DHEG Flashcards
Diferença de pré-eclampsia x hipertensão gestacional x hipertensão cronica agravada pela gestação.?
●Hipertensão Gestacional é a que se desenvolve em pacientes previamente normotensa sem a presença de proteinúria ou disfunção orgânica e que retorna aos níveis normais dentro das primeiras 12 semanas de puerpério. É um diagnóstico retrospectivo.
●Pré eclampsia : presença de HAS ≥ 20semanas na presença de Proteinuria (EAS com proteína “+” ou prot/cr urina ≥ 0,3mg/dL ) OU de disfunção orgânica OU alterações no Doppler associada ou não com RCF
●Hipertensão Agravada pela Gravidez (pré-eclâmpsia sobreposta) refere quando paciente com Hipertensão crônica PREEXISTENTE que se agrava na gestação com ≥ 20 semanas, acompanhada do surgimento de proteinúria ou disfunção orgânica
drogas antihipertensivas de uso na gestação e puerpério ?
●Metildopa 250-500mg 8/8h ou 12/12h (750-2g/d)
●Hidralazina (nas emergências) 50-100mg/dia
●Nifedipina Retard 20-60mg/d dividido 12/12h
●Nifedipino 10-20mg de 12/12h - 8/8h (max 60mg)
●Anlodipino 2,5-10mg/d em dose 1x/dia
1) Sempre nas crises ou hipertensas graves:
PAD ≥ 110 ou PAS ≥ 160
*nas crises com anti-HAS (hidralazina EV ou nifedipino VO) para atingir meta PAS 135-160 e PAD 85-110
2) nas HAS crônica ( PA > 14x90 com < 20sem)
manter PA ≤ 135x85 porém < 160x110
●GESTAÇÃO
a) Metildopa 750mg-2g/dia
b) Nifedipina Retard 20-60mg/dia
c) Nifedipina 30-60mg/d
d) Anlopidina 5-20mg/d
e) Hidroclorotiazida*
* nas HAS cronicas que ja faziam uso antes da gravidez seu uso pode ser mantido do contraio não introduzir ou descontinuar se oligoamnio ou PE sobreposta
●PUERPERIO
Idem* + losartana 50mg/d ou captopril 50-150mg/d
(*exceto tiazidico) recomenda-se a utilização já no puerperio imediato exceto se < 110x70
EVITAR: VALSARTANA !!!
Rotina de pre natal apra HAS cronica
consultas
◾– mensais até 28sem (idem PNRH)
◾– quinzenais das 28 até 34sem ( difere)
◾– semanais após 34sem. (difere)
●ECG/ECO
●Ur, Cr
●Hemograma
●TGO, TGP
●EAS e Alb/Cr
●USG 1o 11s-13s6d
●USG 2o 20-24sem
●USG obstétrico mensal após 24semanas e Doppler para avaliar LA, fluxo e crescimento fetal
TRATAMENTO
1- Metildopa
2- Nifedipina
3- Anlodipino
4- Nifedipina REtard
As gestantes que estiverem bem controladas com medicação antes da gravidez podem ser mantidas com os mesmos agentes, com exceção dos IECA, BRA, BB
meta da PA e quais anti-HAS que devem ser retirados/suspensos
META ≤ 135 x 85 na pré-eclampsia, HAS cronica e HAs gestacional
SUSPENDER
● ieca/BRA
● BB
● TZD (nas HAS crônicas que já faziam uso antes da gravidez seu uso pode ser mantido do contraio não introduzir
PORÉM….
SEU USO NO ENTANTO DEVE SER SUSPENSO SE OLIGOAMNIO ou PRE-ECLAMPSIA SUPERPOSTA IDENTIFICADOS NA GESTAÇÃO pois são condições que determinam contração do volume circulatório
quando iniciar e metas para drogas de uso na DHEG ambulatorialmente
◾ Iniciar SEMPRE que PA ≥ 140x90 ( não faz ≤ 110x70) na pre-eclampsia, HAS gestacional , HAS cronica
* Grau recomendaçao A
* CHIPS trial e revisão sistemática da Cochrane (mostrou reduzir frequência de HAS grave nessas pacientes sem alterar desfechos perinatais)
◾ META ≤ 135 x 85 (para todas)
- evitar < 110x70 ou hipotensão
DROGAS
● Metildopa 250-500mg (faixa 750-2g/d)
Doses dividas em 8/8h ou 12/12h
(manutenção, nunca na crise)
● Nifedipina 10-20mg 8/8h (max 60mg)
● Anlodipino 2,5-10mg 1x/dia (Max 10mg 12/12h)
● Hidralazina 25-50mg 12/12h (max 200mg)
HIDRALAZINA APENAS NAS CRISES
EVITAR ieca/bra/ tiazidico
definição HAS cronica na gestaçao
●a) HAS (PA ≥ 14x9) precede a gravidez ou diagnosticada antes de 20 semanas
●b) sem proteinuria (< 300mg/24h) ou sinais/sintomas/laboratório de PE
●c) persiste após 12 semanas do parto
profilaxia de pré-eclampsia
usar a partir 12 semanas em gestantes com pelo menos 1 dos fatores de alto risco abaixo (maior benefício se iniciado antes das 16 semanas) mas pode ser usado antes das 20semanas e mantido até 36 semanas
● HAS crônica
● DM 1 ou 2
● DRC
● Historia de PE (pessoal)
● Les ou SAAF
● gestação múltipla
● Obesidade (IMC > 30 na 1º consulta)
OU
Gestante com 2 ou mais fatores de risco moderado:
● nuliparidade/primigesta
● História de pré-eclâmpsia na mãe ou irmã
● Idade ≥ 35 anos
● intervalo > 10 anos entre a última gestação
Estudos mostraram que AAS em doses baixas eram associados a diminuição síntese TxA pelos plaquetas (mantendo prostacicilinas ) e pelo efeito anti-inflamatório, ja que mediadores inflamatórios são altos na PE, permitindo reduzir frequência de PE e até 20% desfechos como RCF, parto prematuro
◾AAS 100mg VO à noite ≥ 12sem (idealmente antes de 16 sem) e até 36sem
+
◾carbonato de Cálcio 1-2g/dia VO de 12sem em ate 20 semanas até parto mantendo até 36sem
NÃO TEM INDICAÇÃO PREVENÇAÕ : restrição de sal, anitoxidantes, vitamina D, heparina, repouso
sinais de gravidade de pré-eclampsia (novo 2023)
●* PAD ≥ 110mmHg ou PAS ≥ 160 mmHg em 2 ocasiões por pelo menos 15min
ou
PA ≥ 140x90 associada a pelo menos um abaixo :
● Iminência de eclâmpsia (escotomas/flashes, diplopia, borrões, cefaleia que não passa, fotofobia, dor epigástrico que irradia para HD ou dor abdominal persistente)
● Hb > 14 e Ht> 39
● Esquizócitos no sangue periferico
● Transaminases > 2x ou TGO (AST) ≥ 40 ou BT ≥ 1,2
*(as custas de aumento da indireta = hemólise)
● DHL > 600
● Plaquetas < 150.000
● Cr ≥ 1,0
● EAP (SpO2 < 94%, dispneia, dor peito)
● Oliguria
iminência de eclampsia, sinais e sintomas
●1- Hiperreflexia patelar
●2- Turvação visual, escotomas, diplopia, flashes, borrões, faíscas pelo vasoespasmo retiniano arteriolar
●3- Dor epigástrica que pode irradiara para HD ou apenas se situar em Hipocôndrio D (Ao exame, o fígado estar palpável devido ao alongamento da cápsula de Glisson por inchaço ou sangramento hepático)
●4- Cefaleia frontoocipital em “arroxo” persistente ou grave, alteração estado mental pela disfunção dos vasos SNC com vasoespasmo ou pelo edema por vasodilatação que pode não cessar com analgésicos ou muito forte
●5- Dispneia, dor no peito e saturação < 93%
Administrar MgSO4 profilático e tratar igualmente a eclampsia
como diferenciar PE da HAS preexistente
● A hipertensão que ocorre antes das 20 semanas geralmente se deve à hipertensão preexistente, e não à pré-eclâmpsia. Antes das 20 semanas geralmente está associada a uma gravidez molar completa ou parcial
● A proteinúria geralmente está presente e aumenta com o tempo na pré-eclâmpsia, atingindo ocasionalmente a faixa nefrótica; em comparação, a excreção protéica geralmente está ausente ou inferior a 1 g / dia . No entanto, existe PE sem proteinuria, ou seja, quando acontece HAS apos 20 semanas + LOA
( transaminases, dist visuais, plaquetopenia, Cr> 1,2, EAP)
fisiopatologia da Pré-eclampsia
Pela ausência da 2ª onda de invasão trofoblástica que não infiltra no miométrio e que deveria diminuir a resistência vascular pela invasão da camada muscular média das artéria espiraladas (ramos terminais da Art uterina) afim de aumentar o fluxo sanguíneo placentário (o que normalmente se inicia no 1º trimestre e se completa por volta da 20ª semana de gestação) mas como não ocorre invasão há hipoxia e isquemia placentária pois as aa espiraladas mantêm ainda seu pequeno diâmetro e alta resistência.
O DNA livre de células da placenta isquêmica liberado na circulação materna desempenha papel na resposta inflamatória sistêmica da pré-eclâmpsia e isso se deve a hipóxia, que aumenta a necrose e apoptose placentária. Todas essas alterações vasculares e inflamatórias geram liberação de radicais livres responsáveis por lesão endotelial e sua disfunção com aumento da permeabilidade, alteração do tônus e expressão anormal de fatores procoagulantes, daí as alterações que afetam órgãos somada a aumento de TXA2 e diminuição de prostaciclinas os quais levam a consumo de plaquetas/agregação plaquetaria + vasoconstrição o que tem interferência em todo o organismo como disfunção orgânica
diagnóstico de Pré-eclampsia
●1) HAS PA ≥ 140x90 com intervalo pelo menos 2-4h
●2) IG >20 semanas
+
🔴 proteinuria
** proteinuria: ≥ 1+ na fita ou ptn/cr > 0,3mg/mg
ou
🔴 disfunção de órgão alvo : cérebro, fígado, rim, placenta. pulmão ou hematológicas (trombocitopenia < 150.000, Cr > 1 ; EAP, disf hepática com TSN > 2x ou TGO > 40, sintomas cerebrais como convulsão ou visuais
ou
🔴 RCF ao USG doppler
proteinuria patologica para PE (pré-eclampsia)
●≥ +1 proteina em amostra de urina isolada (EAS)
ou
●≥ 0,3 mg/dL da relação Proteina/creatina na amostra de urina isolada
definição de pré-eclampsia sobreposta
(HAS cronica + pré-eclampsia)
●mulher com HAS previa que após 20semanas
+
●Agravamento da HAS
(com necessidade de ajustes de dose ou associações)
ou
Surgimento/piora da proteinúria previa (>3x)
ou
Disfunção de orgãos alvos
relevancia do edema para diagnóstico de pre-eclampsia
Edema pode não estar presente na maioria das mulheres alem disso, faz parte da gravidez fisiológica, no entanto é anormal quando se tem ganho de peso > 1kg/semana ou 3kg/mês especialmente acompanhado de inchaço no rosto, que não desaparece com repouso e associado a Hipertensão ou proteinuria
Reavaliar dentro de 1-3dias, monitoração rigorosa da PA e detecção de proteinúria
a explicação para tal é a lesão endotelial com aumento da permeabilidade e a necrose periportal hepática pela diminuição de globulinas
dor abdominal que persiste na DHEG
USG ou TC para avaliaçaõ busca de sangramentos
Ruptura ou hemorragia hepática é rara, mas deve-se suspeitar quando houver início súbito de dor no quadrante superior direito associada a diminuição da pressão arterial.
a) O manejo do hematoma é com reposição de volume e transfusão de sangue e produtos sanguíneos.
B) O parto imediato é indicado
se sinais e sintomas de eminência de pre-eclampsia
●1-hiperreflexia patelar
●2-turvação visual, escotomas, diplopia, flashes, borrões, faíscas pelo vasoespasmo retiniano arteriolar
●3-dor epigástrica que pode irradiara para HD ou apenas se situar em Hipocôndrio D (Ao exame, o fígado estar palpável devido ao alongamento da cápsula de Glisson por inchaço ou sangramento hepático)
●4-cefaleia frontoocipital em “arroxo” persistente ou grave, alteração estado mental pela disfunção dos vasos SNC com vasoespasmo ou pelo edema por vasodilatação que pode não cessar com analgésicos ou muito forte
●5- EAP, dispneia, dor no peito e saturação < 93%
administrar MgSO4 profilático e tratar igual eclampsia
complicaçao grave da PE
AVC
a maioria é hemorrágico e precedida por dor de cabeça intensa e níveis de PA graves e flutuantes, mas também podem ocorrer AVci.Daí a importância quando PAS ≥160 mmHg e / ou PAD ≥110 mmHg por ≥15 minutos para avaliação e terapia anti-hipertensiva assim que possível, em 30-60 minutos, com o objetivo de prevenir o AVC e o descolamento da placenta.
conduta/tratametno de (PE) pré-eclampsia com sinais de gravidade
◾-Hospitalização (fullPIERS CALCULATOR)
◾-Dieta normossodica
◾-Repouso relativo
◾-Avaliação PA 4/4h
1- CONTROLE PA (meta < 140x90)
● DLE + jejum + SG5%
Diminuir PA em 15-25%, atingindo PAS < 140x90 mmHg
◾ Apos controle, manter droga VO manutenção
● Nifedipina VO
10-20mg a cada 30min até máx 30mg se PA ≥ 160x110
….
Se persistir pico após 20min da ultima dose
…..
● Hidralazina EV
(FA 20mg/mL) - ampola de 1mL + 19mL de ABD
Fazer 5mL IV em bolus lento (reavaliar em 20/20 min) com Máximo 4x
(começa com 20-30min e dura de 2-4h)
…….
● NPS (50mg/2ml) 2ml + 248 ml de SG5% : 200mcg/ml
(0,5 a 10 mcg/kg/min, infusão intravenosa contínua)
……..
● Avaliar resolução da gestação se refratário
profilaxia de convulsão se:
- sinais de eminencia de eclampsia antes do inicio do TP e por 24h após parto
● ATK Mgso4 50% 8mL + 100mL Sf0,9% em 20min + ,manutenção 10mL + SF0,9% 490mL EV em 100mL/h ou correr em 6h
quando internar PE
- sinais de gravidade
- HELLP
- fullPIERS CALCULATOR
- crise hipertensiva > 16x11
- RCF ou oligoamnio
quando usar MgSO4 - profilaxia anticonvulsivante
• Eclâmpsia
• Pré-eclâmpsia + sinais gravidade
• Iminência de eclampsia
• HELLP
▸ MgSO4 50% – ampola 10 mL contém 5g
▸ MgSO4 20% – ampola 10 mL contém 2g
▸ MgSO4 10% – ampola 10 mL contém 1g
1 ●* USO IM em emergência fora de maternidade sem bomba infusora
sonda vesical + ATK 4g EV (8mL MgSO4 50% + 12mL ABD ou SF lento em 15-20min) + 5g IM (10mL MgSO4 50%) em cada nádega total 10g IM
+
Manutenção 5g IM 4/4h (10mL MgSO4 50%) OU manutenção 8 mL + 100mL SF 0,9% em BIC 300 mL/h, fazendo o volume total em torno de 20 min
2● Uso hospitalar com bomba infusora
ATK 4g EV (8mL MgSO4 50% + 12mL ABD ou SG5% ou SF lento em 20min)
+
manutenção em BIC: 1g/h EV
–Diluir 10ml de MgSO4 50% (1 ampola) em 490 mL de SF 0,9%. A concentração final terá 1g/100mL. Infundir a solução EV na velocidade de 100 mL/h
◾ MANUTENCAO: MgSO4 50% por 24h após a resolução da gestação ou após a última crise convulsiva.
1g/h EV (diluir 12-24mL da solução 50% em SG5% 480mL em BIC a 84mL/h)
◾ Toxicidade é indicada por depressão respiratoria apenas. Os demais sinais clínicos indicam suspensão da infusao
▸ alteração/abolição do reflexo patelar
▸ Fr < 16 irpm (suspender e ofertar O2)
▸ diurese < 25 mL/h (apenas indica reduzir velocidade de infusão pela metade, nao é sinal de intoxicação )
Se DEPRESSAO RESPIRAT ou REFLEXO AUSENTE:
● Gluconato de Ca 10% - 10mL EV (1g) em 5-10min
● suspensão do MgSO4
sinais de intoxicação de MgSO4
Sinais de intoxicação
●1-ausência de reflexo patelar (primeiro sinal de toxicidade)- suspender e monitorar Fr
●2- manter magnesemia 4-6mEq/L
(especialmente se gestante com função renal ruim)
●3-Fr < 12ou 16irpm /dispneia (pois EAP é efeito colateral)
◾Ofertar O2 se Fr < 16irpm
◾Antidoto: Gluconato de cálcio 10% 1g (10mL) IV lento em 10 minutos
◾ Suspender infusão de MgSO4
◾é contra-indicado em mulheres com miastenia gravis e em uso de BCC pelo risco de hipotensão
◾ a diminuição da diurese so indica ajuste de dose/reducao da velocidade de infusão pela metade e nao a suspensão ou intoxicação
contagem de plaquetas ideal para realizar parto seja vaginal ou cesareo em paceintes com plaquetopenia
> 50.0000
DEFINIÇÃO de eclampsia e como identifica
aparecimento súbito de convulsão/coma em gestante com PE ou HAS gestacional, pode acontecer antes, durante ou após parto - dentro de 10 dias pós parto porem mais comumente nas primeiras 48h) e SEM DEFICIT NEUROLÓGICO PERSISTENTE após evento na ausência de outras causas como epilepsia, AVC.
Sintomas que antecedem a ocorrência de Eclampsia:
● Hipertensão
● Dor epigástrica ou hipocôndrio
● Alteração estado mental, escotomas, flashes, diplopia, turvação visual
● Cefaleia
● Hiperreflexia e deficit nervos cranianos
manejo da eclampsia
◾1- Oxigenação Cateter /mascara (8L/min)
◾2- DLE + proteção VAS e da língua
◾3- MgSO4* atk 8mL + SF 100mL EV e 20mmin + manutenção 10mL + Df 490mL EV 100mL/h com infusão por até 48h no puerpério
◾4- Hidralazina 2mL + 19mL ABD - fazer 5mL EV até 4x
◾5- monitorização SSVV e de intoxicação MgSo4
◾6- Ausculta fetal e avaliação laboratorial
◾7- Avaliar resolução da gestação
sd hellp
●Hemolise
●Elevated Liver
●Low Platelets
Na presença de sintomas pedir exames (hemograma, bilirrubina, aminotransferases, DHL, esfregaço sangue periférico), mas podem levar algumas 4-6 horas para alterar exames após inicio dos sintomas, devendo ser por isso repetido se houver suspeita. Complicações são: IRA, sangramento, hematoma hepatico,CIVD
DIAGNOSTICO LABORATORIAL (1 dos 3)
● Hemólise com pelo menos 2 achados abaixo
- DHL ≥ 600UI/L ( ≥ 2x Vn)
- BILIRRUBINA >1,2mg/dL
- Esquizócitos
- Anemia < 8-10 (não relacionada a perda sanguínea)
- Haptoglobina baixa (< 25)
● AST/TGO ≥ 70 UI/L (≥ 2x Vn)
● plaquetas < 100.000
suspeita de HELLp
◾1) pacientes podem ser assintomáticas sendo diagnosticadas pelo exame laboratorial ou suspeitada na presença de cefaleia, ictericia, dor epigástrica ou em hipocôndrio, mal estar e náuseas
OU
◾f2) Início rápido e piora progressiva em GESTANTE > 20 SEM + DOR HIPOCÔNDRIO, NÁUSEAS, VÔMITOS e MAL-ESTAR, sintomas estes que podem preceder as alterações laboratoriais em algumas horas
A dor abdominal é o sintoma mais comum e está presente na maioria dos casos seja no epigástrio, no quadrante superior direito ou retroesternal podendo estar sensível ao exame físico. 85% dos casos podem ter HAS e proteinuria mas podem estar ausentes por isso NÃO ESPERAR A PRESENÇA DE HIPERTENSÃO OU PROTEINURIA PARA DIAGNOSTICAR
Muitos pacientes pode ser confundido com uma doença viral inespecífica ou hepatite viral, particularmente se os níveis séricos de AST, ALT lactato desidrogenase forem elevados
Quando plaquetas < 30.000, sangramentos e petéquias serão observados, mas são incomuns na apresentação inicial
manejo da HELLP
TRATAMENTO
● Controle PA se PAS ≥150mmHg e manter PAD 80-90
● Realizar PBF e BCF
● Profilaxia com MgSO4 e infusão continuada por 48h no puerpério
● Resolução da gestação independente da IG e preferencialmente VAGINAL (desde que plaquetas > 20.000 e preparo com misoprostol se vaginal) se NÃO HOUVER CONTRAINDICAÇÃO
● Transfusão
- Hemácias se Hb < 7
- Transfusão plaquetas qdo < 50.000 se cesareo ou
< 20.000 independente de sangramento com 1cc/10kg
● RESGATE DE DEXAMETASONA” ANTEPARTO para plaquetopenia : 10mg IV de 12 em 12h Sempre que plaquetas ≤ 50.000/µL
● Avaliação Hepática quando dor epigástrica ou Hipocôndrio D para avaliar sangramento ou ruptura hepatica especialmente qdo dor associada à hipotensão e taquicardia; dor no ombro, costas ou pescoço; dispnéia ou dor à inspiração; náusea / vômito;e / ou distensão abdominal além da esperada
● PÓS PARTO = UTI por 72h
(risco eclampsia ainda permanece pos 48h do parto)
- controle diurese > 25mL/h, Pa < 150x100, avaliação laboratorial hemograma, transaminases
- avaliação laboratorial a cada 12h para avaliar MELHORA ASCENDENTE DE PLAQUETAS E DIMINUIÇÃO DHL SÃO esperados após 4dias após parto na ausência de complicações
sintomas visuais que podem ser queixas de pre-eclampsia (PE)
Os sintomas visuais, são sintomas causados por espasmo arteriolar da retina.
Incluem visão embaçada, fotopsia (luzes piscando ou faíscas), escotoma (áreas escuras ou lacunas no campo visual), diplopia ou amaurose fugaz (cegueira em um ou ambos os olhos)
qual o uso de USG doppler para predição de pré-eclampsia
USG morfologia de 1º trimestre 11sem3d-13sem6d com doppler de artérias uterinas + medida de TN
tecnica adequada:
- USG transabdominal 1º tri com CCN 42-84
- PVS > 60 com arteria uterina captada na altura do Orifício interno do colo sob angulo < 30º
*** IP art uterinas revelara alto risco
proteina associada a risco de PE
PLGF fator produzido pelo citotrofoblasto associado a angiogenese e quando diminuído esta associado a aumento de risco de PE
$$$ CUSTO ELEVADO $$$$
conduta para Pre-eclampsia sem sinais de gravidade
● consultas semanais com avaliação laboratorial SEMANAL + fullPIERS Calculator
-Hemograma
-Cr
-TGO
-EAS e relação prot/cr
-DHL
-Haptoglobina
-Bilirrubina
● orientar/monitorar sinais eminência de eclampsia
● Anti-HAS VO
* metildopa +/- nifedipino
● MRPA pelo menos 2x/dia
* meta PAD 85
● Reduzir atividade fisica
● USG doppler e monitorar bem estar fetal
● Se IG 37semanas: maternidade resolver gestação
IDEM PARA Hipertensa cronica na gestacao
quando resolver gestação na DHEG
◾IG 37 semanas :
- PE, HAS gestacional, HAS cronica: se assintomáticas, vitalidade fetal normal, crescimento normal e com PA controlada
◾ IG até 39sem:
nas HAS cronica sem PE, sem RCF, sem LOA e única droga para controle PA
◾ Imediata:
- na PE + sinais de gravidade com ≥ 34 sem
- na eclâmpsia
- na sd Hellp
- nas assintomáticas com RCF/oligodramnio/ alteração vitalidade fetal
eclampsia e puerperio
Pode acontecer em até 10d, mais comumente 48h apos parto
- Ressulfatar
- tratar pico hipertensivo
- checar diurese
quais anti-HAS evitar no puerperio
BRAs de forma geral, não temos evidências suficientes de que eles passem pouco pelo leite materno, por isso a indicação é que sejam evitados no período de lactação
