MEDICINA INTENSIVA Flashcards
Terapia Intensiva
Principais síndromes? (3)
Instabilidade hemodinâmica (choque);
Insuficiência respiratória;
Alteração da consciência.
Terapia Intensiva
Abordagem inicial?
“GADO”
Glicemia capilar;
Ajuda… BLS/ACLS;
Diurese;
OVM (Oxigênio - Veia - Monitor).
Choque
PA?
Estado de baixa perfusão tecidual → hipoperfusão orgânica generalizada. Geralmente o paciente estará hipotenso*.
*Um indivíduo hipotenso pode não estar chocado, enquanto um indivíduo normotenso pode estar chocado.
Normalmente hipotenso (PAS < 90 mmHg). (nem todo hipotenso está em choque. Pode haver choque em normotensos!)
Pressão de perfusão
Fatores determinantes?
Pressão de perfusão = DC x RVP.
(DC = volemia + bomba íntegra / RVP = arteríolas)
Em situações de choque, o débito cardíaco e a resistência vascular periférica são ________ (diretamente/inversamente) proporcionais.
Inversamente.
Choque
Classificações? (2)
Hipodinâmico (↓DC ↑RVP): hipovolêmico, cardiogênico ou obstrutivo.
Hiperdinâmico (↑DC ↓RVP): distributivo
Choque hipodinâmico
Tipos? (3)
Hipovolêmico (hemorragia e diarreia);
Cardiogênico (IAM e miocardite);
Obstrutivo (TEP e tamponamento).
Choque hiperdinâmico
Tipo(s)?
Distributivo (sepse, anafilaxia e neurogênico).
Choque
Como diferenciá-los?
Monitorização oxi-hemodinâmica e exame físico.
Choque hipodinâmico
Choque hiperdinâmico
Exame físico? (3)
> Tempo de enchimento capilar (TEC); Extremidades frias.
Tempo de enchimento capilar (TEC) normal; Extremidades quentes; Taquicardia.
Cateterismo de artéria pulmonar
Como avaliar a volemia? Valor esperado?
Pressão Venosa Central (PVC) avaliada em átrio direito.
Valor esperado: 5 mmHg.
Cateterismo de artéria pulmonar
Como avaliar a Pressão Capilar Pulmonar (Pcap ou PoAP)? Valor normal?
Átrio esquerdo! Átrio esquerdo → congestão pulmonar → pressão capilar pulmonar.
Pcap ou PoAP = 12 mmHg.
Cateterismo de artéria pulmonar
Valor esperado da Pressão na Artéria Pulmonar (PAP)?
20 mmHg.
A volemia é estimada pela pressão no átrio ______ (esquerdo/direito), enquanto a pressão capilar pulmonar no átrio ______ (esquerdo/direito).
Direito (PVC); Esquerdo (Pcap ou PoAP)
Qual tipo de choque reduz a PVC e Pcap?
Hipovolêmico.
(se não há volume, não haverá pressão)
Quais tipos de choque aumentam PVC e Pcap?
Cardiogênico e obstrutivo.
(a diferenciação entre ambos não é possível somente pela hemodinâmica)
Qual o padrão da PVC e Pcap no choque hiperdinâmico? Quando estarão normalizadas?
Normalmente baixas.
Normalizadas após reposição volêmica ou vasopressores (falseando a avaliação).
V ou F
Nas fases tardias de choques graves, observa-se a liberação de grandes quantidades de mediadores químicos vasodilatadores, como o óxido nítrico. Ocorre vasodilatação inclusive nos choques cardiogênico e hipovolêmico.
V
No choque obstrutivo, o débito cardíaco estará ____________ (aumentado/diminuído).
diminuido
No choque distributivo, o débito cardíaco estará ____________ (aumentado/diminuído).
aumentado
Choque cardiogênico
Como estará a Resistência Vascular Periférica (RVP)?
Aumentada.
(tentativa de compensar o baixo débito cardíaco)
Choque hipovolêmico
Como estará a Resistência Vascular Periférica?
Aumentada.
(tentativa de compensar o baixo débito cardíaco)
Choque distributivo
Como estará a Resistência Vascular Periférica?
Diminuída.
(“evento central no choque distributivo”)
Choque neurogênico
Principal característica?
Hipotensão com bradicardia.
(perda do tônus SIMPÁTICO)
Choque anafilático
Conduta?
Adrenalina IM ou IV.
Choque
Sequência do tratamento?
- Reposição volêmica: Cristalóide (SF0,9%) ou coloide.
- Tônus arteriolar – vasopressores: Noradrenalina ou Dopamina (>10 mcg/kg/min).
- Melhorar a bomba – inotrópicos: Dobutamina ou Dopamina (3-10 mcg/kg/min).
- Conduta para choques refratários: Depende da causa!
Choque cardiogênico ou obstrutivo
Inotrópico de escolha? Desvantagem?
Dobutamina.
Taquifilaxia (↓efeito com o tempo).
“doBUMtamina: β-UM adrenérgico (receptor β1)”
Dopamina
Efeito de doses baixas (< 10 µg/kg/min)?
Efeito de doses altas (> 10 µg/kg/min)?
Efeito beta-adrenérgico (inotrópico). “Baixa: Beta: Bomba (inotropismo)”
Efeito Alfa-Adrenérgico (vasopressor). “Alta: Alfa: Artérias (vasopressor)”
Tromboembolismo pulmonar
Tipo de choque?
Choque obstrutivo por TEP maciço.
Tromboembolismo pulmonar
Padrão no eletrocardiograma?
s1q3t3.
(onda S em DI, onda Q em DIII e onda T invertida em DIII)
Tromboembolismo pulmonar
Confirmação diagnóstica?
Angiotomografia.
(se negativa e ainda forte suspeita: cintilografia → doppler MMII → arteriografia)
Choque hipovolêmico com PAsistólica normal
Classificações? Conduta?
Grau I: tudo normal / Grau II: qualquer parâmetro alterado (taquicardia/taquipneia).
Conduta: apenas cristalóide!
Choque hipovolêmico com PAsistólica < 90 mmHg
Classificações? Conduta?
Graus III ou IV. (grau IV: regra dos 4 → Perda > 40% / FC > 140 / FR > 40).
Conduta: cristalóide + hemoderivados.
V ou F
Nas crianças, o choque quente deve ser tratado com noradrenalina, enquanto o choque frio deve ser tratado com adrenalina.
V
Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)
Critérios diagnósticos?
>/= 2 critérios:
Temperatura > 38ºC ou < 36ºC;
Taquicardia (FC > 90 bpm);
Taquipneia (FR > 20 irpm ou pCO2 < 32);
Leucócitos (> 12.000, < 4.000, > 10% céls jovens).
O choque séptico _______ (diminui/aumenta) os níveis de proteínas C e S, Antitrombina III e a formação de plasmina, apresentando tendência ___________ (anticoagulante/pró-coagulante).
Diminui; pró-coagulante.
Choque séptico
Necessidade de vasopressor para manter PAM ≥ 65 mmHg com lactato ≥ 2 mmol/L (18 mg/dL), mesmo após reposição volêmica adequada.
Sepse: SOFA
Critérios? (6)
≥ 2 pontos: SSOFAA
- Sangue – plaquetopenia;
- SNC – Glasgow;
- Oxigenação – PaO2/FiO2;
- Fígado – bilirrubina;
- Arterial – PAM;
- Anúria – creatinina e débito urinário.
Sepse: qSOFA
Critérios?
“Risco aumentado” se >/= 2 critérios:
- FR > 22 irpm;
- PAS < 100 mmHg;
- Alteração mental (Glasgow < 15).
Sepse: qSOFA
Quando utilizar?
Fora da UTI.
(classificação de risco)
Sepse
Pacote da 1ª hora? (6)
CALVVO
- Cultura;
- ATB empírico;
- Lactato (dosar e repetir se aumentado > 2 mmol/L);
- Vasopressor (para atingir PAM > 65);
- Volume (30 ml/kg, iniciar na 1ª hora mas correr em 3h);
- Oxigênio se SatO2 < 94%.
Sepse
Volume de cristaloides a ser infundido inicialmente?
30 mL/kg.
(correr em 3 horas, mas iniciar na 1ª hora)
Sepse
Vasopressor de 1ª linha? E o de 2ª linha?
Noradrenalina (↓arritmogênica).
Dopamina (α-adrenérgico em doses > 10 μg/kg/min).
V ou F?
A noradrenalina não deve ser administrada no choque hipovolêmico, sob risco de precipitar IRA.
Verdadeiro.
(↑vasoconstricção em paciente já vasconstricto)
Sepse
Conduta, se PAM < 65 mmHg ou oligúria?
Noradrenalina.
(após descartar hipovolemia)
Sepse
Conduta nos casos refratários a vasopressores?
Hidrocortisona (200 mg/dia por 5-7 dias).
(Upregulation dos receptores de catecolaminas)
Sepse
Conduta se Hb < 7 g/dl?
Conduta se SVcO2 < 70% ou ↓DC?
Hemotransfusão.
Dobutamina
Nível de consciência
Como avaliar?
Escala FOUR (melhor para UTI);
Escala de Coma de Glasgow (melhor para trauma).
Escala de coma de Glasgow
O que é avaliado?
Abertura ocular;
Resposta verbal;
Resposta motora.
(nota mínima 3 e nota máxima 15 / Intubar se ≤ 8)
Na nova ECG, com a adição da avaliação pupilar, a nota mínima é 1.
V ou F?
A nota mínima na escala de coma de Glasgow é 3 e a máxima é 15.
Falso.
Na nova ECG, com a adição da avaliação pupilar, a nota mínima é 1.
V ou F?
O sistema ativador reticular ascendente é o principal responsável pela manutenção do estado de vigília.
V
Lesões em tronco encefálico precisam ser _____ (mais/menos) extensas que as corticais para induzir coma.
Menos.
(pela sensibilidade do sistema reticular ativador ascendente)
Coma
Etiologias mais frequentes?
Tóxica/metabólica: drogas, hipoglicemia, uremia;
Estrutural: tumor, AVE, hemorragia.
Coma
Quando pensar em lesão estrutural?
Déficit neurológico focal presente;
Reflexos de tronco alterados.
Coma
Quando pensar em causa tóxico-metabólica?
Sem déficit focal + pupilas fotorreativas.
Qual etiologia de coma tóxico-metabólico pode se apresentar com déficit neurológico focal?
Hipoglicemia.
Pupilas
Efeito do sistema nervoso autônomo parassimpático?
Miose.
Mesencéfalo posterior → Estímulo do III NC (oculomotor).
Pupilas
Efeito do sistema nervoso autônomo simpático?
Midríase.
Hipotálamo → ativação do tronco e medula → cadeia simpática cervical.
Lesão difusa do mesencéfalo causa…
Lesão do mesencéfalo posterior causa…
Midríase médio-fixa
Midríase fixa.
Lesão do III par (hérnia de uncus) causa…
Lesão de ponte causa…
Midríase fixa unilateral.
Pupilas puntiformes.
Reflexos do tronco
Quais são? (5)
Corneopalpebral;
Óculocefálico;
Óculovestibular;
Fotomotor (direto e indireto);
Tosse.
Reflexos do tronco
Como ocorre o reflexo corneopalpebral?
Córnea → V par (trigêmeo) → ponte → VII par (facial) → pisca (bilateral).
(se lesão da ponte: NÃO pisca)
Reflexos do tronco
Como ocorre o reflexo óculo-cefálico?
Labirinto → VIII par (vestibulococlear) → Tronco → III, IV e VI pares → olho na direção oposta da cabeça.
(se lesão do tronco: olho acompanha a cabeça – NÃO mexe)
Reflexos do tronco
Como ocorre o reflexo óculo-vestibular?
Tímpano → VIII par (vestibulococlear) → tronco → III, IV e VI pares → olho na direção do estímulo gelado.
(se lesão do tronco: olho NÃO mexe)
Tríade de Cushing
HAS + ↓FC + respiração irregular.
Pressão de Perfusão Cerebral (PPC)
Como calcular?
PPC = Pressão Arterial Média - Pressão IntraCraniana.
(PPC = PAM - PIC / Objetivo: PPC > 70 e PIC < 20)
Hipertensão intracraniana
Medidas de neuroproteção? (5)
Drenagem do líquor (ventriculostomia);
Elevação da cabeceira (30ª a 45º);
Osmoterapia (manitol ou salina hipertônica);
Corticoide (tumor ou abscesso);
Sedação, hiperventilação, hipotermia, craniectomia.
Morte cerebral
Lesão irreversível no…
Tronco encefálico.
Morte encefálica
Demanda observação por período mínimo de…
6 horas (“morte en6fálica”)OU 24 horas (se etiologia hipóxico-isquêmica).
Morte encefálica
Quem pode dar o diagnóstico?
2 médicos não-participantes da equipe de transplantes, sendo um deles:
Intensivista;
Neurologista;
Neurocirurgião;
Emergencista.
Morte encefálica
Intervalo entre os exames clínicos de acordo com a idade?
>= 2 anos: 1h;
>= 2 meses: 12h;
>= 7 dias de vida: 24h (1 semana: 1 dia);
Morte encefálica
Manobra de exame físico obrigatória?
Teste da apneia.
(ausência de movimentos respiratórios mesmo com PaCO2 > 55)
Morte encefálica
Para o diagnóstico é obrigatório… (5)
- Observação > 6-24h;
- Ausência de causas reversíveis;
- Dois exames clínicos espaçados de acordo com a idade;
- Teste de apneia;
- Exame complementar.
Se um paciente em morte encefálica evoluir para parada cardíaca deve-se…
proceder as manobras de reanimação habituais.
(possível doador de orgãos)
Insuficiência respiratória
O que ocorre em relação ao O2 e ao CO2?
↓Captação de O2
↓Eliminação de CO2
A insuficiência respiratória tipo 1 é ________ (hipoxêmica/hipercápnica), por diminuição da _________ (captação/eliminação) de __ (O2/CO2).
Hipoxêmica; captação; O2.
“O2: 1 letra → Tipo 1”
A insuficiência respiratória tipo 2 é ________ (hipoxêmica/hipercápnica), por diminuição da _________ (captação/eliminação) de __ (O2/CO2).
Hipercápnica; eliminação; CO2.
“CO2 = 2 letras (C e O) = Tipo 2”
Insuficiência respiratória tipo 1
Fisiopatologia?
Distúrbio V/Q (ventilação/perfusão) → Shunt (distúrbio V/Q).
(alvéolo sem ventilação, mas com perfusão normal)
Pneumonia e Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA).
Insuficiência respiratória tipo 2
Principais causas? (2)
Neuromuscular e obstrutiva.
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
Classificação de gravidade segundo a PaO2/FiO2?
PaO2/ FiO2 ≤ 300 → leve;
PaO2/ FiO2 ≤ 200 → moderada;
PaO2/ FiO2 ≤ 100 → grave.
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
O que é? Principal causa?
Edema pulmonar inflamatório.
Principal causa: SEPSE. (outras: pneumonia, aspiração gástrica)
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
Tétrade diagnóstica?
“SDRA”
- Sete dias (da exposição ou piora recente);
- Descartar etiologia cardiogênica/hipervolêmica;
- Radiografia com opacidade bilateral sem outra causa;
- Alteração PaO2/ FiO2 (<300).
V ou F?
Os corticoides são fundamentais no tratamento da SDRA.
Falso
Os corticoides não estão indicados no tratamento da SDRA.
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA)
Conduta?
Ventilação protetora. (opções: recrutamento alveolar, ventilação em posição prona)
- ↓Volume corrente: < 6 mL/kg (hipercapnia permissiva);
- ↑PEEP;
- Pressão de platô ≤ 30 cmH2O;
- Pressão de distensão ≤ 15 cmH2O.
Ventilação Não-Invasiva (VNI)
Pré-requisitos para indicar? (3)
Sem rebaixamento da consciência;
Reflexo de tosse preservado;
Estável hemodinamicamente.
Ventilação Não-Invasiva (VNI)
Principais indicações? (3)
Exacerbação de DPOC ou asma;
Edema agudo de pulmão (EAP);
SDRA leve.
Ventilação mecânica invasiva
Indicações? (4)
Rebaixamento do nível de consciência;
Instabilidade hemodinâmica;
Insuficiência respiratória;
Obstrução de vias aéreas, fadiga, alteração no centro respiratório.
Ciclagem
O que é? Parâmetros para determiná-la?
Transição da inspiração para expiração.
Pode ser determinada por: tempo, volume, pressão ou fluxo.
Ventilação mecânica
Critérios para desmame? (5)
Estabilidade hemodinâmica;
Independência de drogas vasoativas;
Troca gasosa adequada;
Capacidade de iniciar esforços respiratórios;
FiO2 < 40%.
Úlceras de pressão
Estágio 1? Conduta?
Eritema em pele intacta que não normaliza, após 1h da mudança no decúbito.
Cuidados locais + prevenção.
Úlceras de pressão
Estágio 2? Conduta?
Perda cutânea de espessura parcial/úlcera superficial (abrasão, bolha ou cratera superficial).
Desbridamento + cuidados gerais.
“DOISbridamento, a partir do estágio 2”
Úlceras de pressão
Estágio 3? Conduta?
Úlcera de espessura total, atinge o subcutâneo mas não a fáscia muscular subjacente.
Desbridamento + avaliar cirurgia.
(rapidamente evolui para grau 4)
Úlceras de pressão
Estágio 4? Conduta?
Lesão ou até necrose tecidual. Dano muscular/ósseo (avaliar infecção/osteomielite associada).
Desbridamento + avaliar cirurgia.
Mecanismo mais comum de choque na pediatria?
Hipovolemia.
(vômitos, diarreia, hemorragia)
V ou F?
Na pediatria o choque séptico pode se apresentar de forma hiperdinâmica (quente) ou hipodinâmica (frio).
V
Primeira conduta no choque pediátrico?
Cristaloides 20 ml/kg em 5 a 10 minutos.
(a maiora apresentará boa resposta)
Choque pediátrico
Droga vasoativa de escolha no choque quente?
Noradrenalina.
(ação vasopressora)
Choque pediátrico
Drogas vasoativas de 2ª linha no choque quente?
Euvolêmico: vasopressina, terlipressina ou angiotensina;
Índice cardíaco < 3,3 L/min/m2: epinefrina ou dobutamina.
Choque pediátrico
Droga vasoativa de escolha no choque frio?
Adrenalina.
(↑FC e contratilidade cardíaca)
Milrinona. 2° linha. “Milrinona com M de Montreal, uma cidade fria (choque frio)”
Principal determinante do prognóstico na sepse grave?
Antibioticoterapia precoce.
(mortalidade aumenta 7,6% a cada hora de atraso do início do ATB)
O uso de _______ (lidocaína/fentanil) é eficaz para reduzir a hiperreatividade das vias aéreas durante a IOT (ex.: broncoespasmo).
Lidocaína.
(fentanil → ↓descarga adrenérgica)
Combinação para hipnose em pacientes com alto risco de broncoespasmo?
Broncodilatadores: Propofol + Quetamina (“ketofol”).
(Propofol hipotensor + quetamina que eleva a PA)
Ajustes iniciais da ventilação mecânica no modo VCV?
VCV: “VSEISV”
Volume corrente: 6 a 8 ml/kg;
Fluxo 10 a 60 L/min.
Ajustes iniciais da ventilação mecânica no modo PCV?
PCV: “PCdoze”
Tempo inspiratório: 1 a 1,2 segundos;
Pressão: 12 a 20 cmH2O.
Na ventilação mecânica, o volume corrente deve ser calculado pelo peso ______ (real/predito).
Predito.
(calcular o peso predito)
V ou F?
Após realizar ajustes na ventilação mecânica deve-se sempre coletar uma gasometria 20-30 min depois.
V
O VCV é limitado por _______ (volume/pressão) e cicla por _______ (tempo/fluxo).
Volume; fluxo.
O PCV é limitado por ______ (fluxo/pressão) e cicla por ______ (volume/tempo).
pressãp/tempo
O PSV é limitado por ______ (fluxo/pressão) e cicla por ______ (volume/fluxo).
Pressão; fluxo.
(pressão 20-16 cm H2O + fluxo predeterminado)
Ventilação protetora na SDRA
Volume corrente? PEEP e FiO2?
<= 6 ml/kg.
PEEP e FiO2 ajustadas pela peep table para manter SatO2 88-92%.
Condutas complementares à ventilação protetora na SDRA? (4)
Posição prona;
Bloqueio neuromuscular;
Manobras de recrutamento alveolar;
ECMO.
