DPOC Flashcards

Question

(SURCE 2019 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Paciente 56 anos, tabagista desde os 06 anos (50 maços /ano, ainda fumante), vem evoluindo há 6 meses com dispneia progressiva (atualmente quando apressa o passo ao caminhar) e tosse produtiva. Há 02 meses apresentou piora dos sintomas com necessidade de internamento hospitalar, negou quadro semelhante no último ano. Hoje encontra-se com exame físico normal exceto por discretos roncos à ausculta pulmonar. Trouxe resultado de Radiografia de tórax que mostrava sinais de hiperinsuflação, Gasometria sem alterações de pH, PaCO₂ e Bicarbonato mas com PaO₂= 68 mmHg e SaO₂= 92% (ar ambiente). A espirometria mostrava relação VEF1/CVF de 0,65 com VEF1= 54% do previsto (ambos pós broncodilatador). Não houve variação significativa de fluxo ou volume. Qual a conduta mais adequada, dentre as opções abaixo, para este paciente? A) Iniciar Beta agonista de longa ação associado a Roflumilaste. B) Iniciar corticoide oral por 2 semanas e manter com corticoide inalatório. C) Iniciar Beta agonista de curta ação e oxigenoterapia domiciliar (15h/dia). D) Iniciar anticolinérgico de ação prolongada e Beta agonista de curta ação nas crises.

Answer 1

Letra "D" - Iniciar anticolinérgico de ação prolongada e Beta agonista de curta ação nas crises. Paciente de 56 anos com história de exposição de risco (tabagismo) e sintomas clássicos de DPOC, além disso, refere história de 1 exacerbação no último ano, ou seja, exacerba pouco. Ao exame físico não apresentava grandes achados e a radiografia de tórax apresentava hiperinsuflação pulmonar, corroborando com a hipótese diagnóstica levantada até então. A gasometria arterial demonstrava leve hipoxemia (PaO₂= 68 mmHg e SaO₂= 92% em ar ambiente). O que vem confirmar a nossa hipótese diagnóstica é a espirometria com achado da relação VEF1/CVF = 0,65 (< 0,7), configurando a presença de um distúrbio respiratório obstrutivo, e o VEF1= 54%, o que nos permite classificá-lo como um GOLD 2. Então, temos um paciente sintomático, apesar de não sabermos exatamente a classificação segundo os sintomas, que exacerba pouco e que pelo VEF1 tem uma doença de gravidade moderada. Concluímos assim, que este paciente precisaria de um beta 2 agonista de longa ação ou um anticolinérgico de longa ação. Vamos as alternativas: A – INCORRETA, o Roflumilaste, um inibidor da fosfodiesterase especifica do pulmão, é mais indicado para pacientes com muitas exacerbações e como opção terapêutica final, após otimização de outras medicações colocadas previamente; B – INCORRETA, o corticoide sistêmico estaria indicado num contexto de exacerbação, o que não é o caso e o corticoide inalatório estaria indicado na terapia de manutenção de pacientes com múltiplas exacerbações, o que também não se adequa ao caso; C – INCORRETA, o beta -2 agonista de curta é indicado apenas nas crises, como medicação de resgate e o paciente não apresenta critérios de oxigenioterapia domiciliar; D – CORRETA, conceito exposto acima.

Answer 2

Letra "C" - Prednisona oral dever ser utilizada por tempo indeterminado se houver baixa tolerância aos esforços e FEV1 menor que 40% do previsto para sexo, idade e altura. Temos um paciente sabidamente DPOC e que nos últimos 2 dias vem apresentando tosse + dispneia + expectoração amarelada abundante, ou seja, os sintomas cardinais da exacerbação. Além disso, ele teve uma exacerbação nos últimos 6 meses, e como essa é a segunda no ano, já podemos afirmar que este é um paciente que exacerba muito e com isso inferir que é um paciente mais grave (GOLD C ou D). Com isso, a questão nos solicita a alternativa errada: A – CORRETA, é um paciente que pela classificação de 2015 do GOLD os graus 3 ou 4 seriam correspondentes as classes C ou D; B – CORRETA, primeiramente, a febre não é obrigatória, e para o início do antibiótico só são necessários pelo menos 2 critérios de piora e ele já possui 3; C – INCORRETA, a predinisona oral é utilizada sim, porém com tempo determinado, em geral, no máximo de 7 dias de uso; D – CORRETA, essa inclusive é um das indicações de ventilação não invasiva.

Answer 3

Letra "A" - brometo de tiotrópio. A questão nos pede o medicamento inalatório para uso domiciliar de manutenção dos pacientes com bronquite crônica e enfisema pulmonar, ou seja, DPOC, que apresenta com melhores efeitos terapêuticos. Os medicamentos de primeira linha são os beta-2-agonistas de longa ação (C e D INCORRETAS, pois os apresentados são de curta ação) ou anticolinérgicos de longa ação, dentre eles, cabe um destaque ainda maior para os anticolinérgicos por apresentarem melhores efeitos terapêuticos, como é o caso do Brometo de tiotrópio (A – CORRETA). Os corticoides inalatórios vão fazer parte do esquema terapêutico de pacientes que exacerbam com frequência, sendo então uma medicação de segunda linha, o que não se adequaria ao caso (B e E – INCORRETAS).

Answer 4

Letra "D" - Iniciar tratamento com associação amoxicilina + clavulanato VO. A questão nos apresenta um quadro de um homem de 50 anos, portador de DPOC, que apresenta um quadro de exacerbação infecciosa, e ela nos pede a melhor conduta para o caso, que como sabemos, será baseada na tétrade de tratamento da exacerbação. Analisando as alternativas, temos: A- INCORRETA, soro fisiológico não faz parte das condutas adotadas; B – INCORRETA, 2/3 das infecções são de etiologia viral, mas diante de um paciente com exacerbação pelo DPOC não devemos adotar a conduta expectante e sim início imediato de antibioticoterapia; C – INCORRETA, devemos iniciar a antibioticoterapia direcionada aos germes gram positivos colonizadores de vias aéreas superiores e inferiores, o que não seria o caso da penicilina Benzatina; D – CORRETA, a amoxicilina associada a clavulonato tem bom espectro de cobertura dos patógenos responsáveis (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis e streptococcus pneumoniae); E- INCORRETA, tal medicação não apresenta boa cobertura para os germes supracitados.

Answer 5

Letra "E" - DPOC Estamos diante de um caso de uma mulher de 59 anos, tabagista, hipertensa e com sobrepeso, com uma queixa de tosse há 8 meses, ou seja, a paciente apresenta uma exposição de risco e um sintoma clássico sugestivo de DPOC. Além disso, ela traz uma espirometria com uma relação VEF1/CVF < 70%, configurando assim um distúrbio obstrutivo, com uma limitação variável do fluxo aéreo expiratório, e sem melhora expressiva após uso do broncodilatador, o que nos permite confirmar o diagnóstico de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (alternativa E).

Answer 6

Letra "B" - Beta agonistas adrenérgicos de longa ação. Temos uma paciente tabagista (exposição de risco), associada a sintomas clássicos de tosse + dispneia + expectoração, com história de um “problema no pulmão”, nos fazendo pensar em DPOC, posteriormente confirmada devido ao padrão obstrutivo apresentado na espirometria (VEF1/CVF <0,7), com um VEF1 = 57%, classificando-a como GOLD 2 (VEF1 entre 50 – 79%). Além disso, ela refere uma sintomatologia importante da doença e presença de 1 exacerbação sem necessidade de internamento no último ano, sendo, portanto uma paciente muito sintomática e que exacerba pouco (GOLD B). Nesse estágio a primeira linha de tratamento por via inalatória seria ou um anticolinérgico de longa ação (ex: Brometo de tiotrópio) ou o beta-2-agonista de longa ação, sempre optando pelo anticolinérgico devido aos melhores desfechos apresentados. Analisando as proposições, temos: A – INCORRETO, vamos utilizar tais medicações nas crises; B – CORRETA, conceito apresentado acima; C – INCORRETA, o corticoide inalatório não se encaixaria no quadro pois a paciente exacerba pouco, e o corticoide sistêmico não seria adequado pois a mesma não se encontra numa exacerbação; D – INCORRETA, não seria a medida inicialmente adotada, tal medida é uma opção nos pacientes GOLD D.

Answer 7

Letra "A" - Oxigenoterapia domiciliar e anticolinérgico inalatório de longa duração. 1. PaO2<=55 ou Sat.O2<=88% (repouso/ar ambiente) 2. PaO2: 55-60 ou Sat.O2<=89 + Policitemia (Ht>55%) e/ou Cor Pulmonale Temos o caso de um paciente de 66 anos, portador de DPOC, grande exacerbador (apresentou 3 exacerbações infecciosas no último ano) e bastante sintomático, muito provavelmente um paciente GOLD D. Faz uso ambulatorial de beta2-agonista de longa duração (salmeterol), que está inadequada para atual classificação do paciente. Como um paciente GOLD D, ele tem indicação de associar ao beta-2- agonista de longa a um anti-muscarínico de longa, como o brometo de tiotrópio. Além disso, devido ao quadro de frequentes exacerbações, poderia ser iniciado, em associação, um corticoide inalatório ou o Roflumilaste, ou até mesmo antibióticoprofilaxia, mas claro, essas opções devem ser aventadas após falha da proposta inicial. Além disso, o paciente apresenta uma indicação de oxigenioterapia domiciliar que é a presença de PaO2= 54 mmHg (≤ 55 mmHg) e SaO2 = 87% (≤ 88 %) em repouso e somada a presença de uma policitemia, indicada pelo Ht= 56% (Ht maior ou igual a 55). Diante do exposto, a mais adequada ao caso seria a alternativa A.

Answer 8

Letra "C" - Em pacientes com DPOC e insuficiência respiratória crônica, observa-se compensação metabólica com diminuição do excesso de base e aumento do pH As alternativas A e B estão verdadeiras e são autoexplicativas. A alternativa D refere-se justamente às metas de saturação de oxigênio que desejamos para os pacientes com DPOC e, quando os valores estão abaixo desta referência, devemos solicitar uma gasometria para melhor avaliar o distúrbio e a necessidade de suplementação de O2. O erro da letra C está na afirmação de que há DIMINUIÇÃO do excesso de bases! Lembrem-se que pacientes com DPOC são retentores crônicos de CO2 e, consequentemente, tendem à acidose respiratória crônica. Para compensar esta acidose respiratória, os rins passam a reter mais HCO3, o que gera equilíbrio do pH, porém às custas de aumento do excesso de bases (BE), e não redução. RESPOSTA: Letra C.

Answer 9

Letra "E" - Para os pacientes DPOC da categoria A que são minimamente sintomáticos e com baixo risco de exacerbação (ou seja, 0 a 1 exacerbação por ano), deve ser usado o corticoide inalatório para diminuir a progressão da doença. Questão excelente para revisarmos alguns conceitos! Como vimos, o tabagismo é sim o fator de risco mais importante (mas não o único) para DPOC, principalmente quando a carga tabágica é >20 maços/ano. Quando estamos diante de um paciente com história importante de tabagismo ou outro fator de risco, que se queixa de tosse, dispneia e expectoração, a primeira hipótese que nos vem à cabeça é a DPOC, o que indicaria um exame espirométrico. Além da bronquiectasia e da IC, existem várias outras condições que podem cursar com tosse, dispneia e até expectoração, por isso são consideradas diagnósticos diferenciais de DPOC. Apenas sabendo conceitos básicos sobre a DPOC você conseguiria acertar a questão por eliminação, mas veremos mais adiante que, diferente da asma, na DPOC, o corticoide inalatório tem indicação restrita, apenas nos quadros mais avançados e mais sintomáticos, com maior número de exacerbações.

Answer 10

Letra "B" - Iniciar broncodilatadores de longa ação, corticoides inalatórios, quando necessários, e reabilitação respiratória; Percebam que estamos diante de um paciente tabagista com tosse e dispneia, o que já levanta a suspeita de DPOC. Além do exame físico e da radiografia de tórax normais, a questão também forneceu um exame espirométrico com índice Tiffeneau no limite da normalidade, já que consideramos padrão obstrutivo a relação CVF/VF1 <0,7 (maldade da questão). Porém, devemos lembrar que alguns pacientes podem ter o exame normal e serem portadores de distúrbio obstrutivo. Para “nos ajudar”, a questão deu um VEF1 60% abaixo do valor previsto para a idade, o que indica dificuldade na saída de ar dos pulmões. Então vejam, temos um paciente com exame físico normal, radiografia de tórax normal e índice de Tiffeneau que não indica padrão obstrutivo, e mesmo assim, a principal hipótese é DPOC (tabagismo + tosse + dispneia + VEF1 60%). Pensando nisso, a questão deseja saber qual o tratamento para este caso. A Letra A está claramente errada, pois precisamos intervir desde o momento do diagnóstico, dando as orientações gerais ao paciente, como cessação do tabagismo, reabilitação pulmonar e atualização do cartão vacinal, além de medicá-lo se necessário. A Letra C fala em corticoide inalatório, porém não devemos iniciá-lo neste momento, já que o paciente está, “no máximo”, no estádio B (sintomas moderados e nenhuma exacerbação no ano anterior). Além disso, as únicas medidas que modificam o curso da doença são a cessação do tabagismo e o oxigênio domiciliar. A letra D fala em corticoide SISTÊMICO, porém este deve ser feito apenas nos casos de exacerbação da DPOC! Além disso, não se recomenda rastreio de CA de pulmão para todos os tabagistas, devendo-se AVALIAR nos pacientes maiores de 55 anos com carga tabágica > 30 maços/ano, dado que não foi fornecido pela questão. Ficamos então com a letra B. Devemos iniciar broncodilatador devido aos sintomas do paciente, sendo os corticoides inalatórios prescritos quando houver necessidade, em caso de progressão da doença. Perceba que você não precisa saber tudo, basta eliminar as alternativas que estão claramente falsas.

Answer 11

Letra "D" - É recomendada a otimização do tratamento para DPOC e recomendado o início de antibiótico e corticoide sistêmico. A questão já disse que o paciente é portador de DPOC e que está evoluindo com aumento da expectoração, escarro purulento e piora da dispneia. O que está acontecendo? É lógico que o paciente está em franca exacerbação da DPOC! Agora ela pergunta o que está CORRETO. A letra A está errada, pois pacientes mais idosos, como o da questão, podem não apresentar febre diante de quadro infeccioso, podendo o delírio hipoativo ser a única manifestação. A letra B está errada, pois a idade avançada sugere que o paciente tenha maior exposição ao fator de risco e menor status funcional, o que já pioraria o prognóstico. A letra C está errada, pois devemos manter a SpO2 entre 88-92%, a fim de não causar depressão do centro respiratório e piora da hipercapnia. A letra E está errada pois não há necessidade de nenhum exame adicional para iniciar o tratamento deste paciente, o qual deve constar de antibioticoterapia, broncodilatador de curta ação, corticoide SISTÊMICO e suplementação de O2. Ficamos então com a letra D, que fala em otimizar o tratamento do paciente, uma vez que já tem o diagnóstico de DPOC, apresentou exacerbação e tratar a crise aguda com antibiótico e corticoide SISTÊMICO.