HEPATO: SD ICTÉRICA Flashcards
Icterícia
Causas? (4)
- Lesão hepatocelular: ↑BD;
- Obstrução biliar - Colestase (intra/extra): ↑BD;
- ↑Produção de bilirrubinas (hemólise/eritropoiese ineficaz): ↑BI;
- Distúrbios hereditários.
V ou F?
A bilirrubina que circula no plasma ligada à albumina é a direta.
F
BI
A bilirrubina indireta sofre ___ (um/dois) processo(s) no fígado e a bilirrubina direta sofre ___ (um/dois).
2;1
A bilirrubina direta, ao atingir o íleo terminal e o cólon, é metabolizada por bactérias, formando o(a) ________ (urobilinogênio/estercobilina).
Urobilinogênio
Uma parte do urobilinogênio é absorvido e retorna ao sangue, dando origem a ___________ (estercobilina/urobilina) e o restante, ___________ (estercobilina/urobilina), é excretado nas fezes.
Urobilina; estercobilina.
Em situações de hemólise, teremos diminuição da haptoglobina.
V
e aumento do LDH
Limites anatômicos do triângulo de Calot? (3)
Ducto cístico;
Ducto hepático comum;
Borda inferior do fígado.
Quais marcadores aumentam significativamente em caso de lesão hepatocelular? (2)
AST (TGO) e ALT (TGP).
Quais marcadores aumentam significativamente em caso de colestase? (2)
Fosfatase alcalina (FA) e Gama GT (GGT)
Qual unidade funcional do fígado produz bile?
Hepatócito.
O hormônio colecistocinina estimula a ________ (contração/relaxamento) da vesícula biliar enquanto que o peptídeo YY o ________ (contração/relaxamento).
c;r
Síndrome ictérica
Situações que envolvem transaminases > 1000? (4)
- Hepatites virais;
- Hepatite isquêmica;
- Acetaminofeno (paracetamol);
- Coledocolitíase.
Síndrome ictérica
Relação TGO/TGP > 2 sugere quais etiologias? (2)
Hepatite alcoólica ou cirrose hepática.
“TGO = ALCOOL”
Síndromes hereditárias que cursam com aumento de bilirrubina? (4)
Síndrome de Gilbert (↑BI);
Crigler-Najjar (↑BI);
Dubin-Johnson (↑BD);
Rotor (↑BD).
Na síndrome de __________ (Gilbert/Crigler-Najjar) temos uma deficiência moderada/grave da glicuroniltransferase, enquanto que na __________ (Gilbert/Crigler-Najjar) a deficiência é leve.
Crigler-Najjar; Gilbert.
V ou F?
Fenobarbital deve ser utilizado em todos os casos de síndrome Gilbert.
Falso
Fenobarbital pode ser utilizado em todos os casos de síndrome de Gilbert com queixas estéticas.
A síndrome de Crigler-Najjar geralmente se inicia até o __ (3º/6º) dia de vida.
3
Na síndrome de Crigler-Najjar ______ (tipo I/tipo II) temos uma deficiência total de glicuroniltransferase, enquanto que na ______ (tipo I/tipo II) temos deficiência parcial.
I;II
Valores de referência da bilirrubina total (BT), BD e BI?
Valores de referência da TGO e TGP?
Valores de referência da FA e GGT?
BT: até 1,3; BD: até 0,4; BI: até 0,9.
TGO: até 38; TGP: até 41.
FA 100-200; GGT 73 (H) e 41 (M).
V ou F
Diante de uma suspeita de síndrome colestática, o primeiro exame de imagem a ser solicitado deve ser o USG de abdome.
v
Diante de uma USG com laudo indicando “colédoco dilatado em toda sua extensão” devemos suspeitar de obstrução _____ (alta/baixa), enquanto que “colédoco e vesícula não visualizados” devemos suspeitar de obstrução _____ (alta/baixa).
Baixa; alta.
Síndrome colestática
Icterícia flutuante sugere quais etiologias? (2)
Coledocolitíase ou tumor de papila de Vater.
Síndrome colestática
Causas intra-hepáticas? (2)
Hepatite viral ou medicamentosa;
Colangite biliar primária;
Esteatose aguda da gravidez;
Doenças infiltrativas/granulomatosas.
Síndrome colestática
Causas extra-hepáticas? (2)
Cálculo ou tumor.
Síndrome colestática
Icterícia fixa ou progressiva sugere quais etiologias? (3)
- Tumores periampulares*;
- Estenoses;
- Colangiocarinoma peri-hilar (Klatskin).
*Exceto o CA de papila (ampola de Vater) que, devido a necrose esporádica, ocorre alívio da icterícia.
Quando solicitar TC de abome? Qual a vantagem?
USG inconclusivo
↑Sensibilidade em cálculo de colédoco.
Qual a vantagem da CPRE no diagnóstico de colestase? (2)
Padrão-ouro pra colestase extra-hepática.
Função terapêutica em cálculos de colédoco (papilotomia).
Colangite Biliar Primária (CBP)
Anticorpo típico?
Anticorpo antimitocôndria.
Por isso há ↑IgM na CBP. antiMitocôndria: IgM
DX de CBP?
Ocorre déficit de quais vitaminas?
Anticorpo antimitocôndria + biópsia.
Lipossolúveis: ADEK.
Colangite Biliar Primária (CBP)
Tratamento específico? Suporte? Definitivo?
- Ácido ursodesoxicólico.
- Repor vitaminas, dieta hipograxa (↓esteatorreia) e colestiramina (↓prurido).
- Transplante.
Colangite Biliar Primária (CBP)
Dças autoimunes associadas?
Sjogren, Hashimoto, CREST, Esclerodermia, AR.
Colangite Esclerosante Primária (CEP)
Doença autoimune associada?
Retocolite ulcerativa.
(75% dos indivíduos que tem CEP tem RCU associada / a RCU não afeta a evolução e os sintomas da CEP)
Colangite Esclerosante Primária (CEP)
Exame diagnóstico? Exibe qual sinal típico?
CPRE.
Sinal em “contas de rosário”.
A ___ (CBP/CEP) agride os ductos do espaço porta enquanto que a ___ (CBP/CEP) agride as grandes vias biliares.
CBP; CEP
Quais cálculos se formam na via biliar?
Marrons/castanhos.
“Castanho se forma no Canal”
Quais cálculos biliares são radiotransparentes (não aparecem no raio-x)?
Amarelos
Radiopacos: preto e castanho
Fatores de risco para formação de cálculos biliares pretos? (3)
Hemólise crônica;
Cirrose hepática;
Doença ileal.
Fatores de risco para formação de cálculos biliares castanhos? (3)
Estenose das vias biliares + colonização bacteriana:
- Obstrução (cisto/ tumor);
- Parasitas (C. sinensis, ascaridíase);
- Colangite esclerosante.
Fatores de risco para formação de cálculos biliares amarelos? (8)
Avançada idade;
Mulher;
Antibiótico (ceftriaxone);
Reposição estrogênica;
Emagrecimento rápido;
Lipofacton® (clofibrato);
Obesidade;
Secção ileal (ressecção/Chron).
- A maioria é assintomática (80%);
- Dor < 6 horas em QSD, podendo irradiar para escápula ou ombro direitos;
- Não tem icterícia, pois a via biliar principal está pérvia.
Pensar em…
Colelitíase
Colelitíase
Exame diagnóstico padrão-ouro?
USG abdominal
(sensibilidade = 95%; especificidade = 98% / Rx de abome consegue detectar somente cálculo preto)
V ou F?
USG evidenciando vesícula biliar com imagens circulares hiperecogênicas e sombra acústica posterior sugere colelitíase.
V
(se sombra acústica ausente, pensar em pólipo)
Colelitíase
Quando tratar paciente assintomático? (4)
VACA
- Vesícula em porcelana;
- Associação com pólipos;
- Cálculos > 2,5-3 cm;
- Anemia hemolítica.
Colelitíase
Opção terapêutica à cirurgia?
Ácido ursodesoxicólico, desde que o cálculo de colesterol seja menor que 1 cm.
Colelitíase
Complicações? (5)
Colecistite;
Coledocolitíase;
Colangite aguda;
Pancreatite aguda;
Síndrome de Mirizzi.
Dor > 6h;
Febre;
Murphy positivo;
Não tem icterícia!
Dx…
Colecistite
Epônimo para a dor referida no ombro?
Sinal de Kehr: ocorre devido a irritação diafragmática.
Colecistite aguda
Epônimo para hiperestesia referida abaixo da escápula direita?
Sinal de Boas: hiperestesia (sensibilidade aumentada ou alterada) abaixo da escápula direita.
Colecistite aguda
Exame mais sensível?
Cintilografia de vias biliares.
Colecistite aguda
Tratamento? (2)
Antibioticoterapia: E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Enterococo;
Em até 72 horas: colecistectomia laparoscópica.
Colecistite aguda
Conduta para casos graves sem condição cirúrgica?
Colecistostomia percutânea.
(conduta temporária)
Colecistite aguda
Quando pensar em íleo biliar?
Obstrução intestinal + aerobilia
Colecistite enfisematosa
Quando pensar?
Evolução rápida + gás na parede da vesícula (patognomônico).
Coledocolitíase
Exame diagnóstico inicial? E o padrão-ouro?
Inicial: USG abdominal.
Padrão-ouro: CPRE.
Coledocolitíase
Tratamento? (3)
Retirar todos os cálculos (havendo sintomas ou não):
- CPRE: papilotomia endoscópica;
- Exploração do colédoco via laparoscópica;
- Derivação biliodigestiva.
Coledocolitíase
Conduta, se descoberta antes da colecistectomia?
Conduta, se descoberta durante a colecistectomia?
CPRE: papilotomia endoscópica.
Exploração do colédoco via laparoscópica.
Coledocolitíase
Conduta, se refratário e/ou colédoco dilatado?
Derivação biliodigestiva: coledocoduodenostomia ou coledocojejunostomia em Y de Roux.
Colangite aguda
Obstrução (cálculo ou tumor) + infecção da via biliar.
Tríade de Charcot (FID):
Febre com calafrios;
Icterícia;
Dor abdominal.
Colangite aguda
Tratamento quando não-grave? (2)
Antibiótico + drenagem biliar eletiva.
Pêntade de Reynolds:
Tríade de Charcot;
Hipotensão;
Confusão mental.
Colangite aguda
Tratamento quando grave?
Drenagem biliar de urgência: drenagem transhepática percutânea (obstrução alta) e CPRE (obstrução baixa)
+
Antibiótico.
Colangite aguda
Se obstrução baixa, como devemos fazer a drenagem biliar?
CPRE: papilotomia + extração do cálculo + inserção de stent se presença de estenose.
Colangite aguda
Se obstrução alta, como devemos fazer a drenagem biliar?
Drenagem transhepática percutânea.
Tumores periampulares
Tipos? (4)
CA cabeça de pâncreas;
CA ampola de Vater;
Colangiocarcinoma;
CA duodenal.
Vesícula de Courvoisier; + Emagrecimento;+ Icterícia colestática progressiva.
Sugere…
Tumores periampulares
Tumores periampulares
Exame mais sensível?
TC helicoidal trifásica, mostrando lesão hipodensa (padrão-ouro).
Tumores periampulares
Tratamento curativo?
Cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia).
Tumores periampulares
Mais comum? Marcador tumoral?
CA de cabeça de pâncreas: adenocarcinoma ductal.
CA 19-9.
O alívio esporádico da icterícia + melena é característico de qual tipo de tumor periampular?
CA ampola de Vater.
(necrose esporádica gera o quadro)
Colangiocarcinoma (tumor de Klatskin)
O que mostra a USG? (2)
Vesícula murcha + dilatação da via biliar intra-hepática.
Colangiocarcinoma (tumor de Klatskin)
Exames confirmatórios?
Colangio RNM e/ou TC.
Colangiocarcinoma (tumor de Klatskin)
Tipo I de Bismuth invade qual estrutura?
Tipo II de Bismuth invade qual estrutura?
Hepático comum.
Junção dos hepáticos.
Colangiocarcinoma (tumor de Klatskin)
Tipo IIIA de Bismuth invade qual estrutura?
Tipo IIIB de Bismuth invade qual estrutura?
Tipo IV de Bismuth invade qual estrutura?
Hepático direito.
Hepático esquerdo.
Ambos os hepáticos.
Cálculo impactado no ducto cístico causando efeito de massa sobre ducto hepático.
Síndrome de Mirizzi
Síndrome de Mirizzi
Tratamento?
Colecistectomia aberta.
Como reduzir a incidência e gravidade da pancreatite aguda pós-CPRE?
AINEs (ex.: indometacina).
Segundo o escore de Atlanta, a pancreatite grave é aquela com…
falência orgânica persistente (> 48h de duração).
O escore de Balthazar é _______ (clínico/tomográfico) e o escore de Ranson _______ (clínico/tomográfico).
Tomográfico; clínico.
Colecistite aguda
Conduta se Tokyo 1 (leve)?
Conduta se Tokyo 2 (moderada)? (3)
Colecistectomia precoce (se não for ASA > 3)
ATB + suporte
↓
Colecistostomia (se piora clínica enquanto aguarda cirurgia)
↓
Colecistectomia precoce (se o risco cirúrgico permitir)
Conduta se Tokyo 3 (grave)? (3)
ATB + suporte
↓
Colecistectomia precoce (se o risco cirúrgico permitir)
OU
Colecistostomia (conduta imediata se alto risco cirúrgico).
Sempre após uma coledocotomia deve ser colocado um…
Deve ser mantido por quanto tempo?
tubo em “T” (dreno de Kehr).
2 semanas no pós-operatório.
Dreno de Kehr
Funções
Impedir o aumento da pressão dentro do colédoco (↓deiscência de sutura)
E
Facilitar a infusão de contraste para novos exames de imagem.
