corrimento vaginal

Question 1

1-Qual a espécie bacteriana predominante na microbiota vaginal normal?
2-quais outras especies podem ser encontradas normal?
3- qual único que não deve ser encontrado
4- como investigar ?

Answer 1

1-Lactobacillus sp.
(bacilos de Doderlein)- aeróbicas
2-outros: Gardnerella vaginalis, Candida spp
3- Trichomonas vaginalis
4- Especular, teste pH, microscopia direta, teste das amigas com KOH 10%, bacterioscopia com Gram,

Question 2

Diante de queixa de corrimento, avaliar

Answer 2

1- Exame especular e testar friabilidade do colo
2- caracteristicas do corrimento
(cor, odor, sangramento, dispaurenia)
3- exame abdominal
(mobilização do colo, massas palpáveis e peritonite )
4-aborto recente ou DUM/ atraso menstrual ou parto recente ( ectopica, endometrite, tubária)
5- interrogar sinais como febre, taquicardia, hipotensao, prurido local e queixas urinarias

Question 3

agente da Vaginose Bacteriana

Answer 3

Gardnerella vaginalis

(outros: mobiluncus, prevotella, bacteroides)A causa é desequilibrio da flora com aumento de anaeróbios. A atividade sexual frequente com ejaculação intravaginal

↑ Anaeróbios (gardnerella)
↓ Lactobacilos.
(desequilíbrio da flora vaginal normal: gardnerella, mobiluncus, prevotela, ureaplasma)

NÃO HÁ SINTOMAS INFLAMATORIOS POR ISSO NÃO É CHAMADA VAGINITE e sim VAGINOSE

Question 4

característica do corrimento típico da vaginose ?

Answer 4

● Odor fétido/de Peixe podre
(agrava durante menstruação e durante o coito )

● Brancoacinzentado ou bege ou castanho amarelado de aspecto fluido e homogêneo

● NÃO TEM disuria, dispaurenia, queimaçaõ vaginal, prurido

A NÃO SER QUE EXISTA INFECÇÃO ASSOCIADA

Question 5

Vaginose Bacteriana

Diagnóstico?

Answer 5

proliferação de Gardnerella

3 dos 4:

●1. Corrimento branco-acinzentado de odor fétido percebido após relação ou durante menstruação E que reveste as paredes vaginais
●2. pH > 4,5 (tende a alcalinização)
●3. Teste das Aminas/Whiff(+) = após adição KOH, volatilização do material com odor fétido;
●4. >20% Clue cells na microscopia a fresco (células alvo/chave) são cels da parede vaginal com bacterias inclusa.( patognomonico)

Question 6

O teste das aminas positivo é encontrado em…

Answer 6

●Vaginose Bacteriana (mais comum)
●Tricomoníase.

Volatização das aminas: odor “peixe podre”.

Question 7

Tratamento da Vaginose Bacteriana

Answer 7

1-● Metronidazol 2comp 250mg (500mg) VO 12/12h 7d
* evitar ingesta de bebida alcoolica durante o tto e por 24h apos a ultima dose (EFEITO ANTABUSE: náuseas, vômitos e sensação de morte iminente)
* Metronidazol VO deve ser evitado durante o aleitamento materno ou interromper por pelo menos 3 dias depois da tomada do último comprimido

● Metronidazol gel vaginal 100mg/g
(1 aplicador cheio de 5g ao deitar por 5 dias )
* CREME NAO TEM EFICACIA
* Evitar as relações sexuais durante tratamento

         OU

2- ● Tinidazol 1g 1x/dia por 5 dias ou 2g VO por 2 dias

         OU

3. ● Clindamicina 300 mg VO 12/12h por 7d OU creme 2% vaginal (1 aplicador 5g cheio) ao deitar durante 7 dias (Gestantes até 1º trimestre)

**NÃO TRATA PARCEIRO
* ***NÃO TRATAR ASSINTOMÁTICA, EXCETO GESTANTE Ou COLOCAÇÃO DE DIU

Question 8

Em caso de alergia ao metronidazol, como é feito o tratamento da VB?

Answer 8

Clindamicina creme vaginal 2% 1x noite por 7d

Question 9

na gestante com Vaginose Bacteriana como tratar ?

Answer 9

● até 1º Trimestre:
Clindamicina 300 mg VO 12/12h por 7 dias
Clindamicina creme vaginal 2% 1x noite por 7 dias

● após 1º Trimestre:
Metronidazol 250 mg VO 8/8h por 7 dias
Metronidazol gel vaginal 100mg/g por 7dias

Question 10

O que fazer quando Gardnerella no preventivo + assintomática?

Answer 10

Não tratar!

tratar só se sintomas

Question 11

utilidade do Koh 10% nas vulvovaginites

Answer 11

●1- teste das aminas
Volatização das aminas (VB ou Tricomoníase): odor “peixe podre”.

●2-exame a fresco na microscopia
Pseudohifas = candidiase
Negativo = trico e vaginose

Question 12

Candidíase: Agente etiológico e como estão leuco e lactobacillus

fatores risco?

Answer 12

Candida Albicans.
↑Lactobacillus ↑Leucócitos

(gosta de pH ácido)

Question 13

quadro clinico candidiase e fatores de risco

Answer 13

sintomas podem piorar no periodo menstrual

◾ PRURIDO !!
◾ Queimação vulvovaginal
◾ Disuria
◾ Dispaurenia
◾ Corrimento GRUMOSO/leite talhado, SEM ODOR e ADERIDO as parede da vagina que pode ter colorcao branco amarelada
◾ Hiperemia vulvar e escoriações pela coçadura
~~~
●clima quente
●imunossupressão
●ATB amplo espectro
●DM
●uso de corticoide
●níveis aumentados de estrogênio como gravidez e TRH
~~~

Question 14

Tratamento da Candidíase nas jovens e gestantes e se repetição

Answer 14

O tratamento VO está CONTRAINDICADO na gestação e lactação. Se vai fazer uso do comprimido, ingerir bebida alcoolica apenas apos 3 dias

◾ Miconazol creme vaginal 2% por 7 noites
OU
◾Nistatina creme vaginal 100.000 UI por 14 noites
OU
◾ Fluconazol 150 mg VO dose única
(nao usar em gestante)

Se refratario, considerar candida glabrata ou tropicalis com ACIDO BORICO 600mg OVULOS VAGINAIS

◾Se > 4 episódios no ano:
fluconazol 150mg vo semanal por 6 meses

Question 15

Candidíase, em que situação tratar o parceiro?

Answer 15

Se parceiro com sintomas!
JAMAIS SEM ATENDE-LO
(balanite/hiperemia, prurido, eritema da glande pênis)

miconazol tópico por 7 noites

Question 16

Vulvovagintes com sintomas urinarios?

Como afastar o diagnostico

Answer 16

Candidiase e tricomoniase

Quando a paciente apresenta sinais de infecção do trato urinário baixo (ardência à micção, polaciúria e dor suprapúbica), porém sem a presença de bactérias na urina (ausência de bacteriúria)

Question 17

Tricomoníase

Quadro clínico?

Answer 17

Protozoário flagelado que infecta células epitélio escamoso e do trato genital, por isso sintomas podem parecer com ITU

Sintomas podem piorar com menstruação e podem ter sangramento pós coito

1. Corrimento amarelo-esverdeado
2. bolhoso, fétido, abundante
3. pH > 5,0;
4. Colo em framboesa
5. Schiller (onçóide/framboesa);
6. Whiff test + ou -
7. Dispaurenia, disuria, ardencia
8. microscopia com protozoários moveis flagelados
9. Prurido, eritema de vulva e vagina
10. Sangramento pos coito

Question 18

Tricomoníase tratamento

Tratamento?

Answer 18

TRATAR MESMO SE ASSINTOMÁTICO E INDEPENDENTE DA IDADE GESTACIONAL
● 1- Metronidazol 400 mg, 5cp, VO, DU (total 2 g).
● 2- Metronidazol 250mg 2cp (500mg) VO 12/12h 7d
● 3- Metronidazol 250mg VO 8/8h 7d (gestantes )

●Alguns médicos recomendam adiar a amamentação por 12 a 24h após o tratamento de dose única materna
●não usamos metronidazol em dose única para o tratamento de mulheres com hiV, dada a alta prevalência de coinfecção assintomática da vaginose bacteriana
● Orientar uso de preservativo
● notificar
● rastrear HIV, sifilis, hepatite
● convocar e tratar parceiros

• CREME NÃO PODE!!!!!!!!!!!!
  Se refratarios, As causas mais comuns de falha do tratamento são não adesão e reinfecção
  ● interrogar uso correto da terapêutica e não relação sexual durante tto
  ● interrogar reinfecção por foco como não tratametno do parceiro. Repetimos o tratamento com outros 7 dias e todos os parceiros sexuais também

Question 19

Devo rastrear outras DSTs

Answer 19

Tricomoníase
- hiv, sifilis, hepatite

Question 20

Tricomoníase e parceiros

Conduta no parceiro?

Answer 20

Convocar e tratar parceiro!

homens são portadores assintomáticos e vetores

Question 21

achado na colposcopia e especifico de tricomoniase

Answer 21

colo em framboesa

Question 22

quadro clinico E exame ginecologico de cervicite/uretrite

Answer 22

Paciente jovem, sexualmente ativa, com dor pélvica intensa e uso irregular de contracepção, tem como diagnósticos possiveis gestação e IST mas aqui destacam-se:

◾ QUEIXAS
1- dispaurenia, disuria, irritaçaõ vulvovaginal (sintomas urinarios estes pela uretrite concomitante)
2- corrimento vaginal purulento ou esbranquiçado
3- sangramento vaginal pós coito (sinusiorragia) ou intermenstrual

◾Exame
1-visualização secreção mucopurulenta no orificio externo do colo uterino
2-colo hiperemiado e friavel com uso de swab

◾NOTIFICAR (CID N72 : IST)

◾ TRATAR
●tratamento para gonococo e para clamídia
1. Ceftriaxone IM 500mg DU OU Cipro 500mg VO DU (>18anos)
+
2. Azitromicina VO 1g DU (2cps 500mg) ou Doxiciclina VO 100 mg 12/12h por 7dias

◾suspensão das relações sexuais durante o tratmento e tratar parceiro

●em gestantes,
Azitromicina 1g VO DU + Ceftriaxone 500mg IM DU

Question 23

agentes etiologicos da DIP

Answer 23

85%
●Neisseria gonorrhoeae
●Chlamydia trachomatis
*DIU: Actinomyces israelli
Demais
● organismos das vaginoses 
● organismos que colonizam trato genital inferior

ascensão PELO orifício interno do colo uterino/canal endocervic

Question 24

definição de DIP e fator risco DIP

Answer 24

processo inflamatório e infeccioso do trato genital superior feminino que inclui endometrite, salpingite, abscesso tubo ovariano pela ascensão de bactérias do trato reprodutivo inferior (facilitado no periodo perimenstrual)

jovem, sexualmente ativa, com dor pélvica intensa e uso irregular de contracepção, tem como diagnósticos possiveis gestação e IST, por isso encontramos os seguintes fatores de risco:
●múltiplos parceiros sexuais
●DST no parceiro (disuria ou descarga uretral)
●Não uso de camisinha
●três primeiras semanas após colocação do DIU

Question 25

clinica e exame a se suspeitar de DIP

Answer 25

●1-corrimento vaginal purulento do OE
●2-dispareunia a penetração profunda pela inflamação pela inflamação e mobilização de anexos
●3- Sangramento uterino anormal/ intermenstrual ou pós coito(sinusorragia)
●4- dor abdominal em BV infraumbilical /hipogástrio
● 5-dor em topografia anexial QUE PIORA com coito e com a MOBILIZAÇÃO LATERAL do colo ao exame especular e com palpação de anexos
●6- leucocitose periférica, VHS e/ou PCR elevados

PODE SER SUBCLINICO
1- poucos sintomas que leva a procurar médico e pode complicar com infertilidade geralmente em mulheres com Infecção do trato genital inferior por gonorréia, clamídia
2- dispaurenia

Exame:
● exame bimanual para avaliar sensibilidade uterina ou anexial com TV doloroso à mobilização do colo uterino no sentido lateral ou no fundo de saco !!!!
● exame especular para avaliar a secreção mucopurulenta cervical.
● A sensibilidade dos órgãos pélvicos e dor a palpação abdominal especialmente na região mais baixa ou em topografia dos anexos é a característica definidora da DIP` aguda sintomática

*APENAS MINORIA E CASOS GRAVES POSSUEM LEUCOCITOSE

Question 26

diagnostico diferencial de DIP e criterios diagnsoticos

Answer 26

●Cistoovariano roto
●Gravidez ectopica
●ITU
●Sind Intest Irritavel

3M + 1m ou 1 Elaborado
M: Dor a mobilização do colo do utero
M: Dor a palpação de anexos
M: Dor em hipogastrio

m: leucocitose
m: VHS e PCR elevado
m: secreção vaginal
m: febre > 37,5

E: presneça de liquido em fundo de saco ou absceso ovariano

Question 27

Exames complementares sao uteis na avaliacao de DIP?

Answer 27

Avaliar complicações ou diagnostico diferencial ou duvida diagnóstica mas naõ devem atrasar tratamento empirico

1-Hemograma com leucocitose apenas nos casos graves
2-VHS e PCR podem estar aumentados mas tem baixa E e S em casos leve-mod, mas é util nos casos mais graves para avaliar possibilidade de abscesso e para monitorar resposta ao tto na presneça de abscesso tuboovariano
3- B-hcg: excluir ectopica
4- sorologia HIv e sifilis
5- EAS para afastar ITU

Se clinica não melhora após 72h ou após termino da terapia, avaliar complicaç~eos
5-USG Abdominal e pélvico: presença de liquido livre na trompa ou na pelve
6- USG TV: Na suspeita abscesso tubovariano (internação ou cirurgia)

Question 28

Tratamento e condução da DIP ambulatorial

Answer 28

● Ceftriaxona  500mg, IM DU
   cefotaxima 500mg IM DU
     \+  
● Doxiciclina  100mg VO, 12/12h  14dias
(exceto gestante)
     \+
●  Metronidazol 250mg (02comp 12/12h) por 14dias   

Tratar parceiro por 7d
●Avaliar após 72h de inicio da terapia se não resolver, internar e avaliar possíveis complicações como abscesso tuboovariano

● Se for usuaria de DIU:
mantem DIU

Question 29

Quando internar e iniciar o Tratamento hospitalar DIP

Answer 29

●Abscesso Tubovariano
●Sepse/ peritonite
●Gestantes
●Falha tratamento após 72h

ceftriaxone 1g EV 1x/dia por 14dias
      \+  
Doxiciclina 100mg, VO, 12/12h, por 14dias
    \+  
Metronidazol 400mg EV 12/12h por 14 dias

  OU

Gentamicina IV 2mg/kg atk + 3-5mg/kg/d por 14d
+
Clindamicina 900mg IV 8/8h por 14d

Question 30

na suspeita de DIP, solicitar exames complementares para fortalecer a hipótese e em busca de diferenciais mas sem atrasar o tratamento

Answer 30

Hemograma
VHS
PCR
b-hcg
sorologias para IST (HIV, hepatite, VDRL)
Microscopia da secreção vaginal
EAS
USG pelvica

2- abscesso tubovariano

Question 31

Se DIP em usuária de DIU, qual conduta ??

Answer 31

Manter DIU e tratar ATB
(retirada facilita disseminaçaõ bacteriana ainda mais)

Se paciente teve DIP e deseja colocar DIU, orientação apenas intoroduzir 3 meses após tto da DIP

Question 32

quando suspeitar de abscesso tuboovariano e tratar

Answer 32

●Sintomas de DIP + massa anexial/em fundo de saco
A maioria das mulheres não terá uma aparência sepse se abscesso estiver intacto. Febre pode não estar presente e podem ter relatos de dor difusa abdominal. VHS e PCR elevados costumam estar associados a pacientes com abscesso tuboovariano
OU
●quando não existe resposta ao tto clinico + USG TV com descrição de imagem anexial de parede irregular, com conteúdo espesso e septações, debris geralmente > 1cm)

1) Se abscesso não roto com paciente estável hemodinamicamente e abscesso < 7cm
  ●internar + ATB EV 14d
CEfoxitina + Doxiciclina
   ou
Ampicilina-Sulbactam + Doxiciclina
   ou 
Ampicilina + Clindamicina + Gentamicina

● Transição para terapia oral
Levofloxacino + metronidazol
Clindamicina + Doxiciclina
Metronidazol + Doxiciclina

2) Se abscesso roto ou abdome agudo com peritonite. ou ≥ 7cm de diâmetro
●interna + ATB EV 10-14d + cirurgia laparoscopia ou laparotomia

Question 33

diametro do abscesso tuboovariano que tem risco aumetado de ruptura e que por isso necessita de intervenação cirurgica

Answer 33

≥ 7 cm

Question 34

Sd Fitz Hugh Curtis

Answer 34

perihepatite, complicação da DIP por inflamação da cápsula hepática e superfícies peritoneais da parte anterior do quadrante direito manifestando-se com dor no HD e com componente pleuritico que pode irradiar para ombro D.

Pode confundir com colecistite quando muito intensa e mascarar a DIP.

Na laparoscopia ou inspeção visual, a perihepatite manifesta-se como aderências “cordas de violino”, afetando mais proeminentemente as superfícies anteriores do fígado sem envolvimento parênquima

Question 35

vaginose citolitica, caracteristicas e tratamento

Answer 35

deve-se a supercrescimento de ↑ lactobaillus (produz excesso de ácido e provoca irritação na vagina e destruição das células/citolise pelo excesso de acidez) e com sintomas que confundem com candidiase mas repetitivos e que podem aparecer citolise no preventivo e com muitos lactobacillus

● prurido vulvovaginal mas sem irritação na parede vaginal
● dispaurenia
● disuria/ardor ao urinar
● corrimento branco porem mais fluido que o da candida e sem odor que por vezes pode confundir com candida
● citolise/ cels fragmanetadas e nucleos desnudos, leucocitos em pequena qtde, pH vaginal < 4,5.

Tratamento:
●Ducha vagina com bicarbonato de sódio 30-40g (2 colheres de sopa) em 1L de agia 3x/semana a cada 2 semanas

ou
borato de sodio 2% ovvulso vaginais por 10dias

Question 36

liquido no fundo de saco

Answer 36

• DIP
• gravidez tubaria
• cisto ovariano
• endometriose