Ophtalmologie semio 1 Flashcards
Rappel anatomique de l’orbite
OS
Rappel anatomique des nerfs et muscles
En dehors de l’anneau tendineux commun se situe l’oblique supérieur et le releveur de la paupière supérieur .
Dans l’anneau il y a les quatres muscles droits supérieur inférieur latéral et medial
Quels nerfs passent dans le fosse orbitaire supérieur et lesquels passent dans le canal optique ?
Les nerfs 3 et 4 et 5.1(frontal et lacrymal) dans la FOS
Et le 2 dans le canal optique
Le globe oculaire
Que contient l’orbite
Il y a
Le globe oculaire
La glande lacrymale
La graisse orbitaire
Les muscles
Les nerfs
Les vaisseaux
D’avant en arrière , de l’extérieur vers l’intérieur
Chambre antérieure , postérieure
Vs
Segment antérieur et postérieur
D’avant en arrière :
- la cornée,
- la chambre antérieure
- le cristallin
- le corps vitré
- la rétine
De l’extérieur vers l’intérieur :
- la sclère : assure la protection de l’œil
- la choroïde : permet la vascularisation
- la couche rétinienne : organe neurosensoriel
SEGMENTATION DE L’ŒIL
Segment antérieur : en avant du cristallin (cristallin compris)
Segment postérieur : en arrière de la face postérieure du cristallin. Zone intermédiaire : le vitrium
Les meilleurs transparents
le corps vitré : « gelée » composée à 80% d’eau
le cristallin : lentille transparente avasculaire
L’humeur aqueuse
Chambre et segment
La segmentation de l’œil est importante car l’activité ophtalmologique est segmentée au niveau chirurgical :
- les segmentistes antérieurs travaillent la cornée et le cristallin
-les segmentistes postérieurs opèrent la rétine
Attention : chambre antérieure ≠ segment antérieur !
Les chambres antérieures et postérieures font partie du segment antérieur.
SEGMENTATION DE L’ŒIL
Segment antérieur : en avant du cristallin (cristallin compris)
Segment postérieur : en arrière de la face postérieure du cristallin. Zone intermédiaire : le vitrium
La chambre postérieure de l’œil est un petit espace , entourant le cristallin, limité par l’iris et par le corps ciliaire, et rempli par l’humeur aqueuse.( qu’il fabrique ?)
Histologie et fonction des différentes parties de la cornée
Pour que la cornée soit transparente elle doit être déshydratée .
C’est l’endothelium qui joue le role de pompe et la déshydrate .
Si l’endothelium ou la membrane de Descemet sont abimées , l’humeur aqueuse peut traverser ces structures et le cornées devient alors opaque et oedemateuse .
De meme l’epithelium est la pour protéger le stroma , si l’epithelium est abimé , il peut y avoir le passage de bacteries et un abcès de la cornée .
L’angle irio corneen
Il y a des flux liquidiens à l’intérieur de l’œil qui sont essentiellement produits au niveau des corps ciliaires avec l’humeur aqueuse. Ils passent sous l’iris, puis à travers la pupille dans la chambre antérieure et ensuite sont résorbés au niveau du trabéculum, une sorte de “filtre à café” qui permet de nettoyer l’eau qui y transite en retenant la partie protéique afin de réguler la pression à l’intérieur de l’oeil.
La retine
Centrale et périphérique
Types de visions
Nombre et type de cellules
On retrouve dans le retine
La retine peripherique qui permet la vision des champs visuels
En cas d’atteinte : perte de la vision peripherique
La retine centrale
Foveola , Fovea , Macula
Qui permet la vision des details et des couleurs , plus on se rapproche du centre plus la vision est détaillée
En ca c’atteinte centrale on a une bécasse de la vision avec des scotomes ( tache au centre ) , souvent atteinte musculaire .
La retine est une struture multicouche translucide avec 6 types de cellules dont 3 types de neurones et un epithelium pigmentaire ( segmentaire ??) .
Les cellules neurones sont organisées en étage
● 1er neurone = PHOTORÉCEPTEURS ➝ chargé de la transduction de l’influx lumineux en influx électrique
● 2e neurone = CELLULES BIPOLAIRES
● 3e neurone = CELLULES GANGLIONNAIRES
Les autres cellules (cf. schéma ci-dessous) sont des cellules de soutien de l’architecture rétinienne.
Au-dessus des photorécepteurs on retrouve la rétine interne, en dessous (photorécepteur, cellules de müller et épithélium) la rétine externe.
● 1er neurone = PHOTORÉCEPTEURS ➝ chargé de la transduction de l’influx lumineux en influx électrique
● 2e neurone = CELLULES BIPOLAIRES
● 3e neurone = CELLULES GANGLIONNAIRES
Les autres cellules (cf. schéma ci-dessous) sont des cellules de soutien de l’architecture rétinienne.
Au-dessus des photorécepteurs on retrouve la rétine interne, en dessous (photorécepteur, cellules de müller et épithélium) la rétine externe.
La vascularisation de la rétine
L’ensemble de la vascularisation de la rétine vient de l’artère ophtalmique , unique collatérale de la carotide interne .
La rétine est vascularisée par deux réseaux totalement distincts .
D’un coté l’artere ophtalmique donne l’artere centrale de la retine qui vascularisé le retine interne .
Atteinte Acentrale rétine = Pb retine interne
De l’autre coté cette meme artère ophtalmique donne le réseau choroïdien qui donne les artères ciliaire .
Les artères ciliaires vascu la retine externe .
Si obstruction de artères ciliaire = ischemie de la choroide et atteinte de la rétine externe .
Cette ischémie choroïdienne va se répercuter sur les photos-récepteurs et au niveau du nerf optique (car région pré- laminaire et laminaire sont vascularisées par le réseau choroïdien).
Barriere hemato retinienne
Il y a 2 barrières :
* la 1ère barrière : hémato-rétinienne interne qui est composée de la paroi, des vx rétiniens continus. Les vx rétiniens vascularisent la rétine interne uniquement.
- La 2e barrière hémato-rétinienne externe : correspond à la membrane de Bruch composée de l’épithélium (segmentaire ?)pigmentaire, séparant de façon étanche la rétine de la choroïde.
Les vx choroïdiens sont fenestrés : ils laissent passer les éléments nutritifs qui vont pouvoir, en traversant la membrane de Bruch et l’épithélium pigmentaire, venir nourrir par imbibition la rétine externe.
Les voies optiques
Reflexe photomoteurs
Réflexe pupillaire aussi appelé réflexe photomoteur dépend à la fois d’un tonus parasympathique (favorise le myosis/le rétrécissement de la pupille) et sympathique(favorise la mydriase/dilatation la pupille).
Même si le nerf optique gauche est coupé, l’influx lumineux entrant par l’œil droit (œil sain) permet d’activer le tonus parasympathique et éviter que l’œil gauche soit en mydriase totale (grâce au croisement des voies parasympathiques).
Baisse de l’acuité visuelle
CONTEXTE
BAV
o Loin / près
o Brutale / progressive
o Permanente / transitoire
o Monoculaire / binoculaire : permet d’évoquer une étiologie plutôt ophtalmologique ou neurologique
Baisse d’acuité visuelle (BAV) :
Certaines affections sévères ne s’accompagnent d’une BAV qu’à un stade évolué : c’est le cas du glaucome chronique et de la rétinopathie diabétique par exemple.
Les questions importante a l’examen clinique
- y’a t’il une BAV?
- la couleur de l’oeil: si rouge + BAV = potentiellement grave et urgent
- est ce que l’œil est douloureux? (pas besoin d’avoir une description parfaite de la douleur, on veut juste savoir
si elle est présente) si douloureux = urgence
Photopsies
tâches lumineuses apparaissant dans le champ visuel (mécanique, inflammation…) peu spécifique, parfois présent lors de migraines
Phosphène
perception d’éclairs lumineux (mécanique++), c’est un signe évocateur de détachement de la rétine
Myodésopsies
corps flottants ou mouches volantes (décollement postérieur du vitré ++, hémorragie intravitréenne, hyalite). Retrouvées souvent dans un tableau de pathologie rétinienne .
Dyschromatopsie
déficience partielle ou totale de la discrimination des couleurs pouvant être héréditaire ou acquise .
Métamorphopsies
déformation de l’image. C’est un phénomène maculaire dû à une déformation anatomique de la macula.
Scotome
lacune perceptive immobile dans le champ visuel [Elle est d’origine centrale (ex: hémorragie au niveau de la macula ou fovea) / caeco-centrale (ex: pathologie du nerf optique) / ou périphérique. Elle accompagne généralement une métamorphopsie
- Héméralopie
anomalie de la vision mésopique (vision crépusculaire) ou scotopique (vision nocturne). Plutôt recherché dans des pathologies génétiques. Elle est due à une dysfonction des bâtonnets responsables de la
vision nocturne, et se manifeste surtout en fin de journée, lors de la transition jour-nuit.
Syndrome maculaire
baisse d’acuité visuelle (BAV) et/ou scotome central et/ou métamorphopsies et/ou micropsie, macropsie ou dyschromatopsie : elles sont liées à une atteinte de la rétine maculaire quelle que soit son origine : ainsi il n’y a pas que la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) qui donne un syndrome maculaire : il faut savoir chercher d’autres pathologies comme un trou maculaire ou une membrane épirétinienne par exemple
Syndrome du décollement postérieur du vitré symptomatique
++ : myodésopsies, phosphènes +/- photopsies. Ce phénomène est physiologique si il se passe lentement (=>pas de symptômes). Attention !! en cas d’amputation du champ visuel nous ne sommes plus sur un décollement postérieur du vitré mais sur un décollement de rétine
Amaurose transitoire
BAV transitoire unilatérale (quelques secondes ou minutes) +++ évocatrice de pathologie vasculaire urgente (ex: risque d’AVC).
Blépharospasme :
fermeture réflexe des paupières, retrouvé chez les photophobes
Photophobie
crainte de la lumière a cause d’ atteinte de la cornée
Diplopie
vision double (monoculaire ou binoculaire):
Monoculaire si toujours le même œil voit double => si on cache l’œil normal on voit quand même double.
Binoculaire : si on cache n’importe quel œil on voit normalement, c’est un problème de coordination des deux yeux => c’est plus un problème neurologique que ophtalmique
amétropies
Un système optique parfait est tel que l’œil est dit emmétrope : c’est -à -dire que l’image vient se coller directement sur la rétine. Si ce n’est pas le cas, le système est dit amétrope : l’image se forme soit en avant ou en arrière de la rétine.
Stigmatisme
Astigmatisme
Stigmatisme : focalisation image en un point focal (sur la rétine) ➝ emmétrope, myope, hypermétrope
Astigmatisme : image focalisée en plusieurs points focaux (sphéro-cylindre). Provient en général d’un problème
cornéen
Myopie
Ametropie spherique
vision floue de loin, très bonne de près
- Formation de l’image en avant de la rétine
- Œil « trop puissant » (inadéquation entre longueur axiale et pouvoir optique conjugué du couple « cornée +
cristallin »)
- Cause : oeil trop long (myopie axile) ou réfraction trop importante (cornée/cristallin : myopie d’indice)
- Correction : « enlever » de la puissance : verres - (divergents/concaves)
HYPERMÉTROPIE (HM)
Ametropie spherique
vision nette de loin en accommodant (« en forçant » / si HM trop importante : flou) et gênée/floue de près +++ (céphalées …)
- Formation de l’image en arrière de la rétine
- Œil « pas assez puissant » (inadéquation entre longueur axiale et pouvoir optique conjugué du couple « cornée
+ cristallin »)
- Causes : œil trop court (HM axile) ou réfraction pas assez puissante (cornée/cristallin : HM d’indice)
- Correction : « rajout » de puissance : verres + (ou convergents/convexes)
Si c’est l’oeil c’est axile si c’est la cornée c’est d’indice
L’amétropie cylindrique : ASTIGMATISME
- L’oeil n’est pas sphérique mais en forme de ballon de rugby=> l’image se focalise en plusieurs points focaux.
- Vision floue, de loin comme de près en permanence
- Deux formes o Régulier (constitutionnel) = cornée « ovale » au lieu d’être sphérique
o
Irrégulier (traumatisme, chirurgie, pathologie cornéenne, etc.) - Un point situé à l’infini donne une « tâche » ou plusieurs points au niveau de la rétine.
- Correction : verres cylindriques selon un axe précis (si régulier)
La presbytie
La presbytie est une amétropie dynamique par perte de l’accommodation. BAV de près progressive sur 10-15 ans.
- Picotements, larmoiement, rougeurs
- Physiologique
- Clinique : le sujet recule l’objet
- Évolutive avec l’âge ; début vers 45 ans, max à 60 ans
- Causes :
o Perte de l’élasticité de la capsule/cristallin
o Muscle ciliaire inefficace dans le relâchement de la zonul
Réfraction et Acuité
- Évaluation de l’acuité visuelle : via des optotypes (dessin, lettres, symboles) grâce à des échelles d’acuité visuelle .
o Décimales (Monnoyer de loin, Parinaud de près)
o Logarithmiques (ETDRS)
➝ On la mesure : sans correction et après réfraction : permet d’obtenir la meilleure acuité visuelle corrigée - Mesure de la réfraction :
o Objective(réfractomètreautomatique+++):mesuresoptiquesstatiques
o Subjective(optimisationdelacorrectionoptiquepourmesuredelaMAVC(=meilleureacuitévisuelle
corrigée))
Il faut bien faire la différence entre l’acuité visuelle qui s’exprime en dixième et qui correspond à la puissance de vision, par rapport à la correction optique qui s’exprime en dioptries, qui correspond à la formule de la paire de lunettes et qui permet d’obtenir une bonne vision.
Ainsi, nous posons parfois la question au patient, par rapport à ses antécédents et à son acuité visuelle, et il nous répond par la formule de ses lunettes ce qui ne correspond pas à la bonne réponse. Attention !! : on peut avoir 10/10 mais présenter un trouble visuel ++
- Anomalies du champ visuel (dont glaucome)
- Troubles de la vision des couleurs
- Déformation des images
- Pathologie oculomotrice : diplopie/strabisme
- Bonne vision monoculaire mais mauvaise vision binoculaire
Pour tester le champ visuel :
Pour tester le champ visuel :
● Se placer en face du patient
● Cacher un de ses yeux et cacher notre œil en face de celui caché (ex: son œil droit=> ton œil gauche)
● Lui demander de fixer notre œil ouvert
● Déplacer son stylo/doigt dans les différents cadrans du champ visuel
Raisonnement ophtalmologique
Raisonnement en ophtalmologie
Il faut toujours raisonner « en anatomie »
en ophtalmologie, on retrouve donc :
➝ d’avant en arrière : Paupières / cornée – conjonctive / sclère / chambre antérieure / iris / cristallin / vitré / rétine)
➝ structure par structure : « Rétine » : rétine (macula / périphérie) / NO (nerf optique) / vx / voies optiques (chiasma
/ rétro chiasmatique)
Maladie des paupières
Questions 1
Chalazion et Orgelet
Maladies des paupières 2
Entropion et Ectropion
Entropion : basculement de la paupière vers l’intérieur provoquant des signes d’irritation de la cornée
douloureux. Peut arriver lorsqu’on cligne trop des yeux.
Maladie des paupières 3
Trichiasis
Dacryoadenite
Retraction palebrale
Maladie de l’appareil lacrymale
Dacryocystite
Les maladies de conjonctives
Origine des rougeurs conjonctivales
Hémorragie sous conjonctivale
Chemosis
Conjonctivite
Les maladies de la cornée
Perte de la transparence cornenne , comment analyser le problème
Maladie de la cornée
Kératite infectieuse
Taie
Corps étranger
Oedeme
Keratite ponctuelle superficielle
Keratoconjonctivite vernale
Maladie de la sclere
La rougeur de l’œil peut aussi concerner les structures sous la conjonctive, à savoir la sclère et la surface de la sclère. On fera la différence entre l’épisclérite (inflammation a la surface de la sclère) et la sclérite (inflammation dans la sclère)
On aura donc une rougeur plus ou moins grande et profonde qui elle sera douloureuse
➔ Le tableau clinique ressemblerait plutôt à un jeune patient qui se présente avec une rougeur a un ou deux yeux et qui a très très mal car les inflammations de la sclère font très mal
Pour faire la différence en consultation entre épisclérite et sclérite, on évalue la douleur. La douleur de la sclérite est supposément plus importante que pour l’épisclérite.
Une épisclérite donnera des douleurs sans baisse de vision et n’empêche pas de dormir. Alors qu’une sclérite ou on va avoir une inflammation beaucoup plus profonde de la sclère qui va empêcher le patient de dormir
L’épisclérite est plutôt diffuse tant dis que la sclérite antérieure est plutôt nodulaire.
Pour les différencier on peut aussi faire un test à l’épinéphrine. On pose une goutte qui va vasoconstricter les vaisseaux si les néo vaisseaux qui se vasoconstrictent n’étaient qu’à la surface au niveau de l’épisclère l’œil va redevenir blanc et on parlera donc d’épisclérite si maintenant l’épinéphrine ne permet pas la disparition totale de la rougeur ça sera une sclérite
Les sclérites antérieures sont visibles et douloureuses tant dis que les postérieures sont douloureuses mais non visibles.
On continue notre examen clinique d’avant en arrière, on était sur la surface de l’œil on va commencer a rentrer dans l’œil avec le segment antérieur de l’œil
Maladie du segment antérieur
Précipités rétrocornéens
Ce que c’est
Démarche si il y en a
dépôts de cellules inflammatoires ou de protéines à la face postérieure de la cornée
Examiner : taille, nombre, forme, distribution, couleur
- Taille et forme :
➔ Fins en poussière
➔ Petits, ronds réguliers
➔ Stellaires ou spiculés (photo de droite)
➔ Larges et bien visibles → granulomateux
➔ En graisse de moutons (photo de gauche)
Dans ces précipités on distinguera :
* Tyndall : lorsque les cellules inflammatoires en suspensions et protéines circulent dans la chambre antérieur de l’œil (en image on voit plein de petits points qui ressemblent à de la poussière)
* Hypopion : Ici les cellules et les protéines sédimentent dans la chambre antérieure
* Hyphéma : sédimentation de sang en chambre antérieure c’est donc un hypopion mais avec du sang à la place
* Membrane cyclitique : organisation en fibrine du tissu inflammatoire qui se colle sur l’iris voir sur le cristallin
Maladie du segment antérieur en cas d’atteinte iridienne
Deuxième page
Atteinte iridienne partie 2
La cataracte
C’est une opacification du cristallin
Les symptômes dépendent de la topographie et donc du type de cataracte
Les différents types de cataracte
Là il y a beaucoup de photos pour les différentes cataractes qui sont sur le diapo du prof si ça vous intéresse
- Cataracte nucléaire : qui va donner une myopie d’indice (modification de l’indice de réflexion du cristallin à l’endroit de la cataracte par opacification du cristallin) ce qui peut entraîner une meilleure focalisation des lumières par exemple. On peut avoir des patients qui étaient presbytes et qui se mettent a bien voir de près mais plus de loin.
- Cataracte corticonucléaire : cataracte nucléaire qui va entraîner en plus une sensation de manque de lumière (c’est la cataracte qu’on rencontre généralement)
- Cataracte sous-capsulaire postérieure : Il y a une opacification de la partie postérieure de la capsule qui va entraîner des problèmes de visions sans forcément que le cristallin soit touché (typique du diabète)
- Cataracte brune : forme très avancée de la cataracte ou la lumière ne passe même plus a travers le cristallin
- Cataracte morganienne
- Cataracte blanche : cécité de l’œil réversible généralement
- Cataracte polaire antérieure
- Cataracte secondaire : fais suite à une opération de cataracte, où l’on retire le cristallin qu’on remplace par une prothèse mais on garde sa « capsule ». Avec le temps il y a une opacification de cette capsule, provoquant ainsi les mêmes symptômes que précédemment. On parle d’opacification de la capsule postérieure. Cette cataracte ressemble à une sous capsulaire supérieure
Maladie du segment posterieur
Le corps vitré
1) Le corps vitré
Il peut s’opacifier dans les pathologies inflammatoires.
* Examen : observation directement à la Lampe à Fente pour le vitré antérieur et avec lentille pour le vitré postérieur
* Lésions élémentaires :
o Hyalite (comme un Tyndall mais du vitré)
o Œufs de fourmis : regroupements cellulaires inflammatoires arrondis en taches blanchâtres isolés. o Banquise : dépôts de cellules inflammatoires posés sur la rétine de grande taille
o Hémorragie intravitréenne : saignement dans le vitré à partir : d’un vaisseau anormal qui saigne
(= néovaisseau pathologique) ou d’un vaisseau normal lésé qui ne devrait pas saigner (déchirure rétinienne +++ ou vaisseau irido-ciliaire)
Maladie de la retine
La macula
o Œdèmemaculaire:
o Membrane épirétinienne : petite “peau” cellophane qui se développe en surface de la rétine. Vient tracter la rétine et la déformer. Se voit sur des examens complémentaires
o Atrophiemaculaire:Diminutiondelatailledelamaculapardiminutiondestissuscomposantlarétine o Drusen
▪ Signe de pathologies liés à l’âge
▪ Apparaissent comme de petites lésions profondes, blanchâtres ou jaunâtres, de forme et de taille variables.
▪ S’accumulent au niveau de l’épithélium pigmentaire et de la membrane de bruch
▪ Particulièrement bien vus sur les coupes OCT où ils forment de petits soulèvements de l’épithélium pigmentaire
▪ Drusen avec atrophie dans le cas des DMLA
▪ Foyer (rétinien, choroïdien, choriorétinien ou rétinochoroïdien) : aspect blanchâtre (gauche) ou jaunâtre (droite). Correspondent à des foyers inflammatoires au niveau de la rétine et/ou de la choroïde. Retrouvé dans les pathologies infectieuses telles que la toxoplasmose.
Maladie en peripherique de la retine
Dehiscence et décollement
o Déhiscences (à risque de décollement de rétine)
▪ Trous rétiniens ▪ Déchirures
Foyer choroïdien jaunâtre
o Décollements de rétine de différentes origines :
▪ Rhegmatogène : lié à une déchirure ou à un trou rétinien. Si le décollement est très localisé on va essayer d’utiliser le laser pour éviter qu’il progresse. Si c’est trop important on doit faire une chirurgie.
▪ Tractionnel : Pour les phénomènes qui viennent tracter la rétine. Par exemple pour les patients diabétiques où un voile fibrovasculaire va venir se mettre entre différentes parties de la rétine et qui va la tracter et la soulever entraînent un décollement.
Maladie de la retine peripherique
Inflammation
▪ Inflammatoires (ou exsudatif) : entraînent un décollement progressif de la rétine lié à des pathologies inflammatoires voire tumorales
Avec l’âge survient le décollement postérieur du vitré : le vitré se contracte et se sépare naturellement de la rétine. Cependant en cas de zones d’adhérence particulières, cette séparation ne va pas se faire de manière harmonieuse (5% des cas) : le vitré tire donc sur la rétine : il y a déchirure de rétine pouvant se compliquer d’un décollement de rétine par accumulation de liquide sous la rétine.
Probleme vasculaire de la retine
Hémorragie 1
Probleme vasculaire de la retine 2
Hémorragie + anévrisme
Anomalie veineuse de la retine 1
Anomalie veineuse de la retine 2 + vascularite
Anomalie du nerf optique 1
