Sofrimento fetal cronico Flashcards
quais correlações da IG e da altura uterina
● 12 sem: acima da sínfise púbica
● 16 sem: entre sínfise e cicatriz umbilical
● 20 sem: nível da cicatriz umbilical
● > 20 sem: correlação medida com IG
- IG baseada na medida do USG 1º tri contendo medida do CCN até 14 semanas
Maior correlação entre IG e AU se dá entre 20 e 32-34 semanas pois medida da altura uterina acompanha a evolução da idade gestacional com boa correspondência entre (1cm = 1 semana) após 32-34 sem, é esperada certa discordância com a idade gestacional
como pode-se rastrear RCF
● para baixo risco, AU pode ser util e continua-se com investigação conforme USG morfológicas
● para alto risco, USG frequente 28-32 e 32-36 com uma no 3º tri para comparação
UTILIZAR FERRAMENTA : SGA MANAGEMENT da fetal medicine foundation para avaliar percentil do peso conforme IG laudada no exame quando nao vier descrito pelo ultrassonografista
● ACOG: peso fetal estimado < percentil 10 (considerando que ILA e MB nao revelem oligodraminia) seria considerado restrito ao crescimento, mas alguns colegios consideram usar medida CA < p10 como medida mais sensivel de RCF, diante disso usar esses dois parâmetros parece ser mais adequado
quando suspeitar e como confirmar CIUR
● Rastreio:
medida da altura uterina < 3cm para IG (18 em até 32-34 semanas) em baixo risco conforme IG da USG 1º trimestre em ate 12 semanas com medida de CCN
ou
USG morfológico com doppler frequente 28-32 e 32-36sem para acompanhar nas de alto risco
● Confirmatório:
USG morfológico com Peso fetal estimado < percentil 10 para IG ( a partir de 18-22sem ) junto com dopplerfluxometria
No entanto essa medida USG do peso fetal, não distingue perfeitamente os fetos que são constitucionalmente pequenos dos que são pequenos devido a um processo patológico
Logo após, solicitar USG obstétrica com doppler aa umbilicais (alt mais precoce) para ajudar na diferenciação de CIUR ou Pequeno para IG (PIG), não para diagnostico de CIUR mas porque pois são preditivos da necessidade de intervenção
—–>
(avaliar alta resistência de perfusão com queda do fluxo diastólico)
se feto com peso < percentil 10
sempre Peso < p10, para classificar se RCF ou PIG, necessário avaliar dopplerfluxometria
● USG Doppler art uterina (circulação materna e invasão trofoblástico)
persistência de incisura bilateral art uterina após 20-26 semanas, implica risco de PE e pouco fluxo
● USG Doppler aa umbilicais (circulação placentaria)
Avaliar presença de disfunção placentária ( resistência ⬆️ e baixo fluxo) e diante dessa resistência há alteração da diástole por essa resistência, com redistribuição do fluxo sanguíneo para órgãos nobres (centralização fetal) e se isso alterado, avaliar ducto venoso, que ajuda a distinguir RCF de PIG. Se confirmada, insuficiência placentária acontece diástole zero ou reversa
- ⬆️Relação sist/diast ➡️ parto ≥ 34sem
- Diástole zero ➡️ Doppler ducto venoso
- Diástole reversa ➡️ Parto imediato
● USG doppler Artéria Cerebral Média (circulação fetal)
(se normal, com Resistencia⬆️, vitalidade fetal semanal). Em busca sinais de centralização fetal na presença de baixa resistência, através do seguinte dado :
- IP < 1 conservadora e parto ≥ 37 semanas
- IP > 1,5 parto imediato
S/D umbilical
———————– ≥ 1 ou IP ≥ 1 (centralização)
S/D cerebral
- se Centralização com IG ≥ 34 sem = RESOLUCAO
- se centralização com IG < 34 sem = vitalidade fetal e ducto venoso
●USG Doppler Ducto venoso para avaliar a função cardíaca fetal (usar para fetos centralizados com < 32 semanas )- onda A positiva (normal)
- onda A negativa (alterado) –> risco de obito
- IP < 1 conservadora e parto ≥ 37 semanas
- IP > 1,5 parto imediato + MgSO4
- IP 1-1,5: neuroproteção, corticoide, parto em 48h
diante da fisiopatologia do CIUR por que se avalia doppler de aa umbilicais
CIRCULAÇÃO PLACENTARIA
** Na RCF tardia com > 32 sem, pode vir normal ainda assim, porem costuma vir alterado RCF precoce
●Quando a etiologia é disfunção placentária a obliteração progressiva das vilosidades placentárias por tromboses pela lesão endotelial hipoxica placentária implicará resistência aumentada (é identificada por meio IP ou relação sístole-diástole) permitindo avaliar grau de obstrução vilosa.
Logo, as alterações vasculares da placenta podem ser avaliadas pelo Doppler da artéria umbilical (+ precoce) que sofre repercussão
ALTERACÕES
- Diastole reversa ( parto imediato !)
- Diastole zero
- Aumento da Resistencia
diante da fisiopatologia da CIUR por que se avalia ACM
Avalia CIRCULACAO FETAL para definir centralização
NORMAL : alta resistencia
●Com a hipóxia progressiva devido a obliteração das vilosidades placentárias devido a insuficiência placentária, o fluxo sanguíneo se redistribui e aumenta para compensar a diminuição do oxigênio disponível (efeito poupador do cérebro) para áreas nobres como cérebro, levando a centralização e tem como consequência a vasodilatação cerebral verificado na doppler de ACM
●ALTERADO:
-BAIXA RESISTÊNCIA
●AVALIAMOS CENTRALIZACAO FETAL:
- S/D umbilical
———————– ≥ 1. OU. IP ≥ 1
S/D cerebral
- se IG ≥ 34 sem: resolver
- se IG < 34 sem encaminhar
● Ducto venoso (avaliar função cardiaca fetal) usar para fetos centralizados com < 34 semanas
- onda A positiva (normal)
- onda A negativa (alterado) –> risco de obito
- IP < 1 conservadora parto ≥ 37sem
- IP > 1,5 parto imediato + MgSO4
- IP 1-1,5: neuroproteção, corticoide e parto em 48h
Classsificação do CIUR e suas etiologias
●CIUR SIMÉTRICO/tipo 1 inicio gravidez com relação CC/CA normal. Refere-se a um padrão de crescimento no qual todos os órgãos fetais estão diminuídos proporcionalmente devido ao comprometimento global da hiperplasia celular no início da gestação
1. Infecções congênitas (CMV, parvovírus, rubéola);
2. Anomalias congênitas (especialmente quando RCF detectado <24 semanas, peso feto < 5 )
3. Drogas e tabagismo
●CIUR ASSIMÉTRICO/tipo 2 - 70% Mais frequente e ocorrida no 2º/3º trimestre com CA mais reduzida que a CC e se dá por Insuficiência placentária. Relação entre ambas estará aumentada(> 2 desvios padrão acima da média para a idade gestacional é anormal); Redistribuição do fluxo sanguíneo em favor de órgãos vitais (cérebro, coração, placenta) às custas de órgãos fetais não-vitais ( vísceras abdominais, pulmões, pele, rins) Dados mostram que CA tem maior correlação com estado nutricional do feto e qdo < percentil 5 tem maior sensibilidade em predizer RCF na presença de assimetria
1. HAS
2. DM com vasculopatia
3. placenta previa
Numa gestação normal, como estará a resistência pelo doppler da artéria umbilical e cerebral média
Numa gestação normal,
● Doppler da artéria umbilical mostra BAIXA resistência
● Doppler da ACM mostra ALTA resistência.
- Essa analise da resistência é feita comparando os valores de resistência entre esses vasos no doppler
RCF tardio ≥ 32 semanas, quais alteracoes e dificuldades
Sao fetos que desenvolveram insulto placentário leve. A insuficiencia placentaria por ser leve nesses casos, nao é suficiente para causar alteracao da umbilical, a qual pode vir normal (IP < p95) . Nao tem associado com comorbidades maternas
◾IP ACM/RCP < p5 (rest tardio)
◾IP ACM/RCP > p5 (rest tardio ou PIG)
Estes fetos desenvolvem mecanismos compensatórios como centralização hemodinâmica, sendo a arteria cerebral o grande marcador. A grande dificuldade é a identificacao desses fetos pois nao tem alteracao da umbilical e nao tem aquela alteracao sequencial como no precoce com < 32 semanas dai importância da ACM e RCP
indicação e utilidade do USG doppler de artérias uterinas
ver CIRCULAÇÃO MATERNA / risco de pre-eclampsia e RCF
Avaliamos a PRESENÇA de invasão trofoblastica por meio da PERDA da incisura ( baixa resistência e alto fluxo ) que ocorre após 26-28 semanas. A AUSENCIA de incisura bilateral afasta o risco para CIUR e DHEG, pois sem essa invasão a ART UTERINA é um vaso de alta resistencia
●não tem valor na avaliação do sofrimento fetal; seu uso é reservado à avaliação de risco (rastreio) de pré-eclâmpsia e de CIUR na USG morfológica com doppler de art uterinas na USG de 1º tri 11-13s6d e na de 2º tri de 18-24sem
O que avaliar após um doppler de a. umbilical alterada?
●Diante de doppler de artéria umbilical alterado > 50%, implica que há existência de menor aporte de nutrientes e de oxigênio, levando a resposta hemodinâmica fetal de CENTRALIZAÇÃO - aumento do fliuxo para garantir aporte para órgãos nobres como cérebro, coração e suprarrenais (POREM ESSE ACHADO NÃO TEM RELAÇÃO COM PROGNOSTICO) e se fluxo diastólico da artéria umbilical estiver ausente ou reverso o prognóstico fetal é ruim.
Uma vez que a resistência ACM é baixa e tem que cair ainda mais para nos CIUR assimetrico para aumentar o fluxo sanguíneo cerebral
outras causas de diminuição da altura uterina que não sejam pelo liquido amnióticos
●Restrição de crescimento fetal
* diante de oligoâmnio deve ser avaliada RCF pelo menor FSR mas não deve ser considerado se oligoamnio for constatado na presença de RPMO, Pós datismo ou anomalia GU
● RPMO
● morte fetal
● olidramnio
parâmetros em feto abaixo do percentil 10 com probabilidade de ser pequeno constitucional
●sem alteração RCP < p95
●Líquido amniótico e Doppler normais
● peso > p3 (se os outros tabme forem normais) (pois a maioria dos fetos entre esses percentis são constitucionalmente pequenos e tem desfechos normais)
● IP uterina ou IP umbilical < p95
o que fazer diante de centralização fetal
●Aumento dos índices umbilicais, porém com fluxo diastólico preservado e sem CIUR – intensificar vigilância fetal.
●CIUR assimétrico com Doppler normal – interromper no termo (37-40 semanas).
●Centralização fetal – interrupção da gestação após 34 semanas ou aguardar até 37 semanas.
●Diástole zero – se outros exames normais (CTG, PBF, ducto venoso), aguardar até 32-34 semanas.
●Diástole reversa – interrupção IMEDIATA da gestação
RCF precoce e tardio
Precoce < 32 sem sem anomalia congênita
◾ CA ou Peso fetal < p10
+
IP uterina ou IP umbilical > p95
OU
◾ CA ou Peso fetal < p3
OU
◾ Art umbilical com diástole zero
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Tardio (≥ 32 sem anomalia congênita)
◾CA ou Peso fetal < p3
OU
PELO MENOS DOIS:
◾ CA ou Peso fetal < p10
◾ CA ou Peso queda 2 quartis
(50percentis)
◾ RCP < p5 ou IP art umb > p95
