pré-natal intercorrencias Flashcards

1
Q

como orientar tratar nauseas e vomitos durante a gravidez ambulatorialmente

A

1- evitar alimentos com odores fortes, apimentados, muito gordurosos ou muito doces
2- evitar líquidos durante as refeições
3- evitar refeições copiosas e evitar muito tempo em jejum (dai a indicação de biscoitos agua e sal pela manha e a noite antes dormir)
4- escovar dentes apos refeicoes
5- preferir alimentos gelados e alimentos secos como biscoitos agua e sal, cereais, torradas
6- evitar suplementos com ferro durante primeiras semanas do primeiro trimestre (13)
7- hidratacao

Se nao resolver…
▪️1- Piridoxina 10-25mg 8/8h (maximo 200g/địa pelo risco neuropatia)
▪️ 2- anti-histamínicos (evitar associar com ondasentrona)
- Dimenidrinato
associado a B6 25+5 mg/mL gotas 1gota/kg 6/6h maximo 320-400gotas/dia. ou 01 comprimido (50+10mg) 6/6h
- Meclizina 25-50mg/dia 1x/dia
- Difenidramina*
( adicional para rinite, prurido)
- Metoclopramida 10mg VO 8/8h ou 4mg/mL 40gtas 8/8h (evitar em epilépticas)

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2
Q

como abordar casos de hiperêmese gravidica (hipovolemia)

A

Quando:
⏺️ incapacidade de ingesta VO pelos vomitos em grande quantidade e hipoglicemia
⏺️ perda de peso > 5%
⏺️ sinais de hipovolemia: sede intensa, hipotensão postura, taquicardia, oliguria

SD Wernicke: ataxia marcha, confusão mental, anormalidade ocular

DD
- pancreatite, HELLP, colecistite, apendicite, Uremia, Insuf adrenal, migranea, Obstrução intestinal

Tratar emergencia
▪️ Dieta zero ate estabilização e reiniciar com dieta pobre em lipídeos
▪️ Acesso EV (RL 2-4L Ev em 24h)
* SF 0,9% apenas se Na+ >120
▪️ obter eletrólitos, Ur, Cr
▪️ monitorar Diurese (100mL/h)
▪️ Doxilamina ou Ondasentrona EV 4mg/2mL - 2mL EV 8/8h ou metoclopramida 10mg EV 8/8h

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3
Q

quais orientações para prevenção de toxoplasmose

A

para gestantes suscetíveis
IgM- IgG-

  • evitar manipulação de jardins ou caixas de areia de gato
  • ou de preferencia com luva
  • consumo de comida bem lavada e/ou bem cozida
  • evitar carnes cruas e verduras de procedencia duvidosa
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3
Q

sorologia toxoplasmose
IgM- IgG-

A

🟥 paciente suscetível

repetir exames a cada 2 meses e orientar medidas de prevenção

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3
Q

sorologia toxoplasmose
IgM- IgG+

A

🟥 Paciente imune. Seguir rotina sem pedir novos exames de toxoplasmose

OBS.: se for gestante com imunossupressão ou em uso de imunossupressor, a sorologia deve continuar sendo repetida pelo risco de reativação

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3
Q

sorologia toxoplasmose
IgM+. IgG-

A

🚨 🚨 🚨 Se IG < 28sem
🟥 infecção aguda ou falso positivo
Iniciar tratamento com Espiramicina 1g VO 8/8h, repetir sorologia com 3 semanas e realizar pesquisa de infecção fetal com cordocentese ou amniocentese com ≥ 18semanas e ate as 28sem.

🔵 Se confirmada infecção com positividade da IgG repetida realizada apos 3 semanas não se trata de falso positivo, deve-se iniciar esquema tríplice apos 16 sem com S+P+A ate realizar pesquisa com amniocentese com 18sem.
➖Se infecção nao for documentada com amniocentese, manter apenas espiramicina ate parto
➖Se infeccao, manter S+P+A ate parto

🔵 ❗️Se iGG não positivar com 3 sem, falso positivo e suspender espiramicina; conduzir como suscetível

🚨🚨 🚨 Se paciente > 28sem, com este resultado nao tem mais indicacao de amniocentese, devendo ser realizado esquema SPA ate o final da gestacao

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4
Q

sorologia para toxoplasmose
IgM+ IgG+

A

🟥 infecção antiga ou recente

◾️Se IG ≤ 16 sem
- iniciar espiramicina até resultado do teste de avidez
🚨 IgG > 60% (alta avidez):
não tratar; interromper Espiramicina
🚨 IgG < 30% (baixa avidez) :
tratar com Espiramicina e pesquisar infecção fetal com amniocentese com 18 semanas por meio da PCR para toxoplasmose no LA. Apos 16 semanas e ate 18 semanas iniciar SPA ate o resultado da pesquisa da amniocentese
➖se nao vier infecção, manter espiramicina + USG mensal).
➖Se vier infecção fetal manter tto com S+P+A

◾️Se IG > 16 sem
(transmissão vertical é proporcional a IG)
🚨 IG 16-30sem : iniciar espiramicina e alterar para SPA se confirmar infecção fetal por amniocentese entre 18-30semanas. Se nao confirmar, manter espiramicina
🚨 IG > 30sem: iniciar esquema triplice S+P+A (perdeu o prazo da amniocentese) ate o parto

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6
Q

quando nao tratar toxoplasmose na gestação

A

◾️IgG+ IgM-

◾️IgM+ IgG+. com IG ≤ 16 semanas + teste avidez IgG alta (> 60%)

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9
Q

quando tratar gestante para toxoplasmose e sobre o tratamento para toxoplasmose, qual droga evitar

A

🔴 Espiramicina 1g ( 2cp de 500mg ) VO 8/8h ate as 16semanas, quando deve ser usado esquema triplice ate as 18sem quando realizara amniocentese para pesquisa de infecçao fetal. Se amniocentese Negativa, interromper esquema triplice e retomar uso de espiramicina ate o parto

🔴 Se confirmada infecção fetal apos amniocentese com 18sem, iniciar esquema tríplice apenas…
🔸 Sulfadiazina ( 2 comp 500mg 8/8h)
🔸 Pirimetamina (1 comp 25mg 12/12h)
🔸 acido folinico 15mg (10-20mg 3x/sem)
* nao é o mesmo que acido fólico !!!

🚨Pirimetamina é teratogenica 1º trimestre (evitar se < 14 sem)

Tratar sempre que
⭕️ IgM+ IgG-
iniciar espiramicina e realizar pesquisa de infecção fetal ≥ 18seman. Se negativa, MANTER ESPIRAMICINA ate final gestação + USG mensal. Se positiva, esquema triplice e manter apenas este ate o final
⭕️ IgM+ IgG+
– se IG ≤ 16sem com teste de avidez alta para IgG < 30%. Investigar feto com PCR do LA ≥ 18 semanas.
– se IG > 16 semanas sempre Iniciar espiramicina + investigar feto com amniocentese ou cordocentese apos 18 semanas

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10
Q

definição de aloimunizacao fetal e como rastrear

A

presença de anticorpos maternos que sao passados por via placentária e que agem contra antígenos fetais de origem paterna que estão presentes nas hemácias fetais, situação capaz de levar a quadro de hemolise fetal

RASTREIO:
➖ Coombs indireto (todas gestantes)
na primeira consulta pre-natal e repetida mensalmente a partir 20 semanas quando for Rh negativo. Pois alem do antígeno D (Rh), existem anticorpos atípicos/anticorpos irregulares
–> monitorizar Coombs indireto
–> monitorizar anemia fetal (se coombs indireto +)

pode ser desencadeada:
- transfusão
- curetagem
- cesarea
- aborto
- ectopica
- sagramentos na gestação

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11
Q

qual conduta diante de gestante Rh negativo

A

🔵1- Profilaxia Imunoglobulina anti-Rh com 28 semanas se Coombs indireto negativo
* proteção por 12 semanas (ate IG de 40sem e o Coombs indireto vai positivar pos Imunoglobulina e atingir máximo 1:2 ou 1:4 para controle para conferir proteção por essas 12 semanas, negativando após essas 12 semanas e repetindo novamente a imunoglobulina após parto.

🔵 2- Se imunoglobulina indisponível, realizar Coombs indireto mensal com 28, 32, 36, 40sem

➖ ➖ ➖ ➖ Se titulo Coombs indireto (+)
Realizar rastreio anemia fetal com doppler PVS-ACM
🟥 a) Se titulo ≥ 1 : 16
avaliar imediatamente com doppler o PVS-ACM a partir de 16-20semanas para rastrear anemia
🟥b) Se titulo < 1: 16
Avaliar coombs mensal até 24 sem
Avaliar coombs quinzenal até 36sem
indução do parto com 37-38sem

  • se PVS < 1,5 MoM (anemia fetal leve):
    repetir PVS-ACM a cada 1-2 sem + parto 37-38sem
  • se PVS ≥ 1,5 MoM (anemia fetal grave):
    se IG ≥ 35sem: PARTO !!!!.
    se IG < 35 sem, realizar cordocentese e necessidade de transfusão fetal se Ht < 30%
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12
Q

segundo MS, não se deve pedir Coombs indireto para pesquisa de anticorpos irregulares em gestantes Rh-, exceto quando

A

historia de
➖ aborto provocado
➖ transfusão
➖ natimorto
➖ filhos ictéricos graves ou hidrópicos

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13
Q

colo curto na gestação, manejo e rastreio

A

◾RASTREIO universal : USG morfológico do 2º tri com medida do colo uterino realizado entre 18-24 sem

  • reduz parto < 34sem e morbidades perinatais

🔴ALTERADO
COLO ≤ 25mm sem histórico de parto prematuro
–> Progesterona natural micronizada (Utrogestan® 200mcg à noite antes de dormir via Vaginal 1x/noite das 18 sem até 36sem)
🚨—> CErclagem para colos muito curtos < 15mm

◾Em pacientes de alto risco com histórico de TPP prévio < 36 sem realizar USG TV a partir de 16 sem e fazer medidas seriadas

☛ se medida colo > 30mm
USG 15/15d ate 24 semanas

☛ se medida 26-29mm
USG 7/7d ate 24 semanas

☛ se medida colo ≤ 25mm
Progesterona vaginal + cerclagem *
(de imediato ou no fim do 1º trimestre)
utrogestan até as 36sem

♦️cerclagem não altera desfecho nas pacientes com gestação única com colo curto sem historia de TPP exceto para colo curto ≤ 15mm independente do histórico de perdas anteriores

◾ Em gemelar, continua rastreio idem 20-24sem mas…
–> cerclagem
(se colo < 15mm ou dilatado 1cm)
–> Progesterona (nao mostrou beneficios) porem resultados sao controversos e existem profissioniais que recomendam se < 25mm.

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14
Q

considera-se pos datismo e gestação prolongada

A

Duração 40-42semanas ( ultrapassa DPP)

42 semanas

CAUSAS
- macrossomia
- oligoamnio
- aspiração mecônio intrauterino

INTERNAR PARA AVALIAR VITALIDADE FETAL E PERFIL BIOFISICO

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15
Q

USG para definir gestacao prolongada

A

USG realizada ate 22 semanas com margem de erro de ate 7dias

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16
Q

como dar diagnostico de retrovirose na gestacao

A

Rastreio no 1 e 3 trimestre: Teste rápido

Se positivo, solicitar confirmação com
- Western-blot
- Imunoflurescencia direta
- Imunoblot

Notificar se confirmado

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17
Q

cuidados com gestante com retrovirose

A

Solicitar : rastreio sifilis, hepatite B e C, CMV, toxoplasmose, sorologia rubeola, herpes, HTLV, colpocitologia oncotica, infecções oportunistas (dermatite seborreica, cândida, molusco, Kaposi, linfonodomegalia, sintomas neurológicos, visceromegalias)

rastreio TB: PPD
*se < 5mm: repetir anualmente
*se ≥ 5mm: investigar infecção ativa. Se infecção ativa negativa, iniciar profilaxia com isoniazida + piridoxina
* pesquisar presença de sintomas respiratórios (tosse), febre, emagrecimento e/ou sudorese noturna, solicitar 3 amostras de escarro para realização do teste rápido da TB (se disponível) e pesquisa direta do bacilo de Koch (BAAR).

Mensal: Hemograma, função renal, função hepática, glicemia, perfil lipídico

fundoscopia, se CD4 < 50

USG segue rotina, mas solicitar USG doppler > 30 semanas + ECO fetal. 26-28sem

Carga viral
- na primeira consulta
- 2-4sem após introdução de TARV
- a partir 34 sem para indicar via de parto

linfocitos TCD4:
- na primeira consulta
- 3/3 meses
- na 34semana

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18
Q

vacinas para gestante com retrovirose

A
  • hepatite A
  • dT/dtpA
  • hepatite B
  • meningo
  • influenza
  • pneumococica

– ADIAR VACINA SE CD4 < 200 ou sintomatica.
Fazer apenas quando > 350
– EVITAR NO FINAL DA GESTACAO POIS PODE AUMENTAR CARGA VIRAL 4 SEMANAS ANTES DO PARTO

19
Q

TARV na gestantes

A

TODAS (independente CD4 e CV) pois a transmissão vertical depende da CV materna elevada
TDF + 3TC 01 cp ao dia
RAL 01 cp 12/12h

virgens de tratamento:
- solicitar genotipagem
- iniciar ( Tenofovir + Lamivudina + Raltegravir ) ate resultado da genotipagem

CV indectavel
- manter esquema que ja fazia mas trocar Dolutegravir pelo Raltegravir

CV detectável
- reavaliar adesão e troca de medicações

20
Q

via de parto na retrovirose na gestacao

A

INDEPENDE DA QUANTIDADE DE CD4, apenas da CARGA VIRAL.

com > 34 sem + CV > 1000 copias ou desconhecida:
- cesarea eletiva com 38sem + AZT EV por 3h + TARV
- cesarea imediata se ja entrar em TP

com > 34 sem + CV detectável ou < 1000 copias
- parto vaginal + AZT EV por 3h + TARV

com > 34 sem + CV indectavel (< 50 copias)
- parto vaginal + TARV

21
Q

puerperio na retrovirose

A
  • Contraindicar aleitamento
  • Carbegolina 2cps de 0,5mg DU apos parto
  • Continuar TARV
  • Anticoncepção
  • Seguimento com infectologista para ajuste de TARV (trocar RAL pelo Dolutegravir)
22
Q

Gestante com quadro de colecistite aguda

A

De uma forma geral, dos três trimestres de uma gestação, o segundo trimestre é o melhor para submeter a gestante à cirurgia - uma vez que, no primeiro trimestre, o uso de drogas anestésicas pode causar algum efeito teratogênico no feto e, no terceiro trimestre, há um maior risco de partos prematuros de forma precoce, bem como dificuldade pelo útero gravídico ocupando grande parte da cavidade abdominal.

A conduta padrão-ouro no tratamento de uma colecistite aguda é a colecistectomia videolaparoscópica

23
Q

Anemia na gestação

A

Quando
➖Hb < 11 (1 e 3 trimestre)
➖Hb < 10,5 ( 2 trimestre)
Dose de 160-200mg de ferro elementar VO para tratamento de anemia

🟥 Hb < 7 ou com imnência de que o parto ocorra nos próximos 15 dias e/ou instabilidade hemodinâmica = considerar transfusão

🟥 Se Hb < 9
Se IG > 14 semanas usar ferro EV ( pois ferro EV não tem estudo sobre uso com menos de 14semanas). Solicitar avaliada com hematologista

🟥 Se Hb 9-11
☑️Sulfato ferroso 40mg 3x/d
☑️Neutrofer 500mg 2x/dia
* ferritina, hemograma, eletroforese e encaminhar ao alto risco
* fazer 1h antes do almoço e 1h antes do jantar em dias alternados seg-quar-sext e repetir após 30dias
🟥se Hb estável; manter tratamento
🟥 se Hb > 11 fazer profilaxia
▪️se Hb cair
* Ferritina sérica < 12 microg/L ou saturação transferrina < 15% =
🔹Não : manter tratamento e reconsiderar causas
🔹Sim : Considerar tratamento via parental em Ambiente hospitalar ou hospital-dia

24
Q

Placenta prévia

A

Tecido placentário recobrindo total ou parcialmente o orifício interno do colo com > 28 semanas
** no primeiro trimestre a placenta recobre o orifício fisiologicamente antes de 28 semanas com migração

Fatores risco
- idade materna avançada
- cesárea/ curetagem previa
- gestação múltipla

25
Q

Placenta baixa

A

placenta < 2cm de distancia do OICU

  • seguimento com USG TV com 32 semanas.
    a) Se ≥ 2cm, considerar normal
    b) Se < 2 cm seguir ate 36 semanas e persistindo, planejar interrupção com cesarea 36-37
26
Q

quando usar progesterona micronizada

quando indicar cerclagem

A

PROGESTERONA VIA VAGINAL NOTURNA
☛ gestantes com colo curto ≤ 25mm no USG de rastreio de 2º trimestre
☛ gestantes com historia de TPP < 36sem ja iniciar no pre natal e manter ate a realizar do USG com medida do colo

CERCLAGEM
☛ Historia de TPP + colo curto no USG de 2 trimestre
* em conjunto com progesterona

27
Q

indicacoes de cesarea

A

☛ Macrossomia (> 4500g)
☛ RCF ou BCF alterado
☛ 2 ou mais cesareanas previas ( avaliar com 39sem se não tiver entrado em TP)
☛ gestacao multipla
☛ Pre-eclampsia (37s)
☛ TP prolongado
☛ Placenta previa (36-37s)
☛ DPP
☛ apresentação cormica (37s)
☛ apresentação pelvica (eletiva 39s)
☛ prolapso de cordão
☛ Eminencia de rotura uterina
☛ Soropositiva com CV > 1000 (38s)
☛ herpes genital
☛ placenta baixa com < 2 cm que persistiu ate 36 semanas

do contrario, eletiva apenas com 39 semanas

28
Q

Itu complicada na gestação, quando pensa e diagnosticar

A

Sintomas típicos + hematúria franca e/ ou febre, dor em flanco, náusea, vô- mitos, lombalgia e desconforto costovertebral.

a urocultura poderá ser negativa em até 10% dos casos ou em caso de obstrução urinária. O diagnóstico diferencial deve ser feito com o auxílio da ecografia das vias urinárias, pois nefrolitíase/ureterolitíase obstrutivo também cursa com dor em flanco e Sinal de Giordano

DIFERENCIAL
- corioaminite
- apendicite
- pneumonia

Nesse caso, o tratamento deixa de ser ambulatorial, necessitando hospitalização com introdução imediata e empírica do ATB com ceftriaxone EV 2g/dia

  • urocultura com 7d após
  • urocultura mensal
  • iniciar profilaxia de itu
  • Usg vias urinárias
  • pré natal de alto risco
29
Q

Itú de repeticao na gravidez e profilaxia de Itu

A

◾️ se 2 ou mais cistites durante pré natal
◾️ ITU complicada durante PN incluindo hematúria Franca
◾️ anormalidade anatômica
◾️ Itú recorrentes antes da gestavao

iniciar com dose noturna
➖Nitrofurantoína 100mg
➖ Amoxicilina 250mg
➖ Cefalexina 250 a 500mg

todas pela via oral e à noite mantida até pelo menos 6 semanas pós-parto,

30
Q

Quando suspeitar de colestase intra-hepática na gestacao

A
  • Gestante 3 trimestre
  • Prurido generalizado (+ mãos e pés e pior a noite)
  • Nem sempre tem ictericia
  • Dor em HD
  • Aumento de bilirrubinas + resolução apos gestacao
  • Esteatorreia, fezes claras e urina escura

** risco de obito fetal, TPP, prematuridade, mecônio

◾ DIFERNECIAIS (coleletiase, PE, hepatite): Realizar Dosagem de bilirrubinas, USG abdome, FA, GGT, coagulograma, Cr, transaminases
◾ Hidroxizine +/- Ursacol 10mg/Kg/d dividido em 3 doses ou 300mg 3x/d se < 36sem para alivio sintomas
( suspender ursacol ao inicio de TP) +/- hidratante pele (cetaphil, ureia)
◾ Parto
-Em casos ≤ 40 micromol/L = 36- 37sem
- Em casos > 100 micromol/L= 36a semana
◾ Acompanhar noramlizacao da função hepática

31
Q

Reinfecção por sífilis

A

Aumento de VDRL em duas ou mais diluições

32
Q

Tratamento adequado para sífilis em gestante considerar se

A

SIFILIS RECENTE 2.400.000 UI IM dose unica
SIFILIS TARDIA 2.400.000 UI IM/sem por 3 semanas

🟥 Se o intervalo entre as doses for > 9 dias. Esquema deve ser reiniciado

🟥 O esquema deve ser iniciado com penicilina até 30 dias antes do parto

🟥 Documentação da queda dos níveis de VDRL em pelo menos duas titulacoes 4x (ex 1:32- 1:8) em 3 meses ou negativação após 6meses

33
Q

Teste falso positivo para sífilis

A

FTA-ABS (-)
VDRL < ou = 1:4

34
Q

Gestante obesa, parto

A

Orientação nutricional
ganho de peso 5-9Kg
Indução eletiva parto 38-39sem

35
Q

VDRL reagente em gestante com LES

A

Solicitar fita abs antes de considerar ist pois pode elevar para colagenoses

36
Q

Tratamento para sifilis com penicilina na gestante pode desencadear como efeito adversos

A

complicações é a elevação substancial de citocinas inflamatóriaspela morte de espiroquetas, caracterizando a reação de Jarisch-Herxheimer. somente medidas sintomáticas são indicadas (analgésicos e hidratação) e pode apresentar febre, cefaleia, mialgia, rash, hipotensão com possibilidade de desencadear contrações uterinas, trabalho de parto prematura e alterações do ritmo cardíaco fetal, especialmente na segunda metade da gestação

37
Q

Acompanhamento de sífilis da gestacao e quando retratar

A

Acompanhar VDRL mensal e queda de pelo menos 2 títulos (4x) em 3 meses

RETRATAR
◾ Sem redução de 2 titulações (4X) ou aumento em 2 titulacoes (4x) no acompanhamento no intervalo de 3 meses (gestantes)

◾se paciente não obedeceu intervalo entre doses (> 9 dias de intervalo entre doses semanais )

38
Q

Ferro EV na gestação

A

Apenas se IG > 14 semanas com HB < 9

39
Q

Hipertireoidismo gestacional

A

O aumento do hcg no primeiro trimestre pode agir no receptor do TSH, estimulando produção de hormônio e diminuindo o TSH sendo transitório em sua maioria e com sintomas como náuseas, perda ponderal, taquicardia, por isso….

◾Rastrear. TSH (VR: 0,1- 2,50)
=
◾TSH < 0,1 (1º trimestre)
◾TSH < 0,5 (2º e 3 º trimestre)
…. repetir TSH com T4 total……
🚨O T4L NAO É CONFIAVEL AQUI 🚨
=
◾ T4 total normal =
acompanhar e repetir (hiper subclinico)
◾ T4 total alto =
dosar Trab p/ diferenciar transitorio de Graves
* se negativo = acompanhar (Hiper transitorio)
* se positivo = Graves: PPU (1ºtri) ou MMZ (2º, 3º e aleitamento )

se confirmado, Graves :
◾ T4total + TSH 15/15d ate controle de T4 e então fazer controle mensal do T4 com objetivo de manter T4 levemente acima LSN
◾dosar Trab no 2º (18-22sem) e no 3º trimestre (3–34sem) e se estiver em niveis elevados realizar controle USG fetal pelo risco RCF
◾ Orientar uso para MMZ quando aleitamento
◾ Função tireoidiana. no bebe apos 1-3 meses se paciente fizer uso de doses > 20mg

  • PROPRANOLOL 10mg 3x ao dia se muito sintomática
40
Q

Historico obstetrico previo indica encaminhar para alto risco quando

A

Tem histórico de óbito fetal, o histórico de óbito fetal sem causa conhecida indica a investigação de trombofilias.

41
Q

causas de queixas de dor no pe da barriga podendo ter endurecimento relatado

A

▪️ITU
queixas urinarias ou Giordano associado

▪️ colo curto
rastreio com USG, preditor de TPP

▪️ Trabalho de parto prematuro
observar dinamica uterina, sangramento

▪️ utero irritavel
exclusão, nao preenche criterios de TPP e tem contracoes dolorosas

42
Q

Erupção polimorfica da gestacao ou placas urticariformes da gravidez (PUPP)

A

dermatopatia benigna que se resolve pos parto espontaneamente em geral acontece no 3 trimestre
- prurido
- papilas eritematosas que poupam periumbilical

TTO:
- corticoide topico de baixa potencia
- anti-histamínicos

43
Q

gestante com dengue

A

sao grupo de risco , classificada como grupo B. (risco de morte materna e complicações fetais: RCF,a abortamento, prematuridade)

  • observação em ambiente hospitalar ate Hb
  • hidratação VO 40mL/kg/d
  • se exame normal, avaliacao diaria ambulatorial ate 48h sem febre
  • se sinais de alarme : grupo C