Comas et syncope A17 Flashcards
Comas definition et physiopathologie
Le coma est une altération de l’éveil cortical (vigilance) non immédiatement réversible,
telle que seules les stimulations douloureuses sont susceptibles d’entraîner une réponse
motrice.
quels types de mécanismes peuvent entrainer un comas ?
Deux grands types de mécanismes peuvent entraîner un tel état :
une souffrance diffuse du cortex cérébral (dépression fonctionnelle, hypométabolisme de
l’ensemble des neurones du cortex cérébral), lors des comas toxiques ou métaboliques,
des hémorragies méningées ou des méningites, d’un état de mal épileptique généralisé
(ou après une crise d’épilepsie généralisée). Un processus expansif d’un hémisphère
cérébral (vasculaire, tumoral ou infectieux), même s’il est volumineux, n’entraîne que
rarement à lui seul un véritable coma, sauf en cas d’engagement temporal (voir ci-
dessous).
une souffrance de la formation réticulée activatrice ascendante (FRAA), qui s’étend de la
région périaqueducale du mésencéphale (partie haute du tronc cérébral) aux deux
thalamus. La FRAA est la structure qui, comme son nom l’indique, est nécessaire à l’éveil
cortical. Elle peut être comprimée par un processus expansif (AVC, tumeur, etc) de la
fosse postérieure ou lors d’un engagement temporal (hernie de la partie interne du lobe
temporal entre la tente du cervelet et le mésencéphale), lui-même secondaire à un
processus expansif hémisphérique. L’engagement temporal, dont le premier signe est une
mydriase d’abord réactive puis aréactive à la lumière, comprime le réseau veineux péri
mésencéphalique, entraînant des lésions hémorragiques (pétéchies et/ou petits
hématomes du mésencéphale). La FRAA peut aussi être lésée directement (pathologie
vasculaire, tumorale, etc.) du tronc cérébral)
Quels sont les 2 types de comas ?
les comas « structurels » (ou encore lésionnels) car conséquences d’une lésion focale
radiologiquement visible des espaces méningés ou du parenchyme cérébral (hémisphères,
fosse postérieure).
les comas « non structurels », ou toxiques-métaboliques, sans lésion visible des structures
parenchymateuse ou méningée.
Reaction symétrique et asymétrique
Toute asymétrie des réactions motrices des membres ou de la face, de la motilité oculaire ou
des pupilles évoque un coma lésionnel, mais cela n’est vrai qu’en général : certains comas
lésionnels peuvent donner des réponses symétriques (surtout en cas de coma profond), et
certains comas métaboliques peuvent comporter une asymétrie des réponses (coma
hypoglycémique notamment).
Diagnostic positif
Le malade comateux repose les yeux fermés, n’est pas réveillable, ne répond pas aux ordres
simples et ne réagit qu’à des stimuli douloureux, ou ne réagit plus du tout à ces stimuli.
Des stades moins profonds de troubles de la vigilance peuvent être distingués du coma
proprement dit, mais tous peuvent précéder la survenue d’un vrai coma, et s’inscrivent dans un
continuum entre l’éveil normal et le coma vrai :
Un malade confus est aisément réveillable, désorienté et incohérent, mais présente des
périodes de somnolence (la fluctuation de la vigilance est un signe de confusion mentale).
Un malade obnubilé est réveillable, répond encore aux stimuli verbaux, mais avec lenteur
et sans précision.
Un malade stuporeux est encore réactif aux stimuli verbaux, mais la réponse obtenue est
un geste vague ou un grognement
Obnubilation et stupeur correspondent, traditionnellement, à des stades dits légers du coma.
Plutôt que de qualifier chacun de ces stades, on utilise couramment l’échelle de Glasgow (voir
tableau ci-dessous), qui apprécie la profondeur d’un trouble de la vigilance, obnubilation, stupeur
ou coma. Un score inférieur à 8 définit le coma.
Ce qui peut ressembler au coma sans l’être
D’autres états peuvent ressembler à un coma, mais ne comportent pas de véritable trouble de la
vigilance :
le pseudo-coma hystérique n’est pas rare : le malade a l’apparence du coma, mais les
paupières offrent une résistance à l’ouverture et la main du malade, placée au-dessus de
son visage, évite systématiquement celui-ci lorsqu’on la lâche.
Les états stuporeux psychotiques comportent des manifestations d’opposition et une
catatonie (maintien prolongé des attitudes imprimées aux membres)
Le mutisme akinétique comporte un état d’éveil apparent, mais aucune réponse verbale
ou motrice. Les lésions sont bilatérales, dans la profondeur des deux lobes frontaux.
Le locked-in syndrome (ou verrouillage central) comporte un état de coma apparent,
mais les réponses à des ordres verbaux mêmes complexes sont possibles, par
l’intermédiaire de la verticalité du regard, seule fonction motrice préservée. La lésion siège
dans le pied de la protubérance.
Examen clinique lors d’un comas
Evaluation des fonctions vitales
fonction ventilatoire : la présence d’un encombrement des voies aériennes, une
dépression ventilatoire, une cyanose,
fonction circulatoire : la présence d’une hypotension artérielle sévère, d’un pouls
filant ou imprenable,
mesure de la température corporelle (thermomètre tympanique) pouvant révéler une
hyperthermie ou une hypothermie.
Examen neurologique
L’examen des réponses motrices aux stimuli douloureux permet, avec celui de la
réponse verbale et l’état d’ouverture des yeux, de déterminer le score de GLASGOW. Elles
peuvent êtres appropriées, inappropriées, symétriques ou asymétriques :
une réponse appropriée vise à écarter le stimulus. Elle suppose un certain degré
d’intégration corticale et une voie corticospinale fonctionnelle. Une réponse
appropriée unilatérale témoigne d’une hémiplégie controlatérale.
Une réponse est inappropriée lorsqu’elle est sans finalité et stéréotypée :
décortication (flexion des membres supérieurs et extension des membres inférieurs)
en cas de souffrance hémisphérique diffuse, ou décérébration (extension, abduction
et pronation des membres supérieurs – c’est « l’enroulement » - et extension des
membres inférieurs) en cas de souffrance de la partie haute du tronc cérébral.
L’absence de réponse motrice, appropriée ou non, témoigne le plus souvent d’un
coma profond.
Que doit comporter l’examen neurologique d’un comas
L’examen des yeux
examen des pupilles :
1. des pupilles égales et réactives signent l’intégrité du tronc cérébral
(lésion hémisphérique, coma toxique ou métabolique).
2. mydriase unilatérale aréactive : engagement temporal.
3. mydriase bilatérale aréactive : lésion mésencéphalique, anoxie
cérébrale, coma barbiturique, hypothermie profonde.
4. myosis bilatéral ou pupilles ponctiformes : coma toxique
(morphinique) ou métabolique (ou lésion protubérantielle).
motilité oculaire extrinsèque :
1. les mouvements d’errance conjuguée des yeux témoignent de
l’intégrité du tronc cérébral (et écartent l’hypothèse d’un pseudo
coma)
2. une déviation oculocéphalique, vers la droite ou vers la gauche,
évoque la présence d’une lésion hémisphérique du côté de la
déviation (atteinte des centres oculocéphalogyres de l’hémisphère
atteint, de sorte que les centres oculocéphalogyres de l’hémisphère
sain entraînent la déviation)
3. une perte du parallélisme des yeux s’observe dans les lésions du
tronc cérébral (skew-deviation)
L’étude des réflexes du tronc cérébral
réflexe cornéen : son absence unilatérale (absence de réponse de
l’orbiculaire des paupières) témoigne d’une lésion du tronc cérébral (qui
peut être profonde lorsqu’existe un réflexe cornéoptérygoïdien :
mouvement de diduction de la mâchoire)
réflexe photo moteur
réflexes oculocéphaliques : on les cherche (en l’absence de notion de
traumatisme crânien ou cervical) en imprimant des mouvements de
rotation ou de flexion/extension de la nuque. Normalement, la déviation
oculaire conjuguée s’effectue dans le sens opposé aux mouvements
(phénomène des « yeux de poupée »). Leur présence bilatérale signe
l’intégrité du tronc cérébral. Leur disparition indique une souffrance sévère
du tronc cérébral, lésionnelle ou toxique/métabolique.
réflexe oculocardiaque : normalement, la compression des globes
oculaires entraîne une bradycardie.
L’observation de la respiration
a une valeur diagnostique limitée : il peut s’agir d’une hyperventilation (acidose,
lésion mésencéphalique), d’une hypoventilation (coma toxique) ou d’une
respiration périodique de Cheynes-Stokes : périodes d’amplitude croissante
puis décroissante entrecoupées d’une apnée (comas métaboliques, lésions
mésencéphaliques).
L’examen clinique général complète l’examen neurologique en cherchant :
Une fièvre ou une hypothermie
Une raideur de la nuque
Des signes cutanés (purpura, traces de piqûre au pli du coude)
Des traces de traumatisme crânien (plaie du cuir chevelu, traces d’otorragie)
Une odeur anormale de l’haleine (alcool, acétone)
Une morsure de la langue
Un souffle cardiaque
L’interrogatoire de l’entourage ou de tout témoins’attache à recueillir le maximum
de renseignements :
L’absence de notion de traumatisme crânien récent (il s’agit ici de « comas non
traumatiques »)
Le traitement habituel
La notion de convulsions
La notion de maladie pouvant se compliquer d’un coma (diabète, épilepsie)
La notion d’une affection psychiatrique, et particulièrement la présence de
tubes de médicaments ou de toxiques près de l’endroit où a été trouvé le
malade.
Le mode d’installation du coma : brutal (évoquant un AVC ou une intoxication
aigue), ou progressif (comas métaboliques).
Syncope et lipothymie
Definition et difference
Syncopes et lipothymies sont les manifestations cliniques d’une baisse rapide, diffuse et brève
du débit sanguin cérébral (ischémie), quelle qu’en soit la raison (troubles du rythme cardiaque
ou de la conduction auriculo-ventriculaire, bradycardie réflexe).
Syncopes et lipothymies ne diffèrent que par leur degré : perte ce connaissance vraie pour les
syncopes, pas de réelle perte de connaissance dans les lipothymies, au cours desquelles la
baisse du débit sanguin cérébral est modérée ou de très brève durée.
C’est quoi une syncope ?
Ce sont des pertes de connaissance brèves, n’excédant pas 2 ou 3 minutes, après quoi le
sujet reprend une conscience claire immédiatement, sur le lieu de l’évènement (+++).
Selon la cause, le début peut être extrêmement soudain, avec éventuellement une chute
traumatisante, ou au contraire progressif, avec une phase dite prodromique, faite d’une
lipothymie (cf infra).
Pendant la perte de connaissance, le sujet est hypotonique et pâle (la pâleur traduisant
l’ischémie diffuse de l’extrémité céphalique). Une perte des urines peut survenir. Des anomalies
du pouls peuvent être constatées (abolition, ralentissement, irrégularités). Il n’y a aucune
manifestation motrice ou végétative (parfois se produisent quelques secousses myocloniques,
peu nombreuses et limitées aux membres supérieurs : syncope avec convulsions).
C’est quoi une lipothymie
Ce sont des « malaises » sans perte de connaissance vraie. Le sujet éprouve une série de
troubles traduisant une ischémie relative du territoire artériel vertébro-basilaire :
sensations vertigineuses
acouphènes
vue brouillée
jambes flageolantes
impression de « partir », de « tomber dans les pommes ».
Comment se résout une lipothymie ?
La lipothymie peut se résoudre en particulier si le sujet s’allonge ou est allongé, les jambes
surélevées (ce qui favorise la revascularisation cérébrale mécaniquement), ou bien peut être
suivie d’une syncope.
