pré- natal

Question 1

fo pré-natal deve se iniciar o mais rápido possível, nos primeiros e quantoas consultas minimas

Answer 1

●iniciar em 120dias

●6 (MS-BR)
1 no 1º trimestre
2 no 2º trimestre
3 no 3º trimestre

●OMS: 8 consultas

●Se possível (Zugaib)
A) mensal :ate 28ª semana
b) quinzenal :28ª até 36ª semana
c) semanal: da 36ª-41ª semana

INTERCALADAS ENTRE MEDICO E ENFERMEIRO

Question 2

exames solicitados prioritariamente para pacientes gravidas de baixo risco e em quais consultas ?

Answer 2

◾️1. Hemograma (1ª e 3ºT) E Eletroforese de Hb (1ª segundo o MS)
◾️ 2. Tipagem e fator Rh (1ª consulta)
* se parceiro Rh- não precisa continuar
◾️ 3. glicemia jejum (1ª e 3ºT)
◾️ 4. Coombs indireto (1ª, 28, 32, 36, 40)
◾️ 5. VDRL (1ª e 3ºT)
◾️ 6. HbsAg e anti-HCV (1ª e 3ºT)
◾️ 7. EAS e urocultura (1ª e 3ºT)
◾️ 8. IgM e IgG para toxoplasmose (1ª e 2/2meses)
◾️ 9. TOTG 75g (24-28sem)
G jejum ≥ 92
G 60min ≥ 180
G120min ≥153
◾️ 10. Anti-HIV (1ª e 3ºT)
◾️ 11. swab para EGB 35-37sem

outros:
preventivo
TSH
Vit D
rubéola
CMV

Question 3

utilidade e importancia da medida da altura uterina? quando começar a avaliar

Answer 3

evitar bexiga cheia

1) avaliar e monitorar crescimento fetal
2) avaliar volume do liquido aminótico

● 12 sem: na altura da sínfise púbica
● 16 sem: entre sínfise e cicatriz umbilical
● 20 sem: nível da cicatriz umbilical
● > 20 semanas: correlação medida com IG

Esperada a correalcao da IG e AU em -3 e +3cm da IG

⏺️ começar a medir a partir 9-12semanas, medida da altura uterina acompanha a evolução da idade gestacional com boa correspondência entre 20 e 32 semanas de gestação (1cm = 1 semana). No entanto, após 32sem, é esperada certa discordância com a idade gestacional

⏺️ perfusão placentária está relacionada com cresciemtno uterino adequado

Question 4

Padrao ouro para calculo idade gestacional

Answer 4

USG 1º trim até 12 semanas por meio do CCN
(6-12sem)

Calculo para IG tem margem de erro de no máximo 1 semana em relação a DUM é melhor obtida por meio da medida do CCN (precisão é maior quando medida até 14 sem).

❗️Considerar a data da IG por meio da USG em vez da DUM se a diferenca da USG do 1 trimestre com DUM for maior que 1 sem. Considerar a DUM para calculo quando a diferença da IG entre ela e a USG for < 1 semana.

Question 5

Orientar a gestante a consultas mensais até ____ semanas

Answer 5

28-32 semanas

Question 6

com quantas semanas gestacao, orientar a mãe a retornos. quinzenais

Answer 6

Apos 28-32 ,Quinzenais até 36 semanas

Question 7

1) suplementação de ferro e acido folico ?

2) suplementação de ácido fólico profilática?

Answer 7

🔵 1) TODA GESTANTE
profilaxia com ferro 30-40mg/dia Ferro elementar a partir do diagnóstico da gestação e até 3 meses pós parto
▪️1.1) Hb > 11
manter profilaxia 40-60 mg/dia de Fe elementar até 2-3meses pós parto (não lactante) ou por toda lactação 1h antes refeição + acido fólico
▪️ 1.2) Hb 9-11: 120-240mg/dia e repetir em 60d até Hb 11 e depois voltar para dose profilática 40-60mg
▪️ 1.3) Hb < 9: PNAR

🔵 2) Acido fólico:
evitar defeitos de fechamento do tubo neural
iniciar 3 meses antes da gestação e manter até o o fim da gestação (0,4 mg/dia ou 400mcg/dia ) se baixo risco
❗️ Se uso prévio de anticonvulsivantes ou pós bariátrica ou antecedente de defeito tubo neural, 5mg/dia desde 3 meses antes
( ácido valpróico é mais teratogênico e a lamotrigina que possui menos efeitos adversos. )

*Na deficiência de vitamina B12 é indicada a terapia parenteral intramuscular de 1.000 mcg de cianocobalamina, 1 vez/semana, por 4semanas, seguidas por uma aplicação mensal. A resposta é observada pelo aumento dos reticulócitos circulantes que ocorre em três a cinco dias. A dosagem sérica aumenta em 30 a 40 dias e deve ser > 200

B12 deve ser monitorada por meio da dosagem sérica trimestral

Question 8

quais correlações da IG e da altura uterina

Answer 8

●12 sem: na altura da sínfise púbica
●16 sem: entre sínfise e cicatriz umbilical
●20 sem: nível da cicatriz umbilical
●> 20 semanas: correlação medida com IG

evitar bexiga cheia

Maior correlação entre IG e AU se dá entre 20 e 32 semanas pois medida da altura uterina acompanha a evolução da idade gestacional com boa correspondência entre (1cm = 1 semana) após 32 sem, é esperada certa discordância com a idade gestacional

Question 9

TEMPO DURAÇÃO GRAVIDEZ e quando indicar idnucao de parto no risco habitual

Answer 9

37 semanas completas - 42 semanas incompletas

DEFINICAO
* Pré-termo: < 37 semanas;
* Termo inicial: 37 semanas a 38 semanas e 6 dias;
* Termo: 39 semanas a 40 semanas e 6 dias;
* Termo tardio: 41 semanas a 41 semanas e 6 dias;
* Pós-termo: ≥ 42 semanas.

INDUZIR QUANDO:
Ministério da saúde: 41 semanas;
* Zugaib (USP): 42 semanas.

Question 10

Valores TSH gravidez e conduta

Answer 10

Pedir TSH para toda gestante.
0,1 < TSH < 2,5.

●HIPO Materno (T4L reduzido)
●TSH > 2,5 no 1º tri
●TSH > 3 no 2º, 3º
–> Se ja fazia uso: aumentar dose LEvotiroxina em 30%
—> Se descoberto na gestação: 2mcg/kg/dia e solicitar USG mental e TSH mensal até 20sem

●HIPO SUBCLINICO
- TSH acima conforme trimestre e T4L normal
—> solicitar anti-TPO
● negativo com TSH 2,5-4: NAÕ TRATAR
● negativo com TSG 4-10: TRATAR idem abaixo
● Positivo TRATAR com levotiroxina 50mcg ou 1,2mcg/kg em jejum e acompanhar TSH mensal até 20sem alem de USG mensal

Question 11

exames que devem ser repetidos na 30ª semana

Answer 11

●Hemograma
●Glicemia de jejum
●EAS e urocultura
●VDRL
●HIV
●HBsAg

Question 12

quais causas podem ser aventadas diante de Altura uterina abaixo do esperado para IG

quais causas para AU acima do esperado para IG

Answer 12

quando a altura do fundo uterino é menor que a esperada para a idade gestacional cursam com RCF crescimento intrauterino restrito:
● Insuficiência placentária e a infecção congênita
● Oligoâmnio
● Amniorrexe prematura
● RCF
● Morte fetal (na ausencia de BCF)

Acima do esperado
● Mola
● Gemelar
● Macrossomia
● Polidramnio

Question 13

vacinas permitidas na gestação e o que fazer diante de mulher que tomou vacina de virus vivo atenuado com desejo de engravidar

Answer 13

🔵 1.dTPa (≥ 20 semanas e preferência 20d antes parto) a cada gestação nas previamente vacinadas com dT
* dT com reforço 5 anos. Intervalo de 30-60d
🔵 2.Hepatite B ( se não tiver histórico 0-1-6m)
🔵 3. Influenza sazonal (1 dose anual qualquer fase)
🔵 4. Coronavirus dose unica da variante anual ( em qualquer fase da IG respeitando mínimo de 6 meses da ultima dose)
🔵 5. (NOVO 2023) VSR - dose única- (24-36sem)

Pelo fato de poder causar alguma má formação fetal, orientar que a mulher não engravide nos próximos 30 dias se tomar alguma vacina contraindicada

Question 14

qual recomendaçaõ apra vacinaçaõ da coqueluche (dTpa)

Answer 14

●repetir em toda gestação a partir da 20ª semana ate 20 dias antes do parto com o objetivo de proteger contra tétano neonatal e contra a coqueluche no recém-nascido.

🔳 dT completo ou faltando 1 dose ou reforço:
1 dTpa a partir 20sem
🔳 se 1 dT:
fazer 1 dT + 1 dTpa (intervalo de 30d entre doses)
🔳 se nenhum dT:
2 dT + 1 dTpa (sendo esta > 20 sem e com intervalo de 30dias)

Reforço da dT a cada 5 anos nas gestantes

Question 15

vacinaçaõ para hepatite B na gestante

Answer 15

Após 1º trimestre se HbsAg não reagente
0 - 1 - 6m

●entre 1º e 2º dose: intervalo de 30d
●entre 2º e 3º dose: intervalo de 6 meses

Question 16

Medicacoes a evitar em gravidas

Answer 16

Ieca/bra
Fibrato
Hipoglicemiantes
Varfarina (pode apenas das 12-36sem.)
Quinolonas
Sulfas (no final da geavidez)
Tzd (no 1 trimestre)
Valproato
Bzd
Espironolactona
Vit A > 8000 UI
Alcool
Drogas
Aines ( 1 e 3 trimestre)

Question 17

Ganho de peso adequado durante a E o que isso implica para a gestação

Answer 17

● ganho peso inferior = parto prematuro e restrição crescimento fetal
● ganho peso superior = macrossomia e cesarea

IMC previo. ganho semanal ganho final
baixo peso. 0,5Kg/sem. 12,5 -18Kg
adequado 0,4Kg/sem. 11,5-16Kg
sobrepeso 0,3Kg/sem. 7-11,5Kg
obesidade 0,2Kg/sem. 5-9Kg

🔳 IDEAL para toda gestação = 11-16kg mas OBESAS ATÉ 9Kg

Question 18

USG morfologica do 1º trimestre ?

Answer 18

11sem - 13sem e 6d
Pedir DOPPLER de ART UTERINAS + medida de COLO UTERINO

▪️confirma gestacao intrauterina e estima a IG pela medida comp-cabeça-nádega (CCN normal 45-84mm): melhor preditor para estimar IG e a DPP.Avalia a presença de gestacao múltipla
▪️confirma atividade cardiaca fetal e doenca trofoblástico gestacional
▪️ medir TN translucência nucal
(rastreio cromossomopatias, quando ≥ 2,5 mm)
▪️ Osso nasal (+) presente : normal
**hipoplasico aumenta chances de anomalias
▪️ Ducto venoso: normal
presnete e trifásico + onda A positiva
( anormal quando onda A reversa ou zero)

▪️ Doppler: serve para estimular risco de PE pelo calculo Ip de artérias uterinas

❗️ Medida de colo para avaliar risco abortamento

1- se não vier ambos: IG + CCN, repetir USG
2- Se CCN > 84mm, possível alteração genética

Question 19

GBS na gestação.Como e quando rastrear a infecção?

Answer 19

Swab vaginal e retal.
35-37 sem.

(prevenção de sepse neonatal pelo S.agalactiae b hemolticio )

Question 20

RASTREIO de cromossopatias na gestação ?

Answer 20

USG de 1º trimestre REALIZADO até 11-13s6d é uma boa forma de rastreamento, não se traduzindo em diagnóstico de cromossopatias, mas seu valroes alterados aumetam possibilidade quando

1. Translucência nucal ( ≥ 2,5mm)***
2. Osso nasal (ausente ou hipoplasico)
3. Ducto venoso (onda A ausente ou reversa.)

***para a medida da TN, ducto venoso, osso nasal é necessário:
• Idade gestacional entre 11 e 13 semanas + 6 dias.
• CCN mínimo de 45-84 mm

Question 21

USG obstetrica TV, época de realização e indicação

Answer 21

●Após confirmação laboratorial da gestação para identificar estruturas embrionárias iniciais, local de implantação se é intrauterino, avaliar presença de Saco gestacional (primeiro sinal ultrassonográfico de gravidez intrauterina geralmente com 4 a 5 semanas de gestação o qual contem o embrião) e atividade cardíaca fetal (geralmente aparece de 5-6 semanas de gestação). O saco vitelino se torna visível por volta da 5ª semana no interior do SG

● até 10 semanas

a) valores de gonadotrofina coriônica 1500 a partir dos quais a gestação tópica é viável e evidenciada pela USG
* OBS.: A USG TA é usada para verificar estruturas em desenvolvimento qunado feto já é maior

Question 22

USG morfologica do 2º trimestre

Answer 22

● 18-24 semanas
● RASTREIO E DIAGNOSTICO DE MALFORMAÇOES
*** Pedir com DOPPLER + MEDIDA DO COLO

a) malformações órgãos/estruturas faciais
b) Estrutura Cefálica e coluna vertebral:
IC 0,70-0,86 ; avaliação de achatamento ou deformidades da calota craniana e demais estruturas do SNC
c) Extremidades: pés, fêmur curto pode ser normal ou marcador de aneuploidia (trissomia do 21). Severamente encurtado (< 5 percentil) ou que aparecem anormais sugerem uma displasia esquelética ou restrição de crescimento fetal precoce
d) Diafragma (sinais indiretos de hérnia diafragmatica : dextrocardia e polidraminio), coração
e) anatomia órgãos abdominais (dupla bolha, defeitos da parede, alteracoes renais ) e inserção cordão

DEVE SER A USG DE ESCOLHA SE SOMENTE PUDER REALIZAR UMA USG pois não é tão tardia para determinação da IG e permite avaliação morfoanatômica do feto

Question 23

USG obstétrica do 3º trimestre com doppler

Answer 23

30 semanas
34 semanas
38 semanas

PEDIR com DOPPLER em ALGUM MOMENTO ESPECIALMENTE se RISCO de RCF

Nessa fase é possível estimar e projetar
1-peso no nascimento,
2-bem estar fetal,
3-apresentação,
4- LA, placenta
5-crescimento fetal
6-morfologia fetal (pois odem ter apresentado alguma alteração em relação ao exame morfológico realizado no segundo trimestre ou podem existir alterações relacionadas a esses órgãos que se apresentam no terceiro trimestre.) Com doppler

Question 24

▪️ qual indicaçaõ sobre relaçaõ sexual na gestaçaõ ?
▪️ qual orientação sobre aplicação de produtos cabelos ?
▪️ qual orientação sobre atividade fisica

Answer 24

▪️ Na ausência de complicações gestacionais (sangramento, placenta prévia, rotura prematura de membranas ovulares, entre outras), a atividade sexual na gestação não é contraindicada mas deve ser orientada de preferencia com preservativo

▪️ evitar no primeiro trimestre pelo risco de intoxicação com componentes como amônia

▪️evitar se PE ou Eclampsia, DPOC, hemorragias persistentes, incompetencia cervical
* relativas : HAS mal controlada, gemelar, arritmia cardiaca , obesidade mórbida

Question 25

qual medida USG preditor de prematuridade e como aplicar no pre natal ?

Answer 25

medida do colo uterino com 16-23sem6d (screening universal ) junto com USG morfológico do 2º trimestre

1-● Pacientes sem parto prematuro espontâneo
USG TV 18-24sem (~20sem) com medida do colo.
Se ≤ 25mm: progesterona vaginal das 18sem-36sem
Se > 25mm segue-se o pré-natal normalmente

2- ● Pacientes com histórico de perdas anteriores antes das 24sem de gestação, de preferencia com USG TV entre 16-24/28semanas
•Se > 30mm: repetir 2/2sem até 24 sem para verificar estabilidade
•Se 26-29mm: repetir semanalmente até 24sem
•Se ≤ 25mm: cerclagem* + progesterona vaginal

• cerclagem de preferencia realizar de imediato ou no fim do primeiro trimestre

Question 26

quando é possivel auscultar BCF

quando é possivel perceber movimentação fetal

Answer 26

▪️ 10-12 semanas (sonar)
▪️ 6 semanas (USG)
110-160 batimentos

▪️a partir 20sem, movimentos

Question 27

como diagnosticar DMG

Answer 27

🔳 Se < 20 semanas
➖ glicemia jejum: ≥ 92 e ≤ 125

🔳 24-28sem
se glicemia de jejum < 92 previamente, solicitar TOTG
➖glicemia jejum ≥ 92
➖ glicemia 1h > 180
➖ glicemia 2h > 153

❗️ DM previa a gestacao
glicemia jejum ≥ 126 ou com TOTG jejum 126 ou glicemia 2h > 200

Question 28

vacinaçaõ para tetano na gravidez

Answer 28

ESQUEMA DESCONHECIDO: 3 doses de vacina dT ou 2 doses de dT e 1 dose de dTpa após 20 semanas de gestação (até 20dias antes parto)

ESQUEMA INCOMPLETO (1 dose prévia): completar 2 doses dT ou 1 dose de dT e outra de dTpa >20 semanas de gestação até 20dias antes parto

ESQUEMA INCOMPLETO (2 doses prévias): 1 dose de dT ou 1 dose de dTpa > 20 semanas de gestação até 20 dias antes do parto

ESQUEMA COMPLETO (reforço > 5 anos): 1 dose de dT ou 1 dose de dtpa > 20 semanas de gestação e até 20dias antes do parto

ESQUEMA COMPLETO (reforço < 5 anos): 1 dose de dTpa › 20 semanas de gestação

Question 29

como identificar e tratar bacteriuria assintomática

Answer 29

maior ou igual 10^5 UFC/mL
1- nitrofurantoina/cefalexina/fosfomicina/amoxicilina 7-10d
2- nova urocultura 1 sem após termino do tratamento e deve ser repetida mensamente até parto

NAs DMG, deve ser repetida com maior frequencia

** nitrofurantoina somente até as 35 semanas

Question 30

quando realizar pesquisa de anticorpos irregulares (Coombs indireto) ?

Answer 30

🔴 RISCO de DÇA HEMOLITICA PERINATAL em gestantes Rh negativo com parceiro RH+

▪️ Pesquisa de anticorpos com coombs indireto no inicio do pre natal e com 28 semanas

▪️ se coombs indireto negativo =
protocolo aloimunização com 28 semanas imunoglobulina anti-D IM ou pesquisa mensal com Coombs indireto 28, 32, 36, 40

▪️ se coombs indireto positivo =
avaliar necessidade de USG Doppler com PVS-ACM conforme titulação
🟥 a) Se titulo ≥ 1 : 16
avaliar imediatamente com doppler o PVS-ACM a partir de 16-20 semanas para rastrear anemia
🟥b) Se titulo < 1: 16
Avaliar coombs mensal até 24 sem
Avaliar coombs quinzenal até 36sem
indução do parto com 37-38sem

• se PVS < 1,5 MoM (anemia fetal leve):
  repetir PVS-ACM a cada 1-2 sem + parto 37-38sem
• se PVS ≥ 1,5 MoM (anemia fetal grave):
  se IG ≥ 35sem: PARTO !!!!.
  se IG < 35 sem, realizar cordocentese e necessidade de transfusão fetal se Ht < 30%

Question 31

alto risco para Pré-eclâmpsia como predizer e o que fazer

Answer 31

sugere-se AAS (100 mg/dia) iniciando < 16semanas à noite de preferencia entre 12 e 36 semanas

● Rastreamento no 1ª trimestre de gestação com avaliação do Doppler de artérias uterinas .
– CCN 42-84mm (11-13s6d) quando solicitar USG para medir TN, pedir doppler
– PVS > 60cm/s
– PRF alto
– angulo insonação < 30º
— vaso altura OIC
cálculo de risco de PE, utilizando o IP médio das artérias uterinas.

pelo menos 1 dos fatores de alto risco abaixo
● HAS crônica
● DM 1 ou 2, incisura bilateral na dopplerfluxometria,
● historia de PE (pessoal)
● Les ou SAAF
● DRC
●gestação múltipla
OU
Gestante com 2 ou mais fatores de risco moderado:
● nuliparidade
● IMC > 30
● História familiar de pré-eclâmpsia na mãe ou irmã
●Idade ≥ 35 anos

Question 32

sobre uso do mobilograma e orientações

Answer 32

orientar a gestante a realizar apos 34semanas por meio da constatação de movimentos do feto dentro de 1h.

o ideal é minimo 5 nesse intervalo de tempo. se não sentir, recomenda-se realizar novamente na proxima hora e se ainda assim não atingir esse numero minimo orientar a procurar unidade de sauide por inativdade fetal

Question 33

Grávida com asma, orientações

Answer 33

Não há evidência de teratogenicidade com medicações de tratamento crônico

saturação > 92%

Ajustar se não controle

Question 34

Em toda consulta pre natal questionar

Answer 34

⏺️ sintomas urinários
⏺️ corrimentos e perdas liquidas vaginais
⏺️ sangramentos vaginais
⏺️ dores abdominais e contrações
⏺️ movimentação fetal
+
Imunização influenza, hepatite b e DT
+
Ferro e ácido fólico

Question 35

USG durante pré natal

Answer 35

🔵até 10sem6d : USG TV

🔵 11sem a 13sem6d: morfológica 1º tri com Doppler com medida do colo uterino

18sem opcional

🔵 18-24sem: morfológica 2º tri com medida do colo e Doppler artérias uterinas

🔵 30sem. USG obstétrica
🔵 34sem. Idem
🔵 38sem Idem

Question 36

pesquisa de GBS e tratamento

Answer 36

⏺️ 35-37semanas
* margem de segurança de 5 semanas

❗️nao precisa solicitar se teve urocultura com S.agalactiae cultivado em algum momento do pre natal ou se filho anterior com pesquisa positiva

TRATAR
🔴 Cultura vaginal/retal ou de urina + para GBS
🔴 Infecção neonatal por GBS de filhos anteriores;
🔴 Cultura desconhecida/nao realizada + um fator de risco:
°Febre intraparto (≥ 38ºC); ou
°Parto prematuro (< 37 sem) ou
°Rotura prematura de membranas > 18h

🔹 Penicilina cristalina durante o parto
NAO PRECISA fazer se cesarea eletiva com bolsa integra ou se cultura negativa

Question 36

repor vitamina D nas gestantes

Answer 36

Gestantes com niveis < 30 ate a meta
◾ Fazer doses diarias 1000UI/dia e nao semanais

A placenta possui enzima 1-alfa-hidroxilase e, portanto, tem a capacidade de converter 25(OH)D em calcitriol. Ao que parece, essa produção, ao contrário do que ocorre nos túbulos renais, não possui um estrito controle hormonal e é apenas dependente da quantidade de substrato. Deste modo, altas doses semanais poderiam induzir produção aumentada de calcitriol com potencial efeito deletério no feto, devendo-se dar preferência, assim, à reposição diária.

Question 37

Para mães que amamentam quais ISRS PERMITiDOS

Answer 37

Sertralina
PAroxetina

Question 38

GESTANTE QUE TEVE 2 partos gemelares sendo um dos partos normais e outro cesáreo, como ficar a calssifcacao GPA

Answer 38

G2P2A0

• quando tem gemelar, se os dois saíram pela mesma via de parto so se conta como um parto, indepdentende de terem saído 2 crianças, pois ela entrou em trabalho parto com dilatacao uterina apenas 1x para os dois RN

Question 39

calculo da IG
calculo da DPP

Answer 39

⏺️ IG
data DUM: total de dias divide por 7
data USG: total de dias divide por 7 + sem da USG

⏺️ DPP
data DUM +7d -3m

Question 40

se gestante com teste rapido sifilis reagente

Answer 40

▪️ iniciar tratamento ate novos exames
▪️ solicitar segundo teste confirmatorio
▪️definir estagio
➖ sifilis recente (< 1 ano, primaria ou secundaria )
➖ sifilis tardia (duração ignorada, terciaria)
▪️ notificação
▪️ tratar parceiros sexuais últimos 90dias
dose unica 2.400.000 IM
▪️ investigar outras IST
▪️ acompanhar mensalmente queda do VDRL na gestacao ou trimestral no pos parto
- ideal 2 titulacoes (4x) em 3 meses ou 4 titulações (8x) em 6 meses

Question 41

Em que situações indicamos profilaxia de aloimunização materna pelo antígeno D para gestantes Rh negativo com Coombs negativ

Answer 41

• Com 28 semanas de gestação;
• Sangramentos da 1ª ou 2ª metade
• Realização de procedimentos uterinos;
• Trauma abdominal;
• Em até 72h pós-parto se o RN for Rh+

Question 42

quando indicar realização de eCO fetal com 26-28 semanas

Answer 42

◾️idade materna > 35 anos
◾️ gravidez resultante de Fertilização in vitro
◾️ DM previa /DMG em uso de insulina