PP - RPM Flashcards
FR más importante para la procidencia de cordon
Rotura de membranas y presentación alta
Cuando se recomiendan los tocolíticos
Px con alto riesgo de PP y embarazo de 27 SG
Cribado para prevención de parto pretérmino en mujeres asintomáticas
En caso de que se decida cribar con cervicometría, se debe hacer una única medición entras las 18-24 SG
Paciente con trabajo de parto pretérmino de 35 semanas
Medida a iniciarse
ATB para prevención de sepsis neonatal por estreptococo del grupo B
Caso clínico
Paciente de 30 años, multípara de 1, cursando embarazo de 25 semanas, con antecedente de un parto prematuro de 32 semanas, sin otros antecedentes. Ingresa de forma tardía a control en APS
Manejo para prevención de PP
Progesterona vaginal
En una paciente de 32 semanas que manifiesta salida de líquido claro por genitales, la cual no es evidenciada al examen físico con maniobra de valsalva, el test más sensible y específico para el diagnóstico
Amnisure
Caso clinico
Paciente de 24 años, G3P0, 36 semanas de embarazo, consulta por dolor abdominal. Monitoreo revela contracciones uterinas cada 3 minutos. TV: cuello uterino con dilatación de 2 cm y 80% borramiento, presentación fetal es vértice en espinas-2. Una hora más tarde, al TV: cuello 90% borrado con 4 cm de dilatación, sin más descenso del feto
Tratamiento apropiado
Profilaxis de SGB
Dentro de los FR para recurrencia de parto pretérmino el que presenta mayor relevancia
+2 partos pretérminos previos entre las 16-30 SG
En las pacientes con ruptura prematura de membranas sin trabajo de parto entre las 24-34 semanas
Manejo
- Maduración pulmonar
- ATB profilácticos
Una mujer de 19 años, cursando su primer embarazo de 24+5 semanas de gestación, inicia dolor hipogástrico y metrorragia. Al examen físico se constata dilatación cervical de 4 cm y la ecografía muestra feto intrauterino, con latidos cardiofetales presentes
Conducta adecuada
Realizar amniocentesis
Abordaje inicial RPM
Especuloscopia para evidenciar la salida de liquido espontáneo y con valsalva
Principal causa de RPM de pretérmino
Infecciosa
Consulta paciente de 25 años de edad, M2, con embarazo de 32 semanas que presenta: fiebre de 38°, taquicardia fetal, sensibilidad uterina y leucocitosis mayor de 15.000
Diagnóstico
Corioamnionitis
Paciente de 22, primigesta con embarazo de 10 semanas, acude a Urgencia por dolor abdominal hipogástrico, al examen médico se encuentra cuello uterino permeable de 3 cm. y escurre un líquido transparente con olor a cloro
Diagnóstico
Aborto inevitable
En las pacientes que han tenido partos prematuros antes de las 34 semanas, el riesgo de recurrencia es de
15%
En una paciente con una gestación de 36 semanas que consulta al servicio de urgencias por ruptura de membranas ovulares, la cual es evidenciada en el examen clínico
Conducta
- Indicar ATB para SGB
- Inducir el TDP
La cervicometria desde las 22-24 SG permite
Realizar prevención secundaria de PP
Consulta paciente de 24 años G3P0, 36 semanas de embarazo por dolor abdominal. Monitoreo revela contracciones uterinas cada 3 minutos, y registro fetal normal. TV: cuello uterino con dilatación de 2 cm y 80% borramiento. Una hora más tarde, al TV: cuello 90% borrado con 6 cm de dilatación.
Tratamiento apropiado
Profilaxis de SGB
En el manejo de la RPM a las 28 semanas cual de las siguientes medidas alarga la latencia en relación al parto prematuro
ATB
Una paciente de 31 años, primipara, cursando un nuevo embarazo de 30 semanas, consulta por percibir contracciones uterinas. Al examen fisico se aprecian 2 CU en 30 minutos y se palpa un cuello uterino duro, posterior, sin dilatacion. La cervicometria muestra un cuello de 35 mm de longitud. El perfil biofisico resulta 10/10
Conducta
- Tranquilizar a la px
- Hidratar
- Enviar a domicilio
Consulta paciente a servicio de urgencia cursando con embarazo de 17 semanas por sensación de peso genital y flujo genital más abundante de lo habitual. Usted realiza una especuloscopia en donde logra observar el cuello uterino entreabierto con membranas amnióticas protruyendo a través del OCE
Manejo
Amniocentesis y eventual cerclaje de emergencia
Ingresa paciente cursando embarazo de 30 semanas por contracciones uterinas dolorosas, se realiza monitorización fetal con registro reactivo y DU de 3 en 10 min. Realiza un tacto vaginal que presenta un cuello borrado 80% con 2 cm de dilatación, membranas íntegras
Medidas a tomar
- Hospitalizar
- Maduración pulmonar bajo tocólisis
- Neuroprotección con sulfato de mg
Una paciente de 22 años, cursando embarazo de 31/29 semanas presenta salida de líquido claro, sin mal olor, por genitales, desde hace algunos días. No presenta otros síntomas. La especuloscopía es normal, sin flujo patológico visible. Se realiza examen de nombre comercial AmniSure que resulta positivo. La ecografía obstétrica demuestra un feto en cefálica, con oligoamnios, sin otras alteraciones. El registro basal no estresante se encuentra reactivo
Conducta adecuada
- Administrar corticoides y ATB a la madre
- Mantener conducta expectante respecto al parto
Manejo expectante en ruptura de membranas
Px con embarazo de 24 SG
Intervención que debe hacerse a todas las pacientes con diagnóstico de ruptura de membranas
Amniocentesis
Medida terapéutica que tiene adecuada evidencia científica con respecto al cerclaje
Realizarlo en pacientes con más de 2 abortos tardíos consecutivos
Paciente de 33 años, antecedente de un parto pretérmino previo a las 30 semanas, ahora con gestación de 12 semanas
Mejor abordaje
Inicio de progesterona micronizada 200 mcg vaginal hasta las 36 SG
Técnica adecuada de cervicometria
Visualización completa de canal cervical
Una multípara de 3, cursando embarazo de 30 semanas de gestación, inicia dinámica uterina, la que se corrobora, con 3 contracciones en un minuto. Está afebril, Al tacto vaginal se aprecia cuello uterino con 70% de borramiento, 1 cm de dilatación y membranas íntegras. El perfil biofísico resulta 10/10.
- Hospitalizar
- Iniciar corticoides y tocolíticos
Mejor forma de realizar dg de RPM
Examen físico
Medición del cuello cervical en un síntoma de PP
Cuello < 15 mm tiene alto riesgo de PP en 1 semana
La cervicometría en la px sintomática de SPP ayuda a
Definir el riesgo de PP en 7 días
RPM/O
Características
- Solución de continuidad espontánea de las membranas amnióticas antes de que comience el TDP independiete de la EG.
- Si ocurre < 37 SG: Ruptura prematura de pretérmino de membranas (RPPM)
- Causa 1/3 PP
- Periodo de latencia (lapso entre ruptura e inicio TDP) es > en embarazos de pretérmino (> 48 h) que en embarazos de término (< 24 h)
RPM/O
Factores de riesgo
- RPO previa
- Infección intrauterina, principalmente en prematuros
- Metrorragia del 2°-3° trimestre
- PP previo
- TBQ crónico
- Enfermedades del tejido conectivo
- Conización
- Cerclaje
- Enfermedad pulmonar crónica
- Sobredistensión uterina: PHA, Embarazo múltiple
- AMCT o cordocentesis
- Embarazo con DIU
RPM/O
Diagnóstico
Clínico
- Anamnesis
- Examen genitales externos
- Especuloscopía
RPM/O
Pruebas complementarias para diagnóstico
- Test de cristalización
- Test de nitrazina (pH)
- Ecografía
- Inyección de colorante: Invasiva, rara vez usada
- Detección proteínas específicas: Amnisure (Detecta > 5) > ActimPROM (Detecta > 25)
RPM/O
Diferenciales
- Leucorrea
- Incontinencia urinaria
- Tapón mucoso
- Rotura bolsa amniocorial: salida líquido desde espacio virtual entre corión-amnios
- Hidrorrea decidual: < 20 SG salida líquido desde decidua parietal-refleja que se fusionan 16-18 SG
- Rotura quiste vaginal
RPM/O
Complicaciones asociadas
- IIA y corioamnionitis clínica
- DPPNI
- Endometritis
- Sepsis materna
- Sindrome Potter: Hipoplasia pulmonar, Deformidades esqueléticas y alteración de la cara. 50% de los RN con RPPM < o = 19 SG
- Compresión/Prolapso de cordón
- FIRS
- Muerte fetal: 33% < 24 SG, 4-22% 16-28 SG, 0-2% 30-36 SG
IIA
Características
- 30-50% RPPM
- 20-30% presentan sepsis neonatal RN prematuros de madres con RPO
- Ligada directamente con el riesgo de daño neurológico: Leucomalacia periventricular y de PC
IIA
Microbiología
- Mycoplasma/Ureaplasma: 50%
- Gardenerella vaginalis
- Flora anaerobia mixta
- E. coli
- C. albicans: Embarazos con DIU o cerclaje
- S. viridans
- Fusobacterium sp
- S. aglactiae
- Klebsiella sp
IIA
Criterios diagnósticos
- Fiebre materna aislada: ≥ 39°C o 38-38.9°C en 2 tomas separadas 30 minutos
- Corioamnionitis clínica (sospecha IIA): Fiebre materna + Leucocitosis materna (> 15.000) / Secreción purulenta OCE / Taquicardia fetal (> 160)
- IIA confirmada: + en prueba LA, Histología placentaria que muestra corioamnionitis histológica
IIA
Tipos
- No-MIAC + Non-IAI (40%): Normal
- Sterile IAI (30%): Inflamación
- MIAC: Invasión microbial
- MIAC+ IAI (30%): Infección intraamniótica
IIA
Gold standard para diagnóstico de IIA
- Cultivo
- AMCT: Parámetro más sensible: Glucosa < 14
RPM/O
Manejo ≥ 34 SG
- Interrupción embarazo
- Cesárea o inducción
- Expectante hasta las 38+6 para reducir SDR, Uso ventilación mecánica, Estadía en UCI neonatal
- ATB profilaxis SGB
RPM/O
Manejo < 34 SG
- ¿Existe bienestar materno y fetal?
- AMCT ¿Descarta infección y/o inflamación?
- < 24 SG: ATB - Manejo expectante
- 24-34 SG: Corticoides, ATB, Manejo expectante hasta 34 SG
RPM/O
Como evaluar el bienestar materno fetal
- Feto: RBNE, ILA, PFE
- Madre: Hemograma, VHS, PCR, urocultivo, cultivos cervicovaginales, hemocultivos si hay fiebre
- Dg TDP: NO hacer tactos vaginales. Hacer especuloscopía
- AMCT: A TODAS las RPMO
RPM/O
Motivos de interrupción
- Corioamnionitis clínica
- Deterioro UFP
- Malformación fetal incompatible con la vida
- Enfermedad materna o fetal que se beneficie de interrupción
- Feto > 30-32 SG con IIA demostrada
- Feto > 32 SG, EPF > 2000 g y madurez pulmonar confirmada
RPM/O
Uso de ATB IIA y/o inflamación
Disminuye infección materna, Aumenta el tiempo de parto 48h-7d
- Ceftriaxona 1g/d EV
- Metronidazol 500 mg c/8 h EV
- Claritromicina 500 mg c/12 h VO
RPM/O
Tratamiento corioamnionitis
- Penicilina 5 millones c/6 h EV o Ampicilina 2 g c/6 h EV
- Gentamicina 3-5 mg/kg/d c/24 h EV
- ¿Clinda-Genta? ¿Ceftri-Clinda? ¿Clinda-Metro?
Parto prematuro
Características
- Ocurre > 22 SG hasta las 36.6 SG
- Alto riesgo: < 32 SG y con posibilidad de manejo clínico > 23-24 SG
- Excluyendo malformaciones congénitas, 75% muertes perinatales son prematuros
Parto prematuro
Clasificación
- Extremo < 28 SG
- Severo 28-31 SG
- Moderado 32-33 SG
- Tardio 34-36 SG
Parto prematuro
FR recurrencia
- Historia de PP
- Historia obstétrica previa
- Aborto > 16 SG (RR 8.6)
- Dilataciones cervicales y conización cervical
- Anomalía uterina: Utero bicorne, didelfo. RPM
- FR: TBQ, IMC bajo, Raza afroamericana y afrocaribeña
Parto prematuro
Predicción y prevención
- Historia materna
- Cervicometría 18-24 SG: Corte < 25 mm
- Medición seriada longitud cervical embarazo de alto riesgo c/2-3 semanas desde las 14-16 SG
Parto prematuro
Prevención primaria
- A toda la población
- Cambios hábitos
- Educación
Parto prematuro
Prevención secundaria
- Con FR
- Progesterona 200 mg/24 h: Cervix corto, Gemelares + Cervix corto
- Cerclaje: Por historia (insuficiencia cervical), Por examen físico, Por ecografía
- Pesario: Únicos + Cervix corto, Gemelares + Cervix corto
Parto prematuro
Prevención terciaria
- Posponer el parto para permitir
- Maduración fetal
- Neuroprofilaxis si precisa
- Traslado a hospital terciario si precisa
Parto prematuro
Criterios diagnósticos
- TDP prematuro: > 6 CU en 30 min, > 100% borramiento, > 3 cm dilatación
- Amenaza parto prematuro: DU persistente sin modificaciones cervicales considerables (B > 50%, D > 1 cm)
Parto prematuro
Medidas generales
- Hospitalizar
- Hidratar: 500 ml EV en 2 h
- ¿Sedación?
- Antiespasmódicos: Pargeverina
- Evaluación materna
- Evaluación fetal: Eco, PBF, RBNE, Dopple AU
Parto prematuro
Corticosteroides
- Betametasona: 12 mg IM c/24 h 2 dosis
- Dexametasona: 6 mg IM c/12 h 4 dosis
- Repetirse si el riesgo de parto prematuro persiste a los 7 dias
- 24-34+6 SG
Parto prematuro
Tocolíticos
- Nifedipino (1): Carga 20 mg hasta 60 mg (20 mg c 20 min por 3 dosis). Mantención 10 mg c/6 h hasta completar 48 h. Si no funciona planificar AMCT
- Fenoterol: Carga 2 ug/min. Dosis máxima 3-4 ug/min
- Indometacina
- Atosiban
- Nitroglicerina
- Sulfato de Mg
Parto prematuro
Contraindicaciones tocolisis
- Corioamnionitis clínica
- Metrorragia severa
- Malformación incompatible con la vida
- Obito fetal
- Patología materna grave
- Deterioro grave del bienestar fetal
- TDP avanzado (≥ 6 cm)
Parto prematuro
Sulfato de mg
- 4 g EV en 30 min e infusión 1 g/h hasta x 24 h
- Minimo 4 horas anterior parto
- Considerar descontinuar despues de 12 h si no hay parto
- Px en TDP prematuro en que falle la tocolisis y el TDP, es decir, se anticipe un parto prematuro < 34 SG
Parto prematuro
Indicaciones AMCT
- Cuello < 15 mm
- Presencia de Sludge
- DIlatación cervical avanzada
- Sospecha clínica corioamnioitis
- Presencia DIU o cerclaje
- Ausencia de respuesta a tocolíticos
Parto prematuro
Criterios AMCT
- Gram: Presencia de gérmenes
- Glucosa (+ sensible): < 14
- Leucocitos: > 50 células/mm3
- LDH: > 400
Parto prematuro
Prevención sepsis neonatal
- PNC 5 millones de carga y 2.5 millones EV c/4 h hasta parto
- Ampicilina 2 g EV carga y 1 g c/4 h hasta el parto
Parto prematuro
Manejo
- Sin modificaciones, DU ausente: Descarta diagnóstico
- Sin modificiones, DU presente: Cervicometría
- Con modificaciones (> o = 50% B, > o = 1 cm D): Corticoides, Tocolíticos
