TEV Flashcards

Question

(SURCE 2016 ACESSO DIRETO) - Homem de 55 anos, paraplégico por acidente automobilístico há 15 anos, é internado por pneumonia adquirida na comunidade. Está no oitavo dia de internamento hospitalar (DIH), com boa resposta ao antibiótico endovenoso, quando foi observado edema isolado de perna esquerda. Ultrassonografia com doppler evidenciou trombose venosa profunda na perna edemaciada, mesmo com uso diário de enoxaparina 40mg via SC. Os exames da admissão mostravam plaquetas: 300.000/mm3. O exame de hoje (8º DIH) evidencia plaquetas: 60.000/mm3. Paciente não fez uso de quaisquer medicamentos nos 12 meses prévios ao internamento. Qual conduta deve ser adotada nesse momento? A) Suspender enoxaparina e iniciar warfarin. B) Trocar enoxaparina por fondoparinux. C) Manter enoxaparina em 1mg/kg de peso 2x/dia. D) Trocar enoxaparina por heparina não fracionada.

Answer 1

Letra "B" - Trocar enoxaparina por fondoparinux. A questão já nos dá um paciente com fatores de risco para TVP, como a paraplegia e o internamento hospitalar, nos dá a confirmação diagnóstica de TVP e nos pergunta qual conduta devemos tomar, visto que o paciente estava em uso de enoxaparina 40mg (uma heparina de baixo peso molecular em dose profilática) e mesmo assim desenvolveu TVP, e associado a esse TVP o paciente tem exames laboratoriais evidenciando uma queda no número de plaquetas de 300mil para 60mil no decorrer de 8 dias. Então, em um paciente que está em uso de uma HBPM e desenvolve uma plaquetopenia, temos que pensar na trombocitopenia induzida por heparina. Isso acontece porque o corpo, devido ao uso dessa heparina (pode ser a heparina não fracionada ou a de baixo peso molecular), produz um anticorpo que ataca as plaquetas resultando em plaquetopenia. Esses pacientes se encontram em um estado de intensa agregação plaquetária ficando sob risco de fenômenos tromboembólicos. Esse é um fenômeno raro que acontece por volta do 5º dia do uso das heparinas e é potencialmente grave e fatal. Para o diagnóstico o paciente precisa ter além do uso das heparinas, plaquetas \< 100mil ou uma redução de 50% do seu valor basal, no paciente em questão um valor de 150mil já seria diagnóstico. Nesses pacientes temos que suspender as heparinas não fracionadas e a de baixo peso molecular, e se além disso o paciente estiver com TVP, temos que fazer o tratamento com anticoagulação, que nesse caso podemos iniciar com a fondoparinux e depois fazer transição para warfarin ou um dos novos anticoagulantes orais. Vamos às alternativas: A – INCORRETA, temos que lembrar que o warfarin no início, antes de atingir a faixa ideal do INR, tem propriedades trombogênicas, não podendo ser iniciado de forma isolado, temos sempre que iniciar com um outro anticoagulante para depois fazer a transição para via oral com o warfarin; B – CORRETA, como dito acima, uma opção é trocar a heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) pelo fondoparinux; C – INCORRETA, não podemos continuar usando enoxaparina nesse paciente, muito menos aumentar a dose como mostra na questão; D – INCORRETA, vimos que a heparina não fracionada também é uma causadora desse quadro de trombocitopenia e portanto não pode ser usada.

Answer 2

Letra "A" - pacientes com instabilidade hemodinâmica (PA\<90 mmHg) não devem receber terapia trombolítica. Questão nos pede alternativa INCORRETA em relação ao TEP, vamos lá: A – INCORRETA, esses pacientes com instabilidade hemodinâmica são justamente os que tem indicação de se realizar a terapia trombolítica; B – CORRETA, esses são fatores de risco clássicos; C – CORRETA, esse é o conceito de alto valor preditivo negativo que o D-dímero possui, ele é bom para excluir o diagnóstico em pacientes com baixa probabilidade pré-teste, mas quando positivo necessita da realização de mais exames para confirmação de TEP devido à sua baixa especificidade; D – CORRETA, TEP pode causar infarto pulmonar, que pode causar uma irritação na pleura e essa irritação causar febre, normalmente baixa; E – CORRETA, a gasometria arterial pode ser normal em até 18% dos pacientes, os resultados mais comuns de uma gasometria arterial em paciente com TEP são: hipoxemia, acidose respiratória e os que evoluem com instabilidade hemodinâmica podem apresentar acidose mista.

Answer 3

Letra "B" - pacientes hepatopatas com INR alargado têm menos risco de TEP. Questão nos pede alternativa INCORRETA em relação ao TEP, vamos lá: A – CORRETA, fraturas ortopédicas de uma maneira geral são fatores de risco para TEP, porque são paciente que vão ficar com uma imobilidade um pouco mais prolongada; B – INCORRETA, pacientes hepatopatas vão ter déficits nos fatores de coagulação com alargamento do INR, mas também tem aumento na ativação plaquetária, isso os torna susceptíveis tanto à fenômenos hemorrágicos quanto a trombóticos; C – CORRETA, as principais indicações para se pesquisar trombofilias são: TEV recorrente em pessoas jovens (\< 50 anos), TEV imotivado (sem fator de risco evidentes), TEV em locais não habituais (vasos cerebrais, vasos viscerais), história familiar de TEV (principalmente se recorrente e imotivado em parentes de primeiro grau); D – CORRETA, dispneia em torno de 78% dos pacientes e a dor torácica em torno de 44-54%, sendo os sintomas mais comuns, como sinais mais comuns temos a taquipneia e a taquicardia; E – CORRETA, apesar da angiotomografia ser o exame de escolha nos pacientes com TEP, possui limitação diagnóstica quando os êmbolos são periféricos, lembrem que angiotomografia é o exame de escolha, mas o padrão-ouro é a angiografia pulmonar.

Answer 4

Letra "A" - O maior problema clínico associado à plaquetopenia induzida pela heparina é a hemorragia digestiva alta, quando as plaquetas estão abaixo de 50.000. Questão nos pede a alternativa INCORRETA em relação ao TEP, vamos lá: A – INCORRETA, o maior problema clínico nesses casos de plaquetopenia induzida pela heparina é a intensa agregação plaquetária, que vai predispor à formação de trombos venosos e arteriais e não à hemorragia; B – CORRETA, elevação de troponinas está associada à pior prognóstico, é por isso que em pacientes que no ECO tem disfunção do VD ou hipocinesia do VD, que estejam estável hemodinamicamente e tenham baixo risco de sangramento, podemos lançar mão do trombolítico nesses pacientes; C – CORRETA, pacientes com probabilidade alta (escore de wells para TEP \> 4) já devemos iniciar anticoagulação e ir atrás da confirmação diagnóstica com a angiotomografia, não devemos retardar o tratamento; D – CORRETA, esse conceito é verdadeiro para a população geral, mas lembremos que pacientes com INSTABILIDADE HEMODINÂMICA ou CLEARANCE DE CREATININA \< 30ml, devemos utilizar a heparina não fracionada por esta ser mais segura; E – CORRETA, lembrando que a radiografia normal é a exceção, em torno de 20%, o mais comum é ter alterações radiográficas.

Answer 5

Letra "C" - Deficiência de homocisteína. Questão nos pede o item que NÃO é uma causa de trombose de repetição em jovens. Lembremos que a deficiência de Antitrombina, proteína C e proteína S são as principais causas de tromboembolismo venoso, e que as principais causas de tromboembolismo venoso de REPETIÇÃO são em primeiro lugar a deficiência do fator V de Leiden e em segundo lugar a mutação no gene da protrombina. Lembremos também que a investigação de trombofilias pode ser alterada pela anticoagulação que está sendo feita no paciente (por isso é indicado esperar 02 semanas após terminada a anticoagulação para então fazer a investigação das mutações) e que apenas 3 causas não vão ter alteração a despeito da anticoagulação que são: mutação no fator V de Leiden, mutação no gene da protrombina e a SAAF. Outro detalhe interessante é que a SAAF é a primeira hipótese diagnóstica nos casos de trombose arterial. Após essa revisão, temos que a letra C) deficiência de homocisteína não é uma causa de trombose de repetição em pacientes jovens. Poderia surgir uma dúvida em relação à letra E) Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), mas essas é uma anemia hemolítica intravascular com coombs direto positivo que está sim relacionada à trombose de repetição

Answer 6

Letra "A" - Angiografia pulmonar convencional. A questão nos pede o exame que tem maior sensibilidade para diagnóstico de TEP. O exame de maior sensibilidade é a angiografia pulmonar convencional, mas temos que lembrar que o exame de ESCOLHA para o diagnóstico em pacientes com alta suspeita de TEP é a tomografia computadorizada helicoidal do tórax, pois é um exame de maior acesso, maior facilidade de realização, menos dispendioso e não é invasivo, tem sensibilidade é de 83% e a especificidade é \> 90%, mas sem dúvida o padrão ouro vai ser a angiografia pulmonar, mas é um exame caro, mais complexo e invasivo, por isso não costuma ser o exame de escolha. Resposta letra A) Angiografia pulmonar convencional.

Answer 7

Letra "B" - a warfarina pode ser usada no TEP, durante toda a gestação. Questão nos pede alternativa INCORRETA em relação ao TEP, vamos lá: A – CORRETA, o D-dímero é um produto da degradação da fibrina, ele é muito sensível, mas pouco específico para TEP, visto que em qualquer condição inflamatória ou pró-trombótica o paciente pode ter aumento do D-dímero, então vamos usá-lo quando o paciente tiver uma probabilidade pré-teste baixa (escore de Wells para TEP \< 4 pontos), e nessa condição se o resultado vier negativo, a probabilidade de o paciente apresentar TEP agudo é muito improvável, portanto ele tem um alto valor preditivo negativo servindo para excluir TEP nos pacientes de baixo risco; B – INCORRETA, a warfarina é teratogênica no primeiro trimestre da gestação e aumenta risco de sangramento fetal no intraparto quando usada no terceiro trimestre, por isso só pode ser usada no segundo trimestre da gestação, mesmo que possa ser usada no segundo trimestre a primeira escolha durante toda a gestação é a HPBM; C – CORRETA, pacientes com alta suspeita clínica DEVEM receber anticoagulação empírica enquanto se aguarda a confirmação diagnóstica do TEP com os exames, mas claro, respeitando as contraindicações; D – CORRETA, esse é um fator de risco clássico para TEV/TEP; E – CORRETA, TEPs moderados à severos fazem com que o VD tenha que trabalhar contra uma pós-carga muito aumentada, fazendo com que o VD sofra pequenas isquemias, que vão cursar com o aumento das troponinas, lembrar também que pacientes que apesar de terem PA normal, se no ECO tiverem uma disfunção do VD e/ou uma hipocinesia com troponinas positiva e baixo risco de sangramento, podem ser considerados para o uso de trombolítico.

Answer 8

Letra "B" - Nível sérico da proteína C e da proteína S. Questão fala de uma paciente que teve uma TVP após procedimento cirúrgico, está em tratamento há 08 dias, atualmente em uso apenas de warfarina e que ao mudar de médico o novo profissional pediu toda a investigação de trombofilias e a questão nos pergunta quais exames podem ter seu resultado prejudicado se solicitados nesse momento em que a paciente ainda está em tratamento. A antitrombina, proteína C e proteína S são os distúrbios hereditários que no curso da trombose ou do uso da warfarina podem ter alterações nos exames laboratoriais. No caso da trombose, pode ocorrer diminuição dos três fatores, pacientes no uso da heparina pode ocorrer diminuição apenas da antitrombina, pacientes no uso de warfarina pode ocorrer aumento ou inalteração da antitrombina e diminuição das proteínas C e S. As trombofilias como mutação no fator V de Leiden, mutação no gene da protrombina e a SAAF não cursam com alteração nos exames laboratoriais. Devido à essas alterações que podem ocorrer em alguns dos exames, é indicado que a realização da investigação só seja feita após 2 semanas de terminada a anticoagulação. Portanto como questão pede apenas os que podem ser prejudicados, temos como resposta letra B) Nível sérico da proteína C e da proteína S.

Answer 9

Letra "C" - a heparina de baixo peso molecular pode ser imediatamente prescrita e mantida, até que haja confirmação diagnóstica. Estamos diante de uma paciente que após procedimento de cirurgia oncológica, já estamos diante de 2 fatores de risco para TVP/TEP, apresentou dispneia súbita associada à dor pleurítica, que são sinais e sintomas indicativos de TEP, e que ainda apresenta edema e empastamento da panturrilha esquerda sugerindo também uma TVP e a questão nos pede a alternativa CORRETA. Primeiramente, diante de um paciente desses temos que calcular o escore de Wells para TEP, esse escore leva em consideração as seguintes variáveis: clínica de TVP – 03 pontos; diagnóstico alternativo é menos provável que TEP – 03 pontos; FC \> 100 bpm – 1,5 pontos; imobilização \> 03 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas – 1.5 pontos; episódio prévio de TEV – 1.5 pontos; hemoptise – 01 ponto; CA atual ou tratado nos últimos 6 meses – 01 ponto. O paciente em questão pontua 8,5 pontos visto que pontua em: 03 em clínica de TVP, 03 em diagnóstico alternativo menos provável, 1,5 em cirurgia recente e 01 em CA atual. Quando o escore tem resultado \< 04 pontos o diagnóstico é improvável e devemos solicitar a dosagem do D-dímero e quando \> 04 o diagnóstico é provável e devemos solicitar a tomografia computadorizada de tórax com contraste. Depois dessa revisão, vamos às alternativas: A – INCORRETA, o doppler de MMII pode ser usado nos pacientes que não tem condições de fazer uma tomografia, se o doppler confirma TVP e o paciente desenvolve sinais e sintomas sugestivos de TEP podemos fazer o diagnóstico presuntivo e iniciar o tratamento, mas o doppler e o CPK sérico não são usados para prognóstico no TEP; B – INCORRETA, a dosagem do D-dímero seria indicado se fosse um paciente de baixa probabilidade, portanto um escore de Wells ≤ 4 pontos, mas a paciente em questão é de alta probabilidade, portanto não está indicado o D-dímero; C – CORRETA, conceitual, se temos um paciente com alta suspeita de TEP devemos começar o tratamento e correr atrás da confirmação diagnóstica; D – INCORRETA, paciente com alta probabilidade de TEP pelo diagnóstico clínico e a cintilografia de perfusão foi normal o diagnóstico de TEP é afastado, mas se a cintilografia de perfusão tem resultado de baixa probabilidade isso quer dizer que houve alguma diminuição da perfusão em alguma área do pulmão e isso quer dizer que esse paciente ainda pode ter o diagnóstico de TEP em 60% dos casos; E – INCORRETA, os pacientes com instabilidade hemodinâmica é a principal indicação do uso de trombolíticos no TEP.

Answer 10

Letra "B" - o D-dímero apresenta alta especificidade para o diagnóstico de TEP. Questão nos pede a alternativa INCORRETA em relação ao TEP, vamos lá: A – CORRETA, níveis de troponinas elevados sugerem um TEP moderado à severo, com disfunção de VD, o que indica um pior prognóstico e consequentemente aumento de mortalidade; B – INCORRETA, o D-dímero apresenta uma BAIXA especificidade e uma alta sensibilidade para o diagnóstico de TEP, sendo importante pelo seu valor preditivo negativo nos pacientes de baixo risco; C – CORRETA, em pacientes estáveis a heparina de escolha é a de baixo peso molecular ou a fondaparinux, mas lembrem-se que para pacientes com INSTABILIDADE HEMODINÂMICA ou CLEARANCE DE CREATININA \< 30, usamos a heparina não fracionada por ser mais segura nesse grupo de pacientes; D – CORRETA, em pacientes de alta suspeita clínica já começamos a anticoagulação e corremos atrás da confirmação diagnóstica através da tomografia de tórax com contraste; E – CORRETA, os principais sintomas são dispneia e dor torácica e as principais sinais são taquipneia e taquicardia.

Answer 11

Letra "B" - Rivaroxabana Questão nos pergunta qual das alternativas contém uma droga anticoagulante que é inibidor direto do fator Xa. A – INCORRETA, dabigaTrana é um inibidor direto da Trombina, lembrem do T de trombina como forma de decorar; B – CORRETA, rivaroXabana, apiXabana, edoXabana, são os inibidores do fator Xa, lembrar do X no meio da palavra com ofroma de decorar; C – INCORRETA, warfarina é antagonia da vitamina K, os fatores II, VII, IX e o X; D – INCORRETA, rituximab é um anticorpo monoclonal, não é uma droga anticoagulante; E – INCORRETA, clopidrogrel é um antiagregante plaquetário inibidor do ADP e não um anticoagulante.

Answer 12

Letra "A" - Trombose venosa profunda de membro inferior. Temos uma paciente jovem, com mutação do fator V de Leiden, que é a principal trombofilia hereditária, apesar de não ser a mais relacionada com tromboembolismo venoso. Sabemos que em pacientes jovens podemos ter trombose em sítios incomuns, e nesses casos devemos pensar em uma trombofilia hereditária, mas esses pacientes também podem sim ter trombose em sítios mais comuns, isso é inclusive o mais comum de ocorrer, principalmente quando juntamos fatores de risco como na questão. Esses pacientes vão ter mais chances de ter trombose em sítios incomuns, mas ainda assim a maioria dos casos de trombose vão ser nos sítios COMUNS, por isso o sítio mais comum de ocorrer é nos membros inferiores. Resposta letra A.

Answer 13

Letra "A" - o raio X de tórax está normal em 85% dos pacientes com TEP. Questão nos pede a alternativa INCORRETA quanto ao TEP, vamos lá: A – INCORRETA, o raio X de tórax está ALTERADO na maioria dos pacientes com TEP, cerca de 80%, e em sua maioria serão alterações inespecíficas como atelectasia, pequeno derrame pleural, aqueles achados específicos como sinal de Palla, Westermark, corcova de Hampton são pouco comuns de serem encontrados na prática; B – CORRETO, esses escores ao avaliar a probabilidade de haver embolia, vão nos guiar quanto à investigação e/ou terapêutica mais adequada para o caso; C – CORRETO, dor torácica é o segundo sintoma mais comum no TEP, tipicamente pleurítico (ventilatório dependente),a hemoptise apesar de poder estar presente, é pouco comum; D – CORRETO, a febre no TEP é por um irritação pleural, que por ser uma inflamação, pode causar febre baixa, se o paciente apresentar febre alta, outra doença de base deve ser investigada como causa dessa febre; E – CORRETO, pacientes idosos podem desenvolver delirium após quadros de TEP, em vez das clássicas manifestações clínicas como dispneia, dor torácica, taquipneia, taquicardia.

Answer 14

Letra "A" - a embolia pulmonar decorre, principalmente, de trombose venosa profunda em região distal dos membros inferiores. Questão nos pede a alternativa INCORRETA quanto ao TEP e TVP, vamos lá: A – INCORRETA, a embolia pulmonar decorre principalmente da trombose venosa profunda PROXIMAL dos membros inferiores, em torno de 90% serão tromboses ileofemorais, e a maioria são assintomáticas, ou seja, são pacientes que fazem TEP sem sintomas de TVP; B – CORRETO, o TEP faz diagnóstico diferencial com as causas de dispneia e dor torácica aguda; C – CORRETO, à partir do resultado do escore de Wells, podemos nos guiar para a melhor conduta diagnóstica e/ou terapêutica para o paciente, quando temos uma probabilidade alta, solicitamos tomografia e já iniciamos anticoagulação, quando a probabilidade é baixa, podemos lançar mão do dosagem do D-dímero; D – CORRETO, é por isso que dizemos que o D-dímero tem um alto valor preditivo negativo, consegue excluir o diagnóstico em pacientes de baixo risco que tiveram resultado negativo; E – CORRETO, a diferença entre os novos anticoagulantes orais e a warfarina não foi em relação à mortalidade e chance de recorrência, mas sim uma redução da chance de sangramentos com os novos anticoagulantes orais, no entanto eles são bem mais caros.

Answer 15

Letra "B" - Trombolítico. Questão nos pede a melhor opção terapêutica para um paciente com TEP que se encontra hemodinamicamente instável. Podemos classificar a TEP como hemodinamicamente instável quando: PAS \< 90 mmHg ou queda \> 40mmHg da basal por mais de15 min ou hipotensão com necessidade de droga vasopressora e/ou inotrópico, nesses pacientes o tratamento é anticoagulação mais trombolítico. Portanto, resposta letra B) Trombolítico.