descompensado, como o do caso apresentado, essa deve ser uma medida programada. Portanto a melhor opção é a alternativa B.

Question 23

(SES-PE 2014 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Mulher com 45 anos, moradora do bairro de Boa Viagem, assintomática procura sua ginecologista para uma consulta de rotina que solicita alguns exames. Nesses exames, apresenta a função tiroideana normal. A ultrassonografia (USG) da tireoide mostra um nódulo sólido de 0,6 x 0,5cm no polo superior do lobo direito com contornos nítidos e sem calcificações. Qual é a conduta mais apropriada nesse caso?

A) Solicitar uma punção aspirativa do nódulo, guiada por USG.
B) Indicar tiroidectomia parcial devido ao alto risco de malignidade.
C) Indicar terapia supressiva com hormônio tiroideano.
D) Realizar uma cintilografia da tireoide.
E) Manter em observação a paciente e solicitar uma nova USG de tireoide em 1 ano.

Answer 23

Letra “E” - Manter em observação a paciente e solicitar uma nova USG de tireoide em 1 ano.

Quando estamos diante de nódulo > 1 cm com fatores de risco associados como nódulo hipoecoico, irregular, com microcalcificações, que apresenta grande crescimento, comprimento > largura, fluxo central maior que periférico (CHAMAS 4) ou fluxo eminentemente central ao doppler (CHAMAS 5), devemos proceder com uma melhor investigação, para isso, devemos observar o TSH, se esse estiver suprimido, devemos solicitar uma cintilografia para fazermos um diagnóstico diferencial entre um nódulo hiperfuncionante, (adenoma tóxico) e um carcinoma de tireoide. Se o TSH se apresentar dentro dos limites de normalidade, devemos proceder com a realização de uma punção aspirativa do nódulo (PAAF) guiada por USG. É válido lembrar que a punção deve ser realizada nos nódulos palpáveis ao exame físico e se seguirmos as recomendações da ATA e do TI RADS, criadas para evitar a punção desnecessária, temos que nódulos até 0,5 cm não puncionamos; entre 0,5 e 1 cm, temos alta tendência a não puncionar; e > 1 cm + fator de risco, a punção passa a ser indicada. Por fim, a respeito da conduta diante de um nódulo < 1 cm, sem fatores de risco associados, como é o caso apresentado, devemos manter a paciente em observação e solicitar uma nova USG de tireoide em 1 ano (alternativa E).

Question 24

(SES-PE 2017.2 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Uma mulher de 36 anos apresenta um nódulo sólido de 2x2 cm com fluxo central e microcalcificações ao ultrassom. Qual a melhor conduta nesse momento?

A) Tiroidectomia.
B) Tomografia computadorizada de tiroide.
C) Dosagem sérica de VSH e Proteína C Reativa.
D) Punção de nódulo da tiroide guiado por USG (PAAF).
E) Dosagem sérica de anticorpo anti-peroxidase (anti-TPO).

Answer 24

Letra “D” - Punção de nódulo da tiroide guiado por USG (PAAF).

Temos o caso de uma mulher que apresenta ao ultrassom um nódulo sólido de tireoide com 2×2 cm e com fatores de risco associado (fluxo central e microcalcificações). Diante de um caso como esse devemos ter em mente que o próximo passo seria a avaliação do TSH, pois se esse estiver suprimido, a melhor conduta seria a cintilografia, se não, seguiríamos com a punção aspirativa. Assim, vamos analisar as alternativas: A – INCORRETA, deve ser aventada como uma opção nos casos de nódulos > 4 cm; B – INCORRETA, a USG é um exame muito melhor para avaliação de nódulos; C – INCORRETA, o VSH pode ser dosado quando há suspeita de tireoidite e vai estar tipicamente aumentado na tireoidite de Quervain, onde o paciente apresenta dor cervical, febre e VSH ↑; D – CORRETA, não vamos brigar com a questão, apesar de o mais adequado ser solicitar o TSH antes, podemos proceder com a realização da PAAF; E – INCORRETA, não teria aplicabilidade para o caso.

Question 25

(SES-PE 2017 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Um homem de 74 anos desenvolveu hipertireoidismo no terceiro mês de uso da amiodarona, prescrito para uma fibrilação atrial. Ao chegar à consulta no ambulatório, seu TSH era 0,001 mUI/L (VR=0,4-4,0 mUI/L), negativo para o anticorpo antiperoxidase e T4 livre 2,8 ng/dl (vr=0,7 -1,8 ng/dl). A captação do iodo radioativo pela tiroide em 24 horas foi de 2%. Em relação a esse caso, é INCORRETO afirmar que

A) o ultrassom da tiroide com doppler pode ajudar a diferenciar os dois tipos de tireotoxicose induzida por amiodarona.
B) a tireoidite destrutiva (TIA II) tipicamente ocorre em pacientes sem doença tiroideana de base.
C) a disfunção tiroideana é relativamente comum com o uso da amiodarona, devendo todo paciente avaliar a função tiroideana antes do início da terapia antiarrítmica e repetir TSH após alguns meses de uso da medicação.
D) o uso do iodo radioativo é uma excelente opção no tratamento da tireotoxicose induzida por amiodarona tipo I (TIA I).
E) E) a meia-vida de eliminação da amiodarona do corpo humano é de 100 dias.

Answer 25

Letra “D” - o uso do iodo radioativo é uma excelente opção no tratamento da tireotoxicose induzida por amiodarona tipo I (TIA I).

A tireotoxicose induzida pela amiodarona pode ser de 2 tipos: tipo 1 (hipertireoidismo) e tipo 2 (tireoidite, efeito destrutivo). A amiodarona pode causar o hipertireoidismo propriamente dito, devido a presença de iodo em sua composição, principalmente quando administrada a um paciente que possui tendência a disfunção tireoidiana (como passado de doença tireoidiana prévia e/ou autoanticorpos), que é o chamado efeito de Jod – Basedow (dá iodo e causa hipertireoidismo), e como esse evento é relativamente comum com o uso da amiodarona, todo paciente deve avaliar a função tiroidiana antes do início da terapia antiarrítmica e repetir TSH após alguns meses de uso da medicação. Seus efeitos vão se estender enquanto durar a meia –vida de eliminação da droga que é em torno de 100 dias. A USG pode ser bem útil pois evidencia, no tipo 1, uma hipervascularização da glândula. Além disso, mesmo sendo um hipertireoidismo, o iodo da amiodarona “satura” a glândula, fazendo com que não haja uma resposta ao iodo radioativo e, portanto, como a captação de iodo é baixa, o RAIU – 24h não seria bom para o diagnóstico diferencial entre os dois tipos. Com isso, no tratamento, devemos usar as tionamidas, como o metimazol. No tipo 2, que tipicamente ocorre em pacientes sem doença tireoidiana prévia, a medicação causa uma destruição da tireoide, uma tireoidite, portanto, o tratamento deve ser feito com corticoide. Portanto, diante do exposto, temos que a opção incorreta é representada pela alternativa D.

Question 26

(UNICAMP 2019 ACESSO DIRETO) - Homem, 27a, procura atendimento médico por palpitações, sudorese, tremores de extremidades, ansiedade e cefaleia. Refere dor no pescoço, falta de ar, febre e dor pelo corpo há 5 dias. Perdeu 3 quilos desde o início do quadro. Exame físico: FC= 112 bpm, FR= 20 irpm, PA= 150X75 mmHg, T= 37,8°C; Pescoço: dor intensa a palpação da região antero-inferior. A CONDUTA É:

A) Imunoglobulina endovenosa.
B) Vitamina B1, captopril e digitálicos.
C) Propiltiouracil ou metimazol.
D) Prednisona e beta bloqueador.

Answer 26

Letra “D” - Prednisona e beta bloqueador.

As tireoidites são causas de tireotoxicose sem hipertireoidismo associado, ou seja, com uma baixa captação no RAIU – 24h, onde vamos ter uma destruição folicular e liberação dos hormônios tireoidianos na circulação. Na tireoidite aguda ou supurativa, que usualmente não cursam com tireotoxicose, não verificamos a captação do iodo e devemos conduzir o caso como uma infecção, geralmente de etiologia bacteriana. Nas de curso subagudo, que se estendem de semanas a meses, vamos ter o quadro de tireotoxicose e devemos pensar, principalmente para esse caso da questão, devido a presença de dor no pescoço, na tireoidite de Quervain, que geralmente se desenvolve após um quadro viral, o que explica a mialgia, febre e queda do estado geral e no laboratório podemos identificar também um VSH elevado. Portanto, o tratamento preconizado consiste no controle dos sintomas adrenérgicos e uso de anti-inflamatórios ou corticoide (alternativa D). Lembrando que não devemos usar as tionamidas pois a glândula não está hiperfuncionante.

Question 27

(SES-PE 2019 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Homem de 43 anos chegou ao ambulatório com queixa de perda de peso e palpitação. No exame físico, apresenta taquicardia, tremor de extremidade, exoftalmia e bócio à palpação. O paciente traz alguns exames que chamaram a atenção do médico residente, o TSH era 0,01 mUI/L (VR=0,4-4,0 mUI/L), o anticorpo antiperoxidase e anticorpo anti-TSH positivos, T4 livre 2,7 ng/dl (VR=0,7 -1,8 ng/dl) e um ultrassom de tiroide com bócio difuso. Qual a conduta mais apropriada em relação à doença tiroideana do caso acima?

A) Iniciar a reposição da L-tiroxina na dose de 25 ug.
B) Iniciar propranolol e metimazol.
C) Solicitar uma tomografia com contraste da região cervical.
D) Realizar uma tiroidectomia.
E) Solicitar uma cintilografia da tiroide.

Answer 27

Letra “B” - Iniciar propranolol e metimazol.

HIPERTIREOIDISMO + OFTALMOPATIA + Ac. ANTI-TSH (TRAB) + BÓCIO DIFUSO = D. DE GRAVES

Temos o caso de um homem de 43 anos que chegou ao ambulatório com um quadro de tireotoxicose (taquicardia e tremor de extremidade) secundária a doença de Graves (exoftalmia + bócio difuso + TRAB positivo). Diante disso, o tratamento da doença de Graves consiste basicamente em dar um anti-tireoidiano (metimazol ou propiltiouracil – PTU), sendo a preferencial o metimazol e o PTU reservado aos casos de crise tireotóxica e em gestantes no 1° trimestre de gestação. Valendo lembrar que ambas drogas podem ser hapatotoxicas e causar agranulocitose. Além disso, devemos usar um beta-bloqueador, não só para controlar os sintomas adrenérgicos mas também para diminuir a conversão periférica de T4 em T3. Assim, a melhor opção é a apresentada pela alternativa B.

Question 28

(UNICAMP 2010 ACESSO DIRETO) - Mulher, 35 anos, com Doença de Graves foi internada com palpitações, dispneia e tremor de extremidades. Exame físico: FC = 146 bpm, FR = 28 irpm, PA = 150 x 60 mmHg, agitação psicomotora, exoftalmia bilateral, tireoide aumentada de volume com sopro. A EFICÁCIA DA TERAPIA DURANTE OS PRIMEIROS DIAS DE INTERNAÇÃO DEVE SER ACOMPANHADA COM QUANTIFICAÇÃO SÉRICA DE:

A) Anticorpos antirreceptores de hormônio tireoestimulante (TRAb).
B) Tiroxina livre.
C) Anticorpos antitiroglobulina.
D) Hormônio tireoestimulante (TSH).

Answer 28

Letra “B” - Tiroxina livre.

TIREOTOXICOSE + EXOFTALMIA BILATERAL + TIREÓIDE AUMENTADA DE VOLUME + SOPRO = GRAVES

Estamos diante de um quadro clínico de tireotoxicose (PA elevada e divergente, palpitações, tremor de extremidades, agitação…) secundária a doença de Graves (exoftalmia + bócio difuso com frêmito) e a questão nos pede qual o melhor exame para o acompanhamento da eficácia do tratamento nos primeiros dias de internação. O TSH é o primeiro hormônio a ser dosado na triagem tireoidiana, no entanto esse é o último hormônio a se normalizar, ele pode demorar até 1 ano para normalizar. Assim, devemos nos basear pelos níveis de T4 (tiroxina) livre, pois vão se modificar mais rapidamente de acordo com a terapia instituída (alternativa B).

Question 29

(SES-PE 2019.2 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Mulher 27 anos chegou ao ambulatório com queixa de ganho de peso, intolerância ao frio e sonolência. No exame físico, apresenta bradicardia e bócio à palpação. O paciente traz alguns exames que chamaram a atenção do médico residente, o TSH era 27 mUI/L (VR=0,4-4,0 mUI/L), o anticorpo antiperoxidase positivo em altos títulos, T4 livre 0,3 ng/dl (VR=0,7 -1,8 ng/dl). Qual a conduta mais apropriada em relação à doença tiroideana do caso acima?

 A) Iniciar a reposição da L-tiroxina.
 B) Iniciar metimazol.
 C) Solicitar o T3 livre sérico.
 D) Solicitar a tireoglobulina sérica.
 E) Solicitar uma tomografia da tiroide.

Answer 29

Letra “A” - Iniciar a reposição da L-tiroxina.

Temos o caso de uma paciente com quadro de hipotireoidismo (ganho de peso, intolerância ao frio e sonolência associado a um TSH ↑ e um T4L ↓) com anti-TPO +, o que fala a favor de um componente autoimune. Assim, a conduta mais apropriada é iniciar a reposição de hormônios tireoidianos com o uso da levotiroxina (alternativa A). A título de aprendizado, no caso de um hipotireoidismo subclínico, só devemos tratar se TSH > 10mU/L, anti-TPO positivo, gravidez ou desejo de gravidez, doença cardiovascular estabelecida e/ou infertilidade.

Question 30

(SES-PE 2012 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Paciente do sexo feminino de 50 anos com nódulo tiroideano de 2 cm em lobo direito e com calcificações finas em seu interior. Qual a conduta inicial para essa paciente?

A) Dosar o TSH ultrassensível e realizar uma punção aspirativa de nódulo tiroideano guiada por ultrassom (PAAF).
B) Realizar uma cintilografia da tiroide para avaliar o nódulo e, só depois, se apresentar um nódulo frio, realizar a punção do nódulo.
C) Repetir um ultrassom de tiroide em 6 meses e avaliar crescimento pelo padrão de benignidade do nódulo na imagem.
D) Dosar T3 e T4 séricos.
E) Encaminhar ao cirurgião de cabeça e pescoço, pois, pelo tamanho, a paciente deve ser submetida a uma lobectomia da tiroide.

Answer 30

Letra “A” - Dosar o TSH ultrassensível e realizar uma punção aspirativa de nódulo tiroideano guiada por ultrassom (PAAF).

Temos o caso de uma mulher de 50 anos com um nódulo tireoidiano de 2 cm com calcificações finas em seu interior e a questão nos pede a conduta inicial para essa paciente: A – CORRETA, frente a um nódulo for > 1cm associado a fatores de risco como nódulo hipoecoico, irregular, com microcalcificações, que apresenta grande crescimento, comprimento > largura, fluxo eminentemente central ao doppler (CHAMAS 5) ou fluxo central maior que periférico (CHAMAS 4), temos que olhar o valor do TSH, se abaixo de 0,5 devemos realizar a cintilografia e se normal seguimos com a punção aspirativa (PAAF) guiada por USG; B – INCORRETA, apesar de estar correta conceitualmente, não é aplicável ao caso em questão, pois necessitamos inicialmente da dosagem do TSH; C – INCORRETA, o acompanhamento com USG só deve ser considerado diante da presença de um nódulo tireoidiano < 1cm sem fatores de risco associados; D – INCORRETA, a dosagem de tais hormônios não altera em nada pois não muda o diagnóstico e não auxilia na definição de condutas; E – INCORRETA, tamanho que devemos começar a considerar a lobectomia é >4cm, dependendo ainda da clínica associada e da idade do paciente em questão.

Question 31

(UFPB 2017 ACESSO DIRETO) - O estado mixedematoso é uma forma grave de hipotireodismo geralmente que não foi tratado , e com evolução de longa duração. Sobre esta patologia, assinale a afirmativa errada:

A) O diagnóstico de estado mixedematoso se dá com o quadro clínico de agitação psicomotora, febre, além de fatores precipitantes que levam a taquicardia , delirium, hipernatremia e oligúria, por insuficiência renal.
B) Os principais fatores precipitantes são infecção/sepse, exposição ao frio, medicamentos (anestésicos, sedativos, tranquilizantes), doença pulmonar, acidente vascular encefálico, insuficiência cardíaca, sangramentos digestivos, cirurgias, etc.
C) A grande maioria dos pacientes apresenta diminuição dos níveis T4 livre, T3 e T4 totais , e aumento de TSH.
D) O tratamento medicamentoso consiste em reposição de hormônios tireoidianos, dando preferência à via intravenosa que não se encontra disponível na maioria das vezes, além da reposição de hidrocortisona por suspeita de hipocortizolismo associado, tratamento da hipoglicemia e da hipoventilação, além de correção dos fatores precipitantes como infecções e distúrbios hidroeletrolíticos.
E) Existem fatores que podem determinar a necessidade de assistência ventilatória ou entubação orotraqueal, como diminuição da resposta respiratória à hipoxemia hipercapnia, presença de obesidade e apneia do sono, macroglossia, além miopatia com fraqueza na musculatura respiratória.

Answer 31

Letra “A” - O diagnóstico de estado mixedematoso se dá com o quadro clínico de agitação psicomotora, febre, além de fatores precipitantes que levam a taquicardia , delirium, hipernatremia e oligúria, por insuficiência renal.

O coma mixedematoso é o ápice da disfunção tireoidiana advinda do hipotireoidismo. O tratamento deve ser feito preferencialmente com o uso de levotiroxina via intravenosa, só que devido à dificuldade de acesso, acaba sendo substituída pela levotiroxina via oral em altas doses. Além disso, o paciente com hipotireoidismo tem tendência à hipotermia, devemos combate-la com o uso de cobertores comuns, e à hipoventilação devido a uma respiração mais superficial e influenciada por diversos fatores, podendo evoluir com hipóxia e vindo a necessitar de ventilação mecânica. Temos que lembrar sempre que um paciente com doença autoimune (como é o caso da tireoidite de Hashimoto) pode ter outras desordens da autoimunidade associadas como um distúrbio da adrenal, com hipocortisolismo. Essa queda do cortisol pode vir acompanhada de hipotensão e hipoglicemia, agravando ainda mais o paciente em estado de coma mixedematoso, portanto, devemos considerar o uso de corticoide, como a hidrocortisona venosa. Também podemos encontrar uma tendência à hiponatremia, porque o paciente retém muita água livre, e para isso devemos realizar a reposição hidrossalina e/ou restrição hídrica. Por fim, mas não menos importante, como na maioria dos casos o gatilho inicial é uma infecção, devemos usar antibioticoterapia adequada para tratar a doença que desencadeou todo esse desequilíbrio. Tendo isso em vista, a única opção errada é a alternativa A, tendo em vista que a taquicardia, hipernatremia e agitação

Question 32

(SES-PE 2015 ACESSO DIRETO) – Uma gestante de 34 anos com 8 semanas de gestação realizou exames de rotina, e a dosagem sérica do TSH era 3,8 uU/ml (referência 0,4-4,4 uU/ml). O médico repetiu o exame 1 semana depois e estava em 4,6uU/ml, e a dosagem do anticorpo antiperoxidase estava positivo. Qual é a conduta terapêutica mais adequada para essa paciente?

A) Solicitar uma cintilografia de tiroide para definir tratamento.
B) Iniciar a reposição com levotiroxina, pois, nessa fase da gestação, o TSH deve-se manter abaixo de 2,5 uU/ml.
C) Iniciar o tapazol 5 mg dia e manter o TSH na faixa superior da normalidade.
D) Solicitar o anticorpo anti-TSH (TRAB) pelo risco de hipertireoidismo transitório da gestação.
E) Manter observação apenas, pois essas alterações são fisiológicas da gravidez.

Answer 32

Letra “B” - Iniciar a reposição com levotiroxina, pois, nessa fase da gestação, o TSH deve-se manter abaixo de 2,5 uU/ml.

Inicialmente é válido lembrar que o HCG possui uma fração específica, a beta, e a fração alfa que é comum e semelhante a mesma fração alfa presente no FSH, LH e do TSH. É por isso que na gestação, principalmente no primeiro trimestre, devido aos altos níveis de HCG, com ênfase para sua fração alfa, há uma estimulação da tireoide, aumentando a produção de T3/T4, de modo que os níveis de TSH caiam, por feedback negativo. Isso faz com que os valores de referência do TSH se alterem de acordo com o período da gestação, sendo até 2,5 no 1° trimestre e até 3 – 3,5 no 2 e 3° trimestre. Assim, tendo isso em mente, estamos diante de uma gestante que no primeiro trimestre de gestação apresentou um TSH alto e um anti-TPO +, sendo a positividade desse último indicativa de uma tendência a desenvolver hipotireoidismo, o que nos indica a tratar esse caso. Diante disso, a questão nos pede a opção correta a respeito da conduta a ser tomada, então, vamos às alternativas: A – INCORRETA, a cintilografia está indicada para os casos de hipertireoidismo quando queremos identificar a presença de um nódulo hiperfuncionante e, além disso, não é feita em gestantes; B – CORRETA, conceitual; C – INCORRETA, o tapazol é uma droga tionamida, anti-tireoidiana, servindo para os casos de superprodução; D – INCORRETA, o TRAB é o anticorpo mais específico para doença de Graves (hipertireoidismo), o que não é o caso; E – INCORRETA, a presença de hipotireoidismo na gestação configura um fator de risco para o feto.

Question 33

(SES-PE 2020 R3 CLÍNICA MÉDICA) – Uma mulher de 40 anos procura o ambulatório com uma história de fadiga e ganho de peso 7 kg em 1 ano. Ela fuma 20 cigarros dia e bebe 3 taças de vinho dia. Tem uma irmã com Lúpus eritematoso sistêmico. Ao exame físico apresenta um IMC de 32 kg/m2, pressão arterial 138/75 mmHg e tiroide palpável sem bócio e sem nódulos. Ela traz os seguintes exames:

TSH=6,2 mIU/L (0,4-4,0 mIU/L), T4 livre= 1,0 ng/dl(0,8-1,8 ng/dl) e anticorpo anti-TPO = 960 IU/mL( < 30 IU/mL). Em relação ao paciente, qual dos dados abaixo o médico deve valorizar mais como indicativo de maior risco na progressão para o hipotireoidismo franco?

A) Tabagismo
B) IMC maior que 30 kg/m2
C) Anticorpo anti-TPO elevado
D) TSH em 6,3 mil/L
E) Ingesta de álcool diária

Answer 33

Letra “C” - Anticorpo anti-TPO elevado

Temos o caso de uma mulher de 40 anos, tabagista, alcoolista e com obesidade grau I, que apresenta uma história de ganho ponderal (7kg em 1 ano) e fadiga. Ao exame físico apresenta uma PA elevada e tireoide sem alterações. Além disso, trouxe exames que demonstraram a presença de um hipotireoidismo subclínico (TSH ↑, T4L normal) e anti-TPO +, sendo este último um marcador de tendência de desenvolver o hipotireoidismo clínico. A respeito do hipotireoidismo subclínico, ainda não se sabe ao certo o que na prática são sintomas apresentados devido a doença e o que não é. No entanto, sempre que existirem fortes evidências de que o paciente possa estar se prejudicando por conta dessa alteração laboratorial, ou de que o risco é muito grande, o tratamento está indicado, por exemplo: TSH ≥10mg/; doença cardiovascular estabelecida; gestante; desejo de concepção ou casais com infertilidade; presença de anticorpos (como o anti-TPO +). Portanto, o dado que deve ser mais valorizado como risco progressão para hipotireoidismo franco é o anti- TPO elevado. Gabarito: alternativa C.

Question 34

(SES-PE 2015 R3 CLÍNICA MÉDICA) – Uma paciente de 30 anos foi admitida com história de agitação psicomotora progressiva, perda de peso, taquicardia, febre e icterícia. Ao exame, percebia-se, também, exoftalmia bilateral e bócio, chegando-se ao diagnóstico de crise tireotóxica. Qual das medidas abaixo seria bem indicada nesse momento?

A) Uso de bloqueadores de síntese hormonal, preferencialmente o metimazol.
B) Início imediato de terapia com iodeto de potássio.
C) Sedação leve com fenobarbital.
D) Tratamento da febre com ácido acetilsalicílico.
E) Terapia com iodo radioativo.

Answer 34

Letra “C” - Sedação leve com fenobarbital.

Temos uma paciente de 30 anos com sintomas derivados do excesso de hormônio tireoideano, associado a exoftalmia e bócio, nos sugerindo o diagnóstico de hipertireoidismo secundário a Doença de Graves, em plena crise tireotóxica. A respeito dessa última, devemos ter em mente que se trata de um quadro muito mais grave que a própria tireotoxicose em si e o paciente pode se apresentar com fibrilação atrial, ICC, icterícia… Além disso, temos que o diagnóstico da crise tireotóxica é clínico e para sua avaliação pode ser utilizado um escore (índice de Burch e Wartofsky) que traz várias pontuações para os sistemas mais acometidos na crise. Assim, a respeito da medida mais indicada nesse momento, vamos analisar as alternativas: A – INCORRETA, o propiltiouracil é o mais indicado, pois quando feito em altas doses, inibe a conversão periférica de T4 em T3; B – INCORRETA, podemos utilizar formulações com iodo apenas após 1 h do uso da tionamida; C – CORRETA, podemos lançar mão de drogas indutoras das enzimas hepáticas como fenitoína, fenobarbital e carbamazepina, que vão atuar aumentando a excreção biliar dos hormônios tireoidianos, reduzindo seus níveis séricos; D – INCORRETA, o uso do AAS está contraindicado, pois ele aumenta a fração livre do hormônio da tireoide, desacoplando-o das proteínas carreadoras; E – INCORRETA, o radioiodo não se faz na crise tireotóxica, sendo realizado apenas para pacientes compensados clinicamente.

Question 35

(SES-PE 2013 R3 CLÍNICA MÉDICA) – Paciente de 29 anos com 10 semanas de gestação chega ao seu consultório com bócio pequeno e os seguintes exames: TSH=0,1uU/mL(0,4-4,0uU/mL); T4 total 14 ug/dl (5,6-12 ug/dl); T3 = 183 ug/dl (60-170 ug/dl) e anticorpos antiTPO e anti-TSH negativos. Qual a conduta mais adequada para essa paciente?

A) Iniciar o propiltiuracil 100 mg duas vezes ao dia.
B) Solicitar uma cintilografia da tiroide.
C) Iniciar a levotiroxina 25 ug dia.
D) Solicitar o T4 livre e repetir o TSH sérico.
E) Iniciar prednisona 40 mg/dia.

Answer 35

Letra “D” - Solicitar o T4 livre e repetir o TSH sérico.

Temos o caso de uma gestante com 10 semanas que apresenta um bócio pequeno e aos exames encontramos um TSH suprimido, com T4total e T3 elevados, além e anticorpos negativos. É importante lembrarmos que o HCG possui uma fração (alfa) semelhante ao TSH, por isso, principalmente no início da gravidez, esse HCG acaba estimulando a tireoide. O mais comum é que os níveis de TSH fiquem normais, sendo de até 2,5 no 1° trimestre e até 3 – 3,5 no 2 e 3° trimestre. No entanto, eventualmente, a produção de T3/T4 pode aumentar e consequentemente diminuir os níveis do TSH (tireotoxicose transitória da gravidez). Com relação a conduta, temos que se essa alteração acontecer no pico de elevação do HCG, em torno da 10 -12ª semana, como no caso apresentado, o indicado é apenas o acompanhamento. Além disso, o estrógeno que está muito aumentado na gestação, aumenta muito a fração total dos hormônios, mas não interfere na fração livre, portanto devemos solicitar a fração livre do T4 para uma melhor avaliação e repetir o TSH para acompanhamento (alternativa D).

Question 36

(SES-PE 2011 R3 CLÍNICA MÉDICA) – Mulher de 33 anos de idade vem queixando-se de taquicardia, irritabilidade e insônia. Apresenta-se com aumento da tiroide à custa do lobo esquerdo (LE). Há discreta retração palpebral bilateral, sem exoftalmia. Exames laboratoriais: TSH = 0,05 mcIU/mL (VR: 0,3–5); T3 = 350 ng/dL (VR: 70–200); T4 livre = 2,2 ng/dL (VR: 0,7–1,8); captação do iodo radioativo (RAIU) /24 horas = 1% (VR: 15–30%). Qual a hipótese diagnóstica mais provável?

A) Hipertiroidismo central.
B) Doença de Graves.
C) Tiroidite linfocítica subaguda.
D) Síndrome de resistência aos hormônios tiroidianos.
E) T3 toxicose.

Answer 36

Letra “C” - Tiroidite linfocítica subaguda.

Temos o caso de uma mulher de 33 anos com quadro de tireotoxicose e aumento unilateral da tireoide, com um TSH suprimido, T3 e T4L elevados. O principal exame que diferencia uma tireotoxicose secundária a uma hiperfunção da glândula ou não, é o RAIU-24h, pois se há hipertireoidismo veremos uma captação de iodo aumentada (ex: Doença de Graves) e se não houver, como foi o caso apresentado, devemos pensar nas hipóteses de tireotoxicose factícia (ingesta inadvertida de hormônio exógeno) e tireoidites. Algumas tireoidites podem destruir os folículos da tireoide que ao serem destruídos acabam liberando os hormônios armazenados diretamente na circulação. A respeito das tireoidites, podemos dividi-las em: agudas ou supurativas (trata-se de uma infecção, geralmente bacteriana, não há comprometimento de parênquima, nem extravasamento de hormônio tireoidiano, portanto, captação normal de iodo); subagudas (duram de semanas a meses; a granulomatosa de Quervain se caracteriza por dor cervical, VSH ↑ e geralmente surge pós infecção viral, tendo como tratamento apenas o uso de sintomáticos; a linfocítica que tem característica de ser indolor e se apresentar apenas com a elevação de T4L associada à presença de autoanticorpos e seu tratamento pode envolver apenas o uso de betabloqueadores; a pós parto pode ocorrer em até um ano após o parto e é também de cunho autoimune); e as crônicas (duram de meses a anos; a tireoidite de Hashimoto é caracterizada geralmente por hipotireoidismo associado a autoimunidade; temos também o hipotireoidismo por deficiência de iodo como a principal causa nos países com insuficiência dessa substância; e a tireoidite de Riedel que se apresenta com a fibrose da glândula que adquire um aspecto lenhoso a palpação). Diante de tudo isso, podemos concluir que a melhor opção é a alternativa C) Tiroidite linfocítica subaguda.

Question 37

(SES-PE 2014 ACESSO DIRETO) – Paciente do sexo feminino 33 anos procura o médico por perceber um nódulo no pescoço. O médico solicita um ultrassom de tiroide que mostra um nódulo de 1,4 x 1,3 cm em lobo esquerdo e apresenta um TSH de 0,04 mU/ml. Qual é a próxima etapa para a confirmação do diagnóstico nesse caso?

A) Puncionar o nódulo da tiroide.
B) Dosar, no sangue, o T4 livre e o anticorpo anti-TPO.
C) Solicitar uma cintilografia da tiroide.
D) Solicitar o anticorpo anti-TSH (TRAB).
E) Realizar a lobectomia esquerda e a avaliação histológica do nódulo.

Answer 37

Letra “C” - Solicitar uma cintilografia da tiroide.

O nódulo de tireoide pode possuir características que apresentam mais chances de malignidade, são elas: nódulos > 1 cm; presença de microcalcificações; nódulos hipoecoicos; margens irregulares; nódulos com crescimento progressivo; comprimento > largura; fluxo central maior que periférico (CHAMAS 4) ou fluxo eminentemente central ao doppler (CHAMAS 5). Sabendo disso, para definir a conduta, além de analisarmos essas características devemos ver o TSH, pois se esse estiver suprimido, precisamos avaliar se esse nódulo é hiperfuncionante, então solicitamos a cintilografia. Se a cintilografia de tireoide evidenciar a presença de um adenoma tóxico ou doença de plummer (nódulo produtor de hormônio/nódulo quente), ele não é cancerígeno. Diante disso, no caso apresentado, onde temos uma mulher de 33 anos com um nódulo na tireoide, visualizado no USG, de 1,4 x 1,3 cm em lobo esquerdo e que apresenta um TSH suprimido a única resposta que caberia, por mudar a conduta na investigação de um nódulo, podendo definir seu diagnóstico (cancerígeno ou não), seria a solicitação de uma cintilografia de tireoide (alternativa C).

Question 38

(SES-PE 2017.2 ACESSO DIRETO) – Qual a droga de escolha no tratamento de uma mulher com 36 anos e hipertiroidismo por doença de Graves?

A) Levotiroxina
B) Metimazol
C) Cabergolina
D) Bromocriptina
E) Indometacina

Answer 38

Letra “B” - Metimazol

O tratamento da doença de Graves tem 2 objetivos: reduzir a produção hormonal e controlar a sintomatologia. Os principais responsáveis pela redução da produção hormonal são as tionamidas (metimazol e propiltiouracil). Ambas drogas podem ter efeito hepatotóxico, sendo que o metimazol causa um dano colestático e o propiltiouracil um dano hepatocelular. Além disso, elas podem causar agranulocitose, com neutropenia febril, geralmente abrindo o quadro com uma dor de garganta (amigdalite). E por esse ser o efeito mais temido, aos menores sintomas sugestivos devemos monitorizar o hemograma desse paciente. Elas também possuem efeito imunomodulador, sendo capazes de reduzir a longo prazo os níveis do TRAB, portanto, podem ser na Doença de Graves o tratamento definitivo. O metimazol é mais eficaz, tem menos efeitos colaterais e possui maior comodidade posológica (1x ao dia), por isso, ele se tornou a droga de escolha. No entanto, o propiltiouracil é sempre indicado no 1° trimestre da gestação, por ser menos teratogênico (segundo trimestre em diante está autorizada a troca pelo metimazol) e na crise tireotóxica, pois quando utilizado em altas doses acaba impedindo a conversão periférica de T4 em T3. Associado as tionamidas devemos utilizar um betabloqueador (propranolol ou atenolol), pois esta droga vai melhorar a sintomatologia adrenérgica do paciente e também vai agir na periferia impedindo a conversão de T4 em T3. Tendo isso em mente, a melhor opção é a alternativa B.

Question 39

(PSU-MG 2018 ACESSO DIRETO) – Sobre os tumores tireoidianos, assinale a alternativa CORRETA

A) A incidência de carcinoma de tireoide vem apresentando queda nas últimas décadas devido à suplementação de iodo no sal de cozinha.
B) A ultrassonografia dos nódulos tireoidianos permite avaliar fatores associados a maior risco de malignidade, a partir dos quais pode ser indicado o estudo citológico.
C) No tratamento adjuvante do carcinoma medular de tireoide, é necessária a estratificação do risco de recorrência para avaliar indicação de radioiodoterapia.
D) O carcinoma papilar de tireoide apresenta metastatização preferencialmente por via hematogênica.

Answer 39

Letra “B” - A ultrassonografia dos nódulos tireoidianos permite avaliar fatores associados a maior risco de malignidade, a partir dos quais pode ser indicado o estudo citológico.

A respeito dos tumores tireoidianos a questão nos pede a alternativa correta: A – INCORRETA, o que vem acontecendo é um aumento do número de casos em virtude da ultrassonografia, que vem aumentando a detecção de nódulos e consequentemente de câncer de tireoide, no entanto, a sobrevida não vem mudando; B – CORRETA, a PAAF será indicada principalmente para nódulos >1cm com fatores de risco visualizados a USG, como a presença de nódulos hipoecoicos, nódulos irregulares, com microcalcificações, que apresentam grande crescimento, CHAMAS 4 (fluxo central > periférico) e 5 (fluxo eminentemente central) ao doppler; C – INCORRETA, não se faz radioiodo em carcinoma medular, pois esse câncer deriva das células parafoliculares, que não é captante de iodo, não produz tireoglobulina (não podendo ser acompanhado com tal dosagem) e não vai obedecer ao TSH (não adiantando fazer terapia supressiva com levotiroxina); D – INCORRETA, as células foliculares originam os carcinomas papilífero e folicular, tendo o primeiro a disseminação linfática como mais comum e o segundo a hematogênica (se apresentando mais comumente com metástases a distância).

Question 40

(USP-SP 2020 R3 ESPECIALIDADES CLÍNICAS) – Homem com diagnóstico de doença de Graves, em uso de metimazol e beta-bloqueador há 2 meses, retorna ao serviço. No diagnóstico, referia palpitações, intolerância ao calor e perda de peso, com os seguintes exames laboratoriais: T4 livre 3,2 ng/dL (VR 0,6-1,4), TSH < 0,01 mIU/L. Atualmente, faz uso apenas de metimazol 20 mg/dia. Refere fadiga e mialgia ocasionalmente. Exame clínico: PA = 120 x 80 mmHg; FC = 60 bpm; discreta proptose, com glândula tireoidiana difusamente aumentada, sem tremores. Sem outras alterações. Exames laboratoriais: TSH < 0,01 mIU/L; T4 livre = 0,8 ng/dL (VR: 0,7-1,4). A conduta mais adequada neste momento é:

A) Aumentar a dose de metimazol.
B) Substituir metimazol por propiltiouracil.
C) Parar metimazol e encaminhar para radioiodoterapia.
D) Diminuir a dose de metimazol.

Answer 40

Letra “D” - Diminuir a dose de metimazol.

Devemos lembrar que o TSH é o primeiro hormônio que se altera nas disfunções tireoidianas primárias, sendo portanto o exame de rastreio para tais doenças. No entanto, quando iniciamos o tratamento, o TSH é o último que normaliza e no hipertireoidismo pode persistir por até 1 ano alterado. Assim, para avaliação da terapia instituída utilizamos o T4L. Diante disso, temos um paciente com Doença de Graves há dois meses em tratamento com metimazol e betabloqueador e que na consulta de retorno já apresenta melhora clínica do quadro de tireotoxicose, com uma PA controlada, FC normal e T4L normal, mas que persiste com TSH suprimido, o que como dito é esperado. Para definirmos a conduta para esse caso, é importante ressaltar que a dose de ataque do metimazol pode variar de 20 a 40 mg/dia, enquanto a dose de manutenção deve ser a mais baixa possível, podendo variar de 5 a 10 mg. Então, como está tudo indo bem, poderíamos manter a dose do metimazol ou até reduzi-la (alternativa D).

Question 41

(SES-PE 2012 ACESSO DIRETO) – Qual o anticorpo que apresenta maior especificidade para o diagnóstico da doença de Graves?

A) Anticorpo antitireoperoxidase (anti-TPO).
B) Anticorpo antitireoglobulina.
C) Anticorpo antiTSH (TRAB).
D) Anticorpo antiDNA.
E) Anticorpo antiendomísio.

Answer 41

Letra “C” - Anticorpo antiTSH (TRAB).

Para entendermos essa questão devemos ter em mente que a autoimunidade pode se manifestar como mais de uma doença clinicamente e que pode haver participação de vários autoanticorpos. Na doença de Graves, a imensa maioria dos pacientes (80-95%) tem o TRAB +, que também pode estar presente na tireoidite de Hashimoto (10-20%), mas está ausente na população geral. Além disso, pode apresentar também o anti-TPO + (50-80%). No entanto, o anti-TPO pode estar presente em outras doenças tireoidianas autoimunes, como a tireoidite de Hashimoto (90-100%) e pode estar presente, em menor prevalência, na população geral (8-27%). Assim, o anticorpo que apresenta maior especificidade para Doença de Graves é o anti- TSH ou TRAB (alternativa C).

Question 42

(SES-PE 2018.2 R3 CLÍNICA MÉDICA) – Mulher de 40 anos vem ao consultório com um USG da tiroide com nódulo tiroideano de 2 cm x 2,5 cm apresentando microcalcificações e fluxo central ao doppler. A paciente apresenta função tiroideana normal e anticorpo antiperoxidase negativo. Qual a conduta mais apropriada nesse caso?

A) Iniciar a reposição da L-tiroxina na dose de 25 ug
B) Iniciar propranolol e metimazol
C) Solicitar uma punção do nódulo da tiroide guiada por USG (PAAF)
D) Realizar uma tiroidectomia devido ao tamanho do nódulo
E) Solicitar uma cintilografia da tiroide

Answer 42

Letra “C” - Solicitar uma punção do nódulo da tiroide guiada por USG (PAAF)

Na investigação de nódulo tireoidiano, temos que nódulos menores de 1 cm, sem fatores de risco (presença de nódulos hipoecoicos, nódulos irregulares, com microcalcificações, que apresentam grande crescimento, CHAMAS 4 ou 5) a conduta mais apropriada é o acompanhamento com USG. No entanto, diante da presença de um caso como este onde temos uma mulher com um nódulo tireoidiano maior de 1 cm, com dois fatores de risco associados (microcalcificações e fluxo central ao doppler – CHAMAS 5), função tireoidiana normal e anti-TPO negativo devemos proceder com a realização de uma punção do nódulo guiada por USG (PAAF), indicada pela alternativa C. Se tivéssemos um nódulo com as mesmas características, mas com uma função tireoidiana alterada (TSH suprimido), deveríamos solicitar uma cintilografia para investigar se esse nódulo é produtor de hormônios e, assim, definir se é de etiologia cancerígena ou não. A tireoidectomia pode ser uma opção quando estivermos diante de um nódulo > 4 cm, o que não se aplicaria.

Question 43

(SES-PE 2019.2 ACESSO DIRETO) – Para paciente com hipotiroidismo há 1 mês e forte suspeita clínica de tireoidite crônica de Hashimoto, qual exame poderia auxiliar no diagnóstico dessa doença?

A) Tireoglobulina.
B) T3 reverso.
C) Anticorpo antitireoperoxidase (TPO).
D) Anticorpo anti-TSH (TRAB).
E) Anticorpo anti-DNA.

Answer 43

Letra “C” - Anticorpo antitireoperoxidase (TPO).

As duas principais causas de hipotireoidismo são: a deficiência de iodo, mais comum nas áreas endêmicas, e a autoimune (principalmente a tireoidite de Hashimoto), mais comum em áreas de suficiência de iodo. Na tireoidite de Hashimoto, o anticorpo mais prevalente é o anti-TPO, devendo então ser solicitado quando suspeita clínica. No entanto, é válido lembrar que tal anticorpo também pode estar presente em uma parcela das pessoas com doença de Graves e na população geral, por isso, não podemos afirmar que ele é específico da tireoidite de Hashimoto, sendo apenas um marcador de autoimunidade para doenças da tireoide. Vamos às alternativas: A – INCORRRETA, solicitada para o acompanhamento dos casos de câncer de tireoide bem diferenciado, ou seja, derivado de células foliculares (carcinoma papilífero e carcinoma folicular); B – INCORRETA, o T3r é o hormônio inativo que tem seus valores elevados caracteristicamente na síndrome do eutireoideu doente; C – CORRETA, como apresentado acima; D – INCORRETA, mais específico da doença de Graves; E – INCORRETA, fora de contexto.

Question 44

(SES-PE 2016 R3 CLÍNICA MÉDICA) – Um paciente chega ao ambulatório com um nódulo de tiroide. Todos os achados abaixo sugerem maior risco de malignidade, EXCETO

A) nódulo puramente cístico.
B) história de radioterapia cervical na infância.
C) idade menor que 20 anos.
D) microcalcificações no nódulo ao ultrassom.
E) fluxo predominantemente central ao ultrassom com doppler do nódulo

Answer 44

Letra “A” - nódulo puramente cístico.

Em relação às características mais associadas com malignidade temos: sexo masculino; extremos de idade (< 20 anos e > 70 anos); história de exposição à radiação ionizante ou radioterapia cervical na infância ou adolescência; história familiar (1° grau) de câncer de tireoide; nódulo com rápido crescimento ou volumoso; e nódulo “estranho” (endurecido, aderido a planos profundos, pouco móvel; associado a paralisia ipsilateral de prega vocal ou linfonodomegalia cervical); nódulo incidentalmente detectado no FDG-PET em pacientes oncológicos; nódulos sólidos, hipoecoicos, com microcalcificações, irregulares, mais altos que largos, CHAMAS IV – V). Assim, diante do exposto, a única que não se encaixaria seria a alternativa A, pois os nódulos císticos são caracteristicamente benignos.

Question 45

(USP-SP 2020 R3 ESPECIALIDADES CLÍNICAS) – Mulher de 31 anos vem para avaliação de um nódulo tireoidiano recém-descoberto. Nega quaisquer sintomas. Exame clínico: PA = 120×70 mmHg; FC = 72 bpm. Nódulo firme e móvel à deglutição em lobo esquerdo da tireoide, medindo cerca de 3 cm. Ausência de linfadenopatia cervical. Sem outras alterações. Exames laboratoriais: TSH = 0,18 mUI / L. A conduta mais adequada é

A) Dosagem de anticorpo anti-receptor de TSH (TRAb).
B) Cintilografia da tireoide.
C) Lobectomia tireoidiana esquerda.
D) Punção aspirativa com agulha fina.

Answer 45

Letra “B” - Cintilografia da tireoide.

Devemos lembrar que na presença de nódulos <1cm sem características de risco, o acompanhamento com USG é a conduta adotada. Já os nódulos > 1 cm com fatores de risco associados (nódulos hipoecoicos, irregulares, com microcalcificações, que apresentam grande crescimento, comprimento > largura, CHAMAS 4 ou 5), como é o caso da questão, devemos olhar o TSH, se ele estiver normal, devemos seguir com a realização de uma PAAF. Mas se ele estiver suprimido (< 0,5), como apresentado pela paciente, isso pode ser indicativo de um nódulo hiperfuncionante, podendo ser um adenoma tóxico (Doença de Plummer), e para isso devemos solicitar uma cintilografia da tireoide (alternativa B) para afastar a etiologia cancerígena (nódulo frio). A solicitação do TRAB para esse caso seria importante, pois nos esclareceria se o hipertireoidismo é secundário à doença de Graves, mas em relação ao nódulo, devemos primeiramente proceder com a cintilografia, não mudando a conduta inicial. A lobectomia tireoidiana seria indicada em casos de nódulos > 4cm, dependendo também do que ele estivesse causando.

Question 46

15. QUESTÃO
    (SES-PE 2018 R3 CLÍNICA MÉDICA) – Mulher de 47 anos com antecedente de diabetes é internada na UTI, em estado crítico devido a uma Sepse de foco pulmonar. São solicitados alguns exames, e chamaram a atenção do intensivista os seguintes exames: o TSH era 0,1 mUI/L (VR=0,4-4,0 mUI/L), negativo para o anticorpo antiperoxidase, T4 livre 0,6 ng/dl (vr=0,7 -1,8 ng/dl) , um T3 de 50 ng/dl (vr 60-215 ng/dl) e T3 reverso de 42 ng/dl(vr= 8,0 a 34,0 g/dL). Qual a conduta mais apropriada em relação à doença tiroideana do caso acima?

A) Iniciar a reposição da L-tiroxina na dose de 50 ug pelo hipotireoidismo.
B) Iniciar propranolol e metimazol para controle do hipertiroidismo.
C) Tratar a causa da sepse com antibioticoterapia e suporte ventilatório e repetir função tiroideana após a alta do paciente da UTI.
D) Realizar uma tiroidectomia no manejo dessa tireoidite por infecção bacteriana.
E) Solicitar uma cintilografia da tiroide.

Answer 46

Letra “C” - Tratar a causa da sepse com antibioticoterapia e suporte ventilatório e repetir função tiroideana após a alta do paciente da UTI.

A tireoide produz 2 hormônios: o T4, que é um pró-hormônio, e o T3, que possui a atividade biológica. Quando esses hormônios chegam na circulação, numa proporção de 20:1 do T4 em relação ao T3, o nosso corpo lança mão da ação de enzimas (desiodases 1 e 2) que vão atuar na conversão periférica de T4 em T3, liberando o hormônio para o funcionamento no metabolismo. Além disso, o T4 pode ser transformado em T3 reverso pela desiodase 3 (presente na placenta), que é um hormônio inativo. No entanto, em casos de infecção/sepse as citocinas inflamatórias podem agir inibindo as desiodades formadoras de T3, deslocando assim a reação a favor da produção de T3r. Assim, diante de situações, como a apresentada pela questão, onde temos uma mulher sem história de doença tireoidiana prévia, com sepse, TSH, T4L e T3 baixos e T3r elevado, temos como diagnóstico a síndrome do eutireoideo doente. A conduta mais adequada é tratar a causa base, esperar a resolução do problema e solicitar nova função tireoidiana após a alta (alternativa C), que provavelmente vai estar normal ou em curso de melhora. Como dica para prova, sempre que estivermos diante de qualquer alteração tireoidiana aguda em um paciente sem história de disfunção tireoidiana e num contexto de internação, infecção, cirurgia, trauma devemos sempre pensar na síndrome do eutireoideo doente.