Patologías médicas y embarazo Flashcards
Criterio de hiperémesis gravídica
Alteraciones hidroelectrolíticas
Respecto a la enfermedad tromboembólica durante el embarazo
Hasta cuando requieren tratamiento anticoagulante
Hasta las 6 semanas post parto
Caso clínico
Px primigesta 17 años de edad, cursando embarazo de 32 semanas consulta por cuadro de 2 días de evolución caracterizado por dolor abdominal tipo cólico ubicado en flanco derecho que se ha hecho más intenso en las ultimas 24 hrs, sensación febril, náuseas y vómitos. Al examen físico destaca dolor intenso en CSD, Blumberg esbozado, resto examen normal. Evaluación de UFP normal. Signos vitales: PA: 110/60 T: 37,8 Pulso: 92 lpm FR: 17 rpm. Exámenes: Leucocitos: 25000 con desviación izquierda. Pruebas hepáticas dentro de rangos normales
Diagnóstico
Apendicitis
Que marcadores se utilizan para establecer PE agregada en una px con HTA crónica
Factores Angiogénicos
En una paciente con Lupus eritematoso sistémica, con presencia de anticuerpos anti-Ro y anti-La. Elementos a evaluar
Evaluación cardiaca fetal por riesgo de bloqueos AV
Caso clínico
Primigesta, 21 años de edad, con embarazo de 15 semanas, que se presenta en urgencia con fiebre de 38,6ºC y P/A 80/40 mmHg. y oliguria
Causa más común de shock séptico en embarazo
Pielonefritis
Principal causa de muerte materna en Chile
Enfermedades crónicas
Transición obstétrica en la mortalidad materna, causas que pasaron a ser las más prevalentes
Causas indirectas
Primeras 3 causas de muerte materna en Chile
- Enfermedades concurrentes
- Hipertensión arterial
- Aborto
HTA crónica
Características
- 90% Primaria, 10% Secundaria
Escenarios
- Px diagnosticada HTA crónica antes del embarazo con o sin tratamiento
- HTA que se diagnostica < 20 SG
- Px que desarrolla hipertensión gestacional y permanece hipertensa 12 semanas post parto
Principales causas de muerte concurrente o indirectas
- HTA crónica
- Diabetes pregestacional
- Obesidad
- Embolia
HTA crónica
Definición
- PA elevada: 120-129 / < 80
- HTA grado 1: 130-139 / 80-90
- HTA grado 2: ≥ 140 / ≥ 90
HTA crónica
Complicaciones asociadas
- PE superpuesta
- Cesárea
- Parto prematuro
- Peso < 2.5 kg
- Cuidados intensivos neonatales
- Muerte perinatal
HTA crónica
Que se valora al ingreso
- Fondo de ojo
- ECG
- Ecografía renal
- Clearence de creatinina, proteinuria 24 h, uricemia
- HTA Secundaria: Ecotomografía renal, Doppler arteria renal, Electrolitos plasmáticos y urinarios, Rx tórax
HTA crónica
Recomendaciones de manejo
- Seguimiento cercano por riesgo elevado PE
- Aspirina 150 mg/d < 16 SG
- Suspender Atenolol, Enalapril, Losartan: IECA, ARA II son Categoría D en el embarazo
- Control internista y obstétra c/15 días
- Objetivo PA: 140/90 NO MENORES
- Reposo relativo a partir del 2do trimestre
- Solicitar en forma periódica: Clearence de creatinina, Proteinuria 24 h, Uricemia y Hematocrito
- Proteinuria cualitativa en todos los control a partir de las 20 SG
- Interrupción electiva: 37-38 SG
HTA crónica
Uso de antihipertensivos
PAD ≥ 105
- Nifedipino (1): 10-30 mg/d
- Alfa metil dopa (2): 500-2000 mg/d
- Hidralazina: 50-200 mg/d
- Labetalol: 100-400 mg/d
- Atenolol: 50-200 mg/d
Inhibidores canales de Ca > Alfa metil dopa
HTA crónica
Momentos de interrupción del embarazo
- 40 SG: Sin necesidad de uso de hipotensores y PA 140/90
- 37-38 SG: Con requerimiento de hipotensores
- 34-35 SG: Severa, de mal control, con compromiso de parénquimas y en especial PE sobreagregada
Diabetes pre gestacional
Complicaciones derivadas
- Retinopatía: 50% DM1 benigna, que puede avanzar a proliferativa. En el puerperio tienden a estabilizarse e incluso mejorar
- Coronariopatía: Mortalidad en 75%, EVITAR EMBARAZO
- Nefropatía: 30% DM1, aumenta riesgo de PE agregada
- Neuropatía: +f en diabetes de larga evolución, se puede agravar con el embarazo.
- HTA crónica: 40%
- Parto obstruido y lesiones del canal de parto
Diabetes pre gestacional
Malformaciones congénitas fetales
HbA1C 7-8.5% → 5 %.
HbA1C > 9.5% → 22%
- Cardiovascular (53%): Transposición grandes vasos, defectos ventriculares septales, coartación aorta, defectos septales, atriales, cardiomegalia
- SNC (10%): Sindrome regresión caudal, defectos del cierre del tubo neural, microcefalia
- Renales: Agenesia renal, hidronefrosis, duplicación ureteral
- Gastrointestinales: Atresia duodenal, anorectal, sindrome de colon izquierdo pequeño
- Musculoesquelética (14%)
Diabetes pre gestacional
Efectos fetales
- Abortos
- Hiperinsulinismo: Macrosomia, Hipoglicemia primeras 46-72 h, miopatía hipertrófica, policitemia, organomegalia, distrés respiratorio, trauma obstétrico, mayor cesárea, asfixia perinatal
- Aumento eritropoyesis extramedular: Hiperbilirrubinemia
- Prematurez 25%
- RCIU 15%
Diabetes pre gestacional
Recomendaciones previo embarazo
- Evaluar complicaciones
- Buen control metabólico: HbA1C < 7% al menos 2-3 m previo al embarazo
- Suplementar Ácido fólico 4 mg/d
- Suspender Tabaco, IECAS, ARA II, Estatinas y Fibratos
- Mantener metformina o glibenclamida, detemir o glulisina
Diabetes pre gestacional
Condiciones en las que se DESACONSEJA embarazo
- Nefropatía grave: Creatinina > 2 mg, proteinuria o HTA de dificil control
- Retinopatía proliferativa grave con mal pronóstico visual
- Neuropatía autónomica grave
- Cardiopatía isquémica
- HbA1C > 8%
Diabetes pre gestacional
Estudios para repercusión en parénquimas durante el embarazo
- HbA1C al ingreso y c/6 semanas
- Orina completa, urocultivo, proteinuria 24 h, BUN, Crea
- ECG
- Fondo de ojo en el 1° control y c/3 meses
- Nefrologo: Crea > 1 y/o RAC ≥ 30
Diabetes pre gestacional
Ecografías
- 11-14 SG: Evaluar TN como predictor de cardiopatías congénitas
- 22-26 SG: Evaluar anatomía fetal, con enfasis en el corazón y SNC
- Ecocardiografía: 14-16 SG y 24-26 SG. Funcional 28-30 SG
- 30-34 SG: Control ecográfico c/2-4 semanas
- Bienestar fetal c/1-2 semanas desde las 32 SG
Diabetes pre gestacional
Objetivos metabólicos
- Glicemia ayuno < 90
- Glicemias post prandiales a las 2 h < 120
- HbA1C < 7%
- Cetonuria negativa
- Ganancia de peso aceptable: 20% del peso inicial, en promedio 11 kg
Diabetes pre gestacional
Momento de interrupción
- 38 SG: Sin patología y buen control
- 36 SG: Sin patología y mal control
- 34-36 SG: Clases F-H White
Anemia
Características
- 50-75% x deficiencia de Hierro
- Fatiga sintoma más común (palidez, debilidad, cefalea, mareo, disnea, irritabilidad, falta de concentración, caída del cabello y pica)
- Anemias graves: Taquicardia, hipotensión y alteración termorregulación
Anemia
Implicaciones
- BPN, FPEG, Parto prematuro
- Aumento riesgo PE, DPNI, HPP grave, transfusión masiva, sepsis puerperal, IC y muerte
- Deficit hierro: Alto efecto sobre estructura cerebral
- Déficit ácido fólico: Defectos tubo neural, BPN, FPEG
- Déficit vitamina B12: Aumento resistencia insulina, deterioro desarrollo neurológico, exceso adiposidad, baja masa magra
Anemia
Mujeres con riesgo de ferropenia
- Estado ferrodeficitario previo al embarazo
- Antecedente hipermenorrea
- Dietas no adecuadas
- Otras causas de ferropenia: sindrome malabsorción, hemodonación frecuente, cirugía bariátrica, deportistas profesionales
- Gestaciones múltiples
- Multiparidad ≥ 3
- Periodo entre gestaciones < 1 año
Anemia
Formas de estudiarlo
- Hemograma: Cada trimestre de forma universal (1° tri Hb < 11, 2° tri Hb < 10.5 - Hto < 32%, 3° tri Hb 11)
- Ferritina, Mtb férrico
Anemia
Valores Hb gravedad
- Grave < 7
- Muy grave< 4
Anemia
Clasificación etiológica por morfologia
- Microcitica (VCM < 80): Deficiencia hierro (Ferritina < 30, IST ≤ 16%)
- Normocitica (VCM 80-100)
- Macrocítica (VCM > 100): Deficiencia Ácido fólico (< 165, < 2), Vitamina B12 (< 100-240)
Anemia
Tratamiento
- Sulfato ferroso 1 comprimido día 300 mg : 65 mg hierro elemental
- Hierro EV
Anemia
Indicaciones Hierro EV
- Anemias graves < 9
- Anemias ferropénicas refractarias a tratamiento oral
- Comorbilidades que disminuyen la absorción oral de hierro
- Necesidad de recuperación rápida
- Optimización de px que rechazan la transfusión de hemoderivados
Anemia
Contraindicaciones Hierro EV
- 1° trimestre
- Antecedente de anafilaxis o reacciones graves asociadas al hierro EV
- Infección aguda o crónica activa
- Enfermedad hepática o descompensada
Anemia
Control en el tratamiento
- Hb a las 2 semanas
- Absorción adecuada: Aumento de Hb 1 g en 2 semanas y reticulocitos 7-10 días de tratamiento
- Continuar 3-6 meses hasta reponer reservas de hierro o 6 semanas post parto
Obesidad
Complicaciones maternas
- Pérdida del embarazo: Aborto, óbito fetal
- Metabólicas: Hígado graso, DMPG y DMG
- Hipertensión: HTA gestacional, PE.
- Parto: Embarazo prolongado, Mayor riesgo cesárea por prueba TDP fracasada, TDP prolongado, Parto instrumental
- Patología puerperal: Hemorragia post parto, Inercia uterina, Desgarro canal vaginal, Enfermedad tromboembólica
- A largo plazo: Retención peso post parto
Obesidad
Complicaciones fetales
- Aborto
- Parto prematuro
- Malformaciones congénitas: Defectos tubo neural, espina bifida, cardiovasculares, septales, labio leporino, atresia anorectal, hidrocefalia, reducción extremidades
- Macrosomía fetal y retención de hombros
- Sindrome metabólico
Obesidad
Control preconcepcional
- Informar riesgos, fomentar reducción peso x dieta y ejercicio físico
- Ácido fólico 5 mg/d desde 3 meses antes hasta 12 semanas
- Vitamina D 400 UI/d durante embarazo y lactancia
Obesidad
Control prenatal
- Control seriado IMC y PA
- Suplementar 5 mg/d ácido fólico
- Control incremento peso: BP (IMC < 18.5) 12.5-18 kg, PN (IMC 18.5-24.9) 11.5-18 kg, SP (IMC 25-29.9) 7-11.5 kg, Obesa (IMC > 30) 5-9 kg
- Ecografías centro especializado
- Función tiroidea: Hipotiroidismo subclínico
- Función hepática
- Vigilancia hipertensión y diabetes, patología respiratoria obstructiva, trastornos tromboembólicos, dermatitis y sobreinfecciones de dificil manejo
- Mayor riesgo TEV embarazo y post parto
Embolia
Características
- TVP misma frecuencia en los 3° trimestres y post parto
- TEP más frecuente post parto
- 50% presentan alguna causa congénita o adquirida de trombofilia
- Riesgo de recurrencia 7-12%, Con Heparina recurrencia disminuye 1-1.5%
- TVP más frecuente lado izquierdo
Embolia
Examen principal
- Ecografía venosa
- Incluye iliacas
Embolia
Tratamiento
- HBPM o HNF hasta las 6 semanas o 3 meses post parto
- Enoxaparina 1 mg/kg/12 h
- Tinzaparina 175 UI/kg/24 h
- Dalteparina 1000 UI/kg/12 h
- No se requiere monitorización anti-Xa a menos que exista falla renal o alto riesgo trombótico
Enfermedad tiroidea
Hipotiroidismo clínico
- TSH sobre límite superior para el trimestres o > 4, T4 baja
- Principal causa: Tiroiditis de Hashimoto
- 60% aborto, 22% HTA gestacional, parto prematuro, bajo peso al nacer, DPPNI, Alteración desarrollo cognitivo
- Administrar T4 oral: Rango medio-inferior para el trimestre o < 2.5
Enfermedad tiroidea
Hipotiroidismo subclínico
- TSH sobre limite superior para el trimestre o > 4, T4 normal
Enfermedad tiroidea
TSH > 2.5
Solicitar anticuerpos anti-TPO
Enfermedad tiroidea
Tratamiento T4
A quien
- Anti-TPO + y TSH > 4
- Anti-TPO - y TSH > 10
Considerarlo
- Anti-TPO + y TSH entre 2.5-4
- Anti-TPO - y TSH 4-10
Control mensual hasta 2do trimestre
Enfermedad tiroidea
Hipotiroidismo pregestacional
Dosis T4 depende de TSH
- < 4: 50 ug día
- 4-10: 100 ug día
- > 10: 1.6 ug/kg día
Control preconcepcional ajusta para TSH 2.5
