Diabetes Flashcards
Medida que ayuda a prevenir el efecto Somogy en el manejo con insulina
Hipoglucemia durante la noche, causando por la mañana hiperglucemia.
HGT 3 AM
Examen que requiere px con diabetes pre gestacional
Ecocardiograma fetal
Una paciente de 28 años, obesa, cursando embarazo de 8 semanas, se realiza glicemia de ayuno que resulta en 108 mg/dl. No presenta sintomas y el examen fisico no aporta mayor informacion.
Conducta
Solicitar nueva glicemia de ayuno
Ante una paciente con glucosa en ayunas de 105 en primer trimestre, usted considera
Requiere una nueva glucosa en ayunas en 1 semana
Criterio de inicio de insulina
TTG > 200 a las 2 horas
Principales malformaciones fetales de una diabetes pregestacional mal controlada
Cardiacas
Medida a tomar en una paciente que persiste con HGT de ayunas alterados pese a aumento diario de insulina
Evaluar glicemia a las 4 am
Complicación fetal de la diabetes pregestacional mal controlada
Malformaciones fetales
Una paciente asintomática, cursando un embarazo de 28 semanas, se realiza un test de tolerancia a la glucosa, con 75 gramos por vía oral, obteniéndose una glicemia basal de 98 mg/dl y una glicemia a las 2 horas post sobrecarga de 190 mg/dl. Se le indica una dieta estricta, la que cumple parcialmente, manteniendo glicemias postprandiales cercanas a 170 mg/dl
Conducta
Iniciar insulina
En las pacientes con diabetes pregestacional, los principales riesgos en el embarazo están derivados
Las malformaciones congénitas y las complicaciones derivadas del compromiso vascular
Cálculo de insulina en una px con diabetes en el embarazo
0.3-0.5 U por kg peso real
Paciente cursando con un embarazo de 26+6 semanas, controles prenatales normales, PTOG cuyo resultado es 106 en ayunas y 129 a las 2h post carga.
Conducta
- PTOG confirma diabetes gestacional
- Requiere inicio de manejo con dieta, actividad física, automonitoreo
Una primipara de 28 semanas se realiza test de tolerancia a la glucosa, como parte de un control del embarazo, que muestra glicemia de ayunos de 100 mg/dl y de 155 mg/dl, a las 2 horas despues de recibir 75 g de glucosa oral. Se encuentra asintomatica y el examen fisico sólo muestra los cambios normales del embarazo.
Conducta
Iniciar dieta y ejercicio
En una paciente con diabetes pre-gestacional, con niveles de Hb glicada >8%, y creatinina >2mg/dl en asesoría preconcepcional, usted considera que la mejor opción
En esta paciente no se recomienda el embarazo
Examen a realizar post parto en las px con diabetes gestacional
TTG a las 6-8 semanas post parto
Una paciente tiene una TTG a las 26 semanas cuyo resultado es 98/135. En la ecografía de las 32 semanas le encuentran un feto creciendo en percentil 80, y un ILA 26
Conducta
Solicitar una nueva TTG
Paciente de 30 años de edad, multípara de 1, diabética gestacional con insulino terapia, con dieta restrictiva de hidratos de carbono y mal control metabólico, la condición de mayor riesgo fetal
Acidosis materno fetal severa
Grupo de px en que iniciaria insulina
Glicemia ayunas > 200
Riesgo asociado de diabetes pre gestacional
- Mayor riesgo de PE
- Malformaciones asociadas en px con niveles de hemoglobina glicosilada > 7%
- Riesgo de progresión de retinopatía diabética
Paciente de 30 años, primípara, con 9 semanas de edad gestacional, con glucosa en ayunas de 115mg/dl, a quien le solicita una segunda prueba a la semana, cuyo resultado es 107mg/dl.
Diagnóstico
Diabetes gestacional
Clasificación
- Gestacional (DMG) (90%): Se inicia o se pesquisa por 1° vez durante el embarazo
- Pregestacional (DMPG) (10%): Aquella diagnosticada en una mujer previo al embarazo
Fisiopatología 1° trimestre
- Hiperplasia células b pancreáticas
- Aumento sintesis de insulina
- Aumento utilización periférica de glucosa
- Disminución glicemia 10-20% (70-80 mg/dL)
Fisiopatología 2° y 3° trimestre
- Aumento demanda fetal por nutrientes: Movilización de los depósitos de glucosa
- Aumento resistencia a la insulina (peak 26-30 SG)
- Aumento catabolismo de la insulina
- Aumento glicemia postprandial
Complicaciones maternas
- Riesgo obesidad en los años siguientes
- Riesgo de DM II en los años siguientes: 15-60% 5-15 años post parto
- Riesgo de PE e HTA cronica
- Endometritis post parto
- Infección de herida quirúrgica
Complicaciones fetales
- Macrosomía fetal o feto >p90
- Trauma obstétrico
- Complicaciones metabólicas neonatales: Más frecuente hipoglicemia
- Programación fetal (Hipotesis Barker): Aumento riesgo enfermedades CV del adulto
- Malformaciones congénitas y aborto
Fisiopatología resumida
- Resistencia insulínica
- Disfunción B celular
- A > glicemia materna > glicemia fetal
Diagnóstico en el 1° trimestre
DMG
2 tomas glicemia ayunas 100-125
Diagnóstico en el 1° trimestre
DMPG
- 2 tomas glicemia ayunas ≥ 126
- Glicemia al azar ≥ 200 más sintomas
Diagnóstico en el 2°
DMG
PTGO 24-28 SG, Glicemia ayunas, 2 h post carga
- ≥ 100 ayunas
- ≥140 2 horas post carga
Diagnóstico en el 3° trimestre
DMG
PTGO 30-33 SG, Glicemia ayunas, 2 h post carga
- ≥ 100 ayunas
- ≥140 2 horas post carga
Tratamiento
Pilares
- Dieta
- Automonitoreo
- Ejercicio
Tratamiento
Evitar consecuencias adversas maternas y fetales
- Disminución de la macrosomía fetal
- Lograr embarazos de término
- Evitar el traumatismo obstétrico
- Disminuir las complicaciones metabólicas del RN
Tratamiento
Objetivos del control metabólico
- Ayuno 70-90
- Preprandiales 90-105
- Postprandiales 90-120
- Cetonuria negativa
- Glucosuria negativa
Esquema tratamiento
TTG > 200
- Régimen 200 g HdeC
- Tratamiento farmacológico: Insulina o Hipoglicemiantes orales (Metformina o Glibenclamida)
Esquema tratamiento
TTG 140-200
- Regimen 200 g HdeC
- Evaluar glicemia ayuna y post prandial en 7 días
- Logra objetivos: Control glicemia ayuno y post prandial c/2 semanas.
- No logra objetivos: Hospitalizar, optimizar dieta, control glicémico en 3 días
- 10 días: Si a pesar de hospitalizar optimizar dieta no logra objetivos: Régimen 200 g HdeC + Tratamiento farmacológico
Tratamiento farmacológico
Insulina
De preferencia, en caso de no poder se da Metformina
- Px hospitalizada
- 0.3-0.4 unidades/kg normopeso
- 0.5-0.7 unidades/kg obesa
- 50% insulina lenta (NPH): 2/3 AM y 1/3 PM
- 50% insulina rápida (cristalina) antes de cada comida
Controles en DARO
- 7-28 SG: Mensual
- 28-34 SG: Quincenal
- 34-38 SG: Semanal
Con qué se hace seguimiento
- Glicemia ayuno y postprandrial c/2 semanas
- Automonitoreo
- Biometría mensual desde las 28-30 SG
- PBF semanal en mujeres que requieran tratamiento con insulina
- Urocultivo trimestral
Momento terminación embarazo
DMG con dieta y control metabólico adecuado, sin evidencia de macrosomía y ausencia de otras patologías
40-41 SG
Momento terminación embarazo
DMG con dieta, pero control metabólico irregular y/o feto grande para la edad gestacional
38 SG
Momento terminación embarazo
DMG, buen control y sin patologías asociadas pero con insulinoterapia
38 SG
Momento terminación embarazo
DMG con insulinoterapia, pero mal control metabólico, considerar inducción de madurez pulmonar con corticoides e interrupción
37 SG
Seguimiento parto
- Dieta: Glicemia capilar al ingreso y c/4-6 h, manejo habitual
- Insulina: Glicemia capilar al ingreso y c/1-2 h, regimen 0, SGP 5% e insulinoterapia
- Metformina: NO usar dosis nocturna o en día del ingreso
Seguimiento puerperio precoz
- Manejo habitual sin restricción de glucosa
- Estimulación inicio y mantención de lactancia
Control postparto
- TTGO a las 6-8 semanas
- 10-20% persisten con alteración
Seguimiento post parto
- 15-60% serán diabéticas en largo plazo
- Dieta, ejercicio, mantención de IMC normal, eventual uso de metformina si está indicado
- Control seriado TTGO c/3 años o anual si sube de peso
Ajustes insulina
- Hiperglicemia ayuno: Aumento dosis nocturna
- Hiperglicemia pre cena: Aumentar dosis matinal NPH
- Hiperglicemia post prandial (2h): Aumentar dosis de Cristalina
