Cirrose hepática/Ascite Flashcards
(USP-SP 2020 ACESSO DIRETO) – Homem, 46 anos de idade, etilista há mais de 20 anos, em tratamento irregular para hipertensão arterial e cirrose hepática de etiologia alcoólica, procura o Pronto Socorro queixando-se de desconforto, aumento do volume abdominal e inapetência há cerca de 1 semana. Nega febre, trauma ou sangramentos. Está evacuando 2x ao dia, em uso irregular de laxativos. Ao exame clínico: Regular estado geral, desidratado 2+/4+, vigil, calmo e colaborativo. PA: 100x60mmHg; FC: 108bpm; FR: 20irpm; abdome distendido, com macicez móvel presente, indolor à palpação profunda ou à descompressão brusca. Semiologias pulmonar e cardíaca sem alterações. Membros inferiores com edema +2/4+. Optou-se pela realização de uma paracentese diagnóstica, que encontrou albumina: 0,5g/dL e 460 células/mm3 (80% de polimorfonucleares e 20% de mononucleares). O resultado da bacterioscopia com coloraçõo de Gram foi ausente e cultura do líquido ascético está em análise. Exames laboratoriais séricos demonstram: albumina: 2,5g/dL; U: 120mg/dL; Cr: 1,8mg/dL; Na: 128mEq/l; K: 3.2mEq/l; cálcio iônico: 1,2mmol/l; fósforo: 2,9mg/dL; urina tipo 1 normal; hemograma com Hb: 11,1g/dL com VCM: 105fl, leucócitos: 10.850/mm3 (diferencial normal); plaquetas: 98.000/mm3. Qual das alternativas a seguir tras elementos que devem ser incluídos na prescrição deste paciente?
A) Furosemida e suplementação de potássio
B) Furosemida e lactulose
C) Expansão volêmica e vancomicina
D) Expansão volêmica e ceftriaxone
Letra “D” - Expansão volêmica e ceftriaxone
GASA: >1,1: HP
>250PMN NO LÍQUIDO ASCÍTICO: TEM PBE: EXPANSÃO VOLÊMICA COM ALBUMINA (PREVENIR SÍND. HEPATORRENAL) + CEFALOSPORINA DE 3ªG
Questão que traz paciente de 46 anos, portador de hipertensão arterial e cirrose hepática de etiologia alcóolica, com queixa de desconforto, aumento do volume abdominal e inapetência há uma semana. Ao exame, apresentava-se desidratado, levemente taquicárdico, com abdome distendido e ascítico, evidenciado pela presença de macicez móvel e indolor. No mais, possuía edema de membros inferiores. Após paracentese diagnóstica, foi observada presença de 460 células/mm³, com 80% de polimorfonucleares, o que aponta para um valor absoluto de polimorfonucleares superior a 250 células/mm³. Ainda no estudo do líquido, foi encontrado valor de albumina de 0,5 g/dL que, quando comparado ao nível sérico (2,5 g/dL), indica GASA maior de 1,1, denunciando a hipertensão portal do paciente. Sendo assim, diante do exposto, nota-se o desenvolvimento de um quadro de peritonite bacteriana espontânea (PBE), ainda que o abdome não apresente sinais de irritação peritoneal. Dessa forma, o tratamento é realizado através da administração de antibioticoterapia com uma cefalosporina de terceira geração, como o ceftriaxone. Além disso, é necessária a expansão volêmica, com reposição de albumina, a fim de diminuir o risco de evolução para síndrome hepatorrenal.
(SES-PE 2019 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Um homem de 50 anos, portador de cirrose e ascite refratária ao tratamento clínico, é atendido na urgência, com queixa de aumento do volume abdominal e sonolência. Uma punção diagnóstica do líquido ascítico mostra a presença de 700 leucócitos/mm3,sendo 50% polimorfonucleares. A conduta mais adequada é
A) realizar paracentese de alívio com reposição de albumina.
B) encaminhar para cirurgia abdominal, pois o paciente apresenta peritonite secundária.
C) realizar uma tomografia de abdômen para melhor avaliar o quadro clínico.
D) estar o paciente em sepse, devendo ir à UTI e iniciar meropenem e vancomicina.
E) iniciar uma cefalosporina de 3ª geração.
Letra “E” - E) iniciar uma cefalosporina de 3ª geração.
Estamos diante de um paciente com cirrose e ascite refratária ao tratamento clínico com queixa de aumento de volume abdominal e sonolência, que ao estudo do líquido ascítico tem 700 leucócitos sendo 50% de PMN ou seja, 350 PMN. Como temos um paciente ascítico com PMN > 250, independente ou não da presença de cultura positiva, a conduta é iniciar tratamento com ATB, usando uma cefalosporina de 3ª geração, portanto temos como resposta a letra E) iniciar uma cefalosporina de 3ª geração.
(SES-PE 2016 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Em relação ao manejo da ascite no paciente cirrótico, é INCORRETO afirmar que
A) a descompressão portal com TIPS é uma alternativa para os casos que não respondem ao tratamento clínico, tendo uma “resposta satisfatória acima de 80% das vezes“
B) nos pacientes sensíveis ao uso de diurético, com ascite moderada, a preferência é pelo tratamento com paracentese seriada, em comparação à restrição de sódio e diuréticos.
C) a recomendação de restrição hídrica deve ser realizada em pacientes com sódio sérico < 120 mEq/L.
D) no tratamento diurético, deve ser realizada a combinação de furosemida e espironalactona.
E) a paracentese de mais de 5 litros de LA, deve-se repor a albumina na dose de 6 a 8 g por litro removido.
Letra “B” - nos pacientes sensíveis ao uso de diurético, com ascite moderada, a preferência é pelo tratamento com paracentese seriada, em comparação à restrição de sódio e diuréticos.
Questão nos pede alternativa incorreta em relação ao manejo de pacientes cirrótico com ascite, vamos lá: A – CORRETO, o TIPS é um shunt utilizado justamente para pacientes que não estão respondendo ao tratamento clínico e de fato tem uma resposta satisfatória alta de até 80%; B – INCORRETO, se temos um paciente sensível ao uso de diuréticos vamos dar preferência a eles em vez de ficar fazendo uso de paracentese seriada que é um método invasivo; C – CORRETO, conceitual; D – CORRETO, usamos a combinação desses dois diuréticos pois tem maior efetividade na espoliação do sódio; E – CORRETO, também conceitual.
(SES-PE 2018 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Um cirrótico do sexo masculino, 70 anos, chega à UPA com ascite e febre há 11 dias. Na urgência, foi realizada uma paracentese para estudo que apresentou uma contagem de polimorfonucleares 490 cel/mm3, proteína total do líquido ascítico (LA) 0,6 g/dl e cultura do LA negativo. Qual a conduta mais adequada nesse caso clínico?
A) Encaminhar para o cirurgião, pois se trata de um abdômen agudo.
B) Aguardar 72 horas para repuncionar o LA, só devendo iniciar antibiótico se os neutrófilos estiverem acima de 600/mm3.
C) Iniciar uma cefalosporina de terceira geração, pois é o antibiótico de escolha na peritonite bacteriana espontânea (PBE).
D) Solicitar uma ressonância magnética de abdômen para descartar um abscesso esplênico.
E) Iniciar profilaxia para PBE com claritromicina de 24/24 horas por 7 dias.
Letra “C” - Iniciar uma cefalosporina de terceira geração, pois é o antibiótico de escolha na peritonite bacteriana espontânea (PBE).
Temos um paciente com ascite e febre há 11 dias com estudo do líquido ascítico apresentando PMN 490 células, proteína total 0,6g/dl e cultura negativa, a questão pergunta então a conduta mais adequada. Como estamos diante de um paciente com PMN > 250 e cultura negativa, estamos diante de uma ascite neutrofílica, a conduta nesses casos é o mesmo da PBE, que é o tratamento com ATB, usando uma cefalosporina de 3ª geração, como a ceftriaxona. Vamos às alternativas: A – INCORRETA, não tem nada que nos faça pensar em um abdômen agudo; B – INCORRETA, poderíamos aguardar 48-72 horas para repuncionar caso estivéssemos diante de um paciente com cultura positiva e PMN < 250, que seria uma bacteriascite, quadro que em 60% dos casos tem resolução espontânea; C – CORRETO, perfeito, como dito acima; D – INCORRETA, poderíamos fazer isso caso estivéssemos pensando em uma peritonite bacteriana secundária; E – INCORRETA, não vamos realizar profilaxia para PBE, mas sim TRATAMENTO com ATB.
(SES-PE 2018 ACESSO DIRETO) - Um paciente de 60 anos realizou ultrassonografia devido a queixas vagas de desconforto abdominal, sendo observado fígado atrófico com aspecto micronodular, esplenomegalia e ascite discreta. Relatava ingestão alcoólica de cerca de 60g/dia há mais de 30 anos. Exames complementares: sorologias para hepatites virais A, B e C negativas, endoscopia digestiva alta normal. Qual das orientações abaixo seria adequada nesse momento?
A) Prescrever betabloqueador não seletivo (propranolol).
B) Recomendar restrição dietética de de sódio e proteínas.
C) Recomendar redução da ingestão alcoólica para menos de 30g/dia.
D) Indicar vacinação contra influenza, Pneumococo e hepatites A e B
E) Contraindicar o uso de anti-inflamatórios não hormonais e paracetamol recomendando o uso, apenas, de dipirona como analgésico.
Letra “D” - Indicar vacinação contra influenza, Pneumococo e hepatites A e B
Temos um paciente com doença hepática crônica de etiologia alcoólica, esplenomegalia e ascite discreta, com EDA normal e a questão nos pede a orientação mais adequada nesse momento. Vamos lá: A – INCORRETA, a indicação de betabloqueador seria para profilaxia primária de pacientes com varizes de esôfago, só não vamos indicar a profilaxia quando as varizes forem de fino calibre e sem redspots, como paciente nem varizes tem, não temos motivo para indicar profilaxia; B – INCORRETA, esse paciente não é hipertenso nem diabético e tem um ascite discreta, não precisando portanto de restrição dietética de sódio e proteínas; C – INCORRETA, esse paciente deveria reduzir a ingestão alcoólica para ZERO, deveria parar de beber; D – CORRETO, paciente deveria realizar vacinação para as hepatites pois assim podemos evitar de adicionar lesão a um fígado já comprometido, no caso da influenza e pneumococo elas devem ser feitas devido ao paciente ser hepatopata e também por ele ser idoso; E – INCORRETO, paciente hepatopata pode sim fazer uso de paracetamol desde que ele não esteja fazendo uso de álcool ou alguma outra droga hepatotóxica.
(SES-PE 2014 R3 CLÍNICA MÉDICA) - De acordo com a Associação Americana de Estudo do Fígado (AASLD), em relação à cirrose hepática e suas complicações, é INCORRETO afirmar que
A) o uso de diuréticos e as infecções são fatores precipitantes da encefalopatia hepática.
B) a peritonite bacteriana espontânea em 60% dos episódios tem como agente etiológico bactérias gram negativas entéricas.
C) o tratamento de escolha no cirrótico com ascite é restrição de sódio e diuréticos.
D) a utilização de antibioticoprofilaxia depende da gravidade da hemorragia digestiva no cirrótico com ascite.
E) a infusão de albumina pode não ser necessária para as paracenteses únicas de menos de 4 litros.
Letra “D” - a utilização de antibioticoprofilaxia depende da gravidade da hemorragia digestiva no cirrótico com ascite.
A questão nos pede a alternativa incorreta em relação à cirrose hepática e suas complicações, vamos às alternativas: A – CORRETA, uso de diuréticos, infecções e as hemorragias digestivas são as principais causas precipitantes de encefalopatia hepática nos cirróticos; B – CORRETO, dentre os gram negativos entéricos temos a Escherichia coli como a principal; C – CORRETO, no paciente com ascite precisamos promover o balançando negativo do sódio, isso é conseguido através da restrição salina e uso de diuréticos (furosemida e espironolactona); D – INCORRETO, a realização de antibioticoprofilaxia nos pacientes cirróticos com ascite que desenvolvem quadro de hemorragia digestiva independe da gravidade do caso, devendo SEMPRE ser feita, pois esses pacientes tem um risco de 44% de evoluir com uma PBE após uma hemorragia digestiva. E – CORRETO, a indicação de albumina para pacientes que fizeram paracentese é quando são retirados mais de 5 litros.
