Puerperio normal y patológico Flashcards
Caso clínico
Consulta SU púerpera de 12 días post cesárea. Refiere que la cesárea fue a causa de dilatación estacionaria, refiere dolor pélvico leve y flujo genital de mal olor. Al examen físico tiene sensibilidad a la movilización cervical, loquios serohemáticos de mal olor. Se encuentra afebril y normocárdica.
Manejo y tratamiento
- Ambulatorio
- Amoxicilina / Ácido clavulánico
Factor más importante asociado a la atención de parto y endometritis puerperal
Número de tactos vaginales
Caso clínico
Px 34 años, puérpera de parto vaginal, presenta una hemorragia masiva. Al examen no es posible determinar el tamaño del útero y se encuentra comprometida hemodinámicamente
Diagnóstico más probable
Rotura uterina
Caso clínico
Px M3, puérpera de 2 horas de parto vaginal; en su segundo control, presenta sangrado genital mayor a lo habitual. Se encuentra con PA 100/60; FC: 103 lpm; T: 37,5ºC. Al examen físico: útero retraído, flujo persistente hemático de moderada cuantía
Conducta inicial
Revisión instrumental del canal del parto
Caso clínico
Px puérpera de cesárea programada por macrosomía fetal, hace 6 horas. Se solicita evaluación médica porque al controlarse signos vitales paciente presenta temperatura axilar de 37,9°C, FC 102x’ y PA de 132/68 mmHg. Paciente en buenas condiciones generales, sin molestias
Manejo más costo-efectivo
- Hidratar
- Administrar antipirético
- Reevaluar en algunas horas
Patógeno habitualmente implicado en la mastitis puerperal
Staphylococus aureus
Proceso fisiológico en el puerperio que desencadena la “bajada de leche” a las 36-48 horas post parto
Descenso de progesterona plasmática
Es llamado a la sala de parto por puerpera de 30 minutos de parto vaginal con hemorragia intensa asociada a atonía uterina que no responde a masajes ni uterotónicos
Conducta
Realizar revisión instrumental
Caso clínico
Px M3, puérpera de 2 horas de parto vaginal presenta sangrado genital mayor a lo habitual. Se encuentra con PA 80/40; FC: 143 lpm; T: 37,0ºC. Al examen físico: útero parcialmente retraído a pesar de masaje uterino y suero retractor, flujo persistente hemático de moderada cuantía.
Conducta
Revisión instrumental del canal de parto
Caso clínico
Le solicitan evaluar a puerpera de parto vaginal de 3 hrs, por dolor en zona vulvar. Usted examina y observa presencia de hematoma vulvar de 3 cm. La paciente se encuentra hemodinamicamente estable y el hematoma se observa de tamaño estable y poco doloroso
Conducta
- Frio local
- Analgesia
- Observación
FR endometritis puerperal
Elevado número de tactos vaginales
Manejo de 2° linea de la hemorragia post parto
Revisión instrumental
Tiempo de puerperio fisiológico
6 semanas
Caso clínico
Px 28 años, puérpera de parto vaginal hace 21 días. Consulta por aumento de volumen y enrojecimiento en mama derecha desde hace 3 días, tomó paracetamol y usó paños calientes pero las molestias han ido en aumento, además refiere haber presentado 38°C de temperatura durante la noche. Al examen físico usted observa una mama indurada, aumentada de temperatura y enrojecida, sin zonas fluctuantes. Actualmente en buenas condiciones generales, afebril
Sospecha y plan de manejo
- Mastitis puerperal
- Requiere tratamiento ATB con Cloxaciclina VO
La endometritis es una patología que mide el sistema de vigilancia epidemiológica en nuestro país, un factor de riesgo de la atención en salud
Trabajo de parto prolongado
Caso clínico
Px 24 años, G1P1, puérpera de un parto sin complicaciones. Le informan que la paciente refiere dolor perineal severo y hemorragia vaginal. Al examen se observa una masa tensa de 4 cm lateral del labio vulvar que no parece estar expandiéndose, cuyo diagnóstico es un hematoma vulvar
Tratamiento inicial más apropiado
Indicar observación
Caso clínico
Puérpera de parto vaginal hace 7 días. Refiere que tuvo un parto eutócico sin problemas. Recibió 4 dosis de peridural porque estuvo “mucho tiempo” en trabajo de parto. Consulta por presentar fiebre de 38,5°C. Tomó paracetamol con buena respuesta pero volvió a presentar fiebre. Actualmente se encuentra bien perfundida, febril y taquicárdica. Leucocitos en 19500, PCR de 11. A la anamnesis niega síntomas urinarios o congestión mamaria. Al examen físico destacan loquios de mal olor, útero subinvolucionado y sensible a la palpación.
Manejo más adecuado
- Hospitalizar para completar estudio
- Tratamiento inicial con ATB EV
Puerperio fisiológico
Definición
- Periodo que sigue al postparto hasta la total recuperación fisiologica de la mujer
- Dura 6 semanas o 42 días
Puerperio fisiológico
Clasificación
- Inmediato: 24 h
- Temprano: 1° semana
- Tardío: Tiempo necesario para la involución de los órganos genitales y retorno a la condición preembarazo
Puerperio fisiológico
Útero
- Entuertos (contracciones): 2-3 días post parto. Sirve para reducir el tamaño y colapsar los vasos sanguíneos sangrantes
- Decidua: 2° día post parto 2 capas, superficial se necrosa y se elimina con los loquios
- Endometrio: Rápida restitución, similar a no gestante a las 2 semanas
- Arteriolas lecho: Endarteritis fibrinoide-hialinización, trombosis venosa
- Cuello uterino: OCE transversal
Puerperio fisiológico
Lactancia materna
- Desde 4to mes se produce PG, estrógeno y lactógeno placentario favorecen desarrollo conductos, tamaño alveolos, areola-pezón
- 7to mes se produce calostro
- PG bloquea producción mayor cantidad de leche
- 30-40 h post parto PRL se mantiene alta, baja de otras hormonas del embarazo (Caída de PG, Aumento PRL)
- Feed back (+) succión del pezon y producción leche (800 ml/día)
Puerperio fisiológico
Cardiovascular
- GC y RVP decrece progresivamente
- Volumen sanguíneo disminuye
- Pérdida hídrica 5.5 kg
Puerperio fisiológico
Sistema coagulación
- Aumento factores coagulación y plaquetas 1° semana post parto
- Normalización rápida de la actividad fibrinolítica
Puerperio fisiológico
Sistema endocrino
- Lactógeno placentario indetectable 1° dia
- BHCG - entre 11 y 16 días
- E y P disminuyen
- Estrógenos se recuperan 13 semanas post parto en mujeres que amamantan
- PRL se eleva con amamantamiento
Puerperio fisiológico
Función ovulatoria y menstruación
- Depende del periodo de lactancia (PRL)
- Lactancia + : Mayor tiempo de amenorrea y anovulación (9 meses post parto)
- Lactancia - : Ovulación día 27 post parto, 1° día menstruación 7-9 semanas post parto
Puerperio fisiológico
Atención
- Vigilancia estricta de los signos vitales: 2 horas post parto
- Siempre comprobar la integridad de la placenta y membranas
- Comprobar globo de seguridad de Pinard
- Eventual revisión de la cavidad uterina y canal blando del parto
- Episiorrafia, aseo genital y posterior traslado a recuperación
Puerperio fisiológico
Que hay que observar
- Post parto inmediato: 2 primeras horas
- Periodo de apego inmediato madre con RN
- Vigilancia seriada de signos vitales
- Retracción uterina
- Sangrado
- Analgesia
- Hidratación y realimentación
Puerperio fisiológico
Atención en sala
- Calofríos: Pérdida de volumen, pérdida hemática, analgesia peridural
- Orina: Aumento volumen urinario
- Involución uterina
- Constipación: Ileo postparto, dolor perineal, hemorroides
- Anemia
- Reacciones emocionales - Disforia post parto
- Loquios: Rubra (decidua necrótica 2-3 días), Seroso (serohemática), Alba
Puerperio fisiológico
Cuidados de salud
- Hospitalización x 2 días a puerpera parto vaginal, x 3 días parto por cesárea y fórceps
- Régimen común con fibra
- Aseo de episiorragia con agua, revisión diaria
- Herida operatoria: Aseo solo con agua, retiro puntos 7 días
- Cuidados de las mama, pecho libre demanda
Puerperio fisiológico
Indicaciones al alta
- Educar sobre técnicas de aseo
- Licencia postnatal x 84 días, luego 84 días más
- Actividad sexual solo una vez que haya cesado la eliminación de loquios (3-4 semanas)
- MAC: Progestágenos puros
- DIU: Inserción inmediata o 42 días post parto
Puerperio patológico
Complicaciones post parto
- Hemorragias
- Infecciones
- Anestésicas
- Psiquiátricas
Hemorragia post parto
Definición
- Pérdida estimada > 500 cc en parto vaginal o 1000 cc en cesárea
- Signos de shock hipovolémico
- Descenso del Hcto ≥ 10% del basal
Hemorragia post parto
Clasificación
- Precoz: Primeras 24 h
- Tardío: Luego de las 24 h
Hemorragia post parto
Etiología 4T
- Tono: Atonia uterina (Sobredistensión uterina, Corioamnionitis, Agotamiento muscular) (+f)
- Trauma: Lesiones del canal (Desgarros, Rotura/Deshidencia uterina, Inversión uterina)
- Tejido: Retención de productos de la concepción (Placenta, coágulos)
- Trombina: Trastornos de la coagulación (Adquiridos, Congénitos)
Hemorragia post parto
Medidas iniciales
- 2 VV gruesas
- Reposición de volumen: Cristaloides, expansores de volumen
- Monitorización de signos vitales
- Identificar la causa y tratarla
Inercia uterina
Características
- Atonía uterina postparto
- Hemorragia en bocadas intermitentes
- Indolora
- Útero blando, supraumbilical, que se contrae con masaje uterino pero rápidamente se relaja
Inercia uterina
Tratamiento
- Activación código rojo
- 1° Masaje bimanual
- Uterotónicos: Oxitocina 5-10, Metilergonovina 0.2, Misoprostol 800, Carbetocin (cesárea)
- Evaluar transfusión sanguínea
- Revisión digito instrumental
Inercia uterina
Opciones de manejo
- Taponamiento uterino
- Balon de Bakri
- Suturas de B-Lynch
- Ligadura de arterias uterinas
- Ligadura de arterias hipogástricas
- Histerectomía obstétrica
Manejo sistemático y protocolizado
Infecciones puerperales
Complicaciones
- Endometritis puerperal
- Infección herida operatoria
- Infección episiotomía
- Peritonitis puerperal
- Tromboflebitis séptica puerperal
- Mastitis puerperal
- Causas no obstétricas: Vías urinarias
Endometritis puerperal
FR
- Número de tactos vaginales
- Desnutrición
- Embarazo no controlado
- RPM
- Corioamnionitis
- Extracción manual de placenta
- Instrumentación
Endometritis puerperal
Clínica
- Desde el 2° día post parto
- Fiebre
- Sensibilidad uterina, subinvolución
- Loquios de mal olor
- Leucocitosis - PCR elevada
- Infección polimicrobiana: E. coli, Streptococo, Anaerobios
Endometritis puerperal
Manejo
- Ambulatorio: Amoxicilina - Ac clavulánico
- Hospitalizado: Clindamicina + Gentamicina, Ceftriaxona + Metronidazol
Mastitis puerperal
Características
- Aumento volumen mamario generalmente unilateral, 2° semana post parto
- Estasis láctea
- Obstrucción conducto
- Masa dolorosa, localizada
- Proliferación bacteriana: S aureus
Mastitis pueperal
Clínica
- Aumento volumen mamario
- Dolor
- Enrojecida
- Fiebre
- Mala técnica de lactancia, grietas pezón, congestión mamaria
Mastitis puerperal
Tratamiento
- Mantener la lactancia
- Cloxaciclina 500 mg c/6 h
- Absceso: Drenaje + ATB
