AVC de fossa posterior Flashcards
Há quantos nervos cranianos no bulbo, na ponte e acima da ponte?
- 4 acima da ponte (sendo 2 no mesencéfalo)
- 4 na ponte
- 4 no bulbo
Quais são as estruturas mediais (4)?
- Motor pathway
- Medial lemniscus
- Medial longitudinal fasciculus
- Motor nucleus and nerve
Quais são as estruturas laterais?
Side:
- Spinocerebellar pathways
- Spinothalamic pathways
- Sensory nucleus of the 5th
- Sympathetic pathway
Quais são os núcleos motores mediais?
São 12 nervos cranianos. O 1º e o 2º ficam acima do mesencéfalo. Dos restantes, todos os DIVISORES DE 12 são mediais (III, IV, VI, XII - 4 ao todo)
Quais são os 4 nervos cranianos do bulbo?
IX: Glossofaríngeo
X: Vago
XI: Acessório
XII: Hipoglosso
Quais são os 4 nervos cranianos da ponte?
V: Trigêmeo
VI: Abduscente
VII: Facial
VIII: vestibulococlear
Quais são os 4 nervos cranianos acima da ponte?
I- Olfatório
II- Óptico
III- Oculomotor (mesencéfalo)
IV- Troclear (mesencéfalo)
Quais as principais manifestações das lesões de estruturas mediais do tronco?
- Motor pathway (trato corticoespinhal): Fraqueza contralateral de braço e perna (1º neurônio)
- Medial Lemniscus: Perda contralateral de propriocepção e sensibilidade vibratória.
- Medial Longitudnal Fasciculus: oftalmoplegia internuclear ipsilateral
- Motor nucleus and nerve (manifestações de lesões de NC)
Caracterize a lesão do fascículo longitudinal medial.
Oftalmoplegia internuclear ipsilateral: Paresia de adução do olho ipsilateral ao olhar para o nariz + nistagmo no olho contralateral ao olhar lateralmente.
Quais as manifestações das lesões de estruturas laterais do tronco?
- Spinocerebellar pathways: ataxia de braço e perna ipsilaterais.
- Spinothalamic pathway: alteração de sensibilidade para DOR e TEMPERATURA contralateral! Em braço, perna e às vezes tronco.
- Sensory nucleus of the 5th: alteração de sensibilidade para dor e temperatura do rosto ipsilateral
- Sympathetic pathway: síndrome de Horner ipsilateral.
Qual é o SEGREDO para identificar o local de lesão com precisão?
Usar os nervos cranianos como paralelos de latitude e as estruturas mediais e laterais como meridianos de longitude!!!
Caracterize a lesão do lemnisco medial.
Prejuízo na sensibilidade de pressão, propriocepção e vibração contralaterais.
Como é a divisão anatomofuncional do cerebelo?
1- Arquicerebelo/lobo floculonodular
2- Paleocerebelo
3- Neocerebelo
Arquicerebelo: controle ________.
Arquicerebelo (lobo floculonodular): controle de equilíbrio.
- Lesão: distúrbio de equilíbrio, instabilidade ao ficar de pé, instabilidade de marcha.
Paleocerebelo: controle ________.
Paleocerebelo: controle motor (intensidade e tônus corretos).
Lesão: ataxia de tronco.
Neocerebelo: controle ________.
Neocerebelo: controle de coordenação e planejamento motor.
Ou seja, recebe informações de cada movimento planejado voluntário e modifica os estímulos corrigindo por inibição os impulsos piramidais e extrapiramidais. Todos os movimentos voluntários e involuntários ficam suaves e precisos por causa do neocerebelo.
Quais são as artérias que supremo cerebelo?
1- Artéria cerebelar superior
2- Artéria cerebelar anterior inferior (AICA)
3- Artéria cerebelar posterior inferior (PICA)
Quais são as estruturas irrigadas pela artéria cerebelar superior?
Parte superior do hemisfério cerebelar e vermisipsilateral; além da maior parte da substância branca cerebelar, incluindo a maior aprte do núcleo denteado.
Quais são as estruturas irrigadas pela PICA?
Toda a superfície inferoposterior do hemisfério cerebelar + parte inferior do vermis ipsilateral. Os ramos perfurantes da PICA atingem apenas a parte inferior da substância branca cerebelar profunda, já que a parte superior é irrigada pela a. cerebelar superior.
Quais são as estruturas irrigadas pela AICA?
É bem variável. Supre a parte lateroinferior da PONTE, PEDÚNCULO CEREBELAR MÉDIO, e região flocular.
Geralmente, também supre a parte anterior do hemisfério cerebelar.
Quais são as artérias cerebelares com grande variação de irrigação das estruturas?
AICA e PICA: há variação substancial e recíproca entre elas.
As vezes, até há uma artéria única (AICA + PICA) que emerge da artéria vertebral.
Quais vasos irrigam o tronco?
Ramos da artéria vertebral, da PICA, da artéria basilar, da AICA, da artéria cerebelar superior, e até da artéria comunicante posterior!
Quais são os ramos arteriais que suprem o bulbo?
- Ramos das artérias vertebrais (artérias bulbares penetrantes paramediana e lateral): suprem o terço MEDIAL e paramediano. Obs: alternativamente esses ramos podem surgir da a. basilar ou da AICA
- PICA proximal ou a. vertebral distal ou basilar proximal: terço dorsoLATERAL do bulbo..
Quais são os ramos arteriais que suprem a ponte?
- Ramos da a. basilar: ramos paramedianos que suprem a porção paraMEDIANA da ponte; ramos circunferenciais curtos que suprem a parte anteroLATERAL pa ponte MÉDIA; ramos circunferenciais longos que suprem parte LATERAL do tronco.
- Ramos da artéria cerebelar superior: dá origem a ramos penetrantes que ajudam a suprir a ponte SUPERIOR, parte do mesencéfalo e placa quadrigeminal.
- Ramos da AICA: maior parte da ponte INFEROLATERAL.
- Ramos da PICA: contribui na parte LATERAL da ponte.
Como é a irrigação sanguínea do mesencéfalo?
Variável e derivado de muitas fontes:
- Artérias perfurantes da ponta da a. basilar, e da artéria cerebral posterior e comunicante posterior adjacentes;
- Ramos da a. cerebelar superior;
- Ramos das aa. coróideas posteriores
- AICA: pequenos ramos supremo colículo inferior e parte do mesencéfalo inferior.
Caracterize a síndrome cerebelar hemisférica.
Ataxia apendicular (membro ipsilateral) + queda preferencial para o lado da lesão. Dismetria, decomposição de movimento, disdiadococinesia e tremor do lado da lesão. Pode haver nistagmo horizontal que piora ao olhar para o lado da lesão. Disartria é incomum.
Caracterize a síndrome de lesão em vérmis.
Ataxia axial e de marcha, sem lateralidade nos desvios e tendência a queda + disartria. Pode até mesmo ter dificuldade para se manter ereto, com cabeça e tronco oscilando para qualquer direção. Pode haver titubeação (movimentos anteroposteriores de cabeça e tronco 3-4Hz). Pode haver nistagmo (upbeat). Dificuldade de seguir alvo com olho.
A depender da gravidade: Abasia (dificuldade de marcha) e astasia (dificuldade de ficar em pé)
Caracterize a síndrome de lesão do lobo floculonodular.
Nistagmo + distúrbios da movimentação ocular (desvio skew, exotropia, intrusões sacádicas, dismetria ocular), desequilíbrio.
Caracterize a síndrome pancerebelar.
Combinações das lesões hemisférica +- vérmis +- floculonodular
Ataxia cerebelar X ataxia sensitiva
Cerebelar:
- Disartria;
- Incoordenação de marcha, titubeação, tremor;
- Normo ou hiporreflexia, reflexos pendulares
- Nistagmo e outras anormalidades da movimentação ocular.
- Disdiadococinesia, dismetria, renômeno de rebote, decomposição do movimento.
Ataxia sensitiva:
- Sinal de Romberg;
- Marcha tabética ou talonante, pseudoatetose,;
- Hiporreflexia ou arreflexia;
- Perda sensitiva (propriocepção e palestesia);
- Piora com privação de estímulos visuais.
Ataxia cerebelar x ataxia frontal
Cerebelar:
- Disartria;
- Incoordenação de marcha, titubeação, tremor;
- Normo ou hiporreflexia, reflexos pendulares
- Nistagmo e outras anormalidades da movimentação ocular.
- Disdiadococinesia, dismetria, renômeno de rebote, decomposição do movimento.
Frontal:
- Hemiparesia de predomínio crural;
- Abulia, disfunção executiva;
- Hiperreflexia, liberação piramidal;
- Hemihipoestesia de predomínio crural;
- Sinais de liberação frontal.
Caracterize a ataxia talâmica.
Ataxia contralateral à lesão; frequente associação a paresia, alteração de sensibilidade e síndrome dolorosa, também contralaterais.
Quais são os territórios comprometidos no infarto de artéria cerebelar superior?
Parte superior dos hemisférios cerebelares, vermis ipsilateral, quantidade variável de matéria branca profunda cerebelar; a maioria do núcleo denteado; e tegmento pontino.
- A substância branca profunda cerebelar pode estar poupada por circulação colateral.
Qual é a síndrome cerebelar menos comum do paciente sentir “tontura”?
Artéria cerebelar superior.
Caracterize as alterações oculares no infarto de artéria cerebelar superior.
Nistagmo causado pelo envolvimento do fascículo longitudinal medial (principalmente para olhar lateralmente), paresia no olhar para o nariz; síndrome de Horner ipsilateral (ptose, miose ipsilaterais) causada pelo envolvimento do trato oculosimpático descendente.
Pode haver contrapulsão ocular (olhos com tendência a olhar contralateral à lesão).
Caracterize o distúrbio de movimento no infarto de artéria cerebelar superior.
Ataxia ipsilateral + assinergia + ataxia de marcha + tremor de intenção.
Causados pelo envolvimento de: - Pedúnculo cerebelar superior, médio, hemisfério cerebelar superior; - núcleo denteado.
O tremor de intenção é causado pela lesão em denteado e hemisfério cerebelar superior.
Discinesias coreiformes ipsilaterais podem estar presentes.
Qual é a alteração de audição esperada em uma síndrome de artéria cerebelar superior?
Hipoacusia contralateral (lesão do lemnisco lateral).
Quais são as alterações de sensibilidade esperadas na oclusão de artéria cerebelar superior?
Hiperalgesia em tronco e extremidades + anestesia térmica.
Essas manifestações são contralaterais e se devem ao envolvimento do trato espinotalâmico.
Quais são as artérias que suprem o mesencéfalo?
- Ramos paramedianos da artéria basilar;
- Ramos mesencefálicos da artéria cerebral posterior;
- Ramos da artéria cerebelar superior;
- Ramos da artéria coróidea posterior.
O que é a síndrome de Weber, e a que se deve ela?
Infarto na distribuição dos ramos penetrantes da artéria cerebral posterior, que afetam o pedúnculo cerebral (especialmente medial) - com dano de fascículo do NC III e fibras piramidais.
Caracterize a síndrome de Weber.
- Hemiparesia contralateral (envolvimento de tratos corticoespinal e corticobulbar)
- Paresia oculomotor ipsilateral, incluindo pupila dilatada.
Caracterize a síndrome de Foville.
Síndrome pontina medial inferior.
- Acometimento de trato corticoespinhal = hemiparesia contralateral;
- Acometimento de núcleo/fascículo do VII NC = paresia facial ipsilateral (inclui terço superior da face);
- Acometimento de NC VI = paresia do olhar lateral ipsilateral.
Quais estruturas estão lesadas na síndrome de Benedikt?
- Parte ventral do tegmento mesencefálico: envolvimento do núcleo rubro, pedúnculo cerebelar superior, fascículo do NC III.
Caracterize a síndrome de Benedikt.
Causada por infarto de ramo penetrante da artéria cerebral posterior no mesencéfalo.
- Paresia de NC III ipsilateral (geralmente com midríase, ptose);
- Hemitremor contralateral / hemiatetose / hemicoreia.
- Pode haver hemiparesia contralateral.
Qual é a estrutura lesada na síndrome de Claude?
Núcleo rubro dorsal.
Caracterize a lesão de núcleo rubro dorsal.
Sintomas cerebelares: Assinergia, ataxia, dismetria, disdiadococinesia - sem movimentos involuntários.
Qual é a a região afetada na síndrome de Nothnagel?
Pedúnculo cerebelar superior.
Caracterize a síndrome de Nothnagel.
Paresia de NC III ipsilateral + ataxia cerebelar contralateral.
Quais ramos arteriais estão afetados na síndrome de Parinaud?
Ramos penetrantes para o mesencéfalo da artéria cerebral posterior.
Caracterize a síndrome de Parinaud.
Paresia supranuclear do olhar vertical + prejuízo de convergência + espasmos/paresia de acomodação + dissociação perto-luz das pupilas + retração palpebral (sinal de Collier), e desvio skew.
Explique a fisiopatologia da síndrome de Parinaud.
- Comprometimento do núcleo de Edinger-Westphal: comprometimento das fibras supranucleares que inibem a ação do EW. A retração palpebral é simétrica (comunicação entre n. de EW bilat).
- Dissociação luz-perto: a pupila reage menos à luz e reage ao estímulo de acomodação perto, porque pega apenas a via da luz.
- Retração à convergência: ao olhar convergente, os músculos do III NC são ativados e causam retração dos globos oculares.
- Os comandos para o NC III para olhar para cima ou para baixo vêm do centro de olhar vertical localizado na junção talamocefálica medial rostral. Acontece que o comando para olhar para baixo revebe fibras bilaterais, e para cima apenas unilaterais. Por isso, uma lesão pequeno pode comprometer o olhar para cima, e só uma lesão maior pegaria o olhar para baixo.
Manifestações típicas de síndromes lacunares que afetam o mesencéfalo?
- Hemiparesia motor pura
- Ataxia de quatro membros
- Hemiparesia atáxica com hiperestesia
Manifestações diversas de infartos de ramos penetrantes da artéria cerebral posterior?
- Paresia nuclear oculomotor;
- Oftalmoplegia uni ou bilateral;
- Paresia pseudoabduscente
- Síndrome locked-in
Quais são as regiões arteriais mais acometidas por doença aterotrombótica no sistema vertebrobasilar?
- Artéria vertebral distal
- Artéria baslar inferior e média
Qual é a principal etiologia de oclusão da porção superior da basilar?
Geralmente embólica.
Quais são os sinais/sintomas de AVC de topo de basilar?
- Anomalias de comportamento: coma, mutismo acinético, hipersonolência, prejuízos de memória, delirium hiperativo.
- Alucinose peduncular: alucinações visuais complexas não ameaçadoras (lesão de pedúnculos cerebrais ou substancia nigra pars reticulata bilateral)
- Oftalmo: paresia olhar vertical (cima e baixo), erro de convergencia, retração à convergência nistagmus, desvio skew; Além disso, alguns distúrbios diversos de campimetria podem ocorrer.
Topografe a síndrome locked-in.
Destruição bilateral ao nivel de base pontina que envolve segmentos pontinos dorsais e médios.
O que está preservado na sd. Locked-in?
- Formação reticular ascendente;
- Movimentação vertical do olho (cima e baixo) e piscamento - controle mais dorsal na ponte.
- Reatividade pupilar
- Respiração.
Quais são os ramos arteriais frequentemente acometidos na Sd. Locked-in?
Ramos paramedianos perfurantes da artéria basilar.
Caracterize os pródromos de AVC de basilar.
- Hemiparesia (confundindo com topografia cortical);
- Risada patológica;
=> Progridem para comprometimento de NNCC e tetraparesia em minutos a horas.
Quais são os sintomas clássicos de AVC de ponte?
- Hemiparesia motor pura;
- AVC sensoriomotor;
- Hemiparesia atáxica (ponte ou cápsula interna);
- Disartria-“clumsy hand” syndrome
- Tetraparesia atáxica
- Ataxia cerebelar bilateral
Oclusão de AICA pode levar a síndromes ______________________.
Sd. pontinas latero-inferiores.
Quais são os achados associados com as síndromes pontinas laterais inferiores?
=> Ipsilateral:
- Paralisia facial;
- Alteração de sensibilidade facial;
- Paralisia do olhar conjugado para o lado da lesão
- Surdez
- Zumbido
- Ataxia
=> Contralateral:
- Comprometimento de sensibilidade para dor e temperatura em hemicorpo (pode incluir face!)
- Nistagmo horizontal e/ou vertical / oscilopsia
Obs: surdez bilateral súbita pode ser sintoma que antecede AVC de AICA.
Quais são os ramos arteriais acometidos em AVC de ponte medial-inferior?
Ramos paramedianos da artéria basilar.
Quais podem ser os achados em oclusão de ramos paramedianos de artéria basilar?
Ipsilateral:
- Paralisia do olhar conjugado;
- Paralisia de nervo abduscente ipsilateral;
- Nistagmo
- Ataxia
Contralateral:
- Prejuízo de sensibilidade tátil e proprioceptiva de hemicorpo;
- Paralisia de face, braço e perna
Tb pode ocorrer disartria.
Oclusão da AICA pode levar a uma junção das síndromes _____________ e ______________.
Pontinas laterais e pontinas mediais
síndrome pontina total lateral inferior
Caracterize a síndrome pontomedular lateral vista na oclusão de artéria vertebral.
Combinação de síndromes pontinas mediais e laterais:
- Síndrome médiopontina lateral:
- acometimento de NC V;
- Ataxia de membros;
- Região de ponte mediana:
- Ataxia de membro ipsilateral
- Contralateral: desvio do olhar, paralisia de MS, MIE e face, com predomínio de sintomas motores de MS (devido à distribuição somatotópica do trato corticoespinhal na base da ponte)
Bizarrices no AVC de ponte.
- Risada e choro patológicos
- Anomalias do olhar horizontal
- Síndrome um-e-meio
- Upbeat nistagmus transitório
- Nistagmo em gangorra
- Perda das sácades verticais; fala na perseguição de estímulo horizontal
- Neuropatia trigeminal sensitiva com neuralgia
- Espasmo facial ipsilateral
- Espasmo hemimastigatório
- Anosognosia de hemiplegia
- hiperidrose unilateral
Qual é a principal causa de síndrome de Wallemberg?
Oclusão aterosclerótica OU dissecção de segmento intracraniano da ARTÉRIA VERTEBRAL.
Incomum: oclusão de PICA, infarto de vaso pequeno.
Caracterize a síndrome de Wallemberg.
Ataxia de membro e marcha ipsilateral;
Tendência a queda para lado ipsilateral;
Hiperalgesia e hipoestesia térmica em face ipsilateral (trato descendente e núcleo do n. trigêmeo)
Fraqueza em palato, paresia mm. faríngeos, redução reflexo engasgo; disfagia;
Disfonia por comprometimento de prega vocal.
Horner ipsilateral (vias oculosimpáticas descendentes)
Nistagmo pelo comprometimento de núcleo vestibular ipsilateral, que bate contralateral à lesão.
Soluços
Quais são os sntomas sensitivos clássicos da sd. Wallemberg?
Perda de sensibilidade a dor e temperatura na face ipsilateral e em hemicorpo contralateral (envolvimento do trato espinotalâmico cruzado e trato descendente psilateral do núcleo do trigêmeo)
Caracterize a síndrome de Dejerine (síndrome bulbar medial).
Paralisia de neurônio motor inferior de língua ipsilateral; e de hemicorpo contralateral.
Rosto geralmente é poupado.
Perda contralateral de sensibilidade tátil, vibratória e proprioceptiva (trato piramidal rostral à decussação)
