Síndromes espinhais agudas Flashcards
Quais são os grupos de etiologias possíveis causadores de síndromes espinhais agudas?
- Mecânico;
- Vascular;
- Infeccioso;
- Inflamatório;
- Neoplásico;
- Tóxico.
Paciente apresentando síndrome espinhal aguda com evolução rápida (minutos) - quais são as prováveis etiologias?
- Vascular;
- Traumático.
Em que altura se encerra a medula espinhal?
Por volta de L1, com raízes da cauda equina abaixo desse nível.
Na medula cervical, por onde saem as raízes?
Um nível ACIMA.
Exceto C8 - que sai entre C7 e T1.
A partir de C2, por onde saem as raízes espinhais?
Um nível ABAIXO.
Sistema motor - Quais são as vias motoras e onde decussam?
- Trato corticoespinhal: decussa no bulbo e descende contralateralmente
- A minoria das fibras que não decussam no bulbo formam o trato corticoespinhal anterior.
Onde residem os segundos neurônios motores? Recebem as fibras de onde?
Corno anterior.
- Recebem fibras do trato corticoespinhal e dos interneurônios segmentares.
Sistema sensitivo - por onde entram as fibras sensitivas do gânglio dorsal?
Corno posterior. A partir daí, o curso depende da modalidade sensitiva sendo transmitida.
Fibras que carregam aferência de dor caminham junto com fibras de _________.
Temperatura.
Fibras que carregam aferência de vibração caminham junto com fibras de _________.
Propriocepção e de discriminação entre dois pontos.
Fibras para dor e temperatura - descreva o trajeto delas na medula.
Viajam rostralmente no trato de Lissauer por 1-2 segmentos superiormente e então fazem sinapse com o corno posterior e cruzam para o sistema anterolateral contralateral.
O sistema anterolateral na medula é composto por quais tratos? Quais fibras eles carregam?
- Trato espinotalâmico anterior: carrega fibras de toque grosseiro (protopático) e de pressão.
- Trato espinotalâmico lateral: carrega fibras para dor e temperatura.
Fibras para vibração, propriocepção e discriminação entre dois pontos por onde andam?
Viajam na coluna dorsal ipsilateral em direção aos núcleos grácil e cuneiforme.
Axônios das pernas (fascículo grácil) são empurrados medialmente à medida que entram os axônios do fascículo cuneiforme (braços)
[Essas fibras darão origem ao lemnisco medial]
Descreva o caminho das fibras simpáticas na medula.
Neurônios pré-ganglionares simpáticos estão localizados nos núcleos intermediolaterais da medula torácia e lombar superior (L1 e L2).
Os axônios saem pelas raízes ventrais e fazem sinapse com os nêurônios simpáticos pós-ganglionares no gânglio paravertebral (cadeia simpática) ou pré-vertebral.
Descreva o caminho das fibras parassimpáticas na medula.
Os neurônios pré-ganglionares parassimpáticos ficam em quatro núcleos de nervos cranianos: III, VII, IX e X.
Desses, apenas o vago contribui para o sistêma autônomo abaixo da cabeça.
Axônios pré-ganglionares parassimpáticos também são originados nos segmentos S2-S4 e saem pelas raízes ventrais sacrais.
Quais são os órgãos inervados pelo vago? Quais são os órgãos inervados pelas fibras parassimpáticas sacrais?
- Vago: coração, brônquios, pâncreas, rins, parte superior do TGI.
- Fibras sacrais: órgãos sexuais, bexiga, colon descendente, reto.
Como é a inervação autônoma cardiovascular?
- Nervo vago reduz a FC por ação no nó sinoatrial;
- Inervação simpática de T1-T5 tem efeito inotrópico e cronotrópico positivos;
- Inervação simpática de T5-T12 aumenta vasoconstricção em leito esplâncnico e MMII.
Descreva o fenômeno da disrreflexia autonômica.
- Fenômeno visto em lesões medulares de T6 para cima, e mais raramente no Guillain Barre.
- A resposta simpática que controla vasoconstricção em leito esplâncnico e MMII perde o controle superior e fica sujeito apenas a ações reflexas medulares.
- Geralmente desencadeado por distenção vesical ou intestinal, mas pode ser visto desencadeado por outras estímulos, dolorosos ou não.
- Costumam ocorrer algum tempo (meses a anos) após lesão, já que o reflexo simpático fica reduzido em um primeiro momento.
- Hipertensão pode ser muito severa e letal.
- É episódica e apresenta sinais e sintomas como PA elevada, cefaleia intensa, sudorese profusa, pletora facial, arrepios, congestão nasal, visão embaçada, pensamento em ruínas.
Como é a inervação pulmonar?
Nervo frânico inerva o diafragma, emerge entre C3 e C5.
Preservação do nervo frênico permite respiração independente, mas lesões abaixo de C5 podem resultar em fraqueza da muculatura intercostal e abdominal e prejudicar a função respiratória mais sutilmente.
Quais são as três artérias primárias que irrigam a medula?
- Artéria espinal anterior;
- Duas artérias espinais posteriores.
Qual é a fração da área medular suprida pela artéria espinal anterior?
Dois terços.
Qual é a fração da área medular suprida pelas artérias espinais posteriores?
Um terço, de modo combinado.
Qual é a região da medula mais suscetível a lesão isquêmica?
Porção anterior da medula, com irrigação única.
Quem supre as artérias primárias que irrigam a medula?
Artérias radiculares segmentares. A mais notória é a a. de Adamkiewicz, a mais larga, que emerge geralmente entre a 9ª e a 12ª aa. intercostais à esquerda.
A artéria de Adamkiewicz tem papel crítico no suprimento da artéria espinal anterior no terço inferior da medula.
Oclusão da a. de Adamkiewicz - causas mais comuns?
- Aneurisma aórtico;
- Procedimentos de reparo aórtico.
Resultam em isquemia medular anterior e paraplegia.
Qual é a área medular mais suscetível a isquemia por hipotensão?
Região mediotorácica (rostral/superior à a. de Adamkiewicz há uma escassez de circulação colateral)
Quais são as causas compressivas/mecânicas que causam síndromes medulares agudas (6)?
- Trauma;
- Herniação de disco;
- Abscesso epidural;
- Hematoma epidural;
- Neoplasia/metástase epidural;
- Fratura vertebral por compressão.
Quais são as causas vasculares que causam síndromes medulares agudas (4)?
- AVCi;
- Fístula arteriovenosa dural;
- MAV;
- Malformação cavernomatosa (cavernoma).
Quais são as causas inflamatórias que causam síndromes medulares agudas (11)?
- Esclerose Múltipla;
- Neuromielite óptica;
- Mielite transversa;
- ADEM (encefalomielite disseminada aguda);
- Sarcoidose;
- Paraneoplásico;
- LES;
- SAAF;
- Sjogren;
- Behçet;
- Doença mista do tecido conjuntivo.
Quais são as causas tóxivo-metabólicas que causam síndromes medulares agudas?
- Toxicidade por metotrexato;
- Toxicidade por citarabina (LMA, LLA, LMC e LNH);
- Toxicidade por anfotericina B.
- Heroína;
- Ingestão de mandioca-brava crua (ácido cianídrico);
- Aracnoidite após injeção de contraste angiográfico/mielográfico;
Quais são as causas infecciosas virais que causam síndromes medulares agudas por acometimento de massa cinzenta?
Causam paralisia flácida aguda.
- Poliovirus;
- Enterovirus;
- Coxsackie A e B;
- Vírus do Nilo ocidental;
- Encefalite japonesa;
- Encefalite de Tick-Borne (carrapato ou leite não pasteurizado).
Quais são os agentes infecciosos virais que causam síndromes medulares agudas por acometimento de massa branca?
Causam mielite longitudinal.
- Herpes simplex (HSV);
- Varicela-zoster (VZV);
- Citomegalovírus (CMV);
- Epstein-Barr (EBV);
- Influenza.
Quais são os agentes infecciosos bacterianos que causam síndromes medulares agudas?
- Mycoplasma pneumoniae;
- Sífilis;
- Tuberculose;
- Lyme.
Quais são os agentes infecciosos fúngicos que causam síndromes medulares agudas?
Causadores da:
- Criptococose;
- Coccidioidomicose;
- Blastomicose;
- Histoplasmose;
- Candida spp.;
- Aspergillus spp.
- Zigomicetos.
Outras causas infeciosas que não são causadas por bactérias, vírus e fungos, causadores de síndrome medular aguda?
Parasítico:
- Esquistossoma;
- Toxoplasma;
- Cisticercose.
Síndrome medular central (siringomielia) - causas típicas? A esão acomete mais massa branca ou cinzenta?
Espondilose cervical subjacente com lesão por hiperextensão;
- Acomete mais massa cinzenta.
Síndrome medular central (siringomielia) - características clínicas.
- Fraqueza nos MMSS mais importante do que nos MMII;
- Pode ter bexiga neurogênica associada;
- Nível variável de perda sensitiva em níveis abaixo da lesão. Com frequência tem distribuição “cape-like” (ombros e tronco)
Quadro pode começar mesmo após meses ou anos do trauma inicial (quando início é insidioso).
Síndrome de Brawn-Séquard - causas típicas?
Trauma penetrante.
Muitas injúrias não penetrantes apresentam síndromes assimétricas parciais
Síndrome de Brawn-Séquard - características clínicas?
- Ipsilateral: Fraqueza e comprimetimento de sensibilidade vibratória e propriocepção abaixo do nível da lesão;
- Contralateral: Perda de sensibilidade para dor e temperatura dois níveis abaixo da lesão.
Síndrome medular anterior - causas típicas?
- Evento hipotensor (infarto da região mediotorácica);
- Lesão por hiperflexão levando a compressão da artéria espinal anterior.
Síndrome medular anterior - características clínicas?
Fraqueza bilateral (arreflexa) + perda da sensibilidade para dor e temperatura abaixo do nível da lesão;
- Preserva a sensibilidade vibratória/propriocepção/discriminação entre dois pontos.
- Bexiga neurogênica, disfunção sexual, hipotensão.
Síndrome medular posterior - causas típicas?
- Deficiência de B12;
- Esclerose múltipla;
- MAVs;
- Subluxação atlantoaxial.
Síndrome medular posterior - características clínicas?
- Perda bilateral de vibração, propriocepção e sensibilidade discriminatória (2 pontos);
- Preserva sensibilidade para dor e temperatura.
Síndrome da cauda equina - causas típicas?
- Herniação de disco;
- Tumor.
Síndrome da cauda equina - características clínicas?
- Fraqueza assimétrica de MMII;
- Acometimento desigual de sensibilidade para todas as modalidades.
- Arreflexia de tendões e perda de refexos bulbocavernoso e piscamento anal;
- Geralmente com dor lombossacral e dor radicular.
Síndrome do cone medular - causas típicas?
- Herniação de disco;
- Trauma;
- Tumor.
Síndrome do cone medular - características clínicas?
- Fraqueza simétrica sacral > lombar (pode ter força normal em coxas e pernas);
- Anestesia em sela;
- Disfunção vesical.
Lesões cervicais: os sistemas _________ e __________ podem estar comprometidos.
Respiratório e cardiovascular.
Lesões em ___ ou acima colocam o paciente em risco de desbalanço do drive simpático-parassimpático. Em um primeiro momento, podem apresentar _______________ (choque neurogênico / disrreflexia autonômica) e tardiamente _______________ (choque neurogênico / disrreflexia autonômica).
Lesões em T6 ou acima colocam o paciente em risco de desbalanço do drive simpático-parassimpático. Em um primeiro momento, podem apresentar choque neurogênico e tardiamente disrreflexia autonômica.
Choque cardiogênico - características comuns.
- Hipotensão (postural ou em repouso);
- Bradicardia;
- Arritmias, incluindo assistolia.
Disrreflexia autonômica - principais sintomas.
Início súbito de hipertensão grave, diaforese, piloereção, pletora facial, bradicardia, cefaleia.
Lesão envolvendo trato corticoespinal resulta em fraqueza de __________ (primeiro/segundo) neurônio motor.
Primeiro.
Lesão envolvendo corno anterior da medula resulta em fraqueza de __________ (primeiro/segundo) neurônio motor.
Segundo.
Infarto da artéria de Adamkiewicz resulta em fraqueza de __________ (primeiro/segundo) neurônio motor.
Segundo (comprometimento da vascularização anterior da medula, comprometendo corno anterior).
A linha dos mamilos demarcam o dermátomo ____.
T4.
A linha do umbigo demarca o demátomo ____.
T10.
Qual condição leva a hiporreflexia e flacidez independente de lesão de 1º ou 2º neurônio motor?
Choque espinhal.
Como se confirma o choque espinhal?
Ausência do reflexo bulbocavernoso (lesões que não envolvam região sacral).
Flexores do cotovelo demarcam a altura de ___.
C5.
Extensores do cotovelo demarcam a altura de ___.
C7.
Extensores do punho demarcam a altura de ___.
C6.
Musculatura extrínseca da mão demarca a altura de ____.
C8-T1.
Flexores do quadril demarcam a altura de ___.
L2.
Extensores da perna demarcam a altura de ___.
L3.
Dorsiflexão do pé demarca a altura de ___.
L4.
Flexão plantar do pé demarca a altura de ___.
S1.
Quando é necessário realização de gadolíneo na RM de neuroeixo?
Suspeita de:
- Processo infeccioso;
- Processo inflamatório;
- Processo neoplásico.
Quais são os exames no líquor úteis para avaliação de síndrome espinhal aguda?
- Celularidade total e diferencial;
- Glicose (realizar dextro tb)
- Proteínas totais;
- Gram e cultura;
- Pesquisa de fungos e cultura para fungos;
- BAAR e cultura para micobacterium
- Tinta da China
- PCR para HSV 1 e 2;
- PCR para VZV;
- PCR para EBV;
- PCR para Enterovirus;
- VDRL
- Perfil de bandas oligoclonais (pedir sérico tb)
- IgG;
- ECA (enzima conversora de angiotensina);
- Anti-aquaporina-4.
Quais são os exames séricos úteis para avaliação de síndrome espinhal aguda?
- ECA;
- ANA;
- Anti dsDNA
- Anti-Smith
- Anti-Ro e anti-La
- Anti-RNP;
- Anti-scl-70
- VDRL/RPR
Quando realizar punção lombar?
Suspeita infecciosa, inflamatória, ou imagem negativa.
Durante os primeiros _____ dias da síndrome medular aguda, deve-se objetivar uma PAM acima de ___ mmHg devido a ___________.
- 7 dias
- 85 mmHg
- Possibilidade de choque espinhal
Em relação à parte respiratória, quando ocorre uma lesão cervial alta ou cervical e torácica com vários níveis e não há descompensação aguda (sem necessidade de IOT), deve-se considerar realizar uma _________, pois pode haver _________ precedendo um evento hipóxico.
- Gasometria arterial.
- Hipercarbia.
A principal manifestação de TGI na síndrome medular é a incontinência fecal.
(V ou F)
Falso.
Incontinência fecal pode ocorrer, mas muito mais comum é a retençao fecal (com necessidade de uso de laxativos e estimulação digital).
