Meningite

Question 1

Qual a definição?

Answer 1

Uma meningite é uma inflamação das meninges, associada a alta mortalidade.
Quando a infeção se estende ao cérebro dá-se o nome de meningoencefalite (mais grave).

Question 2

Qual a patogénese?

Answer 2

• Via submucosa (ultrapassa as defesas e atinge o SNC)
• Via hematogénica (Neisseria meningitidis, Sífilis, fungos, parasitas)
• Via neuronal retrógrada (infeção através dos nervos periféricos -> Naegleria fowleri)
• Contiguidade (Sinusite, Otite, malformação congénita, trauma)
A meningite leva ao aumento da pressão intracraniana.

Question 3

Quais os fatores predisponentes para meningite?

Answer 3

Portas de entrada = neurocirurgia, implantes cocleares, traumatismo craniano
Imunodeprimidos = HIV, transplantados, défices imunitários
Diminuição de clearance pelo baço = asplenia, hemoglobinopatia S/drepanocitose
Fístula LCR

Question 4

Qual a transmissão?

Answer 4

• por via inalatória (inalação de pequenas partículas)
• por via vertical
• portador de N. menigitidis (na nasofaringe)
• outras: fecal-oral, vetores, contacto com animais
A infeção por Pneumococcus regra geral é uma infeção endógena, ou seja, a pessoa já estava colonizada (nasofaringe)
Streptococcus agalactiae e E. coli porque estão presentes na flora da mãe (aka horizontal)

Question 5

Qual a epidemiologia de meningites?

Answer 5

Meningites virais são mais frequentes (55-70% casos) que as bacterianas, sobretudo em pediatria
Enterovírus 85%
Outono/primavera = bacteriano
Verão/inverno = viral
África = epidemias de meningococos A porque há transmissão interhumana
Europa e América = B e C

Question 6

Qual a etiologia de meningites agudas?

Answer 6

Virais = enterovírus + HSV
Bacterianas = strepococcos pneumoniae + neisseria meningitidis + haemophilus influenzae + listeria monocytogenes (extremos de idade & imunodeprimidos)
Imunodeprimidos = cryptococcos neoformans + listeria
Recém nascido - 3 meses = streptococcos agalactiae + E. Coli por haver na flora da mãe

Question 7

Quais as sequelas?

Answer 7

Atraso de desenvolvimento motor
Alterações auditivas e oculares
Sequelas estão relacionadas com meningoencefalite, meningite propriamente dita não dá grandes sequelas

Question 8

Qual a clínica?

Answer 8

Bacterianas têm clínica mais exuberante que as virais
Crianças e adultos = febre, cefaleias, naúseas, vómitos, sonolência, confusão, rigidez da nuca
Recém-nascido = sinais não específicos (febre, hiper ou hipotonicidade, recusa alimentação)

Question 9

Qual o quadro com elevada taxa de mortalidade?

Answer 9

Doença meningocócica invasiva (neisseria meningitidis)
Petéquias nas pernas
CID
Raro hoje em dia

Question 10

Quais os sinais clínicos?

Answer 10

Sinal de Brudzinksi: quando se faz flexão da cabeça com o doente deitado ele flete involuntariamente as pernas
Sinal de Kernig: há dor e resistência quando o joelho é estendido sobre a anca fletida
Pouco sensíveis e pouco específicos

Question 11

Quais as amostras para o diangóstico laboratorial?

Answer 11

Colheita de LCR = exame citoquímico, coloração Gram, cultura gelose sangue e chocolate
Colheita de sangue = Hemograma, hemocultura, bioquímica (PCR + procalcitonina)

Question 12

Como é que se faz a colheita de LCR por punção lombar?

Answer 12

• Local: L3-L4 ou L4-L5, com o doente em decúbito lateral na posição genu-peitoral
• 3 tubos, cerca de 1mL cada
  o 1º tubo → Exame citoquímico
  o 2º tubo → outros exames (vírus…)
  o 3º tubo → exame microbiológico
• Não refrigerar! (há bactérias que são sensíveis ao frio, p.e. meningococos)

Question 13

O que vemos no exame macroscópico?

Answer 13

Cor e aspeto:
• Límpido (cristalino) – normal
• Turvo (tipo água de arroz) -> aumento do nº de leucócitos – Meningite bacteriana?
• Hemático (avermelhado) -> punção traumática? Hemorragia recente?
• Xantocrómico (amarelado) -> p/ degradação da hemoglobina ou aumento da bilirrubina – Hemorragia antiga?

Question 14

O que se faz quando o LCR está avermelhado?

Answer 14

Centrifugar para ver se eritrócitos se depositarem
Trauma na punção: sobrenadante está límpido/turvo → LCR Hemático
Hemorragia antiga: sobrenadante está amarelado/verde, pois o sangue já foi digerido → LCR Xantocrómico (antes da picada já tinha entrado sangue no SNC, p.e. num AVC hemorrágico)

Question 15

No exame citoquímico, como é que está LCR normal?

Answer 15

Leucócitos < 8/mm3
Glicose 0.8
Proteínas < 60mg/dL
Gram/cultura negativo

Question 16

No exame citoquímico, como é que está LCR numa meningite bacteriana? Explique os resultados

Answer 16

Leucócitos (aumenta) > 1000/mm3 (neutrófilos)
Glicose (diminui) 0.3
Proteínas (aumenta) > 100mg/dL
Gram/cultura positivo
Menor glicose porque bactérias + leucócitos consomem & proteínas porque sinais inflamatórios são mais proeminentes

Question 17

No exame citoquímico, como é que está LCR numa meningite assética?

Answer 17

Leucócitos (aumenta) > 10-2000/mm3 (linfócitos)
Glicose (diminui) 0.6
Proteínas aumenta ou normal
Gram/cultura negativo

Question 18

Para qual bactéria é costume haver falsos negativos?

Answer 18

Listeria monocytogenes porque tem baixas concentrações no sangue

Question 19

O que é uma meningite assética?

Answer 19

tem etiologia viral, tuberculosa ou fúngica, OU pode ser uma “meningite decapitada” (colheita da amostra foi feita num doente que fez AB recente).

Question 20

Quais os testes no estudo viral (2º tubo)?

Answer 20

Técnicas de amplificação de ácidos nucleicos (ex: PCR) = Gold standard para diagnóstico infeções virais do SNC!
Culturas celulares
Síntese intra-tecal de Ac específicos
(Ex: Lyme, Neurosífilis, …)

Question 21

Quais os testes no exame microbiológico (3º tubo)?

Answer 21

Exame direto, exame cultural, identificação, TSA

Question 22

Como é que se faz o exame direto?

Answer 22

3 hipóteses:

1. Semear o sedimento nos meios apropriados (gelose sangue e chocolate)
2. 2 gotas em cada tubo com Gram / Z. Neelsen (não se faz por rotina)
3. Pesquisa do Ag criptocócico no LCR/soro (só útil no cryptococos aka imunodeprimindos)

Question 23

Quais os meios sólidos utilizados?

Answer 23

Bactérias = Gelose sangue e chocolate: durante 72h, a 37ºC, com 5-10% CO2
Fungos (cryptococos) = Sabouraud: 5 dias a 30ºC
Micobactérias = Lowenstein

Question 24

O meio líquido pode ser usado no diagnóstico?

Answer 24

Não! Enriquece as bactérias (crescem melhor em líquido do que sólido) mas não identifica

Question 25

Quais as provas de identificação? Quais os resultados para os agentes relacionados com meningite?

Answer 25

Bioquímicas (catalase e oxidase) & MALDI-TOF
Streptococos pneumoniae (gram +) = - -
Neisseria (gram -) = + +
Influenzae (gram -) = + +
Listeria (gram +) = + -
Streptococos agalactiae = resistente a optoquina
E coli (gram -) = glu + lac + gas + H2S -

Question 26

Qual a etiologia da meningite assética?

Answer 26

Efeito direto: Mild -> fatal = Enterovirus, arbovírus, herpes simplex 1
Efeito indireto: pós infeção (encefalomielite disseminada aguda) de sarampo, varicela OU libertação de toxinas por rickettsia

Question 27

Qual a transmissão da meningoencefalite?

Answer 27

• Homem → Homem
• vetor (inseto, carraça) → Homem
• Animal → Homem

Question 28

Qual a etiologia da meningoencefalite?

Answer 28

Vírus = HSV-1, arbovírus aka viagens (flavivirus, alfavirus)
Bactérias = borrelia sp, mycoplasma pneumoniae, ricketsioses, treponema pallidum
Parasitas = Toxoplasma, trypanosoma sp, helmintas

Question 29

Qual a definição de meningite crónica?

Answer 29

Sinais ou sintomas de irritação meníngea que persistem pelo menos 4 semanas sem melhoria

Question 30

Qual a etiologia de meningite crónica?

Answer 30

Bactérias = mucobacterium tuberculosis
Vírus = HIV
Parasitas = Toxoplasma
Fungos, priões

Question 31

Qual a terapêutica da meningite?

Answer 31

Empírica = logo após colheita de LCR!
Após identificação do agente institui-se terapêutica específica.
Fármacos que atravessam BHE = penicilina, cefalosporinas 3ª geração (ceftriaxone, cefotaxima), clorafenicol, corticoides (dexametasona)
Listeria é resistente a cefalosprinas mas sensível a amoxicilina

Question 32

Qual a profilaxia?

Answer 32

Vacina contra streptococos pneumoniae (Pn12), neisseria meningitidis (MenC), sarampo + rubeola + parotidite epidémica (VASPR1), influenza

Question 33

Qual a terapêutica da meningoencefalite?

Answer 33

Rerapêutica EMPÍRICA:
• Aciclovir (deve ser usada nos doentes com suspeita de encefalite pelo HSV-1)
• Ceftriaxone (cefalosporina 3ª G)
• Ciprofloxacina