Embarazo múltiple Flashcards
Complicación que afecta únicamente a embarazos monoamnioticos
Accidentes de cordon
Complicación exclusiva de la gestión monocorial biamniótica
- Sindrome de anemia policitemia
- Sindrome de transfusión feto fetal
- Secuencia TRAP
- Retraso de crecimiento selectivo de un gemelo
Ante un diagnóstico de embarazo gemelar monocorial, cuál de las siguientes medidas hacen parte del cuidado rutinario de la atención
Seguimiento con ecografía y doppler c/2 semanas desde las 16 SG
El embarazo gemelar acumula un número importante de complicaciones perinatales ¿En qué tipo de gemelar hay que tener mayor atención?
La tasa de complicaciones de los embarazos gemelares monocoriales es diferente a los bicoriales y por lo tanto deben tener controles médicos diferentes
Morbimortalidad perinatal transfusión feto fetal
Altísima
Cuadro ecográfico de STFF
Cuadro de OHA-PHA entre ambos fetos
Momento de hospitalización embarazo gemelar monocorial monoamniótico
32-34 SG
En el control prenatal de la px con gestación monocorial se debe garantizar
Ecografía c/2 semanas desde las 12 en adelante y hasta las 26 SG para detectar la aparición de signos de STFF
Que evaluar ecográficamente en los embarazos monocoriales
Presencia de vejiga y estimulación LA para la pesquisa de STFF
Signo ecográfico gemelar monocorial
“T”
En una px con una gestación de 12 semanas, que en ecografía le reportan la presencia de una masa placentaria, con membrana interfetal de 2mm, con el signo lambda, y la presencia de dos fetos
Gestiación bicorial biamniótica
Signo ecográfico gemelar bicorial
“Lambda”
Px con una gestación intrauterina gemelar de 8 semanas, en la cual se observa el signo lambda
Gestación bicorial
Corionidad de los embarazos dicigóticos
Siempre son Bicoriales
Que riesgo aumentado post parto tienen las pacientes con embarazo multiple
Inercia uterina
Epidemiología embarazos múltiples
- Aumento sostenido en los últimos 30 años (fertilización asistida)
- Mayoría bicigóticos: Aumenta 7-50% probabilidad
- Monocigotos: FIV aumenta x10 probabilidad. 3,5 x 1000 nacimiento
- Triple 1/7000-8000, Cuatro 1/600.000
- 25% RN bajo peso al nacer, 10% RN parálisis cerebral
- Mortalidad perinatal: 5% monocoriales, 2% bicorial
- 1/3 monocoriales
Forma de clasificación embarazo múltiple
- Cigocidad
- Corionicidad
- Amniocidad
Opciones frente a embarazo monocigoto (30%)
- Monocorial monoamniótico 1%
- Monocorial biamniótico 70%
- Bicorial biamniótico 30%
Opciones frente a embarazo dicigótico (70%)
Bicoriónico biamniótico
Embarazo múltiple
Momento de división
- Morula día 1-3: Bicorial Biamniótico
- Blastocito día 4-8: Monocorial Biamniótico
- Blastocito implantado día 8-13: Monocorial Monoamniótico
- Disco embrionario formado día 13-15: Siameses
Embarazo múltiple
Complicaciones maternas
- SHE: 10-20% gemelos, 25-50% triples. Aspirina a todas 150 mg/día
- Edema pulmonar agudo
- Anemia: x2 en comparación a embarazo único
- Hemorragia post parto
- Placenta previa
- DPPNI: Asociación con PE puede llegar a 5%
- Vasa previa: Por el tamaño de la masa placentaria
- Hiperemesis gravídica: 50%
- Hígado graso agudo: 25%
Complicaciones embarazo bicorial
Vasculatura separada, Placenta independiente, División temprana
- Parto prematuro (Común)
- RCF
- Discordancia
Complicaciones embarazo monocorial
Vasculatura conectada, Placenta compartida, División tardía
- Parto prematuro (Común)
- Sindrome de transfusión feto fetal
- RCF selectivo
- Secuencia TRAP
- Muerte intrauterina del co-gemelo
- Secuelas neurológicas
- Malformaciones
Monocorial más grave, por lo tanto mayor control
Embarazo múltiple, Diagnóstico
Eco precoz < 11 semanas
- Dicorial: 2 imagenes de corion envolvente, 2 embriones con vesícula vitelina en cada saco
- Monocorial biamniótica: 2 sacos amnióticos y espacio extracelómico único con 2 embriones con vesícula vitelina en cada saco
Semanas en la que el signo Lambda es visible
- 11-13+6 SG
- < 14 SG: S 99%, E 95%
- 16 SG: 97%
- 20 SG: 87%
Semanas en la que el signo T es visible
- 100% durante TODO el embarazo
- < 14 SG: S 96%, E 99%
Momento en que se debe determinar la corionidad
- 1° trimestre
- Estadificación de riesgo y seguimiento
- Salvar la imagen para control
Embarazo múltiple, Diagnóstico
Eco > 14 SG
- El dg de la corionicidad puede ser INCIERTO
- Al no visualizar membrana inter fetal en necesario DESCARTAR un STFF
- En caso de duda sobre corionicidad y sexos idénticos hacer seguimiento como una gestación MONOCORIAL
Aspectos importantes en el control de embarazo gemelar
- Corionidad
- Fecha del embarazo
- Identificación clara de los gemelos
Gestación gemelar
Control prenatal general
- Cervicometría 22-24 SG
- Controles c/ 2-3 semanas desde las 22-24 hasta las 32-34 SG
Gestación gemelar
Control prenatal bicorial
- Eco + Cervicometría
- Cada 3 semanas desde las 22-24 SG en adelante
Formas de comunicación vasculares placentarias
- AA o VV: Conecta el vaso sanguíneo de un feto con el del otro feto. Flujo neto es 0, ambos fetos con presiones mas o menos similares
- AV: Falsas, cotiledón irrigado por la arteria de un feto, drenado por una vena del otro feto. Flujo es siempre constante y en una sola dirección
Gestación gemelar
Control prenatal monocorial
- Objetivo es pesquisar STFF y RCF selectivo de inicio precoz
- Eco c/2 semanas desde las 12 hasta las 26 SG (Signos de STFF)
- Eco + Cervicometría c/3 semanas > 28 SG
Parto pretermino en embarazo múltiple
- 55-57% terminan en parto pretérmino
- Parto pretérmino extremo (< 28 SG): 5% gemelos, 14% triples
- Forma de predicción: Cervicometría
- Peso al nacer < 2.5 kg 49-63%
Prevención PRIMARIA parto pretérmino en embarazo múltiple
- > 30 mm 16-18 SG / > 25 mm 18-24 SG
- Cervicometría c/4 semanas.
Prevención SECUNDARIA parto pretérmino en embarazo múltiple
- < 30 mm 16-18 SG / < 25 mm 18-24 SG / Cérvix cerrado
- < 15 -10 mm Progesterona 400 mg/24 horas
Prevención TERCIARIA parto pretérmino en embarazo múltiple
- Dilatación 1-5 cm, membranas visibles
- 16-24 SG / 24-26 SG
- Descartar corioamnionitis
- Ofrecer cerclaje
RCF selectivo
Definición
Diferencia de peso entre ambos fetos > 25% del peso del gemelo más grande en presencia de un feto pequeño < p 10
RCF selectivo
Clasificación
- Tipo I: Doppler AU normal
- Tipo II: Doppler AU con flujo ausente o reverso a fin de diástole persistente
- Tipo III: Doppler AU con flujo ausente o reverso a fin de diástole intermitente
RCF selectivo
Tratamiento
- Terapia láser
- Oclusión del cordón
Que se debe descartar frente a un RCF selectiva de inicio precoz < 28 SG
STFF
STFF
Criterios diagnósticos
- Gestación monocorial
- PHA receptor
- OHA donante
- Con o sin discordancia de vejigas
- No necesario alteración doppler y/o peso
STFF
Clasificación
- Etapa I: Secuencia PHA/Anhidramnios (receptor/donante), vejigas visibles.
- Etapa II: Vejiga de gemelo donante no visible en al menos 60 minutos de observación, Doppler fetal de ambos gemelos dentro de límites normales
- Etapa III: Doppler criticamente alterado en cualquiera de los gemelos. AU con flujo ausente/reverso al fin de diástole, ductus venoso con flujo reverso, vena umbilical con flujo pulsátil
- Etapa IV: Presencia de ascitis, derrame pleural o pericárdico, edema cutáneo o hidrops presente en uno o ambos gemelos
- Etapa V: Muerte de uno o ambos gemelos
STFF
Características
- 10-15% monocoriales
- Mortalidad < 20 SG 100%, 21-26 SG sin tratamiento 80%
- Morbilidad neurológica 40-80%
- Causa: Predominancia número-diámetro de las anastomosis AV desde el feto donante hacia el feto receptor
STFF
Tratamiento
- Elección: Coagulación laser de los vasos placentarios
- Amniodrenaje (sobrevida de 1 feto 50-60%) > morbilidad neurológica vs tratamiento laser
- Otros: Expectante, Septostomía, Feticidio selectivo
Secuencia anemia-policitemia (SAP)
Características
- Puede ser espontánea o complicación del 3° trimestre de terapia láser
- Flujo interfetal discordante pero con una velocidad y/o magnitud MUCHO MENOR que STFF
- Diagnóstico en base a las diferencias del peak de velocidad sistólica (PVS) de la ACM
Secuencia anemia-policitemia (SAP)
Criterios prenatal
- PVS ACM > 1.5 en el donante
- PVS ACM < 0.8 en el receptor
Secuencia anemia-policitemia (SAP)
Criterios post natal
- Diferencia de Hb > 8.0
- Diferencia tasa de reticulocitos > 1.7
Secuencia anemia-policitemia (SAP)
Tratamiento
- Elección: Cirugía laser
- Alternativas: Transfusiones intrauterinas periódicas en los donantes por vía intraperitoneal para reducir al minimo el paso rápido de sangre al receptor
STFF aguda
Características
- Repentina caída de la PA y/o FC en uno de los 2 fetos
- MASIVA transfusión UNIDIRECCIONAL y a una EXANGUINACIÓN AGUDA de un gemelo en la circulación del otro.
STFF aguda
Escenarios
- Muerte de un feto: Del feto vivo al muerto. Gemelo que sobrevive 18-34% riesgo de lesión cerebral, 15% riesgo de muerte por exanguinación aguda
- 2 fetos vivos: Complicación típica RCF selectiva tipo III. Causa más probable es la aparición de bradicardia/hipotensión en uno de los gemelos
- Durante el parto: 1.8-5.5% En el 2do feto después del nacimiento del 1er gemelo.
Secuencia TRAP
Epidemiología
- Gemelo acardio acéfalo no tiene posibilidad alguna de vivir
- Mono-biamniótico 2/3 - Mono-monoamniótico 1/3
- 50-70% mortalidad gemelo bomba
- 80% parto prematuro
Secuencia TRAP
Características
- Feto normal (bomba) perfunde al otro (acardio) por gran anastomosis A-A
- Entregandole sangre probremente oxigenada desde los inicio de la gestación, impidiendo su desarrollo adecuado, sobre todo en el hemi cuerpo superior
- Gemelo bomba: Aumento del GC, ICC, Hidrops getal, PHA.
- Finaliza en parto prematuro y óbito del feto bomba.
Secuencia TRAP
Manejo
- Oclusión del cordón umbilical del gemelo acardio
- Oclusión intrafetal del vaso principal del gemelo acardio: Ablación por radiofrecuencia, Alcoholización del vaso, Láser intersticial y Coagulación monopolar.
Gemelos monoamnióticos
Manejo
- RBNE seriado
- Hospitalización entre 32-34 SG con vigilancia antenatal diaria
- Cesárea electiva entre 32-34 SG
Embarazo múltiple
Momento del parto
- 37-38 SG: Aquellos sin ninguna complicación.
- 36 SG: Gemelos
- 33-34 SG: Triples
- 30-31 SG: Cuádruples
Embarazo múltiple
Vía del parto
- Recomendado vaginal
- Condición: Ambos fetos estén en CEFÁLICA que ocurre en el 40% de los casos
Embarazo múltiple
Indicación cesarea electiva
- Primer o segundo gemelo en presentación no cefálica
- Cesarea previa
- Malformación de uno o ambos fetos con indicación de cesárea
- Gemelos monoamnióticos
- Gemelos fusionados
- Embarazo con más de 2 fetos
