Les nerfs crâniens A11 Flashcards
Combien est ce qu’il y a de nerfs crâniens ?
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Quels nerfs crâniens ne sont pas des vrais ?
Hormis les nerfs olfactif et optique qui ne sont pas de vrais nerfs crâniens (ils n’ont pas de gaine
de Schwann) mais des évaginations du cerveau, les autres nerfs sont l’équivalent au niveau
crânien des nerfs rachidiens ou spinaux.
Nerf olfactif
Deficit et exploration
Le déficit de l’olfaction peut être complet (anosmie) ou partiel (hyposmie). Le patient se
plaint le plus souvent d’une altération du goût des aliments (seule est préservée la
sapidité, c’est-à-dire la perception du sucré, du salé, de l’amer et de l’acide).
Ce trouble peut trouver son explication au niveau nasal (altération de la muqueuse) mais
aussi au niveau du nerf olfactif (tumeurs de l’étage antérieur et surtout traumatismes
crâniens).
L’olfaction s’explore, sur un sujet les yeux fermés, en présentant devant chaque narine
séparément (en bouchant l’autre) de petits flacons contenant des substances odorantes
(lavande, ail, menthe…) ; on évitera d’utiliser des substances irritantes (éther, ammoniac)
qui risquent de stimuler d’autres terminaisons nerveuses que celles du nerf olfactif.
Nerf oculomoteurs
Origine
Connexions
Paralysies
Les noyaux de ces trois nerfs, situés dans le mésencéphale (III et le IV) et la protubérance (VI),
sont l’origine d’axones innervant les muscles oculomoteurs,
reçoivent une commande centrale, supra-nucléaire (centres frontaux et occipitaux),
sont connectés entre eux par des fibres assurant le déplacement parallèle des globes
oculaires : le faisceau longitudinal médian connecte le noyau du VI et celui du III.
On distingue donc des paralysies oculomotrices (ou ophtalmoplégies)
nucléaires (ateinte des noyaux oculomoteurs) ou tronculaires (atteinte du tronc neurveux)
supra-nucléaires (atteinte des centres de commande oculomotrice)
inter-nucléaires (atteinte du faisceau longitudinal médian)
Nerfs oculomoteurs
Atteinte nucléaire et tronculaire
Symptôme : diplopie (vision dédoublée des objets) ou seulement vision trouble (forme
mineure)
On fait préciser au malade
si cette vision double disparaît quand il ferme un œil (ce qui permet d’affirmer que le
trouble est bien une diplopie, et bien une diplopie binoculaire par atteinte oculomotrice),
dans quelle direction du regard il voit double, si les deux objets qu’il perçoit sont côte à
côte (diplopie horizontale : atteinte du VI) ou l’un au-dessus de l’autre (diplopie verticale
ou oblique : atteinte du III ou du IV, typiquement dans le regard vers le bas pour le IV)
Signes cliniques : déviation du globe oculaire (strabisme), limitation de sa course lors de la
commande volontaire ou de la poursuite automatique du doigt de l’examinateur (ou d’un objet).
Ces signes clinques peuvent faire défaut ou être très discrets.
L’atteinte du noyau ou du tronc du III
Atteinte du III
donne lieu à :
un strabisme externe (déviation du globe oculaire en abduction)
impossibilité ou limitation des mouvements oculaires en adduction, en haut et en bas.
un ptosis (chute de la paupière supérieure)
une mydriase (dilatation de la pupille : le III comporte un contingent végétatif,
parasympathique), qui peut être réactive à la lumière, ou aréactive. On parle
d’oculomotricité intrinsèque pour l’innervation pupillaire et d’oculomotricité
extrinsèque pour l’innervation des muscles oculomoteurs
L’atteinte du III peut être complète (tous ces signes sont présents) ou incomplète
(dissociée, seulement extrinsèque ou seulement intrinsèque)
L’atteinte du noyau ou du tronc du VI
Atteinte du VI
se manifeste par :
un strabisme interne (déviation de l’œil en adduction)
impossibilité ou limitation des mouvements oculaires en abduction
L’atteinte du noyau ou du tronc du IV, beaucoup plus rare, donne lieu à une limitation
des mouvements oculaires vers le bas lorsque l’œil est en adduction (et parfois une
inclinaison compensatoire de la tête vers l’épaule du côté sain, parfois douloureuse : «
torticolis oculaire »)
Le test de LANCASTER apprécie le type et le degré de la paralysie. Il consiste à dissocier les
deux yeux par des lunettes dont un verre est rouge et l’autre vert. Le patient doit ensuite
superposer le point rouge d’une torche qu’il braque sur les points lumineux verts disposés sur un
écran et vice versa.
NB : il existe des diplopies d’origine par atteinte de la jonction neuromusculaire (voir le syndrome
myasthénique [2]).
Les paralysies supra nucléaires
Les paralysies de la latéralité peuvent être dues à une atteinte hémisphérique corticale
(le malade « regarde sa lésion ») ou à une atteinte du tronc cérébral au niveau du pont (le
malade « regarde sa paralysie »).
Les paralysies de la verticalité sont dues à des atteintes de la partie supérieure du
tectum mésencéphalique et constituent le syndrome de Parinaud qui comporte
également une paralysie de la convergence
Les paralysies inter nucléaires
témoigne d’une atteinte du faisceau longitudinal médian. Elle réalise une déconjugaison des
yeux dans le regard latéral : l’œil en abduction est animé d’un nystagmus, tandis que l’autre œil
ne passe pas la ligne médiane (mais les globes oculaires peuvent converger, ce qui témoigne de
l’intégrité du noyau du III).
Le trijumeau
A quoi sert il ?
Il s’agit d’un nerf mixte présentant deux portions : l’une, volumineuse, sensitive ; l’autre, plus
petite, motrice. C’est avant tout le nerf de la sensibilité de la face.
Symptômes du trijumeau
La névralgie du trijumeau (ou névralgie faciale), se manifeste par une douleur
Névralgie essentielle du trijumeau
fulgurante, survenant par décharges électriques qui sont souvent d’une intensité atroce,
survenant en salves de quelques secondes.
qui peut être déclenchée par la parole, la mastication, le brossage des dents ou le simple
contact par effleurement d’une zone gâchette (ou trigger-zone) : le sourcil pour le V l, le pli
naso-génien pour le V 2, le menton pour le V 3 (la projection de la douleur au niveau des
dents fait penser à tort à une affection odontologique : les avulsions dentaires sont
inefficaces mais pourtant souvent réalisées).
Cette névralgie peut être due à un conflit vasculo-nerveux (boucle artérielle autour de la
racine du nerf) et dite alors « essentielle » (sujet âgé et territoires du V2 et/ou du V3 le plus
souvent, évoluant par périodes de plusieurs semaines entrecoupées de périodes de
rémission) ou à une lésion du noyau ou du trajet du nerf et dite alors « symptomatique ».
Des paresthésies ou une anesthésie (« comme chez le dentiste » après une anesthésie
locale), de topographie variable selon le siège de la lésion (une, deux ou trois branches du nerf)
Signe clinique d’une atteinte du trijumeau
Hypoesthésie ou anesthésie d’une ou de plusieurs branches du nerf (voir anatomie)
Déficit de la contraction massétérine et de la diduction, avec bouche oblique ovalaire (le V
a un petit contingent moteur)
Il n’y a typiquement pas de signes cliniques dans la névralgie essentielle.
Le nerf facial
A quoi il sert
C’est le nerf de la motricité faciale. Toutefois, il est accompagné par un nerf sensitivo-
sensoriel, le nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis).
La paralysie faciale peripherique
Facial
Elle résulte d’une atteinte du noyau ou du nerf facial à un niveau quelconque de son trajet.
Elle touche autant la partie supérieure que la partie inférieure du visage.
Son diagnostic, généralement évident, repose sur l’observation du visage :
au repos, il existe une asymétrie de la face dont témoignent, du côté atteint :
l’effacement des rides du front
l’élargissement de la fente palpébrale (lagophtalmie)
l’effacement du pli naso-génien
la chute de la commissure labiale.
aux mouvements volontaires, on constate, du côté atteint :
l’occlusion incomplète de l’œil (signe de Charles Bell : on voit le globe oculaire se
déplacer en haut et en dehors), menaçant la cornée (+++)
dans les formes frustes, le signe des cils de Souques (cils mieux visibles du côté
atteint lorsqu’on demande au malade de fermer les yeux très fort)
la bouche ouverte est attirée vers le côté sain
la langue tirée dévie vers le côté paralysé
le patient ne peut ni souffler ni siffler.
une PF peut gêner l’élocution (dysarthrie) et entraîner un écoulement salivaire
Pour essayer de préciser le niveau de l’atteinte du nerf, on recherche une agueusie
ipsilatérale des 2/3 antérieurs de la langue et une hypoesthésie de la zone de Ramsay-
Hunt (conque de l’oreille).
Lorsque la paralysie régresse, elle peut parfois évoluer vers un hémispasme facial, qui est
une hyperactivité du nerf, entraînant des contractions permanentes de la face, touchant
l’orbiculaire des paupières (blépharospasme) et l’orbiculaire de lèvres (mouvements
d’attraction de la commissure des lèvres).
Hémispasme facial
Mais un hémispasme facial peut survenir indépendamment d’une paralysie précessive, le
plus souvent par conflit vasculo nerveux (comme dans la névralgie essentielle du
trijumeau).
Dans quelques cas rares, la paralysie faciale est bilatérale : diplégie faciale, de diagnostic
parfois difficile (mais Signe de Charles Bell bilatéral).
Paralysie faciale central
Facial
Atteinte supra nucléaire
Ce n’est pas une atteinte du nerf facial proprement dit, mais une atteinte de la commande
supranucléaire de ce nerf. C’est en fait l’expression faciale du syndrome pyramidal, par
atteinte du contingent de faisceau pyramidal (faisceau cortico-nucléaire) issu de l’opercule
rolandique (partie basse du cortex de la frontale ascendante). Après décussation, il atteint les
noyaux du facial : à noter que le noyau supérieur reçoit des fibres deux faisceaux cortico-
nucléaires alors que le noyau inférieur ne reçoit que du faisceau contro-latéral. Cette dernière
particularité anatomique explique que le territoire facial supérieur ne soit pas atteint dans la
paralysie faciale centrale (pas de signe de Charles Bell). En revanche, on peut observer une
dissociation automatico-volontaire : paralysie lors de la commande volontaire, disparaissant lors
de mouvements automatiques comme le rire.
Nerf vestibulo cochléaire
- Nerf cochléaire
surdité ou hypoacousie, dite de perception (par opposition à la surdité de transmission, par
atteinte de l’oreille moyenne)
acouphènes (bourdonnements d’oreille) - Nerf vestibulaire
Les nerfs mixtes
Utilité
Atteinte
Ces nerfs mixtes sont avant tout les nerfs de la déglutition et la phonation.
Mais ils ont aussi d’autres fonctions, sensorielles, sensitives et végétatives.
Le IX, du X et du XI bulbaire sont souvent atteints ensemble (atteinte de leurs noyaux dans
le bulbe, ou à leur émergence du bulbe).
Atteinte des nerfs mixtes
Cette atteinte donne lieu à :
des troubles de la déglutition (fausses routes alimentaires, menaçant de
pneumopathie de déglutition, qui peut être gravissime)
des troubles de la phonation : voix nasonnée (par paralysie du voile du palais, qui
n’occlut plus les fosses nasales)
un signe du rideau : déplacement vers le haut et le côté sain de la paroi postérieure
du pharynx lorsque le patient prononce la lettre « A »
une abolition du réflexe du voile
L’atteinte de ces nerfs est parfois isolée :
Atteinte du IX : la névralgie du IX est exceptionnelle. La douleur siège
unilatéralement au niveau de la gorge (loge amygdalienne) et est provoquée par les
mouvements de déglutition. Son évolution par périodes et accès paroxystiques est
comparable à celle de la névralgie trigéminale.
Atteinte du X : voix bitonale (atteinte du nerf laryngé inférieur, ou nerf récurrent, rétro
thyroïdien)
Atteinte du XI spinal :faiblesse de la rotation de la tête vers le côté sain (mieux
appréciée lors du mouvement contrarié) et faiblesse de l’élévation de l’épaule
