TEV

Question 1

TEP - ( ) O D-Dímero apresenta alta especificidade para o dx de TEP (V/F)

Answer 1

FALSO - o D-Dímero tem alto VPN (sensibilidade): qd normal, torna o dx de TEP agudo improvável

Question 2

TEP Tto inicial (10d) (04):

Answer 2

ANTICOGULAÇÃO INICIAL: -HBPM: gestantes/Neoplasias; -Fondaparinux: HIT; -HNF: instabilidade HD (TEP maciço) - candidatos à terapia fibrinolítica com ClCr<30; Obesidade severa/IR; -NoAC (RivaroXabana/ApiXabana): EdoXabana e Dabigatrana não podem ser utilizados no início.

Question 3

TEP Tto de longo prazo (10d-03m) (04):

Answer 3

-HBPM: gestantes/Neoplasias; -Fondaparinux: HIT; -Warfarina: IR; -NoAC: inibidores diretos do fator Xa (RivaroXabana; ApiXabana; EdoXabana) e inibidor direto da Trombina (DabigaTrana).

Question 4

TEP - ( ) Níveis de troponina elevados na TEP aguda são associados a aumento de mortalidade (V/F)

Answer 4

Verdadeiro

Question 5

TEP - ( ) A anticoagulação deve ser iniciada prontamente no paciente com alta suspeita clínica (V/F)

Answer 5

Verdadeiro

Question 6

TEP - Manifestações clínicas mais comuns (02):

Answer 6

-Taquipneia; -Taquicardia. DT não é um sintoma frequente!

Question 7

UFPB-PB 2016 ACESSO DIRETO. NÃO é uma causa de trombose de repetição em pacientes jovens: A. Deficiência de proteína C. B. Anticorpo antifosfolípide. C. Deficiência de homocisteína. D. Deficiência de antitrombina III. E. Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN).

Answer 7

Letra “C” - Deficiência de homocisteína. Todas as doenças citadas acima são causas de TEV de repetição em jovens, exceto, a deficiência de homocisteína. Lembrar que em tromboses arteriais a principal causa será a síndrome do anticorpo antifosfolipídeo (SAAF)

Question 8

PSU-MG - 2012 - ACESSO DIRETO. Em relação à trombose venosa profunda de membros inferiores e tromboembolismo, assinale a afirmativa falsa: A. O sinal mais característico, porém, não específico, de trombose venosa da panturrilha é a limitação da dorsiflexão do pé́. B. A dor na panturrilha e coxa tendem a melhorar com o repouso e a elevação do membro acometido. C. Por ser basicamente um comprometimento venoso, não há risco de isquemia do membro afetado. D. Com o exame de mapeamento duplex, pode-se determinar se o trombo é recente ou antigo.

Answer 8

Letra “C” - Por ser basicamente um comprometimento venoso, não há risco de isquemia do membro afetado. O sinal mais característico (porém pouco específico) seria a dor referida à dorsiflexão do pé - Sinal de Homans (Alternativa A- verdadeira). Ao levantar membro ou em repouso, temos uma diminuição da pressão venosa, o que pode aliviar as dores na panturrilha e/ou coxa (alternativa Bverdadeira). No caso de tromboses proximais graves, podemos observar o desenvolvimento da chamada phlegmasia cerúlea dolens. Como consequência da obstrução ao retorno venoso, temos um aumento do edema que pode comprometer o fluxo arterial levando a isquemia (alternativa C FALSA). O mapeamento duplex (USG doppler) pode ajudar a diferenciar trombos antigos de novos. As características de segmento venoso de calibre normal ou ligeiramente aumentado fala a favor de cronicidade, em contrapartida, em trombos recentes temos maior ecogenicidade, heterogeneidade e o mesmo pode apresentar sinais de recanalização.

Question 9

PSU-MG - 2011 - ACESSO DIRETO. Um homem de 60 anos procura serviço de urgência com dispneia e dor torácica de aparecimento súbito. Com base no quadro clínico e no eletrocardiograma reproduzido (VER IMAGEM), o diagnóstico mais provável é:

A. Dissecção aórtica tipo B.

B. Infarto do miocárdio da parede lateral do ventrículo esquerdo.

C. Pericardite aguda.

D. Tromboembolismo pulmonar agudo.

Answer 9

Letra “D” - Tromboembolismo pulmonar agudo.

: A questão nos traz um paciente com dor torácica e um ECG, no qual, além de uma taquicardia sinusal, há o famoso padrão S1Q3T3, ou seja, S em D1, onda Q em D3 e T invertida em D3, que é bastante sugestivo de TEP

Question 10

SES-PE 2017 R1 ACESSO DIRETO. Um homem de 65 anos, tabagista de longa data, descobriu recentemente um câncer de pulmão por meio de exames rotineiros e iniciou sessões de radioterapia. Dez dias após, foi trazido para a emergência, com queixas de dor torácica e dispneia de início súbito. Ao exame, está hemodinamicamente estável, mas a saturação de O² em ar ambiente é de 86%. Realizou radiografia de tórax que identificou massa em hemitórax direito, inalterada em relação aos exames prévios. Sobre o caso, assinale a alternativa CORRETA. Parte superior do formulário:

A. Deve-se solicitar a dosagem do D-dímero e diagnosticar embolia pulmonar, caso esse seja elevado.

B. Deve-se realizar um exame de Doppler de membros inferiores, e a probabilidade de embolia pulmonar será mínima, caso esse seja normal.

C. O exame de escolha ao diagnóstico de embolia pulmonar nesse caso é a angiotomografia de tórax. A existência de doença pulmonar de base dificulta a interpretação da cintilografia de ventilaçãoperfusão.

D. A melhor opção terapêutica para o caso é o uso de heparina de baixo peso molecular por alguns dias, seguida por warfarin por tempo indeterminado.

E. Caso seja confirmado o diagnóstico de embolia pulmonar, o paciente deverá receber trombolíticos, por conta da hipóxia

Answer 10

Letra “C” - O exame de escolha ao diagnóstico de embolia pulmonar nesse caso é a angiotomografia de tórax. A existência de doença pulmonar de base dificulta a interpretação da cintilografia de ventilaçãoperfusão.

Paciente de 65 anos, portador de câncer de pulmão, ou seja, fator de risco importante para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso, apresenta dor torácica e dispneia súbita, sendo o tromboembolismo pulmonar a primeira hipótese diagnóstica. A questão não nos informa dados para avaliarmos a probabilidade pré-teste de TEP, mas temos que concordar que esse paciente tem uma ALTA PROBABABILIDADE de TEP. Diante de um paciente de alta probabilidade, o primeiro exame a ser solicitado é angiotomografia de tórax (exame de escolha), e não o d-dímero, utilizado nos pacientes com baixa probabilidade pré-teste de TEP (Letra A incorreta). O USG doppler de membros inferiores pode ser utilizado na impossibilidade de realizar a tomografia, mas mesmo que seja normal, ele não afasta a possibilidade de TEP, pois o trombo pode ter migrado (Letra B incorreta). A cintilografia é um bom exame para o diagnóstico, mas é inferior a angiotomografia e em pacientes com doença pulmonar préexistente, como o paciente descrito acima (câncer de pulmão). Ela acaba perdendo em sensibilidade. Após o diagnóstico, vamos tratar o paciente! A indicação de trombolítico é reservada para os pacientes com TEP + instabilidade hemodinâmica (Letra E incorreta). A anticoagulação em pacientes com TEP e câncer é feita preferencialmente com heparina de baixo peso molecular por tempo indeterminado, não sendo indicado o uso de warfarin (Letra D incorreta).

Question 11

SUS-PE – 2013- R3 CLÍNICA MÉDICA. Em relação à Tromboembolia Pulmonar (TEP), é incorreto afirmar:

A. Níveis de troponina elevados na TEP aguda são associados a aumento de mortalidade.

B. O D-dímero apresenta alta especificidade para o diagnóstico de TEP.

C. A heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux são recomendados para o tratamento da TEP em pacientes estáveis.

D. A anticoagulação deve ser iniciada prontamente no paciente com alta suspeita clínica.

E. As manifestações clínicas mais comuns para o diagnóstico são taquipneia e taquicardia

Answer 11

Letra “B” - O D-dímero apresenta alta especificidade para o diagnóstico de TEP.

: Na suspeita de TEP, recomenda-se utilização dos critérios de Wells para dividir os pacientes em alta ou baixa probabilidade, devendo ser esses últimos submetidos à dosagem do dímero, um produto de degradação da fibrina, portanto, um metabolito altamente sensível para TEV. No entanto, tem baixa especificidade, pois pode estar elevado em várias condições como neoplasias e estados inflamatórios, desse modo, não serve para diagnóstico (Letra B incorreta). Se o paciente apresentar alta probabilidade de TEP, devemos realizar uma angiotomografia para confirmar e iniciar prontamente a anticoagulação até confirmação ou exclusão do diagnóstico. A Heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux são os anticoagulantes de escolha nos pacientes estáveis, sendo reservados para os pacientes instáveis a heparina não fracionada (Letra C e D corretas). A troponina alta está associada a disfunção de ventrículo direito, desse modo, confere um pior prognóstico (Letra A correta). A taquicardia e taquipneia são os sinais mais comuns, sendo a dispneia e dor torácica, os sintomas mais comuns (Letra E correta).

Question 12

SURCE-CE - 2016 - ACESSO DIRETO. Homem de 55 anos, paraplégico por acidente automobilístico há 15 anos, é internado por pneumonia adquirida na comunidade. Está no oitavo dia de internamento hospitalar (DIH), com boa resposta ao antibiótico endovenoso, quando foi observado edema isolado de perna esquerda. Ultrassonografia com doppler evidenciou trombose venosa profunda na perna edemaciada, mesmo com uso diário de enoxaparina 40mg via SC. Os exames da admissão mostravam plaquetas: 300.000/mm3. O exame de hoje (8o DIH) evidencia plaquetas: 60.000/mm3. Paciente não fez uso de quaisquer medicamentos nos 12 meses prévios ao internamento. Qual conduta deve ser adotada nesse momento?

A. Suspender enoxaparina e iniciar warfarin.

B. Trocar enoxaparina por fondoparinux.

C. Manter enoxaparina em 1mg/kg de peso 2x/dia.

D. Trocar enoxaparina por heparina não fracionada.

Answer 12

Letra “B” - Trocar enoxaparina por fondoparinux.

Estamos diante da chamada trombocitopenia induzida por heparina (HIT), complicação induzida pelo uso da heparina, que resulta da presença de um autoanticorpo direcionado ao complexo heparina-fator 4 plaquetário. Se suspeitarmos, é mandatório suspender qualquer tipo de heparina e iniciar um anticoagulante não derivado da heparina como fondaparinux. O Warfarin só deve ser iniciado após plaquetas >150.000, estando adequadamente anticoagulado com a fondaparinux.

Question 13

SES-PE - 2018 - R3 CLÍNICA MÉDICA. Em relação ao Tromboembolismo Pulmonar (TEP), é CORRETO afirmar que:

A. O valor preditivo negativo do D-dímero é alto, e um D-dímero normal torna o diagnóstico de TEP agudo improvável.

B. Dor torácica é um sintoma frequente no TEP e geralmente é causada por irritação pericárdica, que o infarto pulmonar provoca.

C). Na fase aguda, heparina não fracionada deve ser evitada em pacientes candidatos à terapia trombolítica, com disfunção renal (clearance de creatinina <30mL/min) ou obesidade severa.

C. Pacientes que evoluem com sinais de disfunção ventricular direita, como hipotensão, não podem receber terapia trombolítica.

D. O filtro em veia cava inferior deve ser instalado na fase aguda, assim que o paciente estiver anticoagulado.

Answer 13

Letra “A” -

O valor preditivo negativo do D-dímero é alto, e um D-dímero normal torna o diagnóstico de TEP agudo improvável.

O D-dímero possui alto valor preditivo negativo (99,5%), quando a probabilidade pré-teste (grau de suspeita) é baixa. Isso quer dizer que praticamente afasta a chance de ter TEV se um paciente tiver D-dímero normal (<500 ng/dl) (Letra A correta). A dor torácica é segundo sintoma mais frequente (44%) perdendo apenas para dispneia, ela costuma ser ventilatório dependente e é ocasionada por irritação PLEURAL, e não pericárdica, que o infarto pulmonar provoca (Letra B incorreta).A heparina não fracionada é a anticoagulação de ESCOLHA em pacientes candidatos a terapia trombolítica, com disfunção renal (clearance de creatinina <30mL/min) ou obesidade severa, visto que, nessas situações sua meia vida é mais previsível ,desse modo, com menores riscos de sangramento (Letra C incorreta). A terapia trombolítica no TEP está indicada nos casos de TEP confirmado + Instabilidade hemodinâmica (Letra D incorreta). O filtro de veia cava inferior é indicado nas seguintes situações: TVP proximal ou TEP confirmados com contraindicação `a anticoagulação e falha de anticoagulação, ou seja, recorrência de TEP em vigência de anticoagulação adequada. Desse modo ele não é instalado na FASE AGUDA (Letra E incorreta).

Question 14

SUS-PE 2012 ACESSO DIRETO. Paciente gestante, no segundo mês de gravidez, apresenta um quadro confirmado de embolia pulmonar. Qual a droga de escolha para o tratamento do tromboembolismo venoso nesse caso?

A. Warfarina.

B. Ácido acetilsalicílico.

C. Enoxaparina.

D. Dabigatran.

E. Clopidogrel.

Answer 14

Letra “C” - Enoxaparina

A heparina de baixo peso molecular (HBPM) é o tratamento de escolha para o TEP durante a gravidez. Os antagonistas da vitamina K cruzam a placenta e podem causar embriopatia no primeiro trimestre e no terceiro trimestre podem resultar em hemorragia fetal e neonatal, bem como descolamento de placenta. Desse modo, só podem ser utilizados no segundo trimestre. Nossa paciente, entretanto, está no início da gravidez, o que contraindicaria o uso do Warfarin. O AAS e clopidogrel são antiagregantes plaquetários, não sendo utilizados no manejo terapêutico da embolia pulmonar. O dabigatran (inibidor direto da trombina) não tem sua segurança determinada para uso em gestantes.

Question 15

(SES-PE 2018 R3 CIRURGIA GERAL) - Paciente de 64 anos, portador de neoplasia de próstata há 6 meses, evoluindo com dor de forte intensidade em perna direita, piorando com a posição ortostática e melhorando com a elevação do membro. Tinha pés aquecidos, pulsos pediosos presentes e dor à compressão da panturrilha direita. Qual seria o MELHOR tratamento para esse paciente?

A) Analgesia e fasciotomia da perna.

B) Tromboembolectomia.

C) Analgesia e fibrinólise sistêmica.

D) Analgesia e anti-inflamatórios.

E) Analgesia e anticoagulação plena.

Answer 15

Letra “E” - Analgesia e anticoagulação plena.

Estamos diante de um idoso com passado recente de neoplasia, este um fator de risco clássico para TEV, que evoluiu com dor em MID associada à dor à compressão da panturrilha direita. Diante desse caso devemos fazer um diagnóstico diferencial com isquemia crítica, mas pelo fato de o paciente apresentar pés aquecidos, pulsos pediosos presentes, isso praticamente afasta uma isquemia crítica e nos direciona mais ao TEV. Diante de um paciente com alta probabilidade para TVP temos que aplicar o escore de Wells, esse escore vai pontuar alguns fatores de risco para indicar se o paciente tem risco para TVP. Dentre os itens avaliados no escore de Wells para TVP temos: câncer atual ou tratado nos últimos 6 meses – 01 ponto; paralisia, paresia ou imobilização de MMII – 01 ponto; restrição ao leito > 03 dias ou cirurgia nas últimas 12 semanas – 01 ponto; dor no sistema venoso profundo – 01 ponto; edema com cacifo – 01 ponto; assimetria de MMII – 01 ponto; circulação colateral não varicosa – 01 ponto; outro diagnóstico é mais provável do que TVP – menos 02 pontos. Um resultado acima de zero já nos indica uma probabilidade moderada/alta do paciente apresentar TVP, lembrando que o escore só é feito em pacientes com probabilidade pré-teste alta. Ao calcular o escore no paciente em questão temos que ele marca 02 pontos, por apresentar o câncer há 06 meses e por apresentar dor no sistema venoso profundo. Como paciente já pontua acima de 01 ponto, agora precisamos apenas confirmar a TVP com um USG de MMII e começar o tratamento, mas lembrem-se que se a suspeita for muito alta devemos iniciar o tratamento o quanto antes, não sendo necessário esperar a realização do USG. Então diante disso a melhor conduta para o nosso paciente seria a realização de um USG de MMII, anticoagulação plena para tratamento do TVP e analgesia uma vez que o paciente está com dor, resposta letra E.

Question 16

(SES-PE 2018 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Em relação ao Tromboembolismo Pulmonar (TEP), é CORRETO afirmar que

A) o valor preditivo negativo do D-dímero é alto, e um D-dímero normal torna o diagnóstico de TEP agudo improvável.

B) dor torácica é um sintoma frequente no TEP e geralmente é causada por irritação pericárdica, que o infarto pulmonar provoca.

C) na fase aguda, heparina não fracionada deve ser evitada em pacientes candidatos à terapia trombolítica, com disfunção renal (clearance de creatinina <30mL/min) ou obesidade severa.

D) pacientes que evoluem com sinais de disfunção ventricular direita, como hipotensão, não podem receber terapia trombolítica.

E) o filtro em veia cava inferior deve ser instalado na fase aguda, assim que o paciente estiver anticoagulado.

Answer 16

Letra “A” -

A) o valor preditivo negativo do D-dímero é alto, e um D-dímero normal torna o diagnóstico de TEP agudo improvável.

Questão nos pede alternativa correta em relação ao TEP, vamos às alternativas: A – CORRETA, o D-dímero é um produto da degradação da fibrina, ele é muito sensível, mas pouco específico para TEP, visto que qualquer condição inflamatória ou pró-trombótica o paciente pode ter aumento do D-dímero, então vamos usá-lo quando o paciente tiver uma probabilidade pré-teste baixa (escore de Wells para TEP < 4 pontos), e nessa condição se o resultado vier negativo, a probabilidade de o paciente apresentar TEP agudo é muito improvável, portanto ele tem um alto valor preditivo negativo; B – INCORRETA, a dor torácica de fato é um sintoma frequente no TEP, presente em até 44% dos pacientes, mas a causa da dor é uma irritação PLEURAL e não pericárdica; C – INCORRETA, a heparina não fracionada é justamente a recomendada para pacientes hemodinamicamente instáveis, é também essa heparina que possui um antídoto que é o sulfato de protamina, sendo assim seu uso mais seguro em pacientes mais instáveis e que possam necessitar de intervenções invasivas, ela também é a escolha para pacientes com clearence de creatinina < 30mL/min (lembrar que a heparina de BAIXO PESO MOLECULAR é a que devemos evitar em pacientes com clearence de creatinina < 30 mL/min); D – INCORRETA, esses pacientes são justamente os indicados para receberem a terapia trombolítica, pacientes instáveis hemodinamicamente; E – INCORRETA, filtro de veia cava inferior devem ser indicados para pacientes com contraindicação para coagulação ou pacientes em coagulação que fazem novo episódio de TEV, e não ser usado em fase aguda quando paciente estiver anticoagulado.

Question 17

(SES-PE 2010 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Em relação ao tromboembolismo pulmonar (TEP), é incorreto afirmar que

A) O TEP pode ser classificado como maciço, se apresentar uma pressão sistólica < 90 mmHg ou uma queda na pressão sistólica > 40 mmHg do basal por um período maior que 15 minutos.

B) O filtro da veia cava apresenta como indicação: recorrência do tromboembolismo, apesar da anticoagulação adequada ou absoluta contraindicação à anticoagulação.

C) O trombolítico pode ser usado como tratamento no tromboembolismo, com severa hipoxemia e persistente hipotensão.

D) O raio-X de tórax está normal em 70% dos pacientes com TEP.

E) A terapia de anticoagulação deve ser mantida por 3 meses, em pacientes com o primeiro episódio de TEP com fator de risco reversível (ex: cirurgia, trauma, imobilização).

Answer 17

Letra “D” - O raio-X de tórax está normal em 70% dos pacientes com TEP.

Questão nos pede alternativa INCORRETA em relação ao TEP, vamos lá: A – CORRETA, temos 03 classificações para o TEP: Hemodinamicamente instável, quando PAS < 90 mmHg ou queda > 40mmHg da basal por mais de15 min ou hipotensão com necessidade de droga vasopressora e/ou inotrópico, nesses pacientes o tratamento é anticoagulação + trombolítico; Estável moderado a grande, quando a PA está normal mas o paciente tem dilatação e hipocinesia do VD (vistos pelo ECO), nesses pacientes o tratamento é anticoagulação e nos pacientes com troponinas aumentadas e que tenham baixo risco de sangramento também fazemos trombolíticos; Estável leve a moderado, esses pacientes tem PA normal e ausência de disfunção do VD, nesses pacientes vamos fazer apenas anticoagulação; B – CORRETA, essas são as indicações clássicas de um filtro de veia cava; C – CORRETA, vimos acima que é nesses pacientes hemodinamicamente instáveis que o trombolítico está bem indicado; D – INCORRETA, o raio-x de tórax vai estar alterado na MAIORIA dos pacientes, vai estar normal em apenas 10-22% dos pacientes, as alterações em sua maioria são inespecíficas, aqueles achados típicos como sinal de Palla, de Westermark são específicos para TEP mas eles não são comuns de acontecer na prática; E – CORRETA, o tratamento varia de 3-6 meses a depender das diretrizes, mas 3 meses é o mínimo de tempo que devemos fazer em pacientes em que temos um fator de risco conhecido.

Question 18

(SES-PE 2012 ACESSO DIRETO) - Paciente gestante, no segundo mês de gravidez, apresenta um quadro confirmado de embolia pulmonar. Qual a droga de escolha para o tratamento do tromboembolismo venoso nesse caso?

A) Warfarina.

B) Ácido acetilsalicílico.

C) Enoxaparina.

D) Dabigatran.

E) Clopidogrel

Answer 18

Letra “C” - Enoxaparina

Questão nos pede a droga de escolha para tratamento de um TEV em gestante no segundo mês de gestação. Vamos lembrar alguns conceitos importantes em relação à anticoagulação inicial em alguns grupos específicos de pacientes. Na gravidez o tratamento de escolha é a heparina de baixo peso molecular (HBPM), pois estudos mostraram que a segurança da HBPM nesse grupo é muito melhor que a heparina não fracionada ou qualquer outro anticoagulante, além disso a Warfarina no 1º trimestre é teratogênica e no 3º trimestre aumenta a chance de sangramento fetal no intraparto. Em pacientes com malignidade a escolha também é a HBPM pois trabalhos também demonstraram que a segurança nesses pacientes também era maior com essa droga. Pacientes com DRC e instabilidade hemodinâmica vamos dar preferência à heparina não fracionada (HNF), pois a HBPM tem excreção via renal e no caso dos pacientes hemodinamicamente instáveis se deve ao fato da HNF ser uma heparina de menor meia vida e por apresentar antídoto, o sulfato de protamina, sendo seu uso mais seguro nesses pacientes que podem necessitar de reversão da anticoagulação para realização de procedimentos invasivos. Nos pacientes que desenvolvem trombocitopenia induzida por heparina, vamos usar o fondaparinux pois ela não tem risco de causar essa trombocitopenia. Temos, portanto, como resposta da questão letra C) Enoxaparina.

Question 19

(SES-PE 2019 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Qual o exame atualmente mais importante para confirmação diagnóstica do Tromboembolismo Pulmonar (TEP) em pacientes com alta suspeita clínica de TEP?

A) D-dímero.

B) Raio X de tórax.

C) Ultrassom doppler de membros inferiores.

D) Tomografia computadorizada de tórax helicoidal com contraste.

E) Eletrocardiograma.

Answer 19

Letra “D” - Tomografia computadorizada de tórax helicoidal com contraste.

Questão nos pede o exame mais importante para confirmação diagnóstica de um TEP em paciente de alta suspeita clínica, portanto um paciente com escore de Wells > 04 pontos, nesses pacientes o exame de escolha vai ser a Tomografia computadorizada de tórax helicoidal com contraste, que apesar de não ser o exame mais específico é a mais utilizada, já que é um exame não invasivo, com boa acurácia e de custo relativamente baixo. A tomografia não é tão boa nos casos em que os êmbolos são mais periféricos. Lembremos que o padrão-ouro é a angiografia pulmonar, mas não costuma ser o exame de escolha por ser um exame invasivo, caro e que não está amplamente disponível. Portanto, resposta letra D.

Question 20

(SURCE 2017 R3 CIRURGIA GERAL) - A trombose venosa profunda é uma complicação frequente e potencialmente grave dos procedimentos cirúrgicos. Medidas como deambulação precoce, utilização de compressão pneumática e meias elásticas podem auxiliar na prevenção. Após a ocorrência de trombose, o tratamento de escolha é a anticoagulação. Em qual das situações abaixo está indicada a utilização de filtro de veia cava para diminuir a possibilidade de desenvolvimento da embolia pulmonar?

A) Paciente que evoluiu com trombose venosa profunda dos dois membros.

B) Paciente em uso inadequado de anticoagulação que evoluiu com embolia pulmonar.

C) Trombose venosa profunda ocorrida no 2º pós-operatório de cirurgia para correção de hérnia umbilical.

D) Paciente em uso adequado de anticoagulante que culminou com o desenvolvimento de novo episódio de trombose venosa profunda.

Answer 20

Letra “D” - Paciente em uso adequado de anticoagulante que culminou com o desenvolvimento de novo episódio de trombose venosa profunda.

Questão nos pede a alternativa que contém uma indicação para utilização de filtro de veia cava. Lembremos que a indicação para utilização do filtro de veia cava são os pacientes que desenvolvem TVP proximal ou TEP confirmados e possuem contraindicação ABSOLUTA ao uso de anticoagulação ou nos casos em que os pacientes mesmo em anticoagulação ADEQUADA, tem recorrência do TEV. Vamos às alternativas: A – INCORRETA, como vimos essa não é uma indicação; B – INCORRETA, perceba que esse paciente está em uso INADEQUADO de anticoagulação e para indicação do filtro, devemos ter uso adequado; C – INCORRETA, para esse paciente está indicado a anticoagulação; D – CORRETA, perfeito, como conceituamos acima, um paciente em uso adequado de anticoagulante que evoluiu com recorrência da TVP.

Question 21

(SES-PE 2013 R3 CIRURGIA GERAL) - Sobre a dosagem do d-dímero no tromboembolismo venoso, é CORRETO afirmar que tem

A) alta sensibilidade e alta especificidade.

B) alta sensibilidade e baixa especificidade.

C) alta especificidade e baixa sensibilidade.

D) baixa sensibilidade e baixa especificidade.

E) baixo valor preditivo negativo.

Answer 21

Letra “B” - alta sensibilidade e baixa especificidade.

Questão nos pede alternativa correta em relação à dosagem D-dímero no TEV. Lembremos que o D-dímero é um produto da degradação da fibrina, ele é muito sensível, mas pouco específico para TEV/TVP, visto que qualquer condição inflamatória ou pró-trombótica o paciente pode ter aumento do D-dímero, então vamos usá-lo quando o paciente tiver uma probabilidade pré-teste baixa, e nessa condição se o resultado vier negativo, a probabilidade de o paciente apresentar TVP/TEP agudo é muito improvável, portanto ele tem um alto valor preditivo negativo. Sendo assim, temos como resposta letra B) alta sensibilidade e baixa especificidade.

Question 22

(SES-PE 2019.2 ACESSO DIRETO) - Em relação à Tromboembolia Pulmonar (TEP), assinale a alternativa INCORRETA.

A) As neoplasias de pâncreas, pulmão e trato gastrointestinal são aquelas em que a associação com tromboembolismo venoso é mais evidente.

B) A angiotomografia computadorizada do tórax é um exame de baixa sensibilidade para o diagnóstico.

C) O D-dímero apresenta alto valor preditivo negativo.

D) A anticoagulação deve ser iniciada prontamente no paciente com alta suspeita clínica.

E) O ecocardiograma é um exame não invasivo e de alta sensibilidade e baixa especificidade para o diagnóstico do TEP.

Answer 22

Letra “B” - A angiotomografia computadorizada do tórax é um exame de baixa sensibilidade para o diagnóstico.

Questão nos pede alternativa INCORRETA em relação ao TEP, vamos lá: A – CORRETA, neoplasia de pulmão é a mais associada ao TEP e nos pacientes com câncer de próstata e pâncreas o TEP é mais comum como primeira manifestação desses cânceres; B – INCORRETA, a angiotomografia computadorizada do tórax é o exame de escolha para o diagnóstico em pacientes com alta suspeita clínica de TEP, a sensibilidade chega a 83% e a especificidade é > 90%, esse exame tem maior falha nos pacientes em que os êmbolos são periféricos, mas ainda assim no geral é um exame com ALTA SENSIBILIDADE; C – CORRETA, o D-dímero é importante para afastar o diagnóstico de TEP em pacientes de baixo risco para TEP; D – CORRETA, nesses pacientes não é obrigatório a confirmação diagnóstica para início do tratamento, devemos já iniciar a anticoagulação e correr atrás da confirmação diagnóstica; E – INCORRETA, diagnóstico ecocardiográfico de um TEP é difícil, a maior importância do ECO é nos pacientes com alta suspeita clínica, pois nesses pacientes, uma disfunção do VD pode ser um sinal indireto de que esse paciente tem um TEP, além disso o ECO tem valor prognóstico e ajuda no diagnóstico dos pacientes instáveis hemodinamicamente, pois esses pacientes podem apresentar disfunção do VD, hipocinesia do VD ao ECO, nos indicando TEP como uma possibilidade diagnóstica indicando assim o tratamento, no entanto esse exame tem baixa sensibilidade e baixa especificidade para o diagnóstico de TEP, e esta alternativa também estaria errada, mas a banca considerou como resposta a letra A.

Question 23

(SES-PE 2012 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Em relação ao novo anticoagulante oral dabigatran, é INCORRETO afirmar que

A) seu mecanismo de ação é através da inibição direta da trombina.

B) apresenta uma eficácia clínica semelhante à warfarina no tratamento do tromboembolismo venoso.

C) com o uso terapêutico do dabigatran, não é necessária a monitorização do INR.

D) o dabigatran tem como antídoto o sulfato de protamina.

E) o dabigatran apresenta um custo de tratamento mais alto do que a warfarina.

Answer 23

Letra “D” - o dabigatran tem como antídoto o sulfato de protamina.

Questão nos pede alternativa INCORRETA em relação ao dabigatran, que é um dos novos anticoagulantes orais, vamos lá: A – CORRETA, isso é conceitual, mas como forma de memorizar lembrem que dabigaTran tem “T” de trombina; B – CORRETA, a diferença principal entre os novos anticoagulantes orais e a warfarina é que possuem menor risco de sangramento, mas a eficácia clínica é semelhante; C – CORRETA, os pacientes que vão precisar de monitorização do INR são os que usam os antagonistas da vitamina K, como warfarina; D – INCORRETA, o sulfato de protamina é o antídoto da heparina não fracionada; E – CORRETA, como são drogas mais novas são mais caras.

Question 24

(SUS-SP 2019 ACESSO DIRETO) - Gestante de 20 semanas refere que a perna esquerda está aumentada de tamanho e dolorida há cerca de 2 dias. Ao exame obstétrico, não são observadas alterações. A perna esquerda apresenta edema ++/4+, leve rubor e dor acentuada na panturrilha à dorsiflexão do pé. A perna direita tem edema +/4+, sem dor. A terapêutica a ser instituída para essa paciente depende do resultado de

A) pesquisa de Fator V de Leiden.

B) pesquisa de proteína C e S.

C) tomografia com contraste pulmonar.

D) ultrassonografia com doppler de membros inferiores.

E) ecocardiografia com mapeamento de fluxo.

Answer 24

Letra “D” - ultrassonografia com doppler de membros inferiores.

Estamos diante de uma gestante com queixa de aumento de tamanho e dor em perna esquerda, que no exame físico apresenta edema em MMII, sendo mais pronunciado em perna esquerda e também com leve rubor e dor acentuada na panturrilha à dorsiflexão do pé (sinal de Homans) no membro inferior esquerdo, o membro inferior direito tem um edema menor, mas sem outras alterações. Portanto, estamos diante de uma gestante com suspeita de TVP e a respeito desse quadro clínico, a questão nos pergunta qual exame precisamos realizar antes de iniciar a terapêutica. Vamos relembrar o fluxograma de investigação desses pacientes: primeiramente vamos avaliar a probabilidade pré-teste de o paciente ter TVP, se ela for BAIXA, solicitamos o D-dímero, este quando < 500 (negativo) no paciente de probabilidade baixa exclui TVP, mas quando > 500 (positivo) devemos continuar investigação com USG de MMII. No caso dos pacientes com probabilidade NÃO BAIXA, solicitados o USG de MMII, quando este diagnosticar TVP iremos iniciar o tratamento, quando não diagnosticar e o paciente tiver alta suspeita clínica iremos continuar investigação com outros exames como Angiorressonância ou Venotomografia ou Flebografia. Usando o fluxograma para a paciente em questão, temos que ela é uma paciente de probabilidade pré-teste NÃO BAIXA, já que possui o quadro clínico que nos direciona bastante para TVP e portanto deverá realizar uma USG de MMII, resposta letra D. A – INCORRETA, esse exame seria pedido para uma paciente com suspeita de trombofilias, que não é o caso; B – INCORRETA, também seria pedido em paciente com suspeita de trombofilias hereditária; C – INCORRETA, a paciente em questão está com suspeita de TVP e não de um TEP; E – INCORRETA, também não faz sentido pedir um ECO em paciente com suspeita de TVP.

Question 25

(SURCE 2016 ACESSO DIRETO) - Homem de 55 anos, paraplégico por acidente automobilístico há 15 anos, é internado por pneumonia adquirida na comunidade. Está no oitavo dia de internamento hospitalar (DIH), com boa resposta ao antibiótico endovenoso, quando foi observado edema isolado de perna esquerda. Ultrassonografia com doppler evidenciou trombose venosa profunda na perna edemaciada, mesmo com uso diário de enoxaparina 40mg via SC. Os exames da admissão mostravam plaquetas: 300.000/mm3. O exame de hoje (8º DIH) evidencia plaquetas: 60.000/mm3. Paciente não fez uso de quaisquer medicamentos nos 12 meses prévios ao internamento. Qual conduta deve ser adotada nesse momento?

A) Suspender enoxaparina e iniciar warfarin.

B) Trocar enoxaparina por fondoparinux.

C) Manter enoxaparina em 1mg/kg de peso 2x/dia.

D) Trocar enoxaparina por heparina não fracionada.

Answer 25

Letra “B” - Trocar enoxaparina por fondoparinux.

A questão já nos dá um paciente com fatores de risco para TVP, como a paraplegia e o internamento hospitalar, nos dá a confirmação diagnóstica de TVP e nos pergunta qual conduta devemos tomar, visto que o paciente estava em uso de enoxaparina 40mg (uma heparina de baixo peso molecular em dose profilática) e mesmo assim desenvolveu TVP, e associado a esse TVP o paciente tem exames laboratoriais evidenciando uma queda no número de plaquetas de 300mil para 60mil no decorrer de 8 dias. Então, em um paciente que está em uso de uma HBPM e desenvolve uma plaquetopenia, temos que pensar na trombocitopenia induzida por heparina. Isso acontece porque o corpo, devido ao uso dessa heparina (pode ser a heparina não fracionada ou a de baixo peso molecular), produz um anticorpo que ataca as plaquetas resultando em plaquetopenia. Esses pacientes se encontram em um estado de intensa agregação plaquetária ficando sob risco de fenômenos tromboembólicos. Esse é um fenômeno raro que acontece por volta do 5º dia do uso das heparinas e é potencialmente grave e fatal. Para o diagnóstico o paciente precisa ter além do uso das heparinas, plaquetas < 100mil ou uma redução de 50% do seu valor basal, no paciente em questão um valor de 150mil já seria diagnóstico. Nesses pacientes temos que suspender as heparinas não fracionadas e a de baixo peso molecular, e se além disso o paciente estiver com TVP, temos que fazer o tratamento com anticoagulação, que nesse caso podemos iniciar com a fondoparinux e depois fazer transição para warfarin ou um dos novos anticoagulantes orais. Vamos às alternativas: A – INCORRETA, temos que lembrar que o warfarin no início, antes de atingir a faixa ideal do INR, tem propriedades trombogênicas, não podendo ser iniciado de forma isolado, temos sempre que iniciar com um outro anticoagulante para depois fazer a transição para via oral com o warfarin; B – CORRETA, como dito acima, uma opção é trocar a heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) pelo fondoparinux; C – INCORRETA, não podemos continuar usando enoxaparina nesse paciente, muito menos aumentar a dose como mostra na questão; D – INCORRETA, vimos que a heparina não fracionada também é uma causadora desse quadro de trombocitopenia e portanto não pode ser usada.

Question 26

(SES-PE 2019.2 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Em relação ao Tromboembolismo Pulmonar (TEP), é INCORRETO afirmar que

A) pacientes com instabilidade hemodinâmica (PA<90 mmHg) não devem receber terapia trombolítica.

B) a imobilização prolongada e a neoplasia são consideradas fatores de risco.

C) o D-dímero serve como teste de exclusão, já que a maioria dos pacientes com valores normais não apresentam TEP.

D) a Febre no TEP, quando presente, geralmente é baixa, a menos que causada por uma doença subjacente.

E) uma gasometria arterial normal não exclui o diagnóstico de TEP.

Answer 26

Letra “A” - pacientes com instabilidade hemodinâmica (PA<90 mmHg) não devem receber terapia trombolítica.

Questão nos pede alternativa INCORRETA em relação ao TEP, vamos lá: A – INCORRETA, esses pacientes com instabilidade hemodinâmica são justamente os que tem indicação de se realizar a terapia trombolítica; B – CORRETA, esses são fatores de risco clássicos; C – CORRETA, esse é o conceito de alto valor preditivo negativo que o D-dímero possui, ele é bom para excluir o diagnóstico em pacientes com baixa probabilidade pré-teste, mas quando positivo necessita da realização de mais exames para confirmação de TEP devido à sua baixa especificidade; D – CORRETA, TEP pode causar infarto pulmonar, que pode causar uma irritação na pleura e essa irritação causar febre, normalmente baixa; E – CORRETA, a gasometria arterial pode ser normal em até 18% dos pacientes, os resultados mais comuns de uma gasometria arterial em paciente com TEP são: hipoxemia, acidose respiratória e os que evoluem com instabilidade hemodinâmica podem apresentar acidose mista.

Question 27

(SES-PE 2012 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Em relação a Tromboembolismo Pulmonar (TEP), é INCORRETO afirmar que

A) a fratura de quadril ou fêmur são fatores de risco na TEP.

B) pacientes hepatopatas com INR alargado têm menos risco de TEP.

C) se deve investigar trombofilias em pacientes com TEP antes dos 50 anos e sem causa aparente.

D) a dispneia e a dor torácica são os sintomas mais comuns do TEP.

E) a angiotomografia pulmonar no diagnóstico de TEP tem como limitação a sensibilidade reduzida em relação a êmbolos periféricos.

Answer 27

Letra “B” - pacientes hepatopatas com INR alargado têm menos risco de TEP.

Questão nos pede alternativa INCORRETA em relação ao TEP, vamos lá: A – CORRETA, fraturas ortopédicas de uma maneira geral são fatores de risco para TEP, porque são paciente que vão ficar com uma imobilidade um pouco mais prolongada; B – INCORRETA, pacientes hepatopatas vão ter déficits nos fatores de coagulação com alargamento do INR, mas também tem aumento na ativação plaquetária, isso os torna susceptíveis tanto à fenômenos hemorrágicos quanto a trombóticos; C – CORRETA, as principais indicações para se pesquisar trombofilias são: TEV recorrente em pessoas jovens (< 50 anos), TEV imotivado (sem fator de risco evidentes), TEV em locais não habituais (vasos cerebrais, vasos viscerais), história familiar de TEV (principalmente se recorrente e imotivado em parentes de primeiro grau); D – CORRETA, dispneia em torno de 78% dos pacientes e a dor torácica em torno de 44-54%, sendo os sintomas mais comuns, como sinais mais comuns temos a taquipneia e a taquicardia; E – CORRETA, apesar da angiotomografia ser o exame de escolha nos pacientes com TEP, possui limitação diagnóstica quando os êmbolos são periféricos, lembrem que angiotomografia é o exame de escolha, mas o padrão-ouro é a angiografia pulmonar.

Question 28

(SES-PE 2011 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Em relação a Tromboembolismo Pulmonar (TEP), podemos afirmar, EXCETO:

A) O maior problema clínico associado à plaquetopenia induzida pela heparina é a hemorragia digestiva alta, quando as plaquetas estão abaixo de 50.000.

B) A elevação da troponina é associada a aumento da mortalidade em pacientes com TEP.

C) A anticoagulação pode ser iniciada em todos os pacientes com alta probabilidade clínica de TEP sem contraindicações.

D) As heparinas de baixo peso molecular demonstraram, em metanálise, menor risco de sangramento de grande monta, quando comparados à heparina não fracionada.

E) A radiografia de tórax normal em pacientes com um quadro agudo de dispneia, não sendo causado por broncoespasmo, deve fazer pensar na hipótese de TEP.

Answer 28

Letra “A” - O maior problema clínico associado à plaquetopenia induzida pela heparina é a hemorragia digestiva alta, quando as plaquetas estão abaixo de 50.000.

Questão nos pede a alternativa INCORRETA em relação ao TEP, vamos lá: A – INCORRETA, o maior problema clínico nesses casos de plaquetopenia induzida pela heparina é a intensa agregação plaquetária, que vai predispor à formação de trombos venosos e arteriais e não à hemorragia; B – CORRETA, elevação de troponinas está associada à pior prognóstico, é por isso que em pacientes que no ECO tem disfunção do VD ou hipocinesia do VD, que estejam estável hemodinamicamente e tenham baixo risco de sangramento, podemos lançar mão do trombolítico nesses pacientes; C – CORRETA, pacientes com probabilidade alta (escore de wells para TEP > 4) já devemos iniciar anticoagulação e ir atrás da confirmação diagnóstica com a angiotomografia, não devemos retardar o tratamento; D – CORRETA, esse conceito é verdadeiro para a população geral, mas lembremos que pacientes com INSTABILIDADE HEMODINÂMICA ou CLEARANCE DE CREATININA < 30ml, devemos utilizar a heparina não fracionada por esta ser mais segura; E – CORRETA, lembrando que a radiografia normal é a exceção, em torno de 20%, o mais comum é ter alterações radiográficas.

Question 29

(UFPB 2016 ACESSO DIRETO) - NÃO é uma causa de trombose de repetição em pacientes jovens:

A) Deficiência de proteína C.

B) Anticorpo antifosfolípide.

C) Deficiência de homocisteína.

D) Deficiência de antitrombina III.

E) Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN).

Answer 29

Letra “C” - Deficiência de homocisteína.

Questão nos pede o item que NÃO é uma causa de trombose de repetição em jovens. Lembremos que a deficiência de Antitrombina, proteína C e proteína S são as principais causas de tromboembolismo venoso, e que as principais causas de tromboembolismo venoso de REPETIÇÃO são em primeiro lugar a deficiência do fator V de Leiden e em segundo lugar a mutação no gene da protrombina. Lembremos também que a investigação de trombofilias pode ser alterada pela anticoagulação que está sendo feita no paciente (por isso é indicado esperar 02 semanas após terminada a anticoagulação para então fazer a investigação das mutações) e que apenas 3 causas não vão ter alteração a despeito da anticoagulação que são: mutação no fator V de Leiden, mutação no gene da protrombina e a SAAF. Outro detalhe interessante é que a SAAF é a primeira hipótese diagnóstica nos casos de trombose arterial. Após essa revisão, temos que a letra C) deficiência de homocisteína não é uma causa de trombose de repetição em pacientes jovens. Poderia surgir uma dúvida em relação à letra E) Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), mas essas é uma anemia hemolítica intravascular com coombs direto positivo que está sim relacionada à trombose de repetição

Question 30

(UFPE 2008 ACESSO DIRETO) - Qual dos procedimentos seguintes tem maior sensibilidade para o diagnóstico de embolia pulmonar?

A) Angiografia pulmonar convencional.

B) Gasometria arterial.

C) Ressonância nuclear magnética.

D) Tomografia computadorizada helicoidal do tórax.

Answer 30

Letra “A” - Angiografia pulmonar convencional.

A questão nos pede o exame que tem maior sensibilidade para diagnóstico de TEP. O exame de maior sensibilidade é a angiografia pulmonar convencional, mas temos que lembrar que o exame de ESCOLHA para o diagnóstico em pacientes com alta suspeita de TEP é a tomografia computadorizada helicoidal do tórax, pois é um exame de maior acesso, maior facilidade de realização, menos dispendioso e não é invasivo, tem sensibilidade é de 83% e a especificidade é > 90%, mas sem dúvida o padrão ouro vai ser a angiografia pulmonar, mas é um exame caro, mais complexo e invasivo, por isso não costuma ser o exame de escolha. Resposta letra A) Angiografia pulmonar convencional.

Question 31

(SES-PE 2017.2 ACESSO DIRETO) - Em relação ao Tromboembolismo Pulmonar (TEP), é INCORRETO afirmar que

A) o D-dímero apresenta alto valor preditivo negativo no diagnóstico de TEP.

B) a warfarina pode ser usada no TEP, durante toda a gestação.

C) a anticoagulação empírica pode ser realizada quando o paciente apresenta alta suspeita clínica até a confirmação do TEP por meio de exames.

D) pacientes com câncer pertencem ao grupo de alto risco para tromboembolia venosa pela associação da neoplasia em si, drogas quimioterápicas, imobilidade, infecções e cirurgia.

E) as troponinas T e I estão elevadas em TEP severos, situações em que geralmente há dano ao miocárdio do ventrículo direito pela sobrecarga pressórica súbita.

Answer 31

Letra “B” - a warfarina pode ser usada no TEP, durante toda a gestação.

Questão nos pede alternativa INCORRETA em relação ao TEP, vamos lá: A – CORRETA, o D-dímero é um produto da degradação da fibrina, ele é muito sensível, mas pouco específico para TEP, visto que em qualquer condição inflamatória ou pró-trombótica o paciente pode ter aumento do D-dímero, então vamos usá-lo quando o paciente tiver uma probabilidade pré-teste baixa (escore de Wells para TEP < 4 pontos), e nessa condição se o resultado vier negativo, a probabilidade de o paciente apresentar TEP agudo é muito improvável, portanto ele tem um alto valor preditivo negativo servindo para excluir TEP nos pacientes de baixo risco; B – INCORRETA, a warfarina é teratogênica no primeiro trimestre da gestação e aumenta risco de sangramento fetal no intraparto quando usada no terceiro trimestre, por isso só pode ser usada no segundo trimestre da gestação, mesmo que possa ser usada no segundo trimestre a primeira escolha durante toda a gestação é a HPBM; C – CORRETA, pacientes com alta suspeita clínica DEVEM receber anticoagulação empírica enquanto se aguarda a confirmação diagnóstica do TEP com os exames, mas claro, respeitando as contraindicações; D – CORRETA, esse é um fator de risco clássico para TEV/TEP; E – CORRETA, TEPs moderados à severos fazem com que o VD tenha que trabalhar contra uma pós-carga muito aumentada, fazendo com que o VD sofra pequenas isquemias, que vão cursar com o aumento das troponinas, lembrar também que pacientes que apesar de terem PA normal, se no ECO tiverem uma disfunção do VD e/ou uma hipocinesia com troponinas positiva e baixo risco de sangramento, podem ser considerados para o uso de trombolítico.

Question 32

(SES-PE 2013 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Paciente de 36 anos após uma cirurgia de redução de mama e dermalipectomia apresentou um quadro de trombose venosa profunda. Foi iniciado o tratamento há 8 dias, e, no momento, a paciente está em uso de warfarina 5 mg/dia. Ela mudou de médico que solicitou toda a investigação de trombofilia. Qual das alternativas abaixo contém apenas exames que podem ser prejudicados, se solicitados nesse momento e em tratamento?

A) Nível sérico da proteína S e mutação do fator V de Leiden.

B) Nível sérico da proteína C e da proteína S.

C) Nível sérico da antitrombina III e mutação do gene da protrombina 20210.

D) Nível sérico da antitrombina III e anticorpo antifosfolipídeo.

E) Mutação do fator V de Leiden e anticoagulante lúpico.

Answer 32

Letra “B” - Nível sérico da proteína C e da proteína S.

Questão fala de uma paciente que teve uma TVP após procedimento cirúrgico, está em tratamento há 08 dias, atualmente em uso apenas de warfarina e que ao mudar de médico o novo profissional pediu toda a investigação de trombofilias e a questão nos pergunta quais exames podem ter seu resultado prejudicado se solicitados nesse momento em que a paciente ainda está em tratamento. A antitrombina, proteína C e proteína S são os distúrbios hereditários que no curso da trombose ou do uso da warfarina podem ter alterações nos exames laboratoriais. No caso da trombose, pode ocorrer diminuição dos três fatores, pacientes no uso da heparina pode ocorrer diminuição apenas da antitrombina, pacientes no uso de warfarina pode ocorrer aumento ou inalteração da antitrombina e diminuição das proteínas C e S. As trombofilias como mutação no fator V de Leiden, mutação no gene da protrombina e a SAAF não cursam com alteração nos exames laboratoriais. Devido à essas alterações que podem ocorrer em alguns dos exames, é indicado que a realização da investigação só seja feita após 2 semanas de terminada a anticoagulação. Portanto como questão pede apenas os que podem ser prejudicados, temos como resposta letra B) Nível sérico da proteína C e da proteína S.

Question 33

(SES-PE 2014 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Paciente com 58 anos de idade apresenta dispneia súbita associada à dor pleurítica no segundo dia pós-operatório de uma histerectomia total por neoplasia. Observa-se, ainda, edema e empastamento da panturrilha esquerda. Em relação a esse caso, é CORRETO afirmar que

A) o ultrassom com doppler dos membros inferiores e o CPK sérico são exames importantes para estratificação de risco e prognóstico no tromboembolismo pulmonar (TEP

B) o primeiro exame a ser solicitado, nesse caso, é a dosagem do D-dímero.

C) a heparina de baixo peso molecular pode ser imediatamente prescrita e mantida, até que haja confirmação diagnóstica.

D) a cintilografia pulmonar de perfusão com resultado de baixa probabilidade descarta o diagnóstico de TEP.

E) o uso de trombolítico está formalmente contraindicado, se houver instabilidade hemodinâmica.

Answer 33

Letra “C” - a heparina de baixo peso molecular pode ser imediatamente prescrita e mantida, até que haja confirmação diagnóstica.

Estamos diante de uma paciente que após procedimento de cirurgia oncológica, já estamos diante de 2 fatores de risco para TVP/TEP, apresentou dispneia súbita associada à dor pleurítica, que são sinais e sintomas indicativos de TEP, e que ainda apresenta edema e empastamento da panturrilha esquerda sugerindo também uma TVP e a questão nos pede a alternativa CORRETA. Primeiramente, diante de um paciente desses temos que calcular o escore de Wells para TEP, esse escore leva em consideração as seguintes variáveis: clínica de TVP – 03 pontos; diagnóstico alternativo é menos provável que TEP – 03 pontos; FC > 100 bpm – 1,5 pontos; imobilização > 03 dias ou cirurgia nas últimas 4 semanas – 1.5 pontos; episódio prévio de TEV – 1.5 pontos; hemoptise – 01 ponto; CA atual ou tratado nos últimos 6 meses – 01 ponto. O paciente em questão pontua 8,5 pontos visto que pontua em: 03 em clínica de TVP, 03 em diagnóstico alternativo menos provável, 1,5 em cirurgia recente e 01 em CA atual. Quando o escore tem resultado < 04 pontos o diagnóstico é improvável e devemos solicitar a dosagem do D-dímero e quando > 04 o diagnóstico é provável e devemos solicitar a tomografia computadorizada de tórax com contraste. Depois dessa revisão, vamos às alternativas: A – INCORRETA, o doppler de MMII pode ser usado nos pacientes que não tem condições de fazer uma tomografia, se o doppler confirma TVP e o paciente desenvolve sinais e sintomas sugestivos de TEP podemos fazer o diagnóstico presuntivo e iniciar o tratamento, mas o doppler e o CPK sérico não são usados para prognóstico no TEP; B – INCORRETA, a dosagem do D-dímero seria indicado se fosse um paciente de baixa probabilidade, portanto um escore de Wells ≤ 4 pontos, mas a paciente em questão é de alta probabilidade, portanto não está indicado o D-dímero; C – CORRETA, conceitual, se temos um paciente com alta suspeita de TEP devemos começar o tratamento e correr atrás da confirmação diagnóstica; D – INCORRETA, paciente com alta probabilidade de TEP pelo diagnóstico clínico e a cintilografia de perfusão foi normal o diagnóstico de TEP é afastado, mas se a cintilografia de perfusão tem resultado de baixa probabilidade isso quer dizer que houve alguma diminuição da perfusão em alguma área do pulmão e isso quer dizer que esse paciente ainda pode ter o diagnóstico de TEP em 60% dos casos; E – INCORRETA, os pacientes com instabilidade hemodinâmica é a principal indicação do uso de trombolíticos no TEP.

Question 34

(SES-PE 2013 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Em relação à Tromboembolia Pulmonar (TEP), é INCORRETO afirmar que

A) níveis de troponina elevados na TEP aguda são associados a aumento de mortalidade.

B) o D-dímero apresenta alta especificidade para o diagnóstico de TEP.

C) a heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux são recomendados para o tratamento da TEP em pacientes estáveis.

D) a anticoagulação deve ser iniciada prontamente, no paciente com alta suspeita clínica.

E) as manifestações clínicas mais comuns para o diagnóstico são taquipneia e taquicardia.

Answer 34

Letra “B” - o D-dímero apresenta alta especificidade para o diagnóstico de TEP.

Questão nos pede a alternativa INCORRETA em relação ao TEP, vamos lá: A – CORRETA, níveis de troponinas elevados sugerem um TEP moderado à severo, com disfunção de VD, o que indica um pior prognóstico e consequentemente aumento de mortalidade; B – INCORRETA, o D-dímero apresenta uma BAIXA especificidade e uma alta sensibilidade para o diagnóstico de TEP, sendo importante pelo seu valor preditivo negativo nos pacientes de baixo risco; C – CORRETA, em pacientes estáveis a heparina de escolha é a de baixo peso molecular ou a fondaparinux, mas lembrem-se que para pacientes com INSTABILIDADE HEMODINÂMICA ou CLEARANCE DE CREATININA < 30, usamos a heparina não fracionada por ser mais segura nesse grupo de pacientes; D – CORRETA, em pacientes de alta suspeita clínica já começamos a anticoagulação e corremos atrás da confirmação diagnóstica através da tomografia de tórax com contraste; E – CORRETA, os principais sintomas são dispneia e dor torácica e as principais sinais são taquipneia e taquicardia.

Question 35

(SES-PE 2013 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Em relação às drogas anticoagulantes, qual das alternativas abaixo contém um inibidor direto do fator Xa?

A) Dabigatrana.

B) Rivaroxabana.

C) Warfarina.

D) Rituximab.

E) Clopidogrel.

Answer 35

Letra “B” - Rivaroxabana

Questão nos pergunta qual das alternativas contém uma droga anticoagulante que é inibidor direto do fator Xa. A – INCORRETA, dabigaTrana é um inibidor direto da Trombina, lembrem do T de trombina como forma de decorar; B – CORRETA, rivaroXabana, apiXabana, edoXabana, são os inibidores do fator Xa, lembrar do X no meio da palavra com ofroma de decorar; C – INCORRETA, warfarina é antagonia da vitamina K, os fatores II, VII, IX e o X; D – INCORRETA, rituximab é um anticorpo monoclonal, não é uma droga anticoagulante; E – INCORRETA, clopidrogrel é um antiagregante plaquetário inibidor do ADP e não um anticoagulante.

Question 36

(SES-PE 2012 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Paciente com 30 anos apresenta uma mutação do fator V de Leiden e iniciou um anticoncepcional oral. Após 1 mês do uso de anticoncepcional, apresentou um evento trombótico. Qual o sítio MAIS COMUM nessa situação?

A) Trombose venosa profunda de membro inferior.

B) Trombose arterial mesentérica.

C) Trombose da veia porta.

D) Trombose de artéria cerebral média.

E) Trombose de veia cava.

Answer 36

Letra “A” - Trombose venosa profunda de membro inferior.

Temos uma paciente jovem, com mutação do fator V de Leiden, que é a principal trombofilia hereditária, apesar de não ser a mais relacionada com tromboembolismo venoso. Sabemos que em pacientes jovens podemos ter trombose em sítios incomuns, e nesses casos devemos pensar em uma trombofilia hereditária, mas esses pacientes também podem sim ter trombose em sítios mais comuns, isso é inclusive o mais comum de ocorrer, principalmente quando juntamos fatores de risco como na questão. Esses pacientes vão ter mais chances de ter trombose em sítios incomuns, mas ainda assim a maioria dos casos de trombose vão ser nos sítios COMUNS, por isso o sítio mais comum de ocorrer é nos membros inferiores. Resposta letra A.

Question 37

(SES-PE 2019 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Em relação ao Tromboembolismo Pulmonar (TEP), é INCORRETO afirmar que

A) o raio X de tórax está normal em 85% dos pacientes com TEP.

B) escores de predição clínica, como o escore de Wells, podem ajudar os médicos a avaliar a probabilidade de haver uma embolia pulmonar aguda.

C) o infarto pulmonar costuma ser caracterizado por dor torácica (principalmente pleurítica) e, ocasionalmente, hemoptise.

D) a Febre no TEP, quando presente, geralmente é baixa, a menos que causada por uma doença subjacente.

E) em pacientes idosos, o primeiro sintoma do TEP pode ser estado mental alterado.

Answer 37

Letra “A” - o raio X de tórax está normal em 85% dos pacientes com TEP.

Questão nos pede a alternativa INCORRETA quanto ao TEP, vamos lá: A – INCORRETA, o raio X de tórax está ALTERADO na maioria dos pacientes com TEP, cerca de 80%, e em sua maioria serão alterações inespecíficas como atelectasia, pequeno derrame pleural, aqueles achados específicos como sinal de Palla, Westermark, corcova de Hampton são pouco comuns de serem encontrados na prática; B – CORRETO, esses escores ao avaliar a probabilidade de haver embolia, vão nos guiar quanto à investigação e/ou terapêutica mais adequada para o caso; C – CORRETO, dor torácica é o segundo sintoma mais comum no TEP, tipicamente pleurítico (ventilatório dependente),a hemoptise apesar de poder estar presente, é pouco comum; D – CORRETO, a febre no TEP é por um irritação pleural, que por ser uma inflamação, pode causar febre baixa, se o paciente apresentar febre alta, outra doença de base deve ser investigada como causa dessa febre; E – CORRETO, pacientes idosos podem desenvolver delirium após quadros de TEP, em vez das clássicas manifestações clínicas como dispneia, dor torácica, taquipneia, taquicardia.

Question 38

(SES-PE 2017 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Em relação à Tromboembolia Pulmonar (TEP) e trombose venosa profunda, é INCORRETO afirmar que

A) a embolia pulmonar decorre, principalmente, de trombose venosa profunda em região distal dos membros inferiores.

B) o diagnóstico diferencial de TEP inclui aneurisma de aorta, pneumotórax e insuficiência cardíaca descompensada.

C) o escore de Well é uma estratificação de probabilidade clínica de TEP, que tem importância na escolha das ferramentas diagnósticas como também na indicação ou não do tratamento.

D) um teste negativo do D-dímero em paciente com baixa probabilidade clínica de TEP exclui o diagnóstico sem a necessidade de exames de imagem adicionais.

E) os novos anticoagulantes orais (rixaroxaban, apixiban e dabigatran), quando comparados com a warfarina, não demonstraram diferença na mortalidade ou recorrência de eventos trombóticos, apenas diminuíram sangramentos maiores e intracranianos.

Answer 38

Letra “A” - a embolia pulmonar decorre, principalmente, de trombose venosa profunda em região distal dos membros inferiores.

Questão nos pede a alternativa INCORRETA quanto ao TEP e TVP, vamos lá: A – INCORRETA, a embolia pulmonar decorre principalmente da trombose venosa profunda PROXIMAL dos membros inferiores, em torno de 90% serão tromboses ileofemorais, e a maioria são assintomáticas, ou seja, são pacientes que fazem TEP sem sintomas de TVP; B – CORRETO, o TEP faz diagnóstico diferencial com as causas de dispneia e dor torácica aguda; C – CORRETO, à partir do resultado do escore de Wells, podemos nos guiar para a melhor conduta diagnóstica e/ou terapêutica para o paciente, quando temos uma probabilidade alta, solicitamos tomografia e já iniciamos anticoagulação, quando a probabilidade é baixa, podemos lançar mão do dosagem do D-dímero; D – CORRETO, é por isso que dizemos que o D-dímero tem um alto valor preditivo negativo, consegue excluir o diagnóstico em pacientes de baixo risco que tiveram resultado negativo; E – CORRETO, a diferença entre os novos anticoagulantes orais e a warfarina não foi em relação à mortalidade e chance de recorrência, mas sim uma redução da chance de sangramentos com os novos anticoagulantes orais, no entanto eles são bem mais caros.

Question 39

(SES-PE 2016 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Em relação ao Tromboembolismo Pulmonar (TEP) no paciente com instabilidade hemodinâmica, qual das alternativas abaixo apresenta a melhor opção de tratamento?

A) Ácido acetil salicílico (AAS).

B) Trombolítico.

C) Warfarina.

D) Ácido mefenâmico.

E) Clopidogrel.

Answer 39

Letra “B” - Trombolítico.

Questão nos pede a melhor opção terapêutica para um paciente com TEP que se encontra hemodinamicamente instável. Podemos classificar a TEP como hemodinamicamente instável quando: PAS < 90 mmHg ou queda > 40mmHg da basal por mais de15 min ou hipotensão com necessidade de droga vasopressora e/ou inotrópico, nesses pacientes o tratamento é anticoagulação mais trombolítico. Portanto, resposta letra B) Trombolítico.