Embarazo de alto riesgo y evaluacion fetal anteparto Flashcards
¿Desde cuando se puede realizar el RBNE?
Desde las 28 SG debido a la madurez del SNA
El OHA se caracteriza pq puede ser secundario a
Insuficiencia placentaria
Causa más frecuente de PHA
Idiopática
Px 23 años, con colestasia, Ud. debe realizar el estudio de la Unidad feto placentario (UFP)
Examenes a solicitar
- RBNE
- PBF
Causas de OHA
- Uso crónico AINES
- Insuficiencia placentaria
- Rotura prematura de membranas
¿En quienes mejora el rendimiento de la evaluación de la UFP?
Población de alto riesgo
Px 20 años, con embarazo normal de 34 +2, consulta por disminución de la percepción de movimientos fetales.
Conducta inicial mas adecada
Realizar un RBNE
La vigilancia fetal antenatal tiene como objetivo detectar tempranamente los signos de hipoxia fetal y prevenir la muerte o la paralisis cerebral
Test que mejor perfil tiene para cumplir este proposito
Doppler de AU con flujo ausente o reverso
Único test de vigilancia perinatal que reduce la mortalidad
Velocimetría doppler
Estrategia que predice mejor la hipoxia fetal
Combinación de métodos
Caso clínico
Una mujer primigestante, con embarazo de 36+6 semanas consulta por disminución de la percepción de los movimiento fetales. Se realiza un perfil biofísico que resulta 6/10, con oligohidroamnios marcado.
Conducta
Realizar cesárea de urgencia
Que se debe considerar con respecto a las aceleraciones de la FC fetales ante los movimientos fetales en el RBNE
Dependen de la edad gestacional
Con que se relacionan las desaceleraciones tardías en el RBNE
Pérdida del bienestar fetal
Si encuentra un RBNE no reactivo en una paciente de 36 semanas, en que causa se debería pensar
El sueño fetal es la principal causa de registros no reactivos
La prueba de oxitocina (TTC), se considera negativa si se obtienen
Como mínimo 3 contracciones c/ 10 minutos SIN evidencias de desaceleraciones tardías
Caso clínico
Una primigesta de 38 SG consulta por una clara disminucion de la percepcion de los movimientos fetales. Se RBNE que muestra FC fetal basal a 150 lpm, con variabilidad normal y presencia de 3 aceleraciones en 20 minutos, 2 de ellas en relacion a movimientos fetales, no registra ninguna desaceleracion
Conducta más adecuada
- Tranquilizar a la px
- Enviar a domicilio
Definición RBNE no reactivo
- Aceleraciones moderadas
- Variabilidad moderada
Embarazo alto riesgo
Definición
- Embarazo que cursa en presencia de FR materno o fetales epidemiológicos o biológicos
- Embarazo con peor pronóstico que uno normal
Embarazo alto riesgo
FR maternos epidemiológicos
- Primipara precoz < 15 años
- Primipara tardía > 35 años
- Gran multipara > 5 partos
- Embarazo en mujer > 40 años
Embarazo alto riesgo
FR maternos socioeconómicos
- Extrema pobreza
- Analfabetismo
- Consumo de alcohol y drogas
- Trabajo muy pesado
- Ruralidad
Embarazo alto riesgo
FR maternos historia clínica
- Infertilidad
- Aborto provocado
- Aborto recurrente
- Muerte perinatal
- Hijo previo malformado
- Hijo previo prematuro o de bajo peso
Embarazo alto riesgo
Otros FR maternos
- Nutricionales: Desnutrición, Obesidad
- Historia ginecológica: Cicatriz cesárea, Patología genital infecciosa
- Patología médica crónica
- Patología médica obstétrica
Embarazo alto riesgo
FR fetales
- Anomalías formación placenta y cordón umbilical: Placenta previa, Placenta acreta, Inserción velamentosa cordón umbilical
- Patología LA: PHA, OHA
- Marcadores fetales de aneuploidia: TN, Marcadores débiles
- Patologías del crecimiento: RCF
- Sindromes malformativos
Métodos de Evaluación del Bienestar Fetal Antenatal
Características
- Tiene como objetivo detectar fetos con riesgo de lesión neurológico intrauterina o muerte
- Via común de lesión y muerte: Hipoxia y acidosis
- Realización semanal
- Inicio en > 32 SG
- Ante test anormal: Realizar otra prueba considerando el contexto clínico
Métodos de Evaluación del Bienestar Fetal Antenatal
Métodos clinicos
- Medición altura uterina
- EPF clínica en > 28 SG, 10% error
- Estimación clínica LA > 28 SG: OHA palpación fácil, PHA peloteo
- Auscultación FC fetal
- Monitorización materna de los movimientos fetales
Métodos de Evaluación del Bienestar Fetal Antenatal
Pruebas diagnósticas no invasivas
- Ecografía
- Velocimetría doppler fetal
- RBNE: Monitorización basal LCF
- Estimulación vibroacústica fetal
- TTC o Registro estresante
- Prueba estimulación mamaria
- Perfil biofísico fetal
- ILA
Métodos de Evaluación del Bienestar Fetal Antenatal
Pruebas diagnósticas invasivas
- Amnioscopía
- Cordocentesis
- Fetoscopía
- Amniocentesis
Altura uterina
Características
- Útero crece 4 cm x mes
- 18-32 SG: AU similar EG
- S 56%, E 91%
- 5-7% falsos positivos
- AU < EG - 4 cm sospechar AU <p10 para EG
Altura uterina
Causas alteraciones
- ↑: Embarazo molar, Embarazo gemelar, PHA, Ascitis, Tumor abdominal, Miomas
- ↓: Bajo peso fetal, Situación transversa, OHA, Malformación fetal, Aborto retenido, Muerte fetal
Monitorización materna movimientos fetales
Técnica
- 1 hora post prandial
- Lateralizada, no estimular al feto
- Contar los movimientos fetales en 2 horas
Monitorización materna movimientos fetales
Positiva (Alterada)
Se mueve < 10 veces
Monitorización materna movimientos fetales
Negativa (Normal)
Se mueve ≥ 10 veces
Indicaciones pruebas diagnósticas
- Alteración métodos clínicos
- Embarazo de alto riesgo
- Demostración patología materna o fetal
RBNE
Características
- Desde las 28 SG
- Duración 20 min
- Decubito lateral izquierdo
- S 90% y E 40%
RBNE
Descripción monitoreo
- Contracciones: VN 4-5 en 10 min
- FC fetal basal: VN 110-160
- Variabilidad: Mejor predictor acidemia fetal e hipoxemia severa. VN 5-25
- Aceleraciones: Presencia sugiere normoxemia
- Desaceleraciones: Evento perimortem. Tempranas, Tardías, Variables. Baroreceptores (Inicio y recuperación abrupta, compresión del cordón). Quimioreceptores (Inicio y recuperación más lenta, insuficiencia placentaria)
Cycling: Alternancia actividad y quiescencia. Signo bienestar fetal.
RBNE
Interpretación Reactivo
- En 20 min 2 episodios cardioaceleratorios en respuesta a los movimiento fetales
- > 32 SG: Aceleraciones > 15 sg, > 15 lpm
- < 32 SG: Aceleraciones > 10 sg, > 10 lpm
- Conducta: Repetirlo en 7 días
RBNE
Interpretación No reactivo
- En 20 o 40 min NO se presenta 2 episodios cardioaceleratorios en respuesta a movimientos fetales
- Factores fetales: Sueño (+f), acidosis, asfixia.
- Factores maternos: Ayuno, fármacos
TTC
Características
- Respuesta de los LCF a las CU inducidas por una infusión continua oxitocina
- Fetos con compromiso de oxigenación van a desarrollar hipoxemia transitoria presentando disminución transitoria de la FC
- Buena S y E para detectar hipoxia fetal
- Solo se debe efectuar en > 36 SG, excluyendo px con Placenta previa o Historia de metrorragia
TTC
Técnica
- Hospitalizada
- Posicionar en decúbito, lateralizada
- Colocar los dos detectores del cardiotocógrafo
- Infusión EV oxitocina por BIC 0.5 mU/min
- Lograr 3 CU en 10 min de buena intensidad y duración 40-60 sg
- Suspender infusión
- Interpretar al registrar 20 CU
TTC Interpretación
Negativo
Se considera bueno para el feto
No existen desaceleraciones tardías
TTC Interpretación
Positivo
En más del 50% de las CU existen desaceleraciones tardías o en 3 CU consecutivas en 10 min
TTC Interpretación
Sospechoso
Existen desaceleraciones tardías, pero en menos del 50% de las CU
TTC Interpretación
Insatisfactoria
NO se lograron 3 CU en 10 min superado los 30 mU/min de oxitocina
TTC
Contraindicaciones
- Alto riesgo de prematurez
- Metrorragia o rotura uterina
PBF
Descriptores
- Movimientos respiratorios: Agudo
- Movimientos corporales: Agudo
- Tono: Agudo
- RBNE: Agudo
- LA: Crónico
Valor total es 10
PBF Interpretación
Anormales
- 6/10 con OHA: Hipoxemia crónica + posible hipoxemia aguda
- 4/10 con OHA: Muy posible hipoxemia aguda
- 2/10 con LA normal: Muy posible hipoxemia crónica + aguda
- 0/10: Hipoxemia grave
Velocimetría doppler materno fetal
Utilidad A. Umbilical
- Evalúa resistencia placentaria
- Único test de vigilancia fetal que REDUCE MORTALIDAD PERINATAL
- Útil en embarazos de alto riesgo
Velocimetría doppler materno fetal
Utilidad Ductus venoso
Predictor más importante de riesgo de muerte perinatal
Velocimetría doppler materno fetal
Vasos sanguíneos a evaluar
- Arteria umbilical
- Ductus venoso
- Arteria cerebral media
Velocimetría doppler materno fetal
Cambios tempranos al doppler
- Aumento IP Arteria umbilical debido a RV placentaria
- Reducción IP ACM: Redistribución de flujo hacia el cerebro.
- Pérdida del flujo diastólico A. Umbilical
Velocimetría doppler materno fetal
Cambios tardíos al doppler
- Pérdida onda de contracción auricular en el ducto venoso: Compromiso miocárdico
- Alteración RBNE y PBF
- Inversión flujo arteria umbilical
- Inversión onda a a nivel del ducto venoso
- Flujo pulsátil en la vena umbilical: antecede en más de 2 semanas a un PBF alterado
- Pérdida mecanismos de autorregulación cerebral: ACM con aparente normalidad morfológica
