Cuidados paliativos Flashcards
(SES-PE 2018 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Todas as alternativas abaixo apresentam drogas que podem ser usadas no tratamento da neuropatia periférica, EXCETO
A) Duloxetina B) Gabapentina C) Cinarizina D) Amitriptilina E) Pregabalina
Letra “C” - Cinarizina
Dor neuropática: antidepressivos (DUAL ou ADT) e Anticonvulsivantes (GABAs):
- Dorloxetina e Venlafaxina
- AmiTRIptilina e NorTRIptilina
- PreGABAlina e GABApentina
- Carbamazepina e Oxcarbazepina
O tratamento da dor neuropática é baseado em dois grandes grupos de drogas: Antidepressivos e os Anticonvulsivantes. O primeiro grupo é composto por duais, que são drogas que inibem a receptação seletiva de serotonina e noradrenalina (duloxetina/dorloxetina e venlafaxina). Além disso, também fazem parte do conjunto dos antidepressivos, os tricíclicos, representados por amitriptilina e nortriptilina. Já o grupo dos anticonvulsivantes inclui os gabas (pregabalina e gabapentina), a carbamazepina e a oxcarbazepina. Sendo assim, entre as drogas apresentadas, a única que não compõe tratamento para neuropatia periférica é a Cinarizina, que é um antivertiginoso. ALTERNATIVA C – INCORRETA.
(SES-PE 2015 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Um paciente portador de câncer de pâncreas em estágio avançado evolui com dor abdominal de intensidade progressiva, que não tem obtido alívio adequado com uso de paracetamol + codeína, o que requereu internamento. Qual das opções abaixo seria mais útil para o controle da dor nesse caso?
A) Associar nalbufina ao esquema atual B) Associar meperidina ao esquema atual C) Trocar o esquema atual por anti-inflamatório não hormonal D) Trocar a codeína por morfina E) Associar adesivos de fentanil
Letra “D” - Trocar a codeína por morfina
PROCEDIMENTOS
INTERVENCIONISTAS
\+
AINES
OPIOIDES
FORTES
\+
AINES
OPIÓIDES
FRACOS
\+
AINES AINE
TraCos: Tramal e Codeína
Mais FOrtes: Fentanil; Oxicodona; Morfina; Metadona
Nalbufina: agonista-antagonista
Meperidina: alta adição
Fentanil transérmico: dor crônica
Segundo a escala analgésica preconizada pela OMS, o processo de analgesia se inicia com analgésicos comuns e anti-inflamatórios. O próximo passo é a adição de um opioides fraco, como na questão apresentada, em que o paciente fez uso de paracetamol + codeína, mas teria o tramadol como opção. A seguir, intensifica-se a força do opioides, utilizando morfina ou fentanil, por exemplo. Dessa forma, diante do caso apresentado, a alternativa para o paciente seria aumentar a força do opioide, fazendo uso de morfina, por exemplo. ALTERNATIVA D – CORRETA. OBSERVAÇÕES: Os adesivos de fentanil (ALTERNATIVA E) permitem a liberação prolongada e lenta da droga, não sendo adequados para um caso agudo; A meperidina (ALTERNATIVA B) é um opioide que tem entrado em desuso por conta da quantidade de efeitos colaterais; A nalbufina (ALTERNATIVA A) é, ao mesmo tempo, agonista e antagonista dos receptores de opioide, logo, não pode ser usado em substituição a um opioide forte.
(SES-PE 2018 ACESSO DIRETO) - Um paciente de 85 anos com longa história de internamentos por exacerbação de DPOC evoluiu com quadro demencial progressivo. Os familiares já definiram que o objetivo de seu tratamento deverá ser reduzir sofrimento, e as únicas medicações em uso são os broncodilatadores. Durante o plantão noturno, você foi chamado pela enfermagem para avaliar o paciente, pois a filha referia piora da dispneia. Ele encontrava-se caquético e sem contactuar, com saturação de oxigênio de 92%, frequência respiratória de 32 ipm e desconforto moderado. A ausculta pulmonar era difusamente diminuída, sem ruídos adventícios. Qual a melhor conduta para alívio do desconforto respiratório nesse momento?
A) Assistência ventilatória não invasiva B) Hidrocortisona C) Morfina D) Clonazepam E) Entubação orotraqueal
Letra “C” - Morfina
BZD: qd dispneia associada à ansiedade
CE: só começa a agir após 6h, sem falar que não tem ruídos adventícios (sem broncoespasmo)
VNI: CI em paciente sem cantactuar
“Co”mo “M”elhorar Dispneia? “Co”deína “M”orfina
Dentro do âmbito dos cuidados paliativos, visando o conforto respiratório, a droga de escolha para controle da dispneia é a morfina. Em casos de desconforto respiratório mais leve, até pode-se optar pelo uso da codeína, ou reduzir a dose da morfina. Sendo assim, a conduta que melhor se aplica na questão é a apresentada na ALTERNATIVA C. A título de conhecimento, é importante analisar as incoerências existentes nos demais itens. ALTERNATIVA A – INCORRETA: Ainda que seja possível a utilização da VNI em pacientes com DPOC ou IC descompensados, na questão é identificada queda do nível de consciência, que é uma contraindicação ao uso desse método. ALTERNATIVA B – INCORRETA: Embora o paciente seja portador de DPOC, não existem sinais que evidenciem broncoespasmo na questão e, além disso, o efeito da corticoterapia seria alcançado cerca de seis horas após a administração. Dessa forma, não constitui uma medicação para alívio imediato do sintoma. ALTERNATIVA D – INCORRETA: Os benzodiazepínicos são escolhidos, em cuidados paliativos, não casos de dispneia que cursa com sintomas de ansiedade. ALTERNATIVA E – INCORRETA: Como explicitado na questão, o paciente se encontra em processo ativo de morte e cuidados paliativos, ou seja, não é candidato a intubação orotraqueal.
(SES-PE 2015 R3 CLÍNICA MÉDICA) - Cuidado Paliativo é uma abordagem, que promove qualidade de vida de pacientes e seus familiares que enfrentam doenças que ameacem a continuidade da vida por meio da prevenção e do alívio de sintomas. Nesse contexto, o controle de náuseas e vômitos pode ser feito com a utilização de drogas, como
A) Metoclopramida e sertralina B) Ondansetrona e metilfenidato C) Haloperidol e morfina D) Ondansetrona e clorpromazina E) Metoclopramida e mirtazapina
Letra “D” - Ondansetrona e clorpromazina
- Gastroparesia: Procinético - Metoclopramida; domperidona; bromoprida
- Vestibular (vertigem/tontura) - Antihistamínicos: Difenidramina
- Química (drogas; QT; infecção; Metabólicos): Ondansetrona; Haloperidol
- Obstrução intestinal completa - Antihistamínicos, Antipsicóticos; CE; Antissecretores - levomepromazina; clorpromazina; escopolamina.
Morfina: causa NeV
A fim de identificar as drogas que podem ser utilizadas no controle de náuseas e vômitos nos pacientes em cuidados paliativos, torna-se mais simples identificar esses sintomas nas síndromes que podem cursar com o seu surgimento. Dessa forma, em casos de gastroparesia, indica-se o uso dos pró-cinéticos, como a metoclopramida e a domperidona. Quando o mecanismo é vestibular, como nas vertigens, pode-se fazer uso de anti-histamínicos, por exemplo, a difenidramina e a prometazina. O vômito de origem química, induzido por drogas ou quadros infecciosos e metabólicos, pode ser combatido através da ondansetrona e do haloperidol. Quando é necessário lidar com a obstrução intestinal completa, os anti-histamínicos também estão indicados, bem como os antipsicóticos (haloperidol, levomepromazina, clorpromazina), além de corticoides e antissecretores (escopolamina), que atuam diminuindo a atividade inflamatória nas alças. ALTERNATIVA D – CORRETA.
(SES-PE 2014 R3 CLÍNICA MÉDICA) - O Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina, em sua sexta edição (Abril, 2010), cap V, Art 41, coloca que: “Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal.” Em relação ao manejo de sintomas em pacientes sob cuidados paliativos exclusivos, assinale a alternativa CORRETA.
A) Quando a intenção é aliviar sofrimento, o risco de uma medicação titulada em doses adequadas produzir um efeito não pretendido, como a morte, é moralmente aceito
B) A via subcutânea não deve ser utilizada para se administrarem medicamentos nessas situações, por causar desconforto ao paciente
C) Dispneia deve ser tratada com entubação orotraqueal ou traqueostomia precoces para evitar sofrimento
D) Os opioides são drogas eficazes para alívio de dispneia e dor, mas devem ser evitadas em esquemas de horários fixos pelo risco de tolerância
E) A tosse é um dos principais mecanismos de defesa do trato respiratório contra infecções bacterianas e não deve ser suprimida com antitussígenos ou opioides
Letra “A” - Quando a intenção é aliviar sofrimento, o risco de uma medicação titulada em doses adequadas produzir um efeito não pretendido, como a morte, é moralmente aceito
Sobre o manejo de sintomas de pacientes, em cuidados paliativos exclusivos, seguem as assertivas. ALTERNATIVA A – CORRETA: Um exemplo prático é o desenvolvimento de depressão respiratória, pelo uso de morfina em paciente, em cuidados paliativos, com dispneia. Embora seja um efeito adverso, não esperado, é um método válido para a tentativa de dar o maior conforto possível para o paciente. ALTERNATIVA B – INCORRETA: A via preferencial para administração de medicações nesses pacientes é a via oral. Entretanto, caso não haja possibilidade da utilização dessa via e dificuldade na punção de acesso venoso periférico, bastante comum em idosos frágeis, a via subcutânea torna-se bastante efetiva. ALTERNATIVA C – INCORRETA: Paciente em cuidados paliativos exclusivos não deve ser submetido a procedimentos invasivos. ALTERNATIVA D – INCORRETA: O risco de tolerância não impõe contraindicação à manutenção do controle da dor nesses pacientes. É importante lembrar que a prioridade nos pacientes em cuidados paliativos exclusivos é a manutenção do conforto, através do controle impecável dos sintomas. ALTERNATIVA E – INCORRETA: Embora seja um mecanismo de defesa, se a tosse gera desconforto no paciente, ela deva ser suprimida.
USP-RP – Acesso direto – 2011. A fase terminal de doenças de pacientes internados é um período de
grande ansiedade e sofrimento para a família, a qual muitas vezes questiona a equipe médica sobre
qual é o sintoma mais frequente nos dias que precedem o óbito. A resposta correta que deve ser dada pela equipe médica é:
A. Fadiga e/ou dor.
B. Delírio e/ou inquietação.
C. Dispneia e/ou constipação.
D. Náusea e/ou vômito.
Letra “B” - DelíriUM e/ou inquietação.
Delirium + Edema + diminuição da ingesta oral
Entendendo que ao perguntar sobre dias que precedem o óbito estamos falando da fase
final de vida, conseguimos responder essa questão. Delirium, e não delírio (note o erro conceitual já
que são dois constructos distintos!), é o sintoma mais prevalente na fase final de vida. Apesar da
escorregada da banca, a letra B responde `a questão. Edema e diminuição da ingesta oral também são
característicos. A depender da doença de base, os sintomas apresentados nas outras alternativas
podem aparecer em maior ou menor grau, mas não são os mais prevalentes de uma maneira geral.
UFSC – Acesso direto – 2010. No que concerne ao tratamento do paciente com doença terminal,
pode-se afirmar que:
A. A distanásia deve ser estimulada;
B. A recusa de terapia fútil não pode ser considerada como uma ação paliativa;
C. A administração de morfina deve ser evitada pelos seus efeitos colaterais;
D. A ortotanásia é aceita do ponto de vista ético e legal;
E. O detalhamento do prognóstico real de uma doença terminal deve ser fornecido somente aos
familiares do paciente.
Letra “D” - A ortotanásia é aceita do ponto de vista ético e legal;
Questão que versa principalmente sobre conceitos envolvendo a morte em cuidados
paliativos. A distanásia deve ser desestimulada, uma vez que ao prolongar o sofrimento, se incorre em
infração ética e legal (Letra A: incorreta). A ortotanásia é o conceito que mais se identifica com os
cuidados paliativos. Além de suporte jurídico e ético para sua realização (Letra D: correta), permite um
alinhamento com os cuidados paliativos ao garantir o afastamento de terapias fúteis (Letra B: incorreta)
e o controle sintomático impecável, que pode ser feito com analgésicos, a exemplo da morfina (Letra
C: incorreta). A alternativa “E” fala sobre a quem se deve dirigir a comunicação prognóstica sobre terminalidade. Lembre-se que em cuidados paliativos estamos lidando com o binômio paciente-família.
O paciente pode precisar da informação não apenas pois tem o direito de saber e sim porque o paciente
costuma enfrentar melhor o seu quadro quando mais bem informado, pode ainda se planejar para
ações de curto prazo e realizar desejos (Letra E: incorreta).
UFSC – ACESSO DIRETO – 2014. Paciente masculino, 54 anos, com diagnóstico de Esclerose Lateral
Amiotrófica (ELA) há dois anos, dá entrada na emergência. Conforme os familiares, o paciente
encontrava-se acamado, com incapacidade funcional total e há um dia evoluiu com rebaixamento
do nível de consciência, respiração ruidosa e presença de secreção purulenta na cavidade oral. Ao
exame apresenta-se comatoso (escala de Glasgow = 3), FR 10 irpm, respiração tipo gasping,
saturação de O₂ 77% com O₂ suplementar sob máscara a 10 l/min, PA 70/30 mmHg, FC 46 bpm,
ritmo cardíaco regular, em 2 tempos, sem sopros; e murmúrio vesicular difusamente diminuído.
Na radiografia de tórax apresentava consolidação em lobo inferior direito. Sobre o caso acima, analise as afirmativas abaixo.
I. É essencial oferecer suporte e informações aos familiares, visto que o paciente está morrendo e
pneumonia é uma causa frequente de morte em paciente com estado avançado de ELA.
II. Visto tratar-se de uma doença avançada e incurável, é essencial evitar procedimentos invasivos e
ou desconfortáveis e oferecer cuidados paliativos adequados ao paciente.
III. O paciente necessita urgentemente de traqueostomia para que se possa oferecer ventilação mecânica em longo prazo.
IV. É necessário administrar urgentemente antibiótico, assim como iniciar reposição volêmica e droga vasoativa, como indicado para as fases iniciais do choque séptico.
Assinale a alternativa CORRETA.
A. Somente as afirmativas III e IV são corretas.
B. Somente a afirmativa I é correta.
C. Somente as afirmativas I e II são corretas.
D. Somente a afirmativa II é correta.
E. Somente as afirmativas I e III são corretas.
Letra “C” - Somente as afirmativas I e II são corretas.
Paciente com ELA, já com profunda limitação funcional, o que o deixa em sua fase
final de vida. Nesse momento, diante de intercorrências (como a pneumonia do caso), não são
proporcionais medidas de suporte invasivo ou artificial (item III falso), tão pouco outras medidas
modificadoras de doença (como as descritas no item IV, falso). O paciente está morrendo! Medidas
como as dos itens III e IV configuram distanásia e devem ser evitadas. É essencial comunicar a
gravidade aos familiares, oferecendo o suporte necessário a eles (Item I verdadeiro), bem como
ofertar um bom controle sintomático ao paciente, um dos pilares dos cuidados paliativos (Item II
verdadeiro).
USP-RP – ACESSO DIRETO – 2006. A morte representa o fim de um ciclo de vida constituindo-se
uma etapa natural da existência. No entanto, o rompimento das relações afetivas que ocorrem em
sua decorrência pode causar sofrimento profundo e grande impacto sobre a saúde dos familiares.
Quanto ao luto, podemos afirmar que:
A. A avaliação e a gestão do luto devem ser iniciadas imediatamente após a confirmação do óbito.
B. É papel do médico discutir sobre a possibilidade de morte com a família, se o paciente permitir.
C. Barganha, raiva e depressão são estágios no enfrentamento da morte pelos pacientes.
D. O processo de morte social do indivíduo ocorre, cronologicamente, com a morte biológica
Letra “C” - Barganha, raiva e depressão são estágios no enfrentamento da morte pelos pacientes.
Questão que nos traz alguns outros conceitos com as alternativas erradas. Não há discussão que barganha, raiva e depressão são fases do luto, assim como negação e aceitação (alternativa C: correta).
A gestão do luto deve acontecer ao diagnóstico e durante todo o processo de evolução da doença, até depois do óbito (alternativa A: errada).
Deve contemplar familiares e pacientes, pois ambos podem sofrer com o luto (alternativa B: errada).
Uma das esferas do sofrimento quando o enlutado é o paciente é sua morte social, que muitas vezes ocorre em função da doença de base ou suas complicações, gerando afastamento do trabalho e de suas relações
sociais. Esse quadro acontece caracteristicamente ANTES da morte biológica (alternativa D: errada).
Unicamp-SP – ACESSO DIRETO – 2016. O protocolo SPIKES é utilizado na prática médica para:
A. Para estabelecer prognóstico em paciente oncológico.
B. Seguimento de paciente com choque séptico.
C. Escore prognóstico nas UTIs.
D. Acompanhamento clínico de pacientes com leucemias agudas.
E. Comunicação de más notícias.
Letra “E” - Comunicação de más notícias.
Questão conceitual. Para acertar, bastava saber o que é o protocolo SPIKES (Letra E). Vamos aproveitar para revisar? O SPIKES é um protocolo para comunicação de más notícias.
Setting up: refere-se à preparação do ambiente adequado para a conversa.
Perception: à percepção do quanto aquele paciente ou familiar está inteirado da história prévia. É uma importante etapa para que se corrijam informações erradas e se alinhem as expectativas ao tratamento. Invitation: é o que ou quanto daquela má notícia aquele paciente quer saber. Alguns preferem que a família lide com parte ou com todas as suas questões de saúde.
Knowledge: é a transmissão da má notícia propriamente dita. Quando o paciente ou família toma conhecimento do fato. Deve ser feita com todos os alicerces de uma boa comunicação.
Emotions se refere ao impacto emocional e sua expressão diante da má notícia. Comunicação empática é o segredo dessa etapa. Finalmente, o Strategy and summary: versa sobre o resumo das informações e os planejamentos futuros
SES-PE - Medicina Paliativa - 2017. Os cuidados paliativos têm como princípios fundamentais o respeito à vida e o entendimento de que a morte é tida como um processo natural, em que não se tem a intenção de apressá-la ou adiá-la, em que se busca ofertar ao usuário um sistema de apoio para que ele viva bem e os sofrimentos físicos, emocionais e espirituais possam ser controlados ou aliviados até os seus últimos dias de vida. Sobre a avaliação funcional do paciente em cuidados paliativos, assinale a
alternativa INCORRETA.
A. Na avaliação inicial de pacientes portadores de doenças crônicas que ameaçam a vida e que se
encontram fora de possibilidade de tratamento modificador da doença, devem ser utilizados
instrumentos que avaliem a capacidade funcional e que possam agregar valor prognóstico.
B. A Escala de Avaliação Funcional de Karnofsky (KPS) permite conhecer a capacidade do paciente em
poder realizar atividades cotidianas.
C. Na escala de Zubrod (ECOG), o indivíduo classificado como PS-2 encontra-se restrito ao leito ou à cadeira na maior parte do tempo em que está acordado.
D. Pela escala de Karnofsky Performance Status (KPS), para o indivíduo em que se atribui o valor KPS
de 60%, significa dizer que esse paciente requer assistência ocasional, mas ainda é capaz de
atender a maior parte de suas necessidades.
E. A escala de avaliação Palliative Performance Scale (PPS), usada em cuidados paliativos pode e deve ser aplicada todos os dias para pacientes internados e em todas as consultas ambulatoriais e visitas domiciliares.
Letra “C” - Na escala de Zubrod (ECOG), o indivíduo classificado como PS-2 encontra-se restrito ao leito ou à cadeira na maior parte do tempo em que está acordado.
PPS: diariamente
KPS e PPS <= 50%; PS>=3: mais pra lá que pra cá
PS2: passa menos de 50% acamado, ou seja, mais de 50% do tempo ativo
Questão difícil, pois pede avaliação mais aprofundada das escalas prognósticas. A letra A é verdadeira e autoexplicativa. O principal trunfo das escalas é agregar valor prognóstico através de informações como a extensão da doença, autocuidado e nível funcional. Isso é verdadeiro para a KPS e outras escalas como a PPS e ECOG (Letra B: verdadeira). Uma das vantagens da PPS é a possibilidade de ser usada diariamente, o que permite a construção de curvas e gráficos e um melhor planejamento de cuidados para o paciente (Letra E: verdadeira). A KPS de 60% representa uma necessidade de assistência ocasional. Lembre-se que um KPS de 50% traduz um nível de assistência considerável e cuidados
médicos frequentes, com maior impacto prognóstico (Letra D: verdadeira). A letra C está incorreta, pois
um PS esperado para uma pessoa que passa a maior parte do tempo acamada é de 3. Um paciente com
PS-2 passa menos de 50% acamado, ou seja, mais de 50% do tempo ativo.
USP-RP – Acesso direto – 2014. ID: Homem, 78 anos de idade, com carcinoma de células claras em
rim direito, com metástases pulmonares, sem possibilidade de nova quimioterapia. HMA:
procurou ambulatório especializado com dor de intensidade 3 em 10 pela Escala Visual Analógica
da Dor, contínua, há uma semana, em local da tumoração. Nega alteração da micção ou da
evacuação. EF: BEG, eupneico, hidratado, hipocorado +/4+, com massa palpável em flanco direito,
ruídos hidroaéreos normoativos, sem dor à descompressão brusca. Não utiliza qualquer
medicação no momento. A primeira conduta para o controle da dor neste caso é:
A. Dipirona.
B. Tramadol.
C. Morfina.
D. Amitriptilina
Letra “A” - Dipirona
Questão simples. Trata-se de paciente com diagnóstico de doença avançada, com
EVA que pontuou três pontos, ou seja, uma dor leve e muito provavelmente nociceptiva em sua
origem (tumor). Seguindo a escada analgésica da OMS, o primeiro passo seria tentar um analgésico
comum, como a Dipirona (Letra A correta). Tramadol e morfina são, nesse momento, “tiros de canhão para matar uma mosca”. Ficam reservados para piora da dor em sua intensidade e/ou refratariedade (Letras B e C incorretas). A amitriptilina, um antidepressivo tricíclico, costuma ser usada para dores de origem neuropática, o que não é o caso. Vale lembrar ainda que tricíclicos em idosos estão associados a uma maior frequência de sintomas anticolinérgicos (delirium, retenção vesical, constipação, boca seca…) e costumam ser evitados nessa população. Outro ponto:
adjuvantes já podem ao menos ser considerados nesse primeiro momento e em qualquer degrau
da escada da OMS.
efeitos anticolinérgicos: Alteração visual Boca seca Constipação Delirium rEtenção vEsical
SES-PE – R3 CM – 2016. Todas as alternativas abaixo são consideradas fármacos de primeira linha no
tratamento da neuropatia periférica dolorosa, EXCETO:
A. Gabapentina; B. Verapamil; C. Pregabalina; D. Duloxetina; E. Amitriptilina.
Letra “B” - Verapamil
Questão que cobra o manejo farmacológico da dor neuropática. Antidepressivos, sejam
tricíclicos, como a amitriptilina (Letra E: correta), sejam os duais, como a duloxetina (DORloxetina te
ajuda a lembrar?) – (Letra D: correta) e os anticonvulsivantes, como os GABAérgicos (preGABAlina e GABApentina) são todas excelentes drogas para dor de origem neuropática. O verapamil, um bloqueador do canal de cálcio não diidropiridínico, não faz parte desse arsenal (Letra B: incorreta).
UFSC– Acesso direto – 2015. Uma paciente de 67 anos é portadora de adenocarcinoma pulmonar
metastático. A última tomografia computadorizada revelou aumento de volume tumoral com
comprometimento das costelas, nova metástase pulmonar à esquerda e aumento de linfonodos
mediastinais. Procura atenção médica pela presença de dor torácica constante, “tipo facada”, sem
irradiação com mínima exacerbação à palpação da parede torácica, de forte intensidade. A dor tem
impedido a paciente de manter suas atividades diárias e dificultado o seu sono. Há 5 dias, faz uso de
codeína com paracetamol, sem melhora. Assinale a alternativa correta, que apresenta a conduta mais
adequada com relação à manutenção da terapia medicamentosa para o controle da dor:
A. Morfina oral até o alívio emergencial da dor, seguida por dose de manutenção de morfina oral a cada 6 horas e doses de resgate de morfina oral se houver dor nos intervalos das doses;
B. Morfina intravenosa até o alívio emergencial da dor, seguida por dose de manutenção de morfina
oral a cada 4 horas e doses de resgate de morfina oral se houver dor nos intervalos das doses;
C. Dipirona intravenosa até o alívio emergencial da dor, seguida por manutenção da codeína e paracetamol oral e doses de resgate de dipirona se houver dor nos intervalos das doses;
D. Morfina intravenosa até o alívio emergencial da dor, seguida por manutenção com adesivo transdérmico de fentanila e doses de resgate com morfina oral se necessário;
E. Tramadol intravenoso até o alívio emergencial da dor, seguido por manutenção com tramadol oral
a cada 6 horas e doses de resgate de tramadol oral se houver dor nos intervalos das doses
Letra “B” - Morfina intravenosa até o alívio emergencial da dor, seguida por dose de manutenção de morfina
oral a cada 4 horas e doses de resgate de morfina oral se houver dor nos intervalos das doses;
Morfin4: 4/4h
A questão nos deixa claro que temos uma dor nociceptiva de alta intensidade. O tratamento inicial se baseia em um opioide forte. Isso fica ainda mais evidente quando há o relato de uso de opiode fraco e dipirona sem melhora. Sem dúvidas, estamos no terceiro degrau da OMS! As letras C e E, portanto, estão incorretas, pois versam sobre dipirona e opioides fracos (codeína e tramadol). A morfina intravenosa seria um importante droga para o alívio imediato da dor, deve ser
administrada preferencialmente por via oral e em intervalo de 4/4 horas (Letra A: incorreta), com doses
de resgate nos intervalos (Letra B: correta). O adesivo de fentanila até pode ser usado para o controle álgico, já que também se trata de opioide forte. Faltou um passo, contudo: a dor aguda, após aliviada emergencialmente, deve ter seu controle titulado com medicações de liberação mais rápida para um ajuste mais precoce, e aí, sim, poderia ser feita a conversão para o adesivo (Letra D: incorreta).
UFSC – ACESSO DIRETO – 2017. Paciente do sexo feminino, 44 anos, portadora de neoplasia de mama
com metástases pulmonares, apresenta queixas de dor em região torácica do tipo fisgada, mal localizada, de forte intensidade (intensidade 9 em escala de dor de 0 a 10) e acompanhada por náuseas e vômitos. Qual a melhor proposta de controle de dor aguda para essa paciente, de acordo com as recomendações da Organização Mundial de Saúde?
A. Opioides fortes, como a morfina, são drogas iniciais de escolha.
B. Paracetamol ou dipirona deve ser a opção inicial.
C. A via preferencial de escolha é a oral por ser a mais fisiológica.
D. Morfina é contraindicada, porque pode acentuar náuseas e vômitos.
E. Meperidina é droga de escolha por não apresentar efeito emético
Letra “A” - Opioides fortes, como a morfina, são drogas iniciais de escolha.
Ao situar a paciente na escada analgésica da OMS, percebe-se que há necessidade de opioides fortes para o controle de dor intensa (EVA de 9). Vamos, então, checar as alternativas.
Analgésicos comuns são até importantes nessa paciente, mas nunca serão a primeira escolha em dores intensas. Devem ser usados associados aos opioides fortes nesses casos (Letra B: incorreta/Letra A: correta). A via oral deve ser sempre buscada. No entanto, o paciente do caso está apresentando
vômitos, o que dificultaria a absorção do fármaco e, consequentemente, o seu efeito analgésico. Via
parenteral é a mais adequada nesse momento (Letra C: incorreta).
Opioides podem, de fato, acentuar náuseas e vômitos. Esse manejo sintomático, no entanto, não é
motivo para suspensão da droga. Comumente o controle sintomático com terapia específica (antieméticos) é suficiente para controle do sintoma. Ao suspender a droga, estaríamos perdendo o seu
benefício analgésico (Letra D: incorreta). Finalmente, sabe-se que a meperidina é uma droga que entrou
em desuso pela frequência e intensidade de seus efeitos colaterais (incluindo síndrome serotoninérgica)
comparados ao seu menor efeito analgésico. Outros opioides são mais seguros e oferecem maior
analgesia (Letra E: incorreta).
