SEMIO ORL 2 Flashcards
C’est quoi un vertige
C’est une illusion de mouvements
Quels sont les différents types de vertige et quel est le plus commun
Il y a le vertige rotatoire , le plus fréquent
Et des vertiges qui sont des sensations d’instabilité , flottement , linéaire
Origine du vertige
Vertige = equilibre = oreille interne MAIS PAS QUE
Il y a aussi la vision , la proprioception , les entrées végétatives et le labyrinthe et capteurs sensorielles
EX Probleme neurovegetatif a ce moment la ce qu’il se passe dans le cerveau a des répercussion sur l’équilibre
Quand on patient présente des vertiges , le plus souvent des vestibulaire périphériques plus rarement c’est une atteinte des centre de l’équilibrerait et encore plus rarement c’est une atteinte visuelle ouarticulaire
Comment examiner l’oreille interne dans un examen ORL
L’examen de l’oreille et la posture donnent des informations sur l’oreille interne
L’equilibre est pluri factoriel
Visuel
Proprioceptif( jambe , pied rachis )
Neurovegetatif
Centrale
Symptômes typiques du vertige labyrinthique
Vertige
Perte de l’équilibre deviation posturale chute
Nausée vomissement
Nystagmus
Les capteurs d’acceleration
On retrouve 3 capteurs d’acceleration angulaire pour les rotations de la tete dans les canaux semi circulaire
On retrouve 2 capteurs d’acceleration linéaire dans l’utricule et le saccule . Permettent lz sensation de mouvement horizontaux avant arrière et verticaux comme un ascenseur et la gravite ++++
Il y a en tout 6 canaux , 3 de chaque cotés qui fonctionnent par paire .
Codent l’acceleration angulaire , laterale et avant/arriere .
Le système de l’équilibre
Il y a 3 recepteurs
Les yeux
L’oreille interne
Le corps / proprioception
Au centre coordinateur
Noyaux vestibulaires du TC
Cervelet
Effecteurs
Voie oculomotrice ( peut donne run nystagmus)= LES YEUX
Voie spinale( peut donner des diffulté posturale )= LE CORPS
L’examen clinique lors de vertiges
On teste:
Voie VESTIBULO OCULAIRE
Nystagmus
Voie VESTIBULO SPINALE
Deviation segmentaire
Les questions a poser , extrêmement précises +++
Quand est ce ça a débuter ?
Facteur déclenchant ?( position de la tete peut évoquer un vertige paroxystique positionner bénin )
Combien de temps ça dure ?( peut orienter vers certaines pathos )
Fréquence ?(plusieurs heures et qui se répètent peut évoquer une maladie de Meuniere )
Rotatoire ou autre ?
Signes cliniques associés :
L’audition et l’équilibre sont tres liés sont regarder s’il n’y a pas de pb d’audition
FAIRE A TOUT PRIX UN EXAMEN NEURO
Il faut demander une description de toute premiere crise , demander les antecedants med
Eliminer tout ce qui n’est pas vertige
Diagnostic différentiel d’un vertige
Agoraphobie
Orthostatique
Rythme cardiaque
Maladie Métabolique
Trouble de la marche sans reels vertiges
Malaise vagal
A l’examen clinique il faut
C’est un examen tres protocolaire
En premier =
La marche
En deux =
Neuro
En trois =
Examen vestibulaire ( nystagmus et spinal )
EN quatre =
Examen ORL et cardio
EN cinq =
Examen general
La conduite à tenir en cas de vertiges
- Eliminer un faux vertige
- Reconnaitre une urgence vitale : pour le patient (atteinte neurologique) / pour le labyrinthe (labyrinthite = destruction totale irréversible de l’oreille interne)
- Reconnaitre un diagnostic évident lors de pathologies classiques vertigineuses (cependant la majorité des vertigineux sont difficiles à rentrer dans un cadre lors de la première crise)
- Suspecter la responsabilité du labyrinthe dans les symptômes et exclure une atteinte centrale/neurologique, bien plus grave)
Le syndrome vestibulaire
Centrale ou périphérique
Vertige ou peu
Rotatoire ou pas forcement
Nystagmus = uni ou multidirectionel , arrêter ou exacerber a la fixation , rotatoire , horizontal ou vertical <;
Segment et cote de la deviation
Neuro ou pas
Hormonieux ou pas
Il arrive que la déviation soit moins bien définie avec des patients qui partent en arrière ou bien qui se retrouvent avec un élargissement du polygone de sustentation : dans ce cas là cela fait évoquer une atteinte centrale.
Enfin, certains patients qui amplifient leur mouvements pour tenir debout : simulation/crise d’hystérie.
Le nystagmus
Etude
Le reflexe vestibule oculaire permet en temps normal de stabiliser le regard
Puisqu’en cas d’atteinte périphérique ,la fixation stop le nystagmus il est tres important de stopper la fixation =
Noel de Frenzel ou lunette de video nystagmoscopie infra rouge VNS
On regarde le direction , le sens et s’il est spontané ou provoquer .
Lors d’une atteinte du labyrinthe, on perd une information. Alors, on aura, en plus du vertiges et de la nausée, des réponses typiques. Ce mouvement typique se traduit par un mouvement oculaire anormal et involontaire par le patient : on appelle cela un nystagmus.
Sens du nystagmus
le sens de sa secousse rapide : lorsqu’il est d’origine ORL, il se définit avec une phase lente et une phase rapide. Souvent, c’est la phase rapide que l’on voit facilement donc on définira le nystagmus en fonction du sens de sa phase rapide.
éviation lente du côté pathologique et secousse rapide du côté sain. Par exemple, dans une atteinte gauche on aura un nystagmus droit car le coté sain rattrape (attention, on rappelle que les déviations segmentaires c’est l’inverse où la déviation se fait du même côté de l’atteinte !).
RECAP NYSTAGMUS PERIPH ET CENTRAL ++++++
Methode diagnostic d’un nystagmus
On va essayer de provoquer / augmenter le nystagmus
- Head-Shaking Test
Il teste la réactivité des deux canaux latéraux en secouant la tête du patient.
Une activité vestibulaire symétrique n’entraînera pas de nystagmus post-rotatoire.
Au contraire, une asymétrie le révèlera sous la forme d’un nystagmus dont la secousse rapide bat du côté de l’oreille saine. - Nystagmus induit par les vibrations (NIV)
On utilise ici un appareil qui vibre à hautes fréquences (jusque’à 100 Hz) au niveau de la boite crânienne. Ces vibrations vont être envoyées dans l’oreille interne ce qui va stimuler certaines cellules des cupules des canaux d’équilibre. Ainsi, s’il y a une asymétrie, cela déclenchera un nystagmus.
L’appareil teste également une asymétrie de l’activité vestibulaire se traduisant par un nystagmus horizontal. - Manoeuvre de Dix Hallpike
Cette manoeuvre est utilisée lorsque l’on suspecte les otolithes qui se définit par la présence de cristaux.
Ces cristaux se baladent dans les canaux et c’est ça qui va causer les VPPB (cause la plus fréquente des vertiges).
Normalement ces cristaux reposent sur les cellules ciliées des macules, (ils ne sont pas censés être présent dans les canaux). Sauf que parfois ils se détachent (par traumatisme crânien chez le sujet jeune ou par vieillissement) et vont donc migrer dans les canaux.
Donc, pour le diagnostiquer, il faudra réaliser un mouvement de rotation dans le plan d’un canal (celui qui est atteint) et observer si cela déclenche un vertige et un nystagmus.
Soigner un vertige / nystagmus du a des otholites
- Vidéonystagmographie
On place le patient sur un fauteuil tournant et on va évaluer les mouvements oculaires au repos et lors de stimulations. Le mouvement de l’œil est enregistré et numérisé puis apparaitra sous la forme d’un graphique analysable par le médecin.
On peut aussi chercher un nystagmus lors de rotation en effectuant un test pendulaire.
On peut également réaliser une épreuve calorique : on injecte de l’eau chaude et de l’eau froide dans les oreilles. Cela va stimuler les liquides de l’oreille interne et déclencher un nystagmus. Si l’on met de l’eau chaude dans une oreille, le nystagmus sera dans un sens. Si on met de l’eau froide, il sera dans l’autre sens. Cela a pour but de rechercher une asymétrie de fréquence et d’importance du nystagmus
Le video head impulse test
On teste les différents canaux de l’equilibre
Le patient fixe une caméra placée devant lui et l’ORL lui bouge la tête rapidement dans des sens particuliers et définis à l’avance : ces sens correspondent à ceux des canaux de l’équilibre
On étudiera REPONSE REFLEXE VESTIBULO OCULAIRE au stimulus de la plage haute fréquence
Le test utilise la manoeuvre d’Halmagyi. L’analyse de la réaction des 6 canaux se fait de façon isolée et indépendante, à haute vitesse.
Chez un sujet sain, lors des mouvements de tête, l’oeil restera fixé sur la cible. Cependant, chez un sujet pathologique, on observera une latence entre le mouvement de la tête et l’oeil qui doit se reposer sur sa cible.
Les examens de seconde intentions
Pour voir les os : scanner
Pour voir les tissus mous : IRM
TDM rocher : bilan surdité de transmission, otites chroniques, trauma (du rocher avec recherche de fracture ou de dislocation ossiculaire)
IRM cérébrale (angle ponto-cérébelleux) : - Diagnostic de certitude du neurinome
- Recherche lésions centrales
* IRM rocher (séquence diffusion) : recherche d’un cholestéatome résiduel / bilan d’otites chroniques / tumeur du rocher pour analyser les rapports avec les éléments nobles : cerveau oreille interne et nerf facial.
C’est quoi un grand vertige aigu
Vertige d’apparition rapide de durée longue (peut durer plusieurs heures) associé à des nausées, vomissement et une intolérance au mouvement.
très fréquents et constituent 5 à 25% des consultations aux urgences.
La plupart du temps, ce sont des atteintes périphériques (donc atteinte du labyrinthe => névrite vestibulaire => nystagmus => syndrome harmonieux cf. 1er tableau).
Problématique du grand vertige aigu
Lié a un AVC de la fosse posterieure ( 25% des AVC)
Fosse postérieur = TC et Cervelet
Ces AVC peuvent être causés par une imperméabilité du polygone de Willis ou par la présence de plaque d’athérome.
Souvent, ces types d’AVC sont précédés par des AIT (Accident Ischémique Transitoire) qui se traduisent par des vertiges.
L’examen sémiologique est donc très important et doit être très précis pour pouvoir déceler le plus précocement possible ce type de maladie.
Grand vertige aigu suspicion d’AVC et imagerie
NE PAS FAIRE D IRM DANS LES 24h
Il y a 50% de risque de passer à côté d’une lacune ischémique si l’IRM est réalisée dans les premières 24h.
Le premier réflexe serait de faire une IRM pour déceler les zones en ischémie. En fait, souvent, les AVC de la fosse postérieure ce ne sont pas des accidents hémorragiques que l’on voit tout de suite, ce sont des accidents ischémiques où des vaisseaux se bouchent. Or, il y a un temps de latence avant que l’ischémie se répercutent.
Grand vertige , suspicion d’AVC et sémiologies , examen clinique
Doit être tres preçis
On répète les 4 étapes classiques :
1. Éliminer les faux vertiges
2. Interrogatoire
3. Examen oto-vestibulaire
4. Examen neurologique
Mais parfois en urgence, il va falloir trier très rapidement les patients et c’est là que le test de HINTS entre en jeu.
Le test de HINTS (Head Impulse Nystagmus Test of Skew)
Test sémiologique qui permet de différencier le vertige périphérique du vertige central.
Sensibilité supérieure à 95% => si positif, le risque d’AVC est multiplié par 15.
Au lit du patient.
L’examen otologique ne fait pas partie du HINTS mais il faut quand même le faire systématiquement pour pouvoir différencier les vertiges vitaux et repérer l’atteinte.
Les étapes du HINTS
Analyse du nystagmus mais on peut aussi l’utiliser pour vérifier la mobilité oculaire ou la convergence.
HINTS 1
Head Impulse
testera alors le réflexe vestibulo-oculaire en se basant sur le plan du canal latéral.
Examen : le médecin se met devant le patient et prend sa tête en lui demander de fixer « le bout de son nez ». Le médecin fait un coup sec rapidement et l’oeil ne doit pas bouger.
Si l’oreille interne fonctionne bien, l’oeil ne bouge pas.
Si on fait face à un patient dont l’oeil bouge, ce n’est tout de même pas inquiétant. Cela signifie que c’est juste l’oreille interne qui a un problème.
HINTS 2
N = Nystagmus
L’analyse du nystagmus soit on le fait en plein jour soit on utilise des lunettes infra-rouges (lunettes de vidéonystagmographie) soit des lunettes de Frenzel.
HINTS 3
TS = Test of Skew
L’idée ici est de cacher un oeil l’un après l’autre pendant que le patient fixe une cible. Les yeux sont censés rester dans le même plan.
S’il y a une atteinte neurologique, il y aura un désalignement sur le plan vertical. On peut l’observer dans une atteinte périphérique (rare), mais le plus souvent on le verra en central.
SYNTHESE
Examen clinique et HINTS dessin
