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Obstetricia > Embarazo múltiple > Flashcards

Embarazo múltiple Flashcards

1
Q

Complicación que afecta únicamente a embarazos monoamnioticos

A

Accidentes de cordon

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2
Q

Complicación exclusiva de la gestión monocorial biamniótica

A
  • Sindrome de anemia policitemia
  • Sindrome de transfusión feto fetal
  • Secuencia TRAP
  • Retraso de crecimiento selectivo de un gemelo
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3
Q

Ante un diagnóstico de embarazo gemelar monocorial, cuál de las siguientes medidas hacen parte del cuidado rutinario de la atención

A

Seguimiento con ecografía y doppler c/2 semanas desde las 16 SG

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4
Q

El embarazo gemelar acumula un número importante de complicaciones perinatales ¿En qué tipo de gemelar hay que tener mayor atención?

A

La tasa de complicaciones de los embarazos gemelares monocoriales es diferente a los bicoriales y por lo tanto deben tener controles médicos diferentes

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5
Q

Morbimortalidad perinatal transfusión feto fetal

A

Altísima

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6
Q

Cuadro ecográfico de STFF

A

Cuadro de OHA-PHA entre ambos fetos

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7
Q

Momento de hospitalización embarazo gemelar monocorial monoamniótico

A

32-34 SG

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8
Q

En el control prenatal de la px con gestación monocorial se debe garantizar

A

Ecografía c/2 semanas desde las 12 en adelante y hasta las 26 SG para detectar la aparición de signos de STFF

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9
Q

Que evaluar ecográficamente en los embarazos monocoriales

A

Presencia de vejiga y estimulación LA para la pesquisa de STFF

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10
Q

Signo ecográfico gemelar monocorial

A

“T”

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11
Q

En una px con una gestación de 12 semanas, que en ecografía le reportan la presencia de una masa placentaria, con membrana interfetal de 2mm, con el signo lambda, y la presencia de dos fetos

A

Gestiación bicorial biamniótica

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12
Q

Signo ecográfico gemelar bicorial

A

“Lambda”

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13
Q

Px con una gestación intrauterina gemelar de 8 semanas, en la cual se observa el signo lambda

A

Gestación bicorial

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14
Q

Corionidad de los embarazos dicigóticos

A

Siempre son Bicoriales

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15
Q

Que riesgo aumentado post parto tienen las pacientes con embarazo multiple

A

Inercia uterina

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16
Q

Epidemiología embarazos múltiples

A
  • Aumento sostenido en los últimos 30 años (fertilización asistida)
  • Mayoría bicigóticos: Aumenta 7-50% probabilidad
  • Monocigotos: FIV aumenta x10 probabilidad. 3,5 x 1000 nacimiento
  • Triple 1/7000-8000, Cuatro 1/600.000
  • 25% RN bajo peso al nacer, 10% RN parálisis cerebral
  • Mortalidad perinatal: 5% monocoriales, 2% bicorial
  • 1/3 monocoriales
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17
Q

Forma de clasificación embarazo múltiple

A
  • Cigocidad
  • Corionicidad
  • Amniocidad
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18
Q

Opciones frente a embarazo monocigoto (30%)

A
  • Monocorial monoamniótico 1%
  • Monocorial biamniótico 70%
  • Bicorial biamniótico 30%
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19
Q

Opciones frente a embarazo dicigótico (70%)

A

Bicoriónico biamniótico

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20
Q

Embarazo múltiple

Momento de división

A
  • Morula día 1-3: Bicorial Biamniótico
  • Blastocito día 4-8: Monocorial Biamniótico
  • Blastocito implantado día 8-13: Monocorial Monoamniótico
  • Disco embrionario formado día 13-15: Siameses
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21
Q

Embarazo múltiple

Complicaciones maternas

A
  • SHE: 10-20% gemelos, 25-50% triples. Aspirina a todas 150 mg/día
  • Edema pulmonar agudo
  • Anemia: x2 en comparación a embarazo único
  • Hemorragia post parto
  • Placenta previa
  • DPPNI: Asociación con PE puede llegar a 5%
  • Vasa previa: Por el tamaño de la masa placentaria
  • Hiperemesis gravídica: 50%
  • Hígado graso agudo: 25%
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21
Q

Complicaciones embarazo bicorial

Vasculatura separada, Placenta independiente, División temprana

A
  • Parto prematuro (Común)
  • RCF
  • Discordancia
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22
Q

Complicaciones embarazo monocorial

Vasculatura conectada, Placenta compartida, División tardía

A
  • Parto prematuro (Común)
  • Sindrome de transfusión feto fetal
  • RCF selectivo
  • Secuencia TRAP
  • Muerte intrauterina del co-gemelo
  • Secuelas neurológicas
  • Malformaciones

Monocorial más grave, por lo tanto mayor control

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23
Q

Embarazo múltiple, Diagnóstico

Eco precoz < 11 semanas

A
  • Dicorial: 2 imagenes de corion envolvente, 2 embriones con vesícula vitelina en cada saco
  • Monocorial biamniótica: 2 sacos amnióticos y espacio extracelómico único con 2 embriones con vesícula vitelina en cada saco
24
Semanas en la que el signo Lambda es visible
* 11-13+6 SG * < 14 SG: S 99%, E 95% * 16 SG: 97% * 20 SG: 87%
25
Semanas en la que el signo T es visible
* 100% durante TODO el embarazo * < 14 SG: S 96%, E 99%
26
Momento en que se debe determinar la corionidad
* 1° trimestre * Estadificación de riesgo y seguimiento * Salvar la imagen para control
27
# Embarazo múltiple, Diagnóstico Eco > 14 SG
* El dg de la corionicidad puede ser INCIERTO * Al no visualizar membrana inter fetal en necesario DESCARTAR un STFF * En caso de duda sobre corionicidad y sexos idénticos hacer seguimiento como una gestación MONOCORIAL
28
Aspectos importantes en el control de embarazo gemelar
* Corionidad * Fecha del embarazo * Identificación clara de los gemelos
29
# Gestación gemelar Control prenatal general
* Cervicometría 22-24 SG * Controles c/ 2-3 semanas desde las 22-24 hasta las 32-34 SG
30
# Gestación gemelar Control prenatal bicorial
* Eco + Cervicometría * Cada 3 semanas desde las 22-24 SG en adelante
31
Formas de comunicación vasculares placentarias
* AA o VV: Conecta el vaso sanguíneo de un feto con el del otro feto. Flujo neto es 0, ambos fetos con presiones mas o menos similares * AV: Falsas, cotiledón irrigado por la arteria de un feto, drenado por una vena del otro feto. Flujo es siempre constante y en una sola dirección
31
# Gestación gemelar Control prenatal monocorial
* Objetivo es pesquisar STFF y RCF selectivo de inicio precoz * Eco c/2 semanas desde las 12 hasta las 26 SG (Signos de STFF) * Eco + Cervicometría c/3 semanas > 28 SG
32
Parto pretermino en embarazo múltiple
* 55-57% terminan en parto pretérmino * Parto pretérmino extremo (< 28 SG): 5% gemelos, 14% triples * Forma de predicción: Cervicometría * Peso al nacer < 2.5 kg 49-63%
33
Prevención PRIMARIA parto pretérmino en embarazo múltiple
* > 30 mm 16-18 SG / > 25 mm 18-24 SG * Cervicometría c/4 semanas.
34
Prevención SECUNDARIA parto pretérmino en embarazo múltiple
* < 30 mm 16-18 SG / < 25 mm 18-24 SG / Cérvix cerrado * < 15 -10 mm Progesterona 400 mg/24 horas
35
Prevención TERCIARIA parto pretérmino en embarazo múltiple
* Dilatación 1-5 cm, membranas visibles * 16-24 SG / 24-26 SG * Descartar corioamnionitis * Ofrecer cerclaje
36
# RCF selectivo Definición
Diferencia de peso entre ambos fetos > 25% del peso del gemelo más grande en presencia de un feto pequeño < p 10
37
# RCF selectivo Clasificación
* Tipo I: Doppler AU normal * Tipo II: Doppler AU con flujo ausente o reverso a fin de diástole persistente * Tipo III: Doppler AU con flujo ausente o reverso a fin de diástole intermitente
38
# RCF selectivo Tratamiento
* Terapia láser * Oclusión del cordón
39
Que se debe descartar frente a un RCF selectiva de inicio precoz < 28 SG
STFF
40
# STFF Criterios diagnósticos
* Gestación monocorial * PHA receptor * OHA donante * Con o sin discordancia de vejigas * No necesario alteración doppler y/o peso
41
# STFF Clasificación
* Etapa I: Secuencia PHA/Anhidramnios (receptor/donante), vejigas visibles. * Etapa II: Vejiga de gemelo donante no visible en al menos 60 minutos de observación, Doppler fetal de ambos gemelos dentro de límites normales * Etapa III: Doppler criticamente alterado en cualquiera de los gemelos. AU con flujo ausente/reverso al fin de diástole, ductus venoso con flujo reverso, vena umbilical con flujo pulsátil * Etapa IV: Presencia de ascitis, derrame pleural o pericárdico, edema cutáneo o hidrops presente en uno o ambos gemelos * Etapa V: Muerte de uno o ambos gemelos
42
# STFF Características
* 10-15% monocoriales * Mortalidad < 20 SG 100%, 21-26 SG sin tratamiento 80% * Morbilidad neurológica 40-80% * Causa: Predominancia número-diámetro de las anastomosis AV desde el feto donante hacia el feto receptor
43
# STFF Tratamiento
* Elección: Coagulación laser de los vasos placentarios * Amniodrenaje (sobrevida de 1 feto 50-60%) > morbilidad neurológica vs tratamiento laser * Otros: Expectante, Septostomía, Feticidio selectivo
44
# Secuencia anemia-policitemia (SAP) Características
* Puede ser espontánea o complicación del 3° trimestre de terapia láser * Flujo interfetal discordante pero con una velocidad y/o magnitud MUCHO MENOR que STFF * Diagnóstico en base a las diferencias del peak de velocidad sistólica (PVS) de la ACM
44
# Secuencia anemia-policitemia (SAP) Criterios prenatal
* PVS ACM > 1.5 en el donante * PVS ACM < 0.8 en el receptor
45
# Secuencia anemia-policitemia (SAP) Criterios post natal
* Diferencia de Hb > 8.0 * Diferencia tasa de reticulocitos > 1.7
46
# Secuencia anemia-policitemia (SAP) Tratamiento
* Elección: Cirugía laser * Alternativas: Transfusiones intrauterinas periódicas en los donantes por vía intraperitoneal para reducir al minimo el paso rápido de sangre al receptor
47
# STFF aguda Características
* Repentina caída de la PA y/o FC en uno de los 2 fetos * MASIVA transfusión UNIDIRECCIONAL y a una EXANGUINACIÓN AGUDA de un gemelo en la circulación del otro.
48
# STFF aguda Escenarios
* Muerte de un feto: Del feto vivo al muerto. Gemelo que sobrevive 18-34% riesgo de lesión cerebral, 15% riesgo de muerte por exanguinación aguda * 2 fetos vivos: Complicación típica RCF selectiva tipo III. Causa más probable es la aparición de bradicardia/hipotensión en uno de los gemelos * Durante el parto: 1.8-5.5% En el 2do feto después del nacimiento del 1er gemelo.
49
# Secuencia TRAP Epidemiología
* Gemelo acardio acéfalo no tiene posibilidad alguna de vivir * Mono-biamniótico 2/3 - Mono-monoamniótico 1/3 * 50-70% mortalidad gemelo bomba * 80% parto prematuro
50
# Secuencia TRAP Características
* Feto normal (bomba) perfunde al otro (acardio) por gran anastomosis A-A * Entregandole sangre probremente oxigenada desde los inicio de la gestación, impidiendo su desarrollo adecuado, sobre todo en el hemi cuerpo superior * Gemelo bomba: Aumento del GC, ICC, Hidrops getal, PHA. * Finaliza en parto prematuro y óbito del feto bomba.
51
# Secuencia TRAP Manejo
* Oclusión del cordón umbilical del gemelo acardio * Oclusión intrafetal del vaso principal del gemelo acardio: Ablación por radiofrecuencia, Alcoholización del vaso, Láser intersticial y Coagulación monopolar.
52
# Gemelos monoamnióticos Manejo
* RBNE seriado * Hospitalización entre 32-34 SG con vigilancia antenatal diaria * Cesárea electiva entre 32-34 SG
53
# Embarazo múltiple Momento del parto
* 37-38 SG: Aquellos sin ninguna complicación. * 36 SG: Gemelos * 33-34 SG: Triples * 30-31 SG: Cuádruples
54
# Embarazo múltiple Vía del parto
* Recomendado vaginal * Condición: Ambos fetos estén en CEFÁLICA que ocurre en el 40% de los casos
55
# Embarazo múltiple Indicación cesarea electiva
* Primer o segundo gemelo en presentación no cefálica * Cesarea previa * Malformación de uno o ambos fetos con indicación de cesárea * Gemelos monoamnióticos * Gemelos fusionados * Embarazo con más de 2 fetos

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