Amenorreia e ciclo menstrual Flashcards
definição e causas de amenorreia primaria e secundaria
🔵 PRIMARIA
Ausência de menstruação após 13 anos quando não há desenvolvimento sexual secundario (mama e pelos pubianos). OU ausência de menstruação aos 15 anos quando há desenvolvimento sexual secundario
● sd turner/disgenesia gonadal
● agenesia Mulleriana (vagina ou utero)
● Himen imperfurado
🔵 SECUNDARIA
Ausência de menstruação por 3 meses (se ciclos regulares) ou por 6 meses (se irregular) em mulheres que já menstruavam
● Hipotálamo: tumores (craniofaringioma)
● funcional
- por exercício intenso ou anorexia com perda de peso > 10% do ideal
● Hipofise
- Sd Cushing
- Hemocromatose
- Sheehan
- hiperPRL
● Ovario:
- SOP
- FOP
- tumor ovariano
(pela secreção de inibina)
● Utero e vagina:
-GRAVIDEZ
- sinequias uterinas
● Outros:
- HAC, tumores adrenal
- Hipotireoidismo
- DM (seja com HbA1c > 7 ou nao)
- celíaca
exames de avaliação de amenorreia secundaria
● B-hcg quantitativo
● TSH e T4L
● PRL
● Hemograma, perfil ferro (ferritina e sat transferrina)
● USG pelvico
● FSH e estradiol
● glicemia, testosterona livre calculada, 17-OH- progesterona
● cortisol salivar ou urina 24h ou cortisol serico apos teste dexa
* interrogar uso de haldol, metoclopramida, metildopa, antipsicotico
- hiperPRL pode secundaria Tireoide
se PRL e TSH concomitantemente aumentados, tratar hipotireoidismo, pois melhora a HiperPRL
amenorreia funcional hipotalamica, como definir
amenorreia após excluida causas secundarias e que deve a condições como exercício intenso e anorexia/perda de peso > 10% do peso ideal
● TEste betahcg negativo
● PRL negativa
● TSH negativo
AMP negativo
FSH baixo ou normal
hiperPRL (hiperprolactinemia) investigação e suspeita diagnostica
Deve ser pensada quando ha queixa:
● oligoamenorréia
● galactorréia
● infertilidade em mulheres
● disfunção erétil, diminuição da libido, ginecomastia, diminuição testosterona com consequente perda de massa muscular e de pelos pelo corpo em homens
● cefaleia ou alteracoes visuais
valores PRL > 20ng/mL (pos menopausa e homens) ou PRL > 30ng/mL em pré menopausa geralmente indicam a presença de um adenoma, a causa deve ser procurado. Se a prolactina não estiver elevada, não são necessários mais testes, mas valores de 21-40ng/mL devem se repetidos em jejum. Valores de PRL pode ser normal em pacientes com galactorreia.
Se valores alterados, próximo passo
(1) a exclusão de causas farmacológicas ou extrapituitárias
● gestacao
● Hipotireoidismo
● DRC 4 e 5
● Estresse (nunca PRL > 40)
● Estimulo mama
● Medicamentosa
- Metoclopramida, Domperidona
- Risperidona (pode aumentar ate 200)
- Clomipramina
- Haldol
- Metildopa, Verapamil
(2) RM cranio com contraste da hipófise se PRL aumentada
● primaria
- adenoma hipofisario
* qto maior tamanho, maior valor PRL
* se imagem normal, considerar causa idiopática
Se massa encontrada, avaliar se a massa esta provocando diminuição da secreção de ACTH, IGF1 ou se pode ser massa produzindo FSH, LH, TSH
TTO
- Cabergolina
- Cirurgia (se sintomas compressivos ou refratarios)
alterações endocrinas que causam amenorreia
🔵 Hipotireoidismo
🔵 DM1
esta associada especialmente quando HbA1c > 7,5% enquanto que 20% das causas de amenorreia mesmo quando controlado
🔵 Hiperplasia adrenal congenita
A medição do 17-OH progesterona de 7:30 às 8h da manhã tem alta sensibilidade e especifidade dentro dos primeiros 10d pos menstruaçao. Importante suspender ACO alguns dias antes
-níveis > 1500 confirmam diagnostico
- níveis > 200 (até 1500) requerem confirmação com 250mcg de ACTH
🔵 dça celiaca
anormalidade menstrual e infertildaide em 40%
🔵 FOP
ha deficiencia ovariana em produzir hormônios e a hipófise tenta compensar com altos níveis de FSH e baixos de Estradiol. Pode acontece por sd turner ou QT com CFF. Em Mulheres < 40 anos acontece sintomas de secura vaginal e fogachos
🔵 tumores ovarianos
secretam inibida, suprindo a secção de FSH
🔵 Sd Cushing
- poliuria, polidpsia, ganho peso centripeta, giba, estrias, hirsutismo, fraqueza muscular
🔵 HiperPRL
- cefaleia, deficit visual
disfunções hipotalamicas que causam amenorreia
● Tumores secretoras de PRL
- avaliados pelos níveis de PRL
● doenças infiltravas no hipotálamo como HH, craniofaringioma, linfoma e sarcoidose
- causam diminuição da secreçao de GnRH com menos estimulação da hipofise e dos hormônios pelos ovários
disfunção hipofisário que causam amenorreia
🔵 Sh Sheehan
há dano da hipófise em sangramento por parto, levando a menor produção de gonadotropina com FSH baixo
🔵 Prolactinoma
valores > 200 ng / mL geralmente indicam a presença de um adenoma
🔵 Hemocromatose
utilidade da medição de testosterona na amenorreia
●Uma testosterona total > 150ng/dL aumenta a probabilidade de um ovário virilizante ou neoplasia adrenal.
● Em adolescentes, é útil pois a ausência de hiperandrogenismo diante de irregularidade menstrual diminui probabilidade de SOP porém é importante que esses casos sejam acompanhados para evidenciar a persistência da normalidade uma vez que este pode ainda ser normal nos primeiros anos após menarca
● niveis testosterona > 40-60 (media dos adultos) é segurar para ainda pensar em SOP e avalair descartar outras causas como tuimores virilizantes e de adrenal por meio 17-OH-progestereona, DHEAS
OBS.: Recomenda-se a dosagem da testosterona total enquanto a testosterona livre não se recomenda de rotina mas aumenta aproximadamente 90% de sensibilidade e 80% de especificidade para tumores produtores de androgênio em adultos
investigação de amenorreia apos TSH, Bhcg e prolactina normais
🟡 1- Medroxiprogesterona (provera) 10mg VO por 5-7dias e observar por até 7dias apos interromper se….
a) se sangrou: Anovulação (SOP, HAC, Cushing)
b) se não sangrou…. (Anatômico ou Hipogonadismo)
🟡 2- Estrogenio VO 21d + 5d progesterona (obstrução ? ausencia de E ?
a) se sangrou em 7d… investigar hipogonadismo
b) se nao sangrou: causa anatomica = USG pelvica
🟡 3- FSH
a) se > 20: avaliar ovario (Hipo Hiper)
b) se < 5: avaliar causa central hipofisário ou hipotalâmico (Hipo hipo)
🟡 4- Teste GnRH
a) FSH e LH alto: causa hipotálamo
b) FSH e LH baixo: causa hipofise
avaliar em mulher com queixa de amenorreia
1- IMC para sobrepeso e obesidade na SOP, cushing, anorexia
2- hiperglicemia e acantose na SOP e cushing
3- procedimentos uterinos previos: curetagem, miomectomia
4- sintomas de galactorreia, cefaleia e deficit visual na hiperPRL assim como medicações em uso
5- uso de métodos contraceptivos
6- sintomas de climaterio < 40anos na FOP
7- sinais de virilização na SOP e Hiperplasia adrenal congênita
8- atividade fisica, estresse e disturbios do humor
* para considerar amenorreia hipotalâmica como diagnostico de exclusão
9- queixas TGI para avaliação doenca celiaca (antigliadina, antitransglutaminase, antiendomisial)
10- abortos repeticao: celiaca, sinequias
FOP quando e como pensar
Mulheres < 40 anos
◾️1- secura vaginal, dispaurenia, infertilidade
◾️2- amenorreia ≥ 4m
◾️3- fogachos
◾️4- baixa densidade mineral ossea por DMO conforme Z-score < -2 DP
◾️5- FSH ⬆️ * > 40 + Estrogenio⬇️
* dosar no 3º dia do ciclo POREM INTERROMPER O USO DE TH OU ACO 2MESES ANTES DA COLETA DO FSH E ESTADIOL E REPETIR EM 2 MESES DISTINTOS SE PACIENTE ESTIVER EM AMENORREIA
🚨descartar gravidez, PRL, TSH antes de investigar
amenorreia primaria, causas e investigação
paciente nunca menstruou
SEMPRE EXCLUIR TSH, PRL E GRAVIDEZ
🚨13 anos sem caracteres sexuais secundarios
🔵 FSH e LH ↑:
▪️ hipogonadismo hipergonadotrofico (insuf ovariana prematura)
* FSH > 25 : avaliar cariótipo para disgenesia gonadal e na ausencia, solicitar cromatina sexual/corpusculo Barr e solicitar avaliacao gineco se normais
🔵 FSH e LH ↓:
▪️ hipogonadismo hipogonadotrofico : avaliar causa central (hipófise ou hipotálamo) por meio do teste de estimulo GnRH
🚨 15anos com caracteres sexuais secundarios
🔵 possível alteracao uterovaginal:
◾️ausencia de utero por USG pelvico: solicitar cariotipo (sd Morris XY ou Rokitansky XX)
◾️criptomenorreia: himen imperfurado ou septo vaginal transverso (colicas, inchaço + USG pélvico com hematocolpo/ sangue retido na vagina)
◾️ malformação mulleriana (bicorno, didelfo, septado) por meio de USG pélvico
tratamento de FOP
TRH ate 50 anos
eixo endocrino do ciclo menstrual
1) hipotálamo —- GnRH* —-> hipofise
* pulsátil porem eixo inibido ate puberdade
* alta F e baixa amplitude = FSH
* baixa F e alta amplitude = LH
♦️regulador hipotálamo: E, P, dopamina , serotonina
2). Hipofise —- FSH –> estrogênio pelo ovario
—– LH —> progesterona pelo ovario e ovulacao
3) ovarios
—> FSH age durante fase Folicular e estimula a cel da granulosa do folículo para produzir Estrogênio a partir da testosterona via aromatase. Estrogênio inibe o FSH e faz endométrio proliferar
—-> LH age na fase lutea (14dias) e age na cels da teca do folículo ovariano para produzir testosterona a partir do colesterol alem de estimular a ovulação apos pico de LH (faz com que as Prostaglandinas que aumentam a contração das células da musculatura lisa que envolvem o folículo, ajudando na extrusão do óvulo). O aumento de progesterona exerce feedback negativo para LH e faz endométrio manter para permitir a gestacao
♦️ estrógeno tem efeito feedback (-) para FSH sobre hipófise mas também efeito (+) sobre hipofise para liberação de LH.
apos qto tempo do LH ocorre ovulação
➖10-12h do pico maximo do LH
➖ 24- 36h apos inicio do aumento do LH
