Syndrome sensitif A9 Flashcards
Le subjectif et l’objectif
Il est habituel de distinguer :
les troubles subjectifs, c’est-à-dire ressentis par le malade et que seul l’interrogatoire
permet de connaître (douleurs, paresthésies…)
les troubles dits objectifs que l’examen met en évidence.
Toutefois, certains énoncés (donc subjectifs) ont plus d’objectivité que certaines anomalies de
l’examen des sensibilités (en principe objectives, mais qui, du fait du malade et aussi du
médecin, comportent parfois une part importante de subjectivité).
Les symptômes , l’interrogatoire
Les troubles de la sensibilité, quels qu’ils soient, constituent un motif de consultation fréquent.
L’interrogatoire va s’efforcer de faire préciser le trouble, sans suggérer et sans déformer le
discours du patient ; pour ce faire, le mieux est de consigner ses déclarations en utilisant son
vocabulaire. L’interprétation viendra dans un deuxième temps.
Quels sont les symptômes ?
Douleurs , paresthésie , psychalgie …
La douleur
On peut la considérer comme une réponse anormale du système nerveux à un stimulus excessif
qui met en œuvre des récepteurs spécifiques, les nocicepteurs.
Il s’agit d’un phénomène subjectif, individuel et donc différent pour chacun.
L’interrogatoire va s’efforcer de faire préciser les différents caractères de la douleur :
Sa topographie (un point, une zone, un trajet…)
Ses irradiations (parfois à distance, douleurs projetées… )
Sa qualité : le malade compare sa douleur à des sensations qu’il pense connues de son
interlocuteur ; cette description est bien sûr fonction de la personnalité du patient, de sa
culture, de son vocabulaire. Quelques adjectifs médicaux qualifient la douleur : pulsatile
(douleur battante), causalgique (brûlure car « kausis » signifie brûlure en grec)térébrante
(broiement ; en fait « terebrare » signifie en latin : percer avec une vrille). Mais il y a aussi
des douleurs comparées à un coup de poignard ou à une décharge électrique.
Causalgie
Son intensité : rien n’est plus difficile à quantifier qu’un phénomène subjectif. Pourtant son
évaluation est importante pour juger de l’urgence de la prise en charge thérapeutique et de
l’efficacité de celle-ci. La douleur intense (hyperalgique), quelle que soit la cause, est
toujours une urgence. Les échelles verbales, numériques ou visuelles analogiques (EVA
: Echelle Visuelle Analogique permettant un chiffrage de 1 à 10) sont utiles en urgence,
dans les douleurs aigues. Dans les douleurs chroniques, de nombreuses échelles ont été
proposées, mais c’est surtout par le retentissement de la douleur sur les activités
professionnelles et de loisir, et sur l’humeur ou plus généralement le comportement, que
l’intensité peut être approchée.
Son évolution dans le temps :
L’ancienneté, le rythme diurne ou nocturne, le caractère permanent ou paroxystique (+/-
période réfractaire), l’évolution dans le temps d’une douleur, une éventuelle périodicité
dans l’année, un horaire particulier,
Ses circonstances d’apparition ainsi que les facteurs déclenchants ou majorants
(décubitus, lever, efforts, marche…) sont importants à faire préciser.
Ses conditions de soulagement : (positions, médicaments et la posologie, autres
thérapeutiques antalgiques)
Son contexte biographique (conjugal, familial, professionnel, psychique) est toujours
important à considérer.
Les paresthésie et dysesthesie
Les paresthésies sont des sensations anormales mais pas réellement douloureuses et
habituellement non motivées par un stimulus extérieur. Le malade parle de fourmillements, de
picotements, de courants d’air, de peau cartonnée, d’impressions d’eau chaude ou froide…Les
paresthésies peuvent être déclenchées dans certaines conditions, comme les fourmis des
jambes croisées, ou être majorées par le contact de la zone paresthésique.
Les dysesthésies sont des sensations anormales provoquées par un stimulus ou le contact.
Elles peuvent être plus ou moins pénibles, ou franchement douloureuses.
Cenestopathies et psychalgies
Psychalgies
Il s’agit de perceptions douloureuses ou de sensations de gêne, éventuellement localisées à un
organe, sans explication pathologique objectivable. La topographie en est souvent vague, la
qualité imprécise, la description prolixe et imagée ; enfin le déclenchement obéit souvent à des
facteurs psychoaffectifs.
On les observe chez le déprimé (avec sentiment de dévalorisation), chez l’anxieux (qui présente
parfois des manifestations végétatives), chez l’hypochondriaque ou chez l’hystérique (voir le
chapitre Troubles somatomorphe [1]s).
L’examen clinique de la sensibilité
Les troubles peuvent être complets (anesthésie)
Anesthésie
ou partiels (hypoesthésie) ; il est plus rare de provoquer une sensation exagérée
(hyperesthésie).
On teste
La sensibilité superficielle
La sensibilité profonde
La sensibilité élaborée
Sensibilité superficielle
On examine successivement (et non pas simultanément) :
la sensibilité au tact au doigt ou à l’aide d’un coton qu’on promène sur la peau.
la sensibilité à la douleur avec une épingle et la sensibilité thermique en utilisant des
tubes remplis d’eau chaude et de glace fondue.
Sensibilité profonde
(ou proprioceptive ou encore arthrokinétique)
On explore
La station debout, pieds joints, yeux fermés. Un signe de Romberg proprioceptif peut
apparaître en cas de déficit (l’axe du corps oscille en tous sens)
Signe de Romberg proprioceptif
le sens de position d’un segment de membre, le malade ayant les yeux fermés : on
recherche des erreurs au sens de position du gros orteil (S.P.G.O.)ou du pouce, lors de
l’épreuve de préhension aveugle du pouce.
Trouble proprioceptif des mains
Trouble de la préhension aveugle du pouce
le sens vibratoire (pallesthésie) à l’aide d’un diapason posé sur les surfaces osseuses
sous-cutanées (bord antérieur du tibia, chevilles, styloïdes).
La sensibilité élaborée
On peut rechercher une extinction sensitive
Extinction sensitive
(en l’absence d’anesthésie), en stimulant simultanément deux points symétriques, le
malade ayant les yeux fermés : en cas d’extinction, une seule stimulation est perçue.
On peut aussi demander au malade d’identifier divers objets par la palpation aveugle pour
rechercher une astéréognosie (en l’absence d’anesthésie et de déficit moteur pouvant
gêner la palpation).
Les formes topographique
Il existe des lésions
SNP
Médullaire
Tc
Thalamique
Lobe parietal
Les lésions du SNP
Il importe de distinguer les atteintes radiculaires d’une part, les atteintes tronculaires d’autre part,
de préciser si l’atteinte est unique ou diffuse : pour ce faire, la topographie des troubles (trajet
systématisé à un tronc nerveux ou à une racine) importe plus que la qualité de la douleur. Les
circonstances de déclenchement de la douleur peuvent aussi orienter le diagnostic de niveau.
C’est ainsi que la palpation, la pression ou par percussion (signe de Tinel) peut évoquer une
douleur sur le trajet du tronc nerveux. A l’inverse, le déclenchement de la radiculalgie est
souvent le fait des efforts (toux, éternuement) ou des mouvements du rachis ou encore des
manœuvres d’élongation d’une racine (signe de Lasègue par exemple). L’atteinte distale des
deux membres inférieurs est en faveur d’une polyneuropathie longueur-dépendante.
Les lésions médullaires
Il est rare que tous les cordons de la moelle soient atteints simultanément, sauf en cas de
section ou de compression avancée. Selon l’atteinte cordonale prédominante, on distingue :
le syndrome cordonal postérieur
Il associe des douleurs en éclair le long du rachis et/ou des membres (signe de Lhermitte
)
Signe de Lhermitte
que déclenchent les mouvements brusques de la tête, des paresthésies, ou des
impressions (dites cordonales)
Impressions cordonales postérieures
telles qu’un épaississement d’un segment de membre, de double peau, d’étau, de semelle
ou de « tapis épais » sous les pieds, d’écoulement liquidien, ou encore de douleurs
projetées (sciatiques cordonales par exemple). L’examen met en évidence des troubles du
sens de position du gros orteil et de la sensibilité vibratoire ; parfois le malade a une
démarche talonnante et s’avère incapable de conserver son équilibre au garde à vous,
yeux fermés (signe de Romberg proprioceptif).
le syndrome spinothalamique
Il comporte des douleurs à caractère thermique (brûlures ou engelures) souvent
particulièrement pénibles.
L’examen met en évidence typiquement une hyperpathie : la piqûre par une épingle est
perçue avec retard, elle diffuse sur une zone plus ou moins étendue, et elle est perçue
comme une brûlure.
le syndrome syringomyélique
Il résulte d’un processus de cavitation centromédullaire (syrinx : flute, myélie : moelle) : il
peut s’agir d’une cavité liquidienne (hydromyélie) ou d’une tumeur (épendymome). Le
résultat est l’interruption de la décussation des deutoneurones de la sensibilité à la
douleur, au chaud et au froid sur une hauteur de plusieurs métamères. Le trouble réalise
une anesthésie thermo-algique suspendue et dissociée (puisque le tact est conservé).
le syndrome de Brown-Séquard
On l’observe dans les compressions latérales de la moelle et associe :
un syndrome déficitaire pyramidal du côté de la compression
une syndrome cordonal postérieur du côté de la compression
une anesthésie thermo-algique du côté opposé à la compression
Les lésions du TC
Les lésions vasculaires unilatérales peuvent réaliser un syndrome alterne sensitif (syndrome de
Wallenberg : voir Les syndromes du tronc cérébral)
Les lésions thalamiques
Elles entraînent des douleurs permanentes controlatérales créant un fond douloureux que
viennent renforcer des paroxysmes déclenchés par le frottement des draps ou des vêtements
(hyperesthésie), les variations de température, les bruits, les émotions. L’examen montre une
hyperpathie (cf supra). Paradoxalement, il existe une hypoesthésie de l’hémicorps du côté
hyperpathique.
