DM Flashcards
(SES-PE 2017.2 ACESSO DIRETO) - Qual das medicações abaixo cursa com perda de peso no
tratamento do diabetes mellitus tipo 2 (DM2)?
A) Dapaglifozina B) Insulina NPH humana C) Gibenclamida D) Pioglitazona E) Glicazida
Letra “A” - Dapaglifozina
Perda de peso: 1-2-3Kg
análogos GLP1
-SGLT2
3etformina
A dapaglifozina é uma droga da classe dos inibidores da SGLT2, que atuam no túbulo contorcido proximal, inibindo o cotransporte de sódio e glicose, levando o paciente à glicosúria. Graças à perda energética proporcionada pela excreção da glicose na urina, esses medicamentos tem efeito redutor no peso. As insulinas, as sulfonilureias (glibenclamida, clorpropamida, glimepirida, glicazida) e as glinidas são drogas que não só promovem o ganho de peso, como também possuem efeito hipoglicemiante. Já as glitazonas, promovem o ganho de peso, mas como não têm efeito tão potente como o das insulinas, não possuem efeito hipoglicemiante.
(SES-PE 2018 ACESSO DIRETO) - Rafael, 5 anos, evolui com polidipsia, polifagia e poliúria há 15 dias.
Nas últimas 24 horas, vem apresentando náuseas, vômitos e dor abdominal de forte intensidade. Genitora
referia perda de peso não quantificada. Na admissão da emergência, apresentava-se com estado geral
regular, irritado, sonolento, taquidispneico com FR de 48 ipm e presença de retrações intercostais, FC 148
bpm, pulsos finos, abdome doloroso difusamente sem sinais de irritação peritoneal, saliva espessa com turgor
diminuído e temperatura axilar de 36,9° C. Os exames colhidos na admissão mostravam glicemia 480mg/dl,
sódio 130 mEq/L, potássio 6,7 mEq/L, gasometria arterial com Ph 7,15,PCO2 22mmHg, HCO3 8 mEq/L,
cloreto 99 mEq/L. Sumário de urina com Ph 6,0, nitrito negativo, leucócitos 5 a 6 p/c, cetonúria +++;
Leucograma com 12100 leucócitos, neutrófilos 80%, linfócitos típicos 19%, monócitos 1%, leucócitos
morfologicamente conservados. Considerando o principal diagnóstico para o paciente, assinale a conduta CORRETA.
A) O edema cerebral é uma complicação rara, porém com elevada morbimortalidade. Dentre os fatores de
risco para o seu desenvolvimento, estão a hiperidratação, a reposição de bicarbonato e a hiperglicemia acentuada na admissão
B) O uso da resina de troca, Poliestirenossulfonato de Cálcio (Sorcal®), deve ser iniciado na primeira hora
para prevenir as complicações cardiovasculares, decorrentes da hiperpotassemia
C) A reposição de bicarbonato de sódio deverá ser feita de forma lenta, juntamente com a expansão inicial,
para corrigir a acidose metabólica, utilizando-se a fórmula (Bic para reposição = Bic Desejado – Bic
encontrado X 0,3X peso)
D) O uso de antibiótico está indicado no caso analisado pela presença de leucocitose, elemento indicativo de
infecção bacteriana no menor
E) A insulina NPH deve ser iniciada na primeira hora, de preferência em bomba de infusão contínua, sempre
que disponível, e ajustada de acordo com a glicemia capilar
Letra “A” - O edema cerebral é uma complicação rara, porém com elevada morbimortalidade. Dentre os fatores de risco para o seu desenvolvimento, estão a hiperidratação, a reposição de bicarbonato e a hiperglicemia acentuada na admissão
5a:
15d: polidipsia, polifagia e poliúria: descomp DM
perda de peso não quantificada
24h: NeV, dor abdominal de forte intensidade;
EGR irritado sonolento taquidispneico (FR: 48 ipm) TSC FC: 148 Pulsos finos Abd doloroso difusamente sem sinais IP Saliva espessa + turgor diminuído TAx: 36,9º
Adm: GC: 480mg/dl, Na: 130 mEq/L K: 6,7 mEq/L Gaso: Ph 7,15 PCO2: 22mmHg HCO3: 8 mEq/L, Cl: 99 mEq/L.
SU: Ph 6,0; nitrito negativo; Leuco: 5-6 p/c; cetonúria +++;
Leuco: 12100 leucócitos, neutrófilos 80%, linfócitos típicos 19%, monócitos 1%, leucócitos
morfologicamente conservados.
QC:
4Ps: POLIÚRIA–>DESIDRATAÇÃO: Saliva espessa + turgor diminuído + pulsos finos
ACIDOSE METABÓLICA: Abd doloroso difusamente sem sinais IP + Leucocitose (sem infecção)
Dx CAD: Cetose (SU): 3+/4+ pH<7,3 HCO3<18 HGT>250
1ªh:
- expansão volêmica: 20mL/Kg SF 0,9% 1ªh (reposição lenta nas 24-48h seguintes)
- Checar Diurese
- Gaso (K e Na)
Repor K+ S/N: só após checar diurese - risco de hipercalemia
<3,3: repor K+ antes da insulina
3,3-5,2: repor junto com insulina
>5,2: fazer apenas insulina (NÃO precisa de SORCAL)
2ªh:
- Insulina Reg 0,1U/Kg/h em BIC: é quem trata a acidose (manter dose até resolver a acidose, independente da glicemia)
- Glicemia capilar após 1h
- Gaso após 2h
- Se HGT<= 250, associar SG5%
Bic.Na+ S/N: só se pH<6,9 (risco de PCR pela acidose)
Caso: Expansão volêmica: 20mL/Kg 1ªh Diurese Ok K: 6,7 mEq/L: não precisa repor K+ nem SORCAL: fazer Insulina Reg HGT: 480: não fazer SG5% pH: 7,15: não fazer BicNa+
A cetoacidose diabética é uma complicação bastante delicada em pacientes diabéticos, caracterizada por valor de glicemia acima de 250 mg/dL, bicarbonato abaixo de 18 mEq/L e pH reduzido, sendo mais comum em portadores de DM1 e devendo ser manejada com bastante cautela. O acometimento neurológico grave, como o edema cerebral, é raro, mas apresenta alta morbimortalidade. Além disso, o paciente pode referir associação com dor abdominal intensa e os exames podem demonstrar elevação na contagem de leucócitos, bem como nos valores de amilase e lipase, levando a uma provável confusão com um caso de pancreatite aguda. A terapia inicial é baseada na reidratação na primeira hora, com soro fisiológico 0,9%, passando a utilização de soro 0,45% caso haja elevação nos níveis de sódio. A insulinoterapia não deve ser imediata, visto que é necessária a checagem do potássio antes do início da bomba com insulina regular, já que se trata de uma droga de efeito hipocalemiante. Caso se faça necessária, a reposição de potássio, com o uso da insulina, só deve ser iniciada caso o paciente apresente diurese preservada, graças ao risco de hipercalemia em pacientes com insuficiência renal. O bicarbonato de sódio só deve ser instituído caso o pH assuma valores abaixo de 6,9, pelo risco do desenvolvimento de edema cerebral.
(SES-PE 2019.2 ACESSO DIRETO) - Qual das alternativas abaixo é considerada a droga de primeira linha como hipoglicemiante no tratamento do diabetes tipo 2 no momento do diagnóstico?
A) Metformina B) Glimepirida C) Insulina NPH humana D) Acarbose E) Sinvastatina
Letra “A” - Metformina
A Metformina tem cerca de 75% da sua ação baseada na redução da gliconeogênese hepática e uma menor ação como sensibilizador de insulina. Tem efeito neutro sobre o peso ou apresenta perda discreta e já pode ser iniciada no momento do diagnóstico, sem a necessidade de esperar a introdução de MEV. Tem como contraindicação a insuficiência renal, fazendo-se necessária a diminuição da dose com ClCr < 45 mL/min/1,73m² e a suspensão com ClCr < 30 mL/min/1,73m². Também deve ser evitada em pacientes com risco de acidose, por conta da complicação rara, porém de alta mortalidade, de acidose lática. Como a absorção da droga de se dá em íleo distal, mesmo local de absorção da vitamina B12, pacientes em uso prolongado de metformina podem acabar desenvolvendo deficiência dessa vitamina.
(SES-PE 2015 ACESSO DIRETO) - Em relação às novas medicações no tratamento da diabetes mellitus tipo 2 (DM2), é INCORRETO afirmar que:
A) Os agonistas do GLP-1 apresentam como benefício no tratamento do DM2 a perda de peso
B) Os agonistas do GLP-1 são mais potentes na redução da hemoglobina glicada, quando comparados aos inibidores da DPP4
C) O principal mecanismo hipoglicemiante dos agonistas do GLP-1 é o aumento da secreção de glucagon pelo pâncreas
D) Os inibidores do co-transportador renal de sódio-glicose (SGLT2) apresentam como mecanismo de ação
o bloqueio no cotransportador de sódio-glicose no túbulo renal
E) O uso terapêutico dos inibidores do SGLT2 apresenta um baixo risco de hipoglicemia
Letra “C”- O principal mecanismo hipoglicemiante dos agonistas do GLP-1 é o aumento da secreção de glucagon pelo pâncreas
GLP1:+pâncreas produzir + insulina pós-prandial
hipoGL1cemia: GLP1
Perda de peso: 1-2-3Kg
Análogos GLP1
-SGLT2
3etformina
GLP1: melhor para HbA1C
ALTERNATIVA A – CORRETA: Os agonistas de GLP-1 apresentam ação central na redução do apetite, propiciando efeito de redução de peso, e têm como efeito colateral o retardo no esvaziamento gástrico, não sendo uma boa opção para pacientes que apresentem gastroparesia diabética.
ALTERNATIVA B – CORRETA: Embora ambas as drogas apresentem efeito incretino-mimético, os agonistas de GLP-1, pela redução – a nível central – do apetite, proporcionam uma perda de peso mais acentuada, logo, uma queda mais pronunciada da hemoglobina glicada.
ALTERNATIVA C – INCORRETA: O GLP-1 atua estimulando a secreção pancreática glicose-dependente e inibindo os efeitos do glucagon.
ALTERNATIVA D e E – CORRETAS: Os inibidores do cotransportador de sódio-glicose atuam no túbulo contorcido proximal, promovendo glicosúria no paciente. Como esse mecanismo é independente da ação insulínica, apresenta baixo risco de promover hipoglicemia em monoterapia.
(SES-PE 2019 ACESSO DIRETO) - Pediatria - CBS, sexo masculino, 11 anos de idade, internado por apresentar primo descompensação de diabetes melitus tipo 1, com quadro de cetoacidose diabética. No momento, em uso de venóclise de manutenção com SF0,9% e KCl, além de Insulina Regular 0,1U/kg/hora, em bomba de infusão contínua endovenosa. Ao ser reavaliado novamente pela plantonista da emergência, está sem vômitos, hidratado, consciente e orientado, com dor abdominal difusa leve, apresenta glicemia capilar = 250mg/dL e gasometria venosa com pH= 7,15, Bic=8, K= 4,0. Qual seria a conduta ideal da plantonista nesse momento?
A) Suspender o soro e a insulina e não dar bicarbonato
B) Manter soro fisiológico, reduzir infusão de insulina para 0,05U/kg/hora, dar bicarbonato e reavaliar
gasometria após 2 horas
C) Manter soro fisiológico, manter dose de insulina de 0,1U/kg/hora até glicemia próxima de 100mg/dl, dar
bicarbonato em bolus e reavaliar glicemia capilar após 1 hora
D) Introduzir glicose ao soro, manter dose de insulina de 0,1U/kg/hora, não dar bicarbonato e reavaliar glicemia capilar após 1 hora e gasometria após 2 horas
E) Introduzir glicose ao soro, reduzir dose de insulina para 0,05U/kg/hora, não dar bicarbonato e reavaliar
glicemia capilar
Letra “D” - Introduzir glicose ao soro, manter dose de insulina de 0,1U/kg/hora, não dar bicarbonato e reavaliar
glicemia capilar após 1 hora e gasometria após 2 horas.
A cetoacidose diabética é uma complicação mais comum em pacientes que não produzem insulina, ou seja, portadores de diabetes mellitus tipo 1 ou nos pacientes tipo 2 que já demonstram avanço acentuado na perda de função pancreática. Nesses casos, o paciente apresenta evolução rápida do quadro e os exames demonstram glicose > 250 mg/dL, pH < 7,3 e bicarbonato > 18 mEq/L. A terapia inicial é baseada na reidratação na primeira hora, com soro fisiológico 0,9%, passando à utilização de soro 0,45% caso haja elevação nos níveis de sódio. A insulinoterapia não deve ser imediata, visto que é necessária a checagem do potássio antes do início da bomba com insulina regular, já que se trata de uma droga de efeito hipocalemiante. Se necessária, a reposição de potássio, com o uso da insulina, só deve ser iniciada caso o paciente apresente diurese preservada, graças ao risco de hipercalemia em pacientes com insuficiência renal. Além disso, a administração de insulina visa à suspensão do quadro de acidose e não à redução da glicemia isoladamente, dessa forma, quando alcançados valores de glicemia de 200-250 mg/dL, deve-se iniciar a administração de soro glicosado, mantendo a bomba de insulina, até que o quadro seja revertido. O bicarbonato de sódio só deve ser instituído caso o pH assuma valores abaixo de 6,9, pelo risco do desenvolvimento de edema cerebral. Sendo assim, ALTERNATIVA D – CORRETA. Vale salientar que, a conduta apresentada na ALTERNATIVA E poderia ser utilizada como escolha, considerando que a glicemia do paciente já apresenta valor de 250 mg/dL, então a dose de insulina poderia ser reduzida pela metade. Entretanto, a ALTERNATIVA D mostra-se mais completa, indicando também a reavaliação da glicemia capilar com uma hora e a gasometria com duas.
(SES-PE 2011 ACESSO DIRETO) - Paciente com 18 anos de idade chega a Pernambuco, com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1, há 2 anos. Pensando na confirmação diagnóstica, qual dos anticorpos abaixo apresenta a maior chance de ainda estar positivo?
A) Anticorpo anti-insulina
B) Anticorpo antitirosina-fosfatase (anti-IA2)
C) Anticorpo anti-ilhota de Langerhans (ICA)
D) Anticorpo antitireoperoxidase (anti-TPO)
E) Anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD)
Letra “E” - Anticorpo antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD)
A Diabetes Mellitus tipo 1 está associada a destruição das células beta pancreáticas, através de um processo autoimune, passando o paciente a apresentar o quadro clinico da doença, quando o pâncreas perde em torno de 90% da sua função. Os autoanticorpos envolvidos nesse processo, que podem ser utilizados para comprovar o diagnóstico da doença, estão relacionados ao sistema HLA, que é o sistema apresentador de antígeno. Dentre esses anticorpos estão: Anti ilhota (ICA), presente em cerca de 80% dos pacientes; Anti insulina; Anti tirosinafosfatases IA-2 e IA-2B; Anti transportador de zinco 8, bastante específico, porém descoberto recentemente; e Anti descarboxilase do ácido glutâmico (anti GAD), que leva mais tempo presente no organismo do paciente, podendo ser detectado até 10 anos, ou mais, após o diagnóstico. ALTERNATIVA E.
(SES-PE 2012 ACESSO DIRETO) - Qual das alternativas abaixo contém, apenas, medicações que são consideradas drogas incretinomiméticas?
A) Metformina B) Rosiglitazona C) Glicazida D) Liraglutida E) Repaglinida
Letra “D” - Liraglutida
Incretinomiméticas (faz o GLP1 durar mais tempo): -DPP4 e Análogos de GLP1
alimento chega no intestino: GLP1: +pâncreas produzir insulina e diminui Glucagon
A chegada do alimento ao intestino promove a liberação de GLP-1, hormônio que participa do controle glicêmico pós-prandial, estimulando o pâncreas a liberar quantidades de insulina compatíveis com a glicose ingerida naquele momento, além de diminuir a ação do glucagon, hormônio contrarregulador da insulina. Após certo tempo, esse efeito é inibido através da liberação da enzima DPP-4. Medicamentos incretínicos, usados no tratamento da Diabetes Mellitus, são aqueles que atuam de forma a prolongar a ação do GLP-1, seja através da administração do próprio hormônio ou da inibição de sua enzima contrarreguladora. Sendo assim, os inibidores de DPP-4, chamados de Gliptinas, são drogas neutras sobre o peso e de escolha para pacientes portadores de insuficiência renal, graças à possibilidade de ajuste. Já os análogos de GLP-1, tendo como protótipo a Liraglutida, têm efeito central na redução do apetite, portanto efeito redutor no peso do paciente, e efeito colateral no retardo do esvaziamento gástrico, devendo ser evitados em casos de gastroparesia diabética. Sendo assim, a ALTERNATIVA D é aquela que traz a droga incretinomimética.
(SES-PE 2020 ACESSO DIRETO) - A escolha do agente hipoglicemiante deve ser individualizada. Para qual dos pacientes diabéticos abaixo, você prescreveria um inibidor da SGLT2?
A) Paciente de 50 anos com nefropatia diabética e clearance de creatinina estimado de 40 ml/min
B) Paciente com insuficiência cardíaca após infarto do miocárdio que continua a ter queixas anginosas aos
moderados esforços
C) Paciente com polineuropatia periférica sensitiva e passado de úlcera no primeiro pododáctilo direito já
cicatrizada
D) Paciente diabético tipo 2 com antecedente de cetoacidose durante internamento por pneumonia no ano passado
E) Paciente com urolitíase e passado de cistites de repetição
Letra “B” - Paciente com insuficiência cardíaca após infarto do miocárdio que continua a ter queixas anginosas aos moderados esforços
Os inibidores da SGLT2 atuam no túbulo contorcido proximal, inibindo o cotransporte de sódio e glicose, levando o paciente a uma glicosúria. Graças à perda energética proporcionada pela excreção da glicose na urina, esses medicamentos têm efeito redutor no peso, além de aumentarem o risco de infecções genitais, fúngicas e urinárias (ALTERNATIVA E INCORRETA). As drogas também possuem potencial hipotensor, por conta do seu efeito diurético. Já que atuam no mecanismo renal, o Clearence de creatinina deve ser no mínimo de 45 mL/min/1,73m² (ALTERNATIVA A INCORRETA). Como não são dependentes de insulina, não possuem efeito hipoglicemiante em monoterapia e devem ser usadas com cuidado em pacientes com tendência à acidose, já que a glicosúria pode mascarar esses valores, levando ao quadro de cetoacidose euglicêmica (ALTERNATIVA D INCORRETA). De modo geral, para a classe, foi observada redução de insuficiência cardíaca e melhora na evolução para nefropatia crônica. O estudo CANVAS (“corte”), usando a Canaglifozina, demonstrou o favorecimento no risco de amputações (ALTERNATIVA C INCORRETA). No caso da eMpaglifozina, demonstrou-se redução nos índices de mortalidade cardiovascular e por todas as causas. Já o estudo DAPAHF, mostrou redução do quadro de insuficiência cardíaca também em pacientes não diabéticos (ALTERNATIVA B CORRETA).
(SES-PE 2018 ACESSO DIRETO) - As descompensações agudas mais importantes do Diabetes mellitus
são a cedoacidose diabética (CAD) e o estado hiperosmolar (EHO). Sobre as características clínicolaboratoriais dessas duas condições, assinale a alternativa INCORRETA.
A) A CAD tem instalação mais rápida (geralmente dentro de 24 horas), enquanto o EHO se desenvolve mais insidiosamente
B) O acometimento neurológico é mais pronunciado no EHO, podendo, inclusive, apresentar sinais focais e
convulsões
C) A dor abdominal é comumente observada na CAD, sendo sua frequência proporcional ao grau de acidose
metabólica
D) Os níveis glicêmicos são, em média, mais elevados no EHO, podendo atingir valores acima de 1000mg/dl
E) A presença de níveis elevados de amilase e lipase em um paciente com CAD define a pancreatite aguda
como fator precipitante da descompensação
Letra “E” - A presença de níveis elevados de amilase e lipase em um paciente com CAD define a pancreatite aguda como fator precipitante da descompensação
Dentre as complicações geradas pelos níveis elevados de glicemia no paciente diabético estão a cetoacidose diabética (CAD) e estado hiperosmolar (EHO). A cetoacidose diabética é mais comum em pacientes que não produzem insulina, ou seja, portadores de diabetes mellitus tipo 1 ou nos pacientes tipo 2 que já demonstram avanço acentuado na perda de função pancreática. A ausência de insulina estimula a decomposição do tecido adiposo em ácidos graxos, que serão enviados ao fígado, onde ocorrerá a produção dos corpos cetônicos. Nesses casos, o paciente apresenta evolução rápida do quadro e os exames demonstram glicose > 250 mg/dL, pH < 7,3 e bicarbonato < 18 mEq/L. Já no caso do estado hiperosmolar, o paciente ainda mantem uma produção de insulina, que impede a cetoacidose. Entretanto, o elevado índice glicêmico leva a um processo de desidratação e aumento da osmolaridade, bastante comum em idosos que têm maior restrição de acesso à água e desenvolvem o quadro de forma insidiosa. Os exames demonstram valores bastante elevados de glicose (>600 mg/dL) e a principal característica é a presença de HIPERosmolaridade (>320). O acometimento neurológico é bem mais importante no EHO, que anteriormente era conhecido como coma hiperosmolar. Já nos casos de CAD, o paciente pode referir associação com dor abdominal intensa e os exames podem demonstrar elevação na contagem de leucócitos, bem como nos valores de amilase e lipase, levando a uma provável confusão com um caso de pancreatite aguda. É importante lembrar que a reposição de bicarbonato em pacientes que apresentem quadro de CAD ou EHO, deve ser reservada a valores abaixo de 6,9. ALTERNATIVA E.
(SES-PE 2019.2 ACESSO DIRETO) - Qual a droga de escolha no tratamento ambulatorial da hipertensão
arterial em um paciente diabético com nefropatia e macroalbuminúria?
A) Atenolol B) Furosemida C) Anlodipina D) Atensina E) Ramipril
Letra “E” - Ramipril
IECA/BRA: drogas antiproteinúricas
A nefropatia diabética é uma das complicações crônicas da Diabetes e sempre deve ser investigada. No paciente DM1, geralmente a investigação é iniciada 5 anos após o diagnóstico, considerando que este é realizado no início do quadro. Já nos pacientes DM2, como muitos só recebem o diagnóstico anos após o início da doença, a investigação deve ser iniciada no momento em que ele for obtido. Essa investigação se baseia na pesquisa da perda de albumina, através da relação albumina creatinina em amostra isolada de urina ou pesquisa de albumina isolada em amostra de urina. Isso se deve ao fato de a primeira manifestação encontrada, decorrente da lesão renal, ser a microalbuminúria, excreção de albumina na urina maior que 30 mcg/min. Com a evolução da lesão, os valores podem passar para os de macroalbuminúria (> 300mcg/min), ou seja, o que se eleva é a quantidade e não o tamanho da proteína excretada. Considerando que a principal estrutura renal acometida é o glomérulo, pacientes hipertensos, com quadro de nefropatia diabética, beneficiam-se do tratamento com IECA ou BRA, que promovem a dilatação da artéria eferente glomerular. Dessa forma, a ALTERNATIVA E é aquela que traz um IECA (ramipril) como proposta terapêutica.
(SES-PE 2016 ACESSO DIRETO) - Um paciente diabético tipo 2, em uso de glimepirida e metformina,
queixa-se de saciedade precoce, distensão epigástrica e vômitos recorrentes. A endoscopia digestiva foi
normal, e a HbA1c está em 9,2%. Estudo de esvaziamento gástrico por cintilografia mostrou retardo importante do esvaziamento para sólidos. Assinale a alternativa INCORRETA com relação a esse caso.
A) Esse paciente deve receber orientações dietéticas específicas, com refeições fracionadas e redução da
ingesta de gorduras e fibras insolúveis
B) A correção dos níveis glicêmicos pode contribuir para o controle da gastroparesia
C) Ele se beneficiará do uso de pró-cinéticos, como metoclopramida e eritromicina, embora frequentemente a eficácia dessas drogas diminua com o uso prolongado
D) Com o objetivo de melhorar o controle glicêmico sem os riscos de hipoglicemia inerentes ao tratamento
com insulina, o liraglutide seria uma boa opção para o caso
E) O uso de metoclopramida além de 12 semanas deve ser evitado devido ao risco de desenvolvimento de
complicações extrapiramidais, como distonia e discinesia tardia
Letra “C” - Com o objetivo de melhorar o controle glicêmico sem os riscos de hipoglicemia inerentes ao tratamento com insulina, o liraglutide seria uma boa opção para o caso
Uma das complicações da neuropatia diabética é a gastroparesia, ou seja, a desregulação do esvaziamento do trato gastrointestinal, facilitando ou retardando o seu fluxo. O tratamento é realizado visando melhora do controle glicêmico, fracionamento das refeições que, preferencialmente, não devem ser ricas em gorduras, além da utilização de pró-cinéticos. Dentre os medicamentos utilizados para o controle da DM, a classe das incretinas atua de forma a prolongar a ação do GLP-1, hormônio que participa do controle glicêmico pós-prandial, estimulando o pâncreas a liberar quantidades de insulina compatíveis com a glicose ingerida naquele momento, além de diminuir a ação do glucagon, hormônio contrarregulador da insulina. Esse efeito é obtido através da administração do próprio hormônio, com uso dos análogos de GLP-1, ou da inibição de sua enzima contrarreguladora, por meio dos inibidores de DPP-4. Os análogos de GLP-1, que têm como protótipo a Liraglutida, têm efeito central na redução do apetite, porém um efeito colateral importante, que é o retardo do esvaziamento gástrico. Dessa forma, essa droga deve ser evitada no paciente apresentado na questão, visto que ele já apresenta queixa de saciedade precoce, distensão epigástrica e vômitos recorrentes. Portanto a assertiva incorreta encontra-se na ALTERNATIVA D.
(SES-PE 2015 ACESSO DIRETO) - Qual dos antidiabéticos abaixo relacionados estimula a secreção
pancreática de insulina?
A) Metformina B) Glimepirida C) Pioglitazona D) Acarbose E) Saxagliptina
ANULADA (Letras “B” - Glimepirida/Sulfonilureia e “E”-Saxagliptina/-DPP4 estão corretas)
Sulfonilureias: + secreção de insulina
+secreção de insulina: incrtinomiméticos: -DPP4 e análogos de GLP1
Questão que trata a respeito de antidiabéticos e a secreção pancreática de insulina. A Metformina tem como função principal a redução da gliconeogênese hepática, sendo o principal antiglicemiante utilizado até então, agindo também, de forma menos eficiente, na diminuição da resistência a insulina. Tem efeito neutro sobre o peso ou promove perda discreta e já é iniciada no momento do diagnóstico, sem a necessidade de esperar a introdução de MEV. Tem como contraindicação a insuficiência renal, fazendo-se necessária a diminuição da dose com ClCr < 45 mL/min/1,73m² e a suspensão com ClCr < 30 mL/min/1,73m². Também deve ser evitada em pacientes com risco de acidose, por conta da complicação rara, porém de alta mortalidade, de acidose lática. As sulfonilureias, dentre elas a Glimepirida, são drogas potentes que estimulam o pâncreas a secretar insulina, por conta disso têm efeito de ganho de peso e podem levar à hipoglicemia. A Pioglitazona faz parte de uma classe de drogas sensibilizadoras à insulina, dessa forma, não leva à hipoglicemia e tem efeito no ganho de peso, contribuindo com gordura periférica, mas não visceral. A Acarbose atua inibindo a enzima alfa-glicosidase, dificultando a absorção de carboidratos intestinais, o que pode levar a efeitos colaterais como meteorismo e flatulências. A Saxagliptina, uma das gliptinas, é um inibidor da DPP-4, enzima que atua como contrarreguladora do GLP-1, que é um hormônio responsável por estimular a secreção de insulina glicose-dependente e diminuir a ação do glucagon. Como as ALTERNATIVAS B e E apresentam drogas que estimulam a secreção pancreática de insulina, a questão foi ANULADA.
(SES-PE 2013 ACESSO DIRETO) - No atendimento da criança com diagnóstico de cetoacidose diabética,
é CORRETO afirmar que
A) Se deve garantir o aporte volêmico rápido, até que o paciente se encontre plenamente hidratado. O uso
de soro glicosado a 5% só deve ser iniciado quando a glicemia estiver menor que 100mg/dL
B) Se deve corrigir a acidose metabólica o mais rápido possível, com solução de bicarbonato de sódio, com
o intuito de se evitar o edema cerebral
C) A administração de insulina só deve ser feita, se o paciente apresentar glicemia superior a 500 mg/dL.
D) Só se deve iniciar reposição de potássio quando o paciente apresentar diurese devido ao risco de
hipercalemia, quando a acidose começa a ser corrigida
E) O edema cerebral é uma complicação prevalente na população pediátrica, ocorrendo em cerca de 50%
das CAD. Para a sua prevenção, é prudente a correção vigorosa da hipernatremia
Letra “D” - Só se deve iniciar reposição de potássio quando o paciente apresentar diurese devido ao risco de hipercalemia, quando a acidose começa a ser corrigida
Questão que trata do manejo da cetoacidose diabética em uma criança. Analisando as alternativas: LETRA A – INCORRETA – É importante lembrar que a CAD é uma complicação bastante delicada em pacientes diabéticos, mais comum naqueles portadores de DM1 e que deve ser manejada com bastante cautela. Além disso, o soro glicosado deve ser iniciado quando a glicose cair para valores de 200-250 mg/dL e a bomba de insulina, com insulina regular, só deve ser suspensa quando o paciente superar a acidose. LETRA B – INCORRETA: O bicarbonato de sódio só deve ser instituído caso o pH assuma valores abaixo de 6,9, pelo risco do desenvolvimento de edema cerebral. LETRA C – INCORRETA: O uso de insulina em pacientes com cetoacidose diabética, está indicado para a reversão do quadro de cetoacidose, caracterizado por valor de glicemia acima de 250 mg/dL, bicarbonato abaixo de 18 mEq/L e pH reduzido. LETRA D – CORRETA: O potássio não deve ser administrado em pacientes com risco de hipercalemia, como aqueles portadores de insuficiência renal em anúria. Sendo assim, antes de iniciar a correção, deve-se verificar se o paciente apresenta diurese presente. LETRA E – INCORRETA: O edema cerebral não é tão prevalente como mencionado na assertiva e qualquer correção no manejo de CAD deve ser realizada de forma cautelosa, a fim de evitar complicações.
(SES-PE 2020 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Os inibidores do cotransportador de sódio-glucose 2 (SGLT2) são
utilizados, juntamente com dieta e exercício físico, em pacientes com DM2, em monoterapia ou em associação com outros medicamentos para a diabetes. Os estudos DAPA HF, DECLARE-TIMI 58, EMPAREG e CANVAS trouxeram grandes avanços e modificações em consensos na endocrinologia, cardiologia e nefrologia. Em relação aos achados dos estudos, é INCORRETO afirmar que:
A) O estudo EMPAREG observou uma redução de morte cardiovascular em 38% com o uso da empaglifozina
B) O estudo CANVAS não demonstrou uma redução no MACE (morte cardiovascular, infarto do miocárdio e
AVC não fatal) com o uso da canaglifozina versus placebo
C) DAPA-HF mostrou redução do risco relativo e absoluto de morte e hospitalizações por insuficiência
cardíaca em todos os subgrupos de pacientes que incluíram tanto pacientes diabéticos como não diabéticos
D) Os três estudos CANVAS, EMPAREG e DECLARE-TIMI 58 mostraram redução na hospitalização por
insuficiência cardíaca
E) O DECLARE-TIMI 58 mostrou que, mesmo em uma população de pacientes com função renal
predominantemente normal e com coeficiente de albumina e creatinina urinária normais (< 30 mg/g), a
dapagliflozina conseguiu comprovar a prevenção da deterioração da função renal e de desfechos renais
clinicamente importantes
Letra “B” - O estudo CANVAS não demonstrou uma redução no MACE (morte cardiovascular, infarto do miocárdio e AVC não fatal) com o uso da canaglifozina versus placebo
REDUZIR MACE: desfecho composto morte CV (melhor) /IAM ou AVC não fatal
Morte CV/Morte por todas as causas (eMpareg): diminui mortalidade
A
Canvas
Empareg
Declare: não reduz MACE
Os estudos DAPA HF, DECLARE-TIMI 58, EMPAREG e CANVAS, baseados no uso de inibidores do cotransportador de sódio-glucose 2 (SGLT2), demonstraram em conjunto redução na hospitalização por insuficiência cardíaca (ALTERNATIVA D CORRETA) e melhora na evolução de nefropatia crônica (necessidade de diálise, evolução para macroalbuminúria, aumento de creatinina) (ALTERNATIVA E CORRETA). O DAPA HF, com o uso da dapaglifozina, observou a redução de insuficiência cardíaca também em pacientes não diabéticos (ALTERNATIVA C CORRETA). Quanto a avaliação do MACE (desfecho composto envolvendo morte por evento cardiovascular, IAM ou AVC não fatal), notou-se redução apenas no CANVAS (ALTERNATIVA B INCORRETA) e no EMPAREG, este último tendo também apresentado redução nos índices de morte cardiovascular (ALTERNATIVA A CORRETA) e morte por todas as causas.
(SES-PE 2020 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Homem 69 anos com diabetes mellitus tipo 2(DM2) há 20 anos
e demência leve está usando como tratamento gibenclamida 20 mg e metformina 850 mg, apresentando uma hemoglobina glicada de 8,2 % e um ritmo de filtração glomerular de 38 ml/min/1,73 m2. O paciente na monitorização da glicose na ponta do dedo (HGT) apresentou algumas glicemias abaixo de 60 mg/dl e tem acordado à noite com sudorese fria. Qual a melhor conduta para esse paciente a fim de diminuir seu risco de hipoglicemia?
A) Aumentar a dose de metformina para 1700 mg
B) Trocar a gibenclamida pela glimepirida
C) Trocar a metformina por sitagliptina
D) Reduzir a gibenclamida para 15 mg
E) Trocar a gibenclamida por linagliptina
Letra “E” - Trocar a gibenclamida por linagliptina
-DPP4: boas em pacientes renais (Linagliptina nem precisa de ajuste) e baixo risco de hipoglicemia
Questão que traz paciente idoso, portador de diabetes mellitus tipo 2, há 20 anos, com hemoglobina glicada de 8,2% e função renal prejudicada (TFG: 38 mL/min/1,73m²), em uso de metformina 850 mg e glibenclamida 20 mg, que vem apresentando quadros de hipoglicemia. Sendo uma importante classe de antidiabéticos, as incretinas atuam de forma a prolongar a ação do GLP-1, hormônio que participa do controle glicêmico pós-prandial, estimulando o pâncreas a liberar insulina de forma glicose-dependente, além de diminuir a ação do glucagon.
Esse efeito é obtido através da administração do próprio hormônio, pelos dos análogos de GLP-1, ou da inibição de sua enzima contrarreguladora, por meio dos inibidores de DPP-4. Estes inibidores são as chamadas Gliptinas, drogas neutras sobre o peso, não hipoglicemiantes e que representam boa escolha para pacientes portadores de insuficiência renal, graças à possibilidade de ajuste, e ainda dando destaque à linagliptina, que nem necessita do ajuste. Considerando que o paciente apresenta hipoglicemia, um dos efeitos esperados com a utilização de sulfonilureias, como a glibenclamida, é viável realizar a troca desse medicamento por uma gliptina, sendo a de melhor escolha a linagliptina. ALTERNATIVA E.
(SES-PE 2020 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Paciente idosa, 86 anos, apresentando doença de Alzheimer
avançada. Trata hipertensão há 35 anos e diabetes melito tipo 2 há 30 anos. Já apresentou episódios prévios de hipoglicemia durante o tratamento para diabetes melito e, no último ano, piorou muito a sua funcionalidade. Dentre as alternativas abaixo, assinale a CORRETA quanto à meta terapêutica de hemoglobina glicada para essa paciente de acordo com a ADA 2019 (American Diabetes Association).
A) Hemoglobina glicada em torno de 7% B) Hemoglobina glicada em torno de 6,0% C) Hemoglobina glicada em torno de 6,5% D) Hemoglobina glicada em torno de 9% E) Hemoglobina glicada em torno de 8%
Letra “E” - Hemoglobina glicada em torno de 8%
Um dos parâmetros diagnósticos para a diabetes mellitus é a avaliação da hemoglobina glicada, que se encontra alterada quando maior ou igual a 5,7% e menor que 6,5% e é compatível com a DM quando maior ou igual a 6,5%. Também é o melhor parâmetro para acompanhar a evolução do quadro e a eficácia terapêutica, visto que os valores encontrados são correspondentes aos últimos 3 a 4 meses. Mantem uma boa relação com a probabilidade de eventos microvasculares, ou seja, manter um bom controle indica menor probabilidade da ocorrência de complicações microvasculares, como nefropatia e retinopatia. Entretanto, não é boa preditora para a ocorrência de eventos macrovasculares, como a mortalidade cardiovascular. A meta de hemoglobina glicada buscada para pacientes de um modo geral é < 7%. Contudo, é importante frisar que essa meta pode ser flexível dependendo do caso clínico de cada paciente. Pacientes jovens, com boa adesão ao tratamento, esclarecidos e orientados, podem manter uma meta de hemoglobina glicada abaixo que 7%. Bem como, pacientes idosos, com baixa expectativa de vida ou muitas comorbidades, de difícil adesão, com dificuldade de acompanhamento, podem manter a meta em torno de 8-8,5% (ALTERNATIVA E). Vale lembrar que ao apresentar hemoglobina glicada com valor maior ou igual a 9%, o paciente passa a ser considerado descompensado.
