CARDIO: DOR TORÁCICA Flashcards
Dor torácica
Avaliação inicial? (3)
REC
Radiografia de tórax;
ECG;
Clínica.
Dor torácica
Causas cardíacas? (5)
VAMPIro
- Valvopatias;
- Aorta (dissecção);
- Miocardiopatia;
- Pericardite;
- Isquêmica;
Dor torácica
Causas não-cardíacas? (5)
Pleuropulmonar;
Gastrointestinal;
Músculoesquelética;
Herpes zóster;
Psiquiátrica.
Rotura de esôfago***
- Dor retroesternal súbita e intensa;
- Irradiação interescapular (peito→costas);
- Assimetria de pulso e PA entre membros;
- Sopro diastólico de insuf. aórtica ou carotídeo;
- Sopro carotídeo ou déficit neurológico focal.
sugere….
Dissecção de aorta
Dissecção aórtica
Fatores de risco? (3)
HAS;
Trauma;
Marfan.
Dissecção aórtica
Complicações da aorta ascendente? (3)
Complicações do arco aórtico? (3)
Complicações da aorta descendente? (3)
IAM; Tamponamento cardíaco, ICC
Assimetria de pulso entre membros (acometimento de subclávia); síncope, AVEi
Hemotórax; Isquemia mesentérica; Isquemia renal.
A dissecção de aorta ____ (ascendente/descendente) apresenta potencial para complicações graves, sempre demandando tratamento _____ (clínico/cirúrgico).
Alta; cirúrgico.
(exemplo de complicação: AVEi)
Dissecção aórtica
Classificação de Stanford?
A: Aorta Ascendente (ou toda a aorta);
B: Aorta descendente (“aorta Baixa”).
“Para não confundir com De Bakey, Stanford lembrar de ABC → AB da classificação, C de California (Stanford, CA)”
Dissecção aórtica
Classificação de De Bakey?
Tipo 1: Aorta ascendente e descendente (aorta “1nteira”);
Tipo 2: Aorta ascendente;
Tipo 3: Aorta descendente (3a: acima do tronco celíaco; 3b: abaixo do tronco celíaco).
Dissecção aórtica
Diagnóstico em pacientes estáveis? E nos instáveis?
Estável: AngioTC ou angioRM;
Instável: ECO transesofágico (transtorácico não descarta).
Dissecção aórtica
Radiografia de tórax?
Alargamento mediastinal e sinal do cálcio.
Dissecção aórtica
Tratamento clínico?
Betabloqueador IV (esmolol, propranolol);
± Nitroprussiato de sódio (se HAS refratária).
Dissecção aórtica
Alvos do tratamento clínico?
PAS entre 100-110 mmHg
E
FC < 60 bpm.
Dissecção aórtica
Quando indicar cirurgia?
Tipo A: sempre.
Tipo B: se complicado.
Angina típica
Presença dos 3 fatores:
Dor ou desconforto retroesternal;
Piora com estresse/exercício;
Aliviada por repouso ou nitrato.
A angina estável está associada à isquemia ______ (crônica/aguda).
Crônica.
Angina instável
Primeiro exame? Achados esperados?
ECG de repouso.
Inversão da onda T e infra de ST. “Angina Instável: Inversão e Infra)
Angina estável
1º exame? Achados esperados?
Teste ergométrico;
Positivo se infra de ST > 1 mm (descendente ou retificado).
O teste ergométrico não estará indicado se…
Opções?
Limitação física que atrapalhe o exame; ECG de base alterado (BRE, HVE).
Teste com estresse farmacológico!
- Cintilografia com dipiridamol;
- ECO ou RM com dobutamina.
Angina estável
Qual exame solicitar se ECG de base alterado ou TE inconclusivo? Vantagens desse exame?
Cintilografia/PET;
Localiza defeito de perfusão desencadeado pelo esforço e avalia a viabilidade miocárdica (reversível x não-reversível).
Angina estável
Contraindicações ao dipiridamol, usado na cintilografia de estresse? (3)
DPOC;
Asma;
Aminofilina (em uso de).
Angina estável
Qual exame pedir se TE e perfusão de radionuclídeos inconclusivos?
Testes anatômicos: Angio-TC ou Angio-RM de coronárias.
(alto VPN, se negativos descartam)
O escore de cálcio é visto na angio ___ (TC/RM), indicando lesões coronarianas graves se maior que ____ (400/600).
TC; 400.
Exame padrão-ouro para obstrução vascular coronariana?
Coronariografia (CAT).
(risco de identificar lesão sem repercussão clínica)
Angina estável
Sequência clássica de exames?
ECG de repouso
(normalmente inespecífico)
↓
Testes provocativos
Ergometria ou radionuclídeos (se ECG alterado)
↓
Testes anatômicos (Angio-TC ou Angio-RM)
↓
Coronariografia (CAT).
Angina estável
Tratamento clínico? (4)
ABCC
AAS;
Betabloqueador;
Captopril (IECA);
Colesterol (estatinas*).
(± nitrato - não muda a sobrevida)
Angina estável
Conduta, se refratária ao tratamento clínico?
CAT + cirurgia/angioplastia.
Angina estável
Como escolher entre cirurgia ou angioplastia?
Escore Syntax.
Opções na cx:
A. torácica interna/mamária (melhor opção);
A. radial (2ª melhor opção);
V. safena magna (última escolha, pelo alto risco de reestenose. Usar em cirurgias emergenciais, pela velocidade técnica).
Angina estável
Quando preferir a cirurgia de revascularização? (5)
Lesão de tronco de coronária;
Disfunção de VE;
Diabéticos;
Lesão em DA proximal;
Trivascular.
Angina estável
Técnica de angioplastia? Conduta no pós-operatório?
Stent.
Pós-op: AAS (ad eternum) + clopidogrel (6-12 meses).
Angina de Prinzmetal
Vasosespasmo com supra de ST súbito e transitório.
Síndrome X
Epidemio
QC
Conduta
Disfunção ou constrição microvascular cardíaca que provoca angina (angina microvascular), em pacientes com angiografia normal
40-55 anos.
Disfunção endotelial e síndrome do pânico. “mulher com disfunção endotelial”
Nitrato + BB + Antidepressivo.
Síndrome Coronariana Aguda (SCA)
Evento central da fisiopatologia?
Instabilidade de placa aterosclerótica.
(exposição de fatores trombogênicos)
Na SCA, o que ocorre na suboclusão vascular?
Angina instável (troponina -)
OU
IAM subendocárdico (troponina +).
(ambos sem supra de ST)
Na SCA, o que ocorre na oclusão vascular total?
IAM transmural.
(com supra de ST)
Angina instável
Clínica? (3)
Angina durando > 15-20 min;
Aos pequenos esforços ou em repouso;
Instalação rápida, “em crescendo”.
Como diferenciar a suboclusão vascular da oclusão total?
ECG (em até 10 minutos) E Troponina (curva 0h-1h-3h).
A conduta na SCA é definida pela(o) _______ (troponina/ECG).
ecg
Dor torácica
Quando será definitivamente anginosa?
Quando será provavelmente anginosa?
Quando será provavelmente não-anginosa?
Quando será não-anginosa?
Tipo A: todas as características típicas.
Tipo B: Fatores a favor e outros contra.
Tipo C: Atípica, porém sem definição diagnóstica.
Tipo D: Explicada por outra causa.
SCA
Abordagem inicial?
ECG (em até 10 min)
+
Troponina (curva 0, 1 e 3h).
IAMSST ou AI
ECG? (3)
Normal OU…
Onda T apiculada simétrica;
Onda T invertida simétrica;
Infra ST > 0,5 mm.
Escore TIMI para AI/IAMSST
O que avalia?
Estratificação de risco nas SCA.
TIMI SCA - IAMSSST
Torácica (dor): 2 anginas em 24h;
Infra ST;
Marcadores de necrose (+);
Idade ≥ 65 anos;
Superior ≥ 50% de obstrução;
Com 3 fatores de risco p/ DAC;
AAS recente (7 dias).
Na alta hospitalar após estratégia invasiva na SCA deve-se…
Suspender heparina
E
Manter clopidogrel por 1 ano.
SCA
Tratamento geral? (3)
ABC4
AAS;
BB;
Captopril (IECA)/Colesterol (estatina)/Clopidogrel/Clexane (heparina).
SCA
Indicar morfina se…
Indicar oxigênio se…
dor refratária. Além de analgesia, bom para Edema Agudo de Pulmão (EAP).
SatO2
SCA
Não dar nitrato se… (3)
Hipotensão;
IAM de VD;
Sildenafil nas últimas 24h.
Os receptores α são vaso_______ (constrictores/dilatadores), e os receptores β vaso_______ (constrictores/dilatadores).
Constrictores; dilatadores.
SCASST
Conduta em pacientes de baixo risco? (3)
Conservadora:
Otimizar medicações;
Avaliar evolução com exames;
Teste pré-alta (Cintilografia ou ECO).
SCASST
Quando reestratificar pacientes de baixo para alto risco?
Surgimento de:
Dor;
ECG alterado;
↑Marcadores de necrose.
SCASST
Conduta em pacientes de alto risco?
Internação em unidade coronariana e CAT em 2-72h (a depender do risco).
No _______ (IAMSSST/IAMCSST) deve-se avaliar se o CAT será feito em até 2, 24 ou 72 horas.
IAMSSST.
(IAMCSST: sempre fazer em até 90-120 min)
IAMSSST
Quando realizar a arteriografia/revascularização em até 2 horas (imediata)? (4)
Imediata nos Instáveis:
Angina refratária/recorrente/repouso;
Instabilidade hemodinâmica;
IC aguda;
TV sustentada ou FV.
IAMSSST
Quando realizar a arteriografia/revascularização em até 24 horas (precoce)? (3)
Alto risco: GATI 140
- Grace > 140;
- Alteração da Troponina;
- Infra de ST novo.
IAMSSST
Quando realizar a arteriografia/revascularização em até 72 horas (retardada)? (4)
Estratégia retardada se doenças relacionadas:
- DM;
- Insuficiência renal;
- IC;
- Revascularização prévia.
SCASST
Medicações prescritas na alta? (5)
BISAC
Betabloqueador VO;
IECA;
Sinvastatina ou Atorvastatina;
AAS;
Clopidogrel/ticagrelor (inibidor P2Y12);
SCASST
Qual medicação não utilizar?
Trombolítico.
“Sem ST = Sem Trombolítico”
SCA
Contraindicações ao uso de betabloqueadores?
Intoxicação por cocaína e/ou asmáticos.
IAM de VD
Conduta?
Infundir volume + inotrópico.
IAM de VD
Medicações contraindicadas? (4)
MNBD
- Morfina;
- Nitrato;
- Betabloqueador*;
- Diuréticos.
*Pode ser usado se normocárdico e normotenso.
SCASST
Tratamento inicial? (6)
AAS;
Clopidrogrel;
Heparina
Estatina;
BB;
IECA
SCA
Estatina mais validada para o tratamento?
Atorvastatina.
(Atorvastatina é o padrão A)
SCA
Não dar BB se…
Sinais de IC;
BAV;
Broncoespasmo;
Uso de cocaína;
> 70 anos;
PA < 100;
FC < 110 (perderá o mecanismo de compensação).
Na SCA os BB são administrados __ (VO/IV).
vo
(pelo risco de depressão miocárdica, ≠ da dissecção aórtica que demanda IV pela ação imedata)
Antagonistas de ADP são sinônimos de…
inibidores de P2Y12.
(ticagrelor, prasugrel, clopidogrel)
SCA
Conduta para paciente sem dor e ECG normal ao atendimento? (3)
AAS (após descartar dissecção aórtica);
ECG seriado;
Curva de marcadores.
Na SCA, qual é o marcador mais específico de necrose miocárdica? Pico? Duração?
Troponina I ou T (dois tempos: 0h - 3h).
Pico: 24h.
Duração: 7-14 dias.
Na SCA, qual é o marcador menos específico de necrose miocárdica? Pico? Duração?
CK-MB.
Pico: 24h.
Duração: 48h.
(solicitar se troponina indisponível)
A troponina __ (T/I) é a mais fidedigna para portadores de DRC.
I.
(I de Insuficiência renal)
Na SCA, qual é o marcador mais sensível de necrose miocárdica? Pico?
Mioglobina.
Elevação 1h após isquemia.
(exame com valor preditivo negativo)
A artéria coronária direita (CD) vasculariza as paredes… (3)
VD.
Inferior;
Posterior (dorsal).
A artéria circunflexa vasculariza a parede…
lateral.
A artéria descendente anterior vasculariza…
ASA
Anterior;
Septo;
Ápice de VE.
As derivações da parede anterior são…
As derivações da parede lateral alta são…
V1-V4.
D1 e aVL. D1 e avL → “1 parede aLta”.
As derivações da parede lateral baixa são…
As derivações da parede anterior extensa são…
V5 e V6.
V1-V6 + D1 e aVL. (parede anterior e lateral)
As derivações de VD são…
V3R e V4R.
As derivações da parede inferior são…
As derivações da parede posterior são…
D2, D3 e aVF.
V7 e V8 (imagem em espelho: V1-V3)
Diante de um infarto inferior deve-se solicitar as derivações…
V3R e V4R.
(VD e parede inferior são ambos vascularizados pela CD)
V ou F?
Na SCA, para todo infra de ST, deve-se avaliar a possibilidade de imagem em espelho.
V
Imagem em espelho da parede lateral alta?
Parede inferior.
(quase diametralmente opostas)
Imagem em espelho da parede dorsal?
Parede anterior.
(diametralmente opostas)
IAMCSST
Fisiopatologia?
ECG?
Oclusão vascular total.
Supra ST ≥ 1 mm em ≥ 2 derivações consecutivas OU BRE novo (ou presumivelmente novo).
V ou F?
No IAMCSST, podemos encontrar, ao ECG, onda Q (necrose transmural).
Verdadeiro.
IAMCSST
Quando intervir?
Desobstruir imediatamente.
(≠ IAMSST, onde há a possibilidade de intervir em até 2, 24 ou 72h, de acordo com o risco)
IAMCSST
A reperfusão demanda…
ΔT
E
Supra de ST ou BRE novo.
IAMCSST
Características da dor torácica? (3)
Angina típica de início súbito e intensa;
Duração > 30 minutos;
Não resolve com repouso ou nitrato.
Técnica preferencial para reperfusão no IAMCSST?
Angioplastia, sempre com stent.
(trombólise somente se angioplastia inviável ou contraindicada)
IAMCSST
Até quando indicar angioplastia? (3)
- Choque cardiogênico (indendente do tempo de admissão)(independente do ΔT desde o início dos sintomas)
IAMCSST
ΔT para trombólise?
Até 30 min da admissão.
(> 90-120 min se não fez angioplastia)
(Trombolítico → “TRINTAbolítico”)
V ou F?
Gestação atual ou uso de anticoagulante oral são contraindicações absolutas ao uso de fibrinolíticos no IAMCSST.
Falso
Gestação atual ou uso de anticoagulante oral são contraindicações relativas ao uso de fibrinolíticos no IAMCSST.
Contraindicações absolutas aos trombolíticos? (6)
- AVEh a qualquer momento;
- MAV ou CA intracraniana conhecida;
- AVEi < 3 meses;
- Sangramento patológico ativo (menstruação não é patológico);
- HAS grave não-controlada;
- Para a estreptoquinase, uso prévio da droga há < 6 meses.
IAMCSST
Trombolítico de escolha?
Tenecteplase (TNK).
(trombolítico nota 10 - TEN - TENecteplase)
IAMCSST
Como confirmar a reperfusão após trombólise?
CAT em até 24h (estratégia farmacoinvasiva).
“não trombolisar e mandar pra casa”
IAMCSST
Critérios de reperfusão? (3)
Melhora da dor;
Arritmias de reperfusão (ex: RIVA);
↓Supra ST > 50 %.
Principal complicação durante a infusão de trombolíticos? Conduta?
Hipotensão.
Suspender temporariamente a infusão + cristaloides (se PAS < 90 mmHg) → retornar à infusão lentamente.
V ou F?
A bradicardia mais comum do IAM é a sinusal, normalmente no IAM inferior.
Verdadeiro.
O IAM inferior está associado aos bloqueios…
BAV 1º e 2º Mobitz I (Wenckebach).
O IAM anterior está associado aos bloqueios…
BAV 2º Mobitz II e BAVT.
“Anterior - Ai meu Deus, os bloqueios mais graves”
V ou F?
Para casos de IAM com choque cardiogênico deve-ser fazer somente a angioplastia.
Falso
Para casos de IAM com choque cardiogênico deve-ser fazer a angioplastia e colocação do balão intra-aórtico.
IAM
Principais complicações? (5)
ADIAM
- Arritmias;
- Dolorosa: angina x pericardite (aguda x Dressler);
- Instabilidade hemodinâmica (choque cardiogênico);
- Aneurisma ventricular (IM e CIV);
- Mecânica (sopro novo).
IAM
Principal causa de morte intra-hospitalar?
FV
IAM
Indicações de CDI? (3)
PCR prévia;
TV sustentada prévia (instabilidade/>30seg);
FE < 30% (miocárdio arritmogênico).
IAM
Indícios de aneurisma ventricular? Conduta?
Piora súbita, paciente instável, EAP e sopro sistólico em borda esternal esquerda + frêmito.
Conduta: estabilizar → cirurgia.
Nas lesões pós-IAM, a CIV cursa com sopro em ______ (ápice/borda esternal) e a insuficiência mitral em ______ (ápice/borda esternal).
Borda esternal; ápice.
IAM
Conduta para CIV ou insuf. mitral aguda?
Suporte (nitroprussiato, inotrópico)
E
Cirurgia (sempre).
Pericardite pós-IAM
Quando ocorre a forma aguda? E a Sd. de Dressler?
Até 2 semanas (por contiguidade).
Após 2-6 semanas (mecanismo imune).
Pericardite epistenocárdica (precoce)
Tratamento?
AAS.
(sem corticoides, evitando remodelamento cardíaco
Pericardite aguda
Principais etiologias? (5)
Viral (coxsackie B e echovírus 8);
Piogênica;
Imunológica (LES);
Uremia;
Pós-IAM.
Pericardite aguda
Clínica? (4)
Dor pleurítica (ventilatório-dependente);
Melhora: genupeitoral e posição de abraço (Blechman);
Piora: decúbito, tosse ou inspiração profunda;
Atrito pericárdico em 85% (específico).
Pericardite aguda
ECG? (3)
Infra de PR (achado + específico);
Supra de ST côncavo difuso;
Poupa V1 e aVR.
Pericardite aguda
Ecocardiograma?
Derrame pericárdico.
(a ausência não exclui o diagnóstico)
Pericardite aguda
Radiografia? (3)
↑Silhueta cardíaca;
Campos pleuropulmonares normais;
Coração em moringa (derrame pleural associado).
Pericardite aguda
Tratamento? (6)
- AINE ± colchicina (refratários→corticoide);
- Bacteriana → drenar sempre e oxa+genta;
- Urêmica → diálise;
- FR/AR/LES → AINE ± corticoide;
- Evitar anticoagulante;
- Heparina venosa se necessário.
Pericardite constrictiva
Principais causas? (2)
Restrição ao enchimento diastólico.
Tuberculose e cirrose hepática cardiogênica.
QC:
- Sinal de Kussmaul (turgência jugular na inspiração);
- Estigmas de cirrose (ascite, etc);
- Knock pericárdico: “estalo” protodiastólico.
Pericardite constrictiva
Exame diagnóstico?
RM
CD: Pericardiectomia precoce.
Tamponamento cardíaco
Principais causas? (2)
Uremia → Hemopericárdio;
Pericardite → Piopericárdio.
Tamponamento cardíaco
Tríade de Beck?
Hipotensão;
Hipofonese de bulhas;
Turgência jugular.
Tamponamento cardíaco
Fisiopatologia?
ECG?
Equalização da pressão nas 4 câmaras.
Alternância de QRS.
(diferença de amplitude entre batimentos, um batimento com amplitude maior e o seguinte menor)
Tamponamento cardíaco
Ecocardiograma?
Colapso de VD
+
Abaulamento do septo IV.
V ou F?
No tamponamento cardíaco, o pulso paradoxal diz respeito a uma queda expiratória da PAS > 10 mmHg.
Falso
No tamponamento cardíaco, o pulso paradoxal diz respeito a uma queda inspiratória da PAS > 10mmHg.
(se expiratório = “pulso paradoxal reverso”)
Tamponamento cardíaco
Tratamento para o paciente estável? E para o instável?
No estável, o tratamento é VIP: Volume + Inotrópicos + Pericardiectomia eletiva.
No instável: pericardiocentese de alívio.
Síndrome de Tietze
Clínica? (3)
Dor à digitopressão de borda esternal;
Inflamação;
Episódios recorrentes.
Espasmo esofagiano difuso (EED)
Clínica? (3)
Dor pós-prandial (pode ser deflagrada por estresse/exercício);
Melhora com nitrato;
Testes cardíacos normais.
Espasmo esofagiano difuso (EED)
Exames diagnósticos?
Esofagomanometria ± teste provocativo (padrão-ouro);
Esofagografia baritada (“saca-rolhas”).
Espasmo esofagiano difuso (EED)
Tratamento? (3)
Nitrato ou BCC (escolha);
Opções: antidepressivos, sildenafil, botox;
Refratários: esofagomiotomia longitudinal.
Arritmia de reperfusão clássica?
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA).
(comportamento benigno e transitório. Fazer atropina se hipotensão)
Causa mais comum de dor torácica de origem não-cardíaca?
DRGE.
V ou F?
Corticoides não devem ser feitos para miocardites virais.
v
(corticoides ↑duração e recidiva da miocardite viral)
