Metrorragia 2° mitad del embarazo Flashcards
Características DPPNI
- Emergencia obstétrica
- Se asocia con frecuencia a PE y SHE
- Triada: Sufrimiento fetal, Metrorragia oculta o evidente, Dolor uterino asociado a contractura o polisistolía
Ante una paciente con embarazo de 31 semanas, hemodinámicamente estable, con sangrado rojo rutilante, progresivo, indoloro
Diagnóstico más probable
Placenta previa
Cuadro clínico que hace sospechar DPPNI
- Sangrado genital oscuro
- Taquisistolia/Polisistolía
Existe un grupo de px que presentan metrorragia en el primer trimestre consistente en sangrado tipo spoting habitualmente con escaso dolor, este tipo de sangrado representa un mayor riesgo de presentar
Parto prematuro durante el embarazo actual
Es medico EDF en Porvenir, consulta una embarazada de 35 semanas por sangrado genital abundante, hipertono uterino y LCF en 99. Al examen físico se observa sangrado abundante por OCE sin modificaciones cervicales
Conducta
Realizar cesárea de emergencia
Px 24 años, G2 P1, cursando embarazo de 39 semanas, se presenta en Servicio de Urgencia con CUD. También se queja de pérdida sangre vaginal mezclada con algo de moco
Etiología más probable
Pérdida de tapón mucoso
Px de 35 años, multípara de 2 cursando embarazo de 36+6 semanas con antecedente de preeclampsia severa en su primer embarazo, consulta por sangrado genital escaso asociado a dolor abdominal. En su evaluación se pesquisa PA 150/93, hemodinámicamente estable, registro fetal normal con dinámica uterina de 7/10 minutos
Primera hipótesis diagnóstica
Desprendimiento placentario
Caso clínico
Px de 23 años, con diagnóstico de gestación de 34 semanas con placenta de inserción baja asintomática. La indicación de interrupción corresponde
Inicio espontáneo de parto vaginal y evaluar sangrado
Caso clínico
Una paciente cursando embarazo de 30/28 semanas inicia metrorragia abundante de color rojo brillante, sin otros síntomas. No presenta contracciones y las pruebas de bienestar fetal son tranquilizadoras
Diagnóstico de sospecha
Placenta previa
Una gestante de 32 semanas consulta por metrorragia y contracciones uterinas dolorosas. Al examen físico destaca útero hipertónico.
Diagnóstico más probable
DPPNI
Caso clínico
En una mujer de 35 semanas, con PA 160/100, que presenta sangrado vaginal rojo oscuro, asociado a dolor uterino y bradicardia fetal
Diagnóstico más probable
- PE severa
- DPPNI
Caso clínica
Se encuentra como médico EDF en el hospital de Porvenir. Consulta paciente primigesta cursando con embarazo de 31 semanas. Refiere que hace unos 15 minutos se siente algo mareada y siente dolor abdominal intenso. Usted la examina y presenta un útero aumentado de tono y sangrado genital oscuro
Sospecha diagnóstica
DPPNI
Causas sangrado 2da mitad embarazo
Útero placenta
- Placenta previa
- DPPNI
- Rotura uterina
- Rotura vasa previa
- RPM
- IIA
Causas sangrado 2da mitad embarazo
Cérvix
- Cervicitis-Ectropion
- Tapón mucoso
- Pólipo
- Neoplasia
Causas sangrado 2da mitad embarazo
Vagina
- Trauma
- Inflamación
- Neoplasia
Causas sangrado 2da mitad embarazo
Anteparto
- Idiopática
- DPPNI
- Placenta previa
- Rotura de membranas
Causas sangrado 2da mitad embarazo
Intraparto
- DPPNI
- Placenta previa
- Rotura uterina
- Vasa previa
Riesgo IIA en metrorragia idiopática
- General 14%
- < 28 SG 25%
- > 28 SG 5%
Sangrado 2da mitad embarazo
Manejo
- Descartar otras causas
- Manejo común segun bienestar fetal, Hemodinamia materna
- Hospitalización: VV, Grupo Rh, exámenes, monitorización fetal, ecografía
Sangrado 2da mitad embarazo
Riesgos maternos
Según cuantía sangrado
- Shock hipovolémico
- Transfusión
- Cesárea urgencia
- Histerectomía (Acretismo)
Sangrado 2da mitad embarazo
Riesgos fetales
Según EG
- Prematurez
- RPO
- RCF
- SFA
Placenta previa
Clasificación
- Oclusiva
- No oclusiva marginal: < 2 cm del OCI
- No oclusiva de implantación baja: 2-3.5 cm del OCI
Placenta previa
FR
- Placenta previa anterior
- Cicatrices uterinas
- Edad materna > 35 años
- Gran multiparidad
- Embarazo múltiple
- Tabaquismo
- HTA crónica
- Legrado uterino
- Malformaciones uterinas
- Raza negra
Placenta previa
Características sangrado
- Rojo rutilante
- Indoloro
- Intermitente
- Progresiva
Placenta previa
Manejo asintomáticas
- 16 SG Eco TV < 20 mm OCI: Indicar nueva ecografía a las 32 SG
- 32 SG Eco TV < 20 mm OCI: Indicar nueva ecografía a las 36 SG
- Recomendar suspender coito y actividad física extenuante
- Planear cesárea 36-38 SG
Placenta previa
Evaluación hemodinámica materna y bienestar fetal
- Diagnóstico diferencial
- Especuloscopía
- Eco TV (98-99%)
- NO tacto vaginal
Placenta previa
Manejo
- Hospitalización, Reposo, Abstinencia sexual, VV, Grupo Rh, Banco sangre
- Metrorragia severa: Interrupción independiente EG
- Metrorragia moderada: Considerar EG y bienestar fetal
- Metrorragia leve/asintomática: Interrupción 37-38 SG
Placenta previa
Vía del parto
- Oclusiva: Cesárea
- Resto: Evaluar progresión obstétrica
Placenta accreta spectrum (PAS)
Tipos
- Ácreta (63%): Vellosidades se insertan directamente en el miometrio
- Íncreta (15%): Vellosidades penetran en el espesor del miometrio
- Pércreta (22%): Vellosidades alcanzan la serosa peritoneal o incluso invaden órganos vecinos (+f vejiga)
Placenta accreta spectrum (PAS)
FR
- Principal: Número de cesáreas previas
- Otros: Tabaquismo, otras cicatrices uterinas
Placenta accreta spectrum (PAS)
Momento de finalización
- 36 SG: Sin antecedente previo de parto prematuro y estabilidad clínica
- 34 SG
Placenta accreta spectrum (PAS)
Manejo
- Diagnóstico oportuno: Eco - RNM
- Preparación preoperatoria
- Cesárea + Histerectomía
- “NO INTENTAR SACAR LA PLACENTA”
DPPNI
Caracteristicas maternas
- Mortalidad materna baja
- Asociado en un 50% con SHE
DPPNI
Características feto
- Causa importante de muerte fetal intraparto: 1/830
- Tasa de mortalidad perinatal 20-35% por hemorragia severa y/o coagulopatía de consumo asociada
- Alta morbilidad en RN por secuelas neurológicas
DPPNI
Triada clínica
- Metrorragía: 20-30% oculta
- Dolor uterino: Hiperdinamia
- Sufrimiento fetal
DPPNI
Manifestaciones clínicas
- Dolor uterino/abdominal de inicio brusco, intenso y localizado en la zona del desprendimiento
- Sangrado vaginal rojo oscuro de inicio brusco y cuantía variable después del inicio del dolor
- Irritabilidad uterina, hipertonía, polisistolía
- Sufrimiento fetal agudo, muerte fetal
- Descompensación hemodinámica materna en casos graves
- LA sanguinolento
DPPNI
Formas
- Encubierta: Sangrado escaso, discordante con grado de compromiso fetal marcado. Coágulo retroplacentario que va disecando el plano entre el útero y la placenta
- Exteriorizada: Sangrado abundante, discordante con grado de anemia materna que es leve, sin compromiso HDN materno ni fetal. Placenta desprendiéndose por un borde
DPPNI
Diagnóstico
- Clínico
- Ecografía para descartar placenta previa
DPPNI
Complicaciones maternas
- IRA
- Shock hipovolémico
- Sd Sheehan
- Coagulopatía de consumo
- Atonía uterina o útero de Couvelaire
DPPNI
Complicaciones fetales
- Mortalidad dada por hipoxia fetal por shock materno, contractura uterina y disminución de área de intercambio placentario
- Morbimortalidad neonatal está dada por prematurez y asfixia neonatal
DPPNI
Manejo
- Hospitalizar preparto
- VV
- Monitorización continua
- Tocolisis de emergencia: Nitroglicerina
- Interrupción depende de condición fetal y del grado de desprendimiento
DPPNI
Interrupción inmediata
- Monitorización fetal electrónica con registros categoria II o III que no responden a medidas de reanimación fetal
- Sangrado materno con compromiso hemodinámico
- Sangrados vaginales significativos en embarazos > 34 SG
- DPPNI severo
DPPNI
Momento de inducción o cesárea si existe bienestar fetal y materno
> 36 SG
DPPNI con feto muerto
Características
- Se asocia a un desprendimiento > 50%
- Con un hematoma > 2 litros
- 30% evoluciona CID
DPPNI con feto muerto
Manejo
- Objetivo es disminuir la morbilidad de la madre
- ABC materno
- Exámenes de laboratorio: Grupo ABO, Rh, hematocrito y pruebas de coagulación
- Interrupción por la vía más expedita
- Retractores uterinas para prevenir el útero de Couveliere, para evitar la histerectomía obstétrica
Rotura uterina
Características
- Forma presentación: Completa, Incompleta
- Etiología: Traumática, Espontáneo
- Importancia por la mortalidad: Materna > 5%, Perinatal 24-90%
Rotura uterina
Diagnóstico clínico
- Dolor abdominal brusco junto al acmé de la contracción
- Baja brusca presión intrauterina
- Sangrado genital
- Shock
- SFA
- Palpación fácil de partes fetales
- Cese dinámica uterina
- Hipovolemia + SFA: 80%
- Masa sensible en fosas iliacas: Hematoma ligamento ancho
- Sospechar ante alteración del registro de la FCF, sobretodo en px que tienen FR (Cicatriz uterina)
Rotura uterina
Manejo
- Quirúrgico: Laparotomía, Histerectomía o reparación rotura
- Medidas de soporte: Monitorización continua, Cristaloides, control de diuresis, control de analítica sanguínea
- Profilaxis ATB para prevención de infección
Vasa previa
Clínica rotura
- Metrorragia leve-moderada
- Compromiso severo del bienestar fetal: Bradicardia fetal severa (anemia feal, patrón sinusoidal)
- Sin alteración de la dinámica uterina
- Requiere rotura de las membranas ovulares
Vasa previa
Manejo hallazgo ecográfico
- Monitorización compromiso de cordón desde 30-32 SG
- Hospitalizar 33-34 SG maduración pulmonar
- Cesárea electiva 35-36 SG
Vasa previa
Manejo sintomática
Cesárea de emergencia
Vasa previa
Definición
Vasos sanguíneos de la placenta corren a través de las membranas cruzando sobre el orificio cervical interno (OCI), anteponiéndose a la presentación fetal
