Médication high yield Flashcards
1
Q
Voie mésolimbique
A
Sx positifs
Mémoire et comportements reliés aux émotions
Voie de la récompense (aire tegmentale ventrale -> syst limbique)
2
Q
Voie mésocorticale
A
Sx négatifs (hypoactivité dopaminergique)
Motivation et cognition
3
Q
Voie tubéroinfudibulaire
A
Hyperprolactinémie
Diminution de la sécrétion de DA par hypothalamus diminue inhibition de PRL a/n de l’hypophyse
4
Q
Voie nigrostriée
A
SEP
5
Q
Mécanisme d’action des AP atypiques au niveau des neurotransmetteurs
A
blocage 5HT2 > D2
6
Q
Potentiel d’action
A
1) influx sodium
2) efflux potassium ->repolarisation
3) pompe Na-K rééquilibre ions
7
Q
Définition pharmacodynamiques vs pharmacocinétique
A
Pharmacocinétique = ce que le corps fait à la médication et pharmacodynamiques = ce que la médication fait au corps
8
Q
2 phases du métabolisme hépatique
A
1) Oxydation, réduction, hydrolyse (compromis par âge, maladie hépatique, interaction Rx)
2) Conjugaison par glucuronidation
9
Q
Blocage D2 en ordre
(Clozapine, Haldol, Palipéridone, Quétiapine, Rispéridone, Ziprasidone)
A
Haldol > Palipéridone > Rispérisdone > Ziprasidone > Clozapine > Quétiapine
10
Q
Quels sont les signes et sx du parkinsonisme induit par AP?
A
‘lead-pipe’ rigidité, tremblement grossier (moins de pill-rolling), shuffling gait, stooped posture, ‘rabbit syndrome’ (muscle péri-oraux, surtout signe tardif), hypersalivation
11
Q
Quel est le mécanisme du parkinsonisme induit et quel type de Rx plus susceptible de le causer?
A
Blocage D2 au niveau du noyau caudé dans les voies dopaminergiques nigrostriées
Surtout Rx avec blocage dopamine et peu d’effet anticholinergique ex. Haldol
12
Q
Traitement parkinsonisme?
A
Anticholinergique (Cogentin, Amantadine, Benadryl), diminuer anticholinergique 4-6 semaines après pour évaluer efficacité du tx, parkinsonisme peut perdurer ad 2 semaines après arrêt AP
13
Q
Signes et sx SNM
A
LEAD PIPE RIGIDITY, dystonie, akinésie, mutisme, obnubilation, agitation
Labilité autonomique: HYPERTHERMIE, diaphorèse, aug FC et HTA
F - Fever
E - Encephalopathy (confusion, mental status changes)
V - Vital sign instability (tachycardia, tachypnea, and/or labile blood pressure)
E - Enzyme elevation (creatinine phosphokinase [CPK] increased because of rhabdomyolysis)
R - Rhabdomyolysis (caused by muscular rigidity distinguishes NMS from other toxidromes like serotonin syndrome and anticholinergic toxicity)
R - Rigidity Generalized “lead pipe” muscle rigidity
14
Q
Tx SNM
A
Cesser agent causal, hydratation IV, contrôle température, oxygénation, corriger ions
Bromocriptine (agoniste DA)
Dantrolène (relaxant musculaire)
Amantadine
ECT et BZD si échec avec autres tx
15
Q
Quelles sont les trois étapes de tx de l’acathisie?
A
Diminuer la dose du Rx, traiter (avec antagonistes récepteurs B-adrénergique ie propranolol surtout mais aussi BZD, cyproheptadine, anticholinergiques) et considérer changer le Rx
16
Q
Qu’est-ce qui augmente vs supprime la dyskinésie tardive?
A
stress, disparaît durant sommeil
17
Q
Quels sont les 4 principes de tx de tremblements induits par la médication?
A
-diminuer la dose le plus possible
-prendre la médication le soir pour éviter tremblements diurnes
-éviter la caféine
-traiter avec antagonistes B-adrénergiques
18
Q
Tx syndrome jambes sans repos
A
Massage et mouvement, agonistes récepteurs dopaminergiques ex pramipexole, ropinirole
19
Q
Particularité blocage D2 de la clozapine
A
Loose binding/blocage transitoire (Quétiapine aussi)
Clozapine ocupe 38-68% les récepteurs mais a un effet antipsychotique supérieur
20
Q
Aripiprazole: effet sur DA
A
-plus haute affinité que DA pour récepteurs DA
-agoniste partiel car activité intrinsèque plus faible
-agit comme agoniste -> état hyperdopaminergique agit comme antagoniste donc diminue DA intrinsèque ie stabilise DA
21
Q
Aripiprazole: action 5HT
A
agoniste partiel 5HT1a (diminue sx anxio-dépressifs, améliore cognition), antagoniste 5Ht2a (diminue sx négatifs, améliore SEP, augmente NE)
22
Q
Aripiprazole: métabolisme et exemples d’interaction
A
2D6
Venlafaxine, Duloxétine, Buproprion
pas Desvenlafaxine
23
Q
3 Rx avec instructions p/r à nourriture
A
Asénapine: ne rien boire ni manger 10min avant et après
Lurasidone: 350 calories
Ziprasidone: 500 calories
24
Q
4 APA neutre ou très peu de gain de poids
A
Neutre: Asénapine, Lurasidone
Très peu: Ziprasidone
Peu: Aripiprazole
25
Effet secondaire sévère de l'Olanzapine
Agranulocytose, mais moins que clozapine et pas dose dépendant
26
3 APA sans ajustement hépatique
Palipéridone: excrétion rénale
Olanzapine et Ziprasidone: maladie hépatique lég-modérée
27
Clozapine: effet a/n des récepteurs
antagoniste 5HT2a, D1, D3, D4 et alpha (surtout alpha 1)
Effet antagoniste faible D2 (occupe 40-50% des récepteurs D2 à dose thérapeutique, donc pas de REP)
28
C-I clozapine
| 12
-Trouble myéloprolifératif endogène ou exogène
-Dépression SNC/prise BZD
-ATCD agranulocytose
-Utilisation concomitante d'autre substance connue pour supprimer fonction médullaire
-Réaction antérieure d'hypersensibilité
-Insuffisance hépatique
-Cardiopathie grave
-Épilepsie non-contrôlée
-Prise de **carbamazépine**
-Néphropathie grave
-Iléus paralytique
-Incapacité du patient à faire le monitoring
29
Posologie Clozapine
Jour 1: 12.5mg ou 25mg
Augmenter de 25-50mg/jour ad dose 300-450mg die après environ 2 semaines
Augmenter ensuite 1-2x/semaine de maximum 100mg à la fois
Dose maximale: 900mg
30
Bilan de base clozapine
-FSC, ions, urée/créatinine
-Tour de taille+poids
-Glycémie à jeûn+ HbA1c
-Bilan lipidique
-Bilan hépatique
-Bilan pancréatique
-Prolactine
-CK
-Sédimentation
-ECG
31
EEG dans bilan de base clozapine
Si ATCD convulsion, TCC ou FR convulsion comme ROH
32
Suivi FSC pour clozapine
q1 semaine x 6 mois
q2 semaines x 6 mois
puis q 1 an
33
Suivis clozapine autre que FSC
TA/FC/tour de taille
bilan lipidique, hépatique
glycémie+HbA1c
CK
34
Interactions clozapine
-Luvox (inhibiteur 1A2 donc augmente clozapine)
-Café (inhibiteur 1A2 donc augmente clozapine)
-Tabagisme (induction 1A2 donc diminue clozapine)
-Millepertuis (induction 3A4)
-Pamplemousse (inhibiteur 3A4)
-Carbamazépine risque agranulocytose
-BZD risque dépression respiratoire
35
Si patient sous clozapine veut cesser tabagisme
-Clozapinémie avant, diminuer de 10%/jour x4j après arrêt puis clozapinémie 5-7j après dernière diminution
-NRT meilleur choix car Zyban augmente risque convulsion et Varénicline peut donner sx psychiatriques
36
Effets secondaires fréquents clozapine
| 6
Prise de poids, syndrome métabolique, HTO, sédation, sialorrhée, tachycardie
37
Effets secondaires rares de la clozapine
Convulsions (dose-dépendant), agranulocytose, SNM, iléus, myocardite (0.06%, risque accru 1er mois de tx)
38
PEC patient sous clozapine avec dyspnée, douleur thoracique, fièvre, tachypnée
Demander CK, tropos, ECG et arrêt clozapine
39
Facteurs de risque agranulocytose sous clozapine
Femme âgée, <21 ans, réaction hématopoïétique autre Rx
40
Autres Rx pouvant aussi provoquer agranulocytose
Remeron, Seroquel, **Tégrétol**
41
Agranulocytose: relié à dose v/f et % de patients
1%, non relié à la dose
42
Précaution si dose élevée clozapine en lien avec risque convulsif
-Si >600mg EEG
-Envisager antiépileptique si dose 200-450mg/j ou myoclonies (signe précurseur de convulsion)
43
Quoi faire si arrêt clozapine: <24h, <48h, >48h
<24h: reprendre dose usuelle, ne pas doubler la dose
<48h: dose peut être réduite, selon jugement clinique
>48h: reprise à 12.5mg DIE ou BID, si bien toléréreprise progressive dose antérieure, mais plus rapidement. Sinon risque dépression respiratoire et diminution TA
44
Clozapinémie cible
306-1836 nmol/L (350-550ng/mL)
Seuil critique 3058nmol/L
45
Code vert
GB >= 3.5, neutro >= 2
poursuivre tx
46
Code jaune
2 <= GB < 3.5
1.5 <= neutros <2; sx grippaux/hyperthermie
FSC 2x/semaine ad code vert
Poursuivre clozapine, surveiller TA, pouls, T et signes d'infection, envisager Lithium (stimule la production de neutrophiles)
47
Code rouge
GB < 2, neutros < 1.5
Refaire FSC en 24h, STOP si confirmé, FSC 1x/semaine x 1 mois
Conduite: isolement si GB <1 ou neutros < 0.5, envisager Neupogen
48
Pire atypique pour SEP
Risperdal
49
Pires et moins pires AP pour gain de poids
Clozapine = Olanzapine (30%) > Quétiapine = Risperidone = Haldol (10%)
Aripiprazole et Ziprasidone très peu car peu d'affinité H1 et 5HT2c
50
AP prolongation QTc
| Aripiprazole,Clozapine,Haldol,Olanzapine,Quétiapine,Risperidone,Ziprasid
Ziprasidone > Haldol > Rispéridone = Quétiapine = Olanzapine > Clozapine > Aripiprazole
51
Antidépresseurs: prolongation QTc
| le pire et le plus sécuritaire
Citalopram pire
Tous les ISRS/TCA, Trazodone
Remeron: incertain
Duloxétine = le plus sécuritaire
52
Facteurs de risque QT allongé
Âge, femme, maladie concomitante (insuffisance cardiaque, débalancement ions, diabète, HTA, hypoT4), prise Rx augmentant QTc, obésité, bradycardie, statut nutritionnel altéré
53
Seuil de QTc augmentant risque de torsade de pointe, FV, mort subite
Limite supérieure H/F
500msec ou augmentation de 60msec
H: 450
F: 470
54
Quels rx surveiller pour allongement QT
Macrolides, quinolone, antifongique, antiarythmique, antimalarique, méthadone
55
AP hyperprolactinémie
| Asénapine,FGA,Invega,Olanzapine,Quétiapine,Risperidone,Ziprasidone
Risperdal = Invega > FGA > Asénapine > Olanzapine > Ziprasidone >= Quétiapine
56
Sx hyperprolactinémie
Galactorrhée (plus rare chez hommes), gynécomastie, irrégularités menstruelles, aménorrhée, dysfonction sexuelle (diminution libido, difficulté érectile/éjaculatoire, diminution lubrification), hirsutisme, ostéoporose long terme
57
Quand faire dosage prolactine?
Avant début AP et après 3 mois dose stable
En présence de sx
Suivi annuel
58
Quand faire IRM pour prolactine?
Si pas de PRL de base et >150 ou si PRL de base N et >250
59
Quand traiter hyperprolactinémie, malgré IRM normal?
Si symptomatique ou élevée sur 6-12 mois sans sx
60
Tx hyperprolactinémie
-Diminuer dose (dose dépendant)
-Switch vers rx moins hyperPRL
-Agonistes DA: Bromocriptine (intolérance fréquente, peut exacerber sx psy), cabergoline (mieux toléré mais risque de jeu compulsif et exacerbation sx psychotiques)
-Aripiprazole ad 5mg (effet plafond)
-Metformine: peut aussi diminuer IMC
61
Effet anticholinergique APA
| Abilify,Clozapine,Olanzapine,Quériapine,Risperidone
Clozapine > Olanzapine > Quétiapine > Abilify > Risperdal
Si plus anticholinergique, moins de risque SNM
62
Effet anticholinergique
Peau sèche et rouge, hyperthermie/fièvre, xérostomie, mydriase/diplopie, augmentation pression intra-oculaire, diminution accomodation visuelle, constipation/rétention urinaire, sédation, confusion
(Acétylcholine pas impliqué dans appétit)
63
Étiologie du parkinsonisme
Déséquilibre entre dopamine et acétylcholine dans striatum (normalement dopaimine inhibe activité cholinergique) donc augmentation acétylcholine
64
Sx parkinsonisme
1/3 pour dx: bradykinésie/akinésie, rigidité, tremblements
Instabilité posturale/posture voûtée, micrographie, hypersialorrhée, diminution expression faciale, perte balancement des bras, syndrome du lapin, réflexe glabellaire, hypophonie, dysautonomie, atteinte réflexes posturaux, festination
65
Sx rabbit syndrome et traitement
Mouvements des lèvres et muscles périoraux
Tx = orphenadrine
66
Facteurs de risque Parkinsonisme
Femme, personne âgée, AP incisif avec peu d'activité anticholinergique ex Haldol
67
Traitement parkinsonisme
Diminuer dose, agent antiparkinsonien (anticholinergique) pour 1-3 mois, puis diminuer pour vérifier parkinsonisme
Agents: Benztropine/Cogentin, Amantadine, Benadryl
1/2 des patients nécessitent tx continu et sx peuvent persister 2 semaines à 3 mois après tx
68
Caractéristiques du parkinsonisme/tremblement secondaire à médication
Tremblement unilatéral ou symétrique, grossier, régulier, lent (3-6Hz) au repos, augmente avec mouvement contrairement à Parkinson
Similaire aux tremblements essentiels
''pill-rolling'' rare
| induit par antipsychotiques
69
Traitement parkinsonisme 2aire à médication
Diminuer la dose, agent anticholinergique (amantadine ou diphénydramine)
70
Tx tremblement postural induit par la médication
Diminuer la dose, diminuer caféine, prise HS pour diminuer sx diurnes
Propranolol, inderal (B-bloqueurs)
## Footnote
Lithium-induced tremors are usually characterized as symmetrical fine hand tremors. Unlike antipsychotic-induced tremors, the tremors classically present as postural tremors [9]. To clarify, acute lithium tremors are observed when the hand is at rest and the tremor increases with voluntary movements, such as writing or holding a coffee cup [9]. This well-known adverse effect may indicate the early signs of toxicity even when the patients are on low therapeutic doses
71
Caractéristiques tremblement essentiel
Tremblement postural et d'action a/n mains/tête/mâchoire/voix
Trouble du mouvement le plus fréquent, 3-5% des >50 ans, augmente avec âge, souvent ATCD familiaux, diminue avec ROH, haut taux sx dépressifs associés
72
Tx tremblement essentiel
1) B-bloqueur
2) Anticonvulsivant
3) Injection toxine botulinique
4) DBS a/n thalamus
73
Facteurs de risque acathisie
Femme âge moyen, caféine, ferritine basse, anémie microcytaire, ISRS, anxiété, trouble de l'humeur comorbide
74
Traitement acathisie
Diminuer dose, B-bloqueur > BZD, clonidine, cyproheptadine
Anticholinergique peu utile
Considérer changement AP
75
2 antidépresseurs sans SIADH
Mirtazapine, Buproprion
76
V/F SIADH dose-dépendant
Faux
77
% risque SIADH chez personne âgée avec ISRS/Venlafaxine
32%
78
Définition et types de dystonie aiguë
Contracture brève ou prolongée de muscles résultant en des mouvements ou une posture anormale
Types: crise oculogyre, trismus, torticolis, laryngospasme/dystonie pharynx (amène dysarthrie, dysphagie, difficulté respiratoire, décès possible), opisthotonos, blépharospasme
79
Dystonie aiguë: quand
Souvent 24-48h après 1ere dose
Forme tardive existe = syndrome tour de Pise (à la marche avec asymétrie des épaules, tx = toxine botulinique q3-4 mois)
80
Facteurs de risque dystonie aiguë
Homme, <30 ans, naïf AP, puissant AP 1ere génération, augmentation rapide de la dose, réaction dystonique antérieure, hypocalcémie, hyperT4, hypoparathyroïdie, usage récent cocaïne
81
Tx dystonie aiguë
-peut fluctuer spontanément et répondre à rassurance, mais aussi être douloureux et résulter en mauvaise observance
-Diminuer dose
-Benztropine IM, Diphénhydramine IM, Ativan sublingual
**PAS B-bloqueur**
Prophylaxie avec anticholinergique parfois utile
82
Définition dyskinésie tardive et types
Mouvement anormal, involontaire, irrégulier et choréoathétosique de la tête, tronc et membres
Mouvement périoral (mâchonnement, mouvement latéral mâchoire, torsion/protusion langue) plus fréquent
Plus sévère peuvent présenter irrégularités respiratoires et déglutition
83
DT: quand et ce qui module
Rarement dans les 6 premiers mois
Augmenté par mouvement volontaire membre non atteint, diminué par mouvement membre atteint
Augmenté par stress et distraction, disparaît durant sommeil (**vs tics peuvent persister la nuit**), peut être supprimé volontairement
84
Facteurs de risque DT (12)
-Enfant et âge avancé
-Femme
-Dose AP et >1 AP
-Dommage cérébral
-Durée tx et usage intermittent
-SEP précoces
-Diabète
-AP 1ere génération (+-)
-Race noire
-Trouble affectif comorbide
-Médication anticholinergique
-Retard mental et trouble cognitif
85
SEP de retrait: quand
DT: 2-4 semaines
Dystonie, acathisie, parkinsonisme: 1ere semaine post arrêt
Surtout si arrêt brusque
86
Prise en charge de la DT
-prévention et monitoring
-Cesser AP non essentiel ou diminuer dose (graduellement)
-Changer AP typique pour atypique (**Clozapine**)
-Peuvent possiblement aider: vitamine B6, procholinergique (Aricept), Odansetron, Cyproheptadine, Lévétiracétam, Carbamazépine, BZD, Lithium
-DBS pour cas graves/réfractaires
-Pas utile: vitamine E, BCC, oestrogènes, acide gras essentiel
87
Mesures comportementales pour prévention gain de poids sous antipsychotique
Manger tranquillement, mastiquer 30 secondes avant d'avaler, déposer fourchette entre chaque bouchée, utiliser petite assiette, diviser portion en 2 pour permettre 2e portion, reporter collation de 10min, manger dans endroit désigné, quitter table lorsque repas terminé, ne pas combiner repas avec autre activité
88
Fluvoxamine: cytochromes
Fort inhibiteur **1A2**/2C19
Moyen inhibiteur 2C9/2D6/**3A4**
ISRS avec le plus d'interactions
89
Fluoxétine: cytochromes
Fort inhibiteur 2D6
90
Norfluoxétine: cytochromes
Métabolite actif Fluoxétine
Moyen inhibiteur 3A4
91
Paroxétine: caractéristiques/cytochromes/interactions
* Le plus anticholinergique et noradrénergique des ISRS
* Pharmacocinétique non linéraire avec Fluoxétine
* **Fort inhibiteur 2D6**
* Faible inhibiteur 2C9 et 2C19
* Carbamazépine diminue Paroxétine de 28%
* Ajuster pour fonction rénale
92
Sertraline: cytochromes et caractéristiques
* Moyen inhibiteur 2D6 (à 150mg et +)
* Inhibe aussi recapture dopamine
* Doit être pris en mangeant pour améliorer absorption
93
Citalopram/Escitalopram: caractéristiques
* Les plus sélectifs sérotonine et très peu noradrénergiques/dopaminergiques
* Substrats 2C19, inhibiteurs 2D6 à haute dose
* Citalopram: maximum 40mg/20mg >65 ans, problème hépatique et prise concomitante Cimétidine (Escitalopram: 20mg/10mg)
* Ne pas donner si syndrome QT long ou prolongation QT
94
3 ISRS qui se lient le plus aux protéines, 1 ISRS qui se lie le moins
Sertraline, Fluoxétine, Paroxétine
Le moins: Escitalopram
95
E2 ISRS
Nausée, diarrhée, diaphorèse, prise pondérale (Paroxétine), céphalée, dysfonction sexuelle, somnolence, augmentation saignement (altère agrégation plaquettaire), fractures chez personnes âgées, syndrome sérotoninergique
96
Venlafaxine: mécanisme, métabolisme, E2
-Effet uniquement 5HT si <150mg, 5HT/NE si >150mg
-Métabolisme 2D6, légère inhibition 2D6
-Moins de dysfonction sexuelle qu'ISRS
97
Desvenlafaxine: métabolisme, E2
-Métaboliste Venlafaxine donc pas métabolisé au 2D6
-Encore moins d'E2 sexuels que Venlafaxine
98
Duloxétine: mécanisme
-Le plus noradrénergique des ISRN (à doses >60mg selon Stahl's)
99
Levomilnacipran (Fetzima): mécanisme
-Meilleure sélectivité pour NE que sérotonine
-plus de sueurs/rétention urinaire
-2e plus potent a/n NE après Duloxétine (mais serait celui avec le + d'effets secondaires NE)
100
Syndrome de sevrage ISRS
-sx
-quand
-ISRS + et - de risque
-Nausée, faiblesse, céphalée, dépression, anxiété, insomnie, difficulté concentration, sx respiratoires supérieurs, étourdissements, paresthésies
-Généralement pas avant 6 semaines de tx et cesse spontanément en 3 semaines
-Plus de risque si E2 1ere semaine de tx
-Plus: Paroxétine moins: Fluoxétine
101
Mirtazapine: mécanisme, métabolisme, E2
-Antagoniste récepteurs alpha2 présynaptique (augmente NE), blocage 5HT2a, 5HT2c, 5HT3 (augmente 5HT) et blocage H1
-Pas d'effet sur recapture 5HT
-Métabolisme 2D6 et 3A4
-E2: sédation, gain de poids
-Moins qu'ISRS: nausée, dysfonction sexuelle, hyponatrémie
-Médication de choix pour personnes âgées et cancer sous chimiotx
102
Moclobémide: mécanisme, E2
-IMAO-A réversible
*MAO-A métabolise sérotonine, norépinéphrine, épinéphrine et dopamine*
-Étourdissements, nausée, insomnie, pas de dysfonction sexuelle
-Pas de diète si <600mg, plus haute dose bloque aussi MAO-B
103
Tranylcypromine: mécanisme, E2
-IMAO-A irréversible > IMAO-B
-Peut causer déficit vitamine B6 avec paresthésies
104
E2 fréquents des IMAO
HTO, prise pondérale, insomnie, oedème, dysfonction sexuelle (pas Moclobémide)
105
Amines secondaires (2) et tertiaires (5) et lesquelles sont plus toxiques
Amines secondaires: Nortriptyline, Desipramine
Tertiaires: Amitryptyline, Clomipramine, Doxépine, Imipramine, Trimipramine
Tertiaires ont un plus grand potentiel toxique
106
Seul tricyclique avec fenêtre thérapeutique et 3 avec niveau plasmatique thérapeutique
Nortriptyline (50-150ng/mL)
Nortryptyline, Desipramine, Imipramine
107
Quel tricyclique:
-le plus spécifique noradrénergique
-le moins anti-H1/alpha-bloquant
-le moins anticholinergique avec Nortriptyline
Desipramine
108
Tricyclique le + spécifique sérotoninergique
Clomipramine
109
Tricyclique le + anti-histaminique
Doxépine
110
Tricyclique le moins anti-alpha1 et le moins anticholinergique
Nortriptyline
111
Tricycliques: indications autres (5)
-Amitriptyline: douleur
-Imipramine: énurésie
-Clomipramine: éjaculation précoce
-Nortriptyline: 2e ligne cessation tabagique
-Amitriptyline: sialorrhée secondaire clozapine
112
C-I et effets secondaire tricycliques
C-I: QT >450, glaucome angle fermé
E2:
-cardiaque (tachycardie, onde T aplatie, augmentation QTc, diminution ST, élargissement QRS)
-sédation
-constipation
-xérostomie
-HTO
-tremblement
-myoclonie
113
2 effets secondaires liés à dose tricycliques
délirium, convulsion
114
Convulsion et arythmie 2aire tricyclique par quel mécanisme
Blocage canaux Na+
115
Tricyclique vs ISRS a/n anticholinergique
Plus anticholinergique mais moins de trouble sexuel/prise pondérale
116
Buproprion: mécanisme, métabolisme, E2
-Inhibition recapture NE > DA
-Métabolisme 2D6, légère inhibition 2D6
-Diminue seuil convulsif
-Mieux qu'ISRS/ISRN si patient avec saignement
117
Trazodone: mécanisme et E2
Antagoniste/agoniste 5HT
-Blocage 5HT2, inhibition recapture 5HT, blocage alpha1, anti-H1
E2 fréquent: sédation, HTO, céphalée
E2 rare et sévère: hépatotoxicité, priapisme (surtout dans les 4 semaines initiales mais ad 18 mois, peu importe dose)
118
Buspirone: mécanisme
Agoniste 5HT1a présynaptique et agoniste partiel 5HT1a post-synaptique
Utilisé plus souvent pour anxiété que trouble de l'humeur (sauf trouble panique)
119
Inhibiteur recapture de la sérotonine et agoniste partiel 5HT1a
-Doit être pris avec nourriture pour augmenter absorption
Vilazodone
120
Inhibiteur recapture sérotonine, agoniste 5HT1a, agoniste partiel 5HT1b, antagoniste 5HT7 (effet positif sur cognition)
Vortioxétine
121
ATD les moins pires pour dysfonction sexuelle
Agomélatine, Buproprion, Desvenlafaxine, Sélégiline, Mirtazapine, Vilazodone, Vortioxétine
122
Acide valproïque: comment débuter et particularité si manie
Débuter 250mg TID ou 250 AM + 500mg souper
-Avec repas pour diminuer effets GI
-Max 60mg/kg/jour
Manie: débuter 500mg BID, ad 1200-1500mg/j
123
Bilan de départ Acide Valproïque et suivi
FSC, bilan hépatique (AST/ALT), bilan lipidique, poids/IMC, testostérone chez jeunes femmes
FSC et bilan hépatique après 1 mois puis 6-24 mois
124
C-I acide valproïque
Maladie hépatique sévère, NR si thrombocytopénie
125
Effets secondaires usuels acide valproïque (7) et PEC
-Sédation
-Gain de poids
-Céphalée
-Nausée
-Alopécie (zinc/sélénium)
-Tremblement (diminuer dose, propranolol)
-SOPK, trouble mensturel (doser testostérone)
126
Effet secondaires sévères acide valproïque
-Hépatotoxicité: indépendant de dose, sx = faiblesse, oedème, vomissement, ictère, cesser si transaminases 2-3x la N
-Pancréatite hémorragique
-Thrombocytopénie et dysfonction plaquettaire
-Hyperammoniémie: doser si léthargie, vomissement, altération état mental, hypothermie
127
Rx qui diminuent épivalémie (4)
Tégrétol, Rifampin, Phénobarbital, Lamotrigine (diminue de 25%)
128
Rx qui augmentent épivalémie (7)
ASA/Ibuprofène, chlorpromazine, Luvox, Fluoxétine, Amitriptyline, topiramate, érythromycine
129
Épival augmente quels Rx (3)
Lamotrigine (x2), dilantin, diazépam
**pas d'interaction avec contraceptif oral**
130
Épival et grossesse: Incidence de malformations et types
11% (5% anomalies du tube neural, 1-2% spina bifida)
131
Épival et allaitement: compatible?
Oui
132
Lamotrigine: mécanisme et métabolisme
Blocage canaux sodiques et inhibition glutamate
Métabolisme hépatique par conjugaison principalement, excrétion urinaire
133
Posologie et titration Lamotrigine
Débuter à 25mg die x 2 semaines puis 50mg die x 2 semaines puis 100mg die x 1 semaine puis 200mg/j
MAB: 200-400mg/j
Diminuer dose de 50% si acide valproïque
Si arrêt >5j, reprendre titration de départ
134
Bilan de départ et monitoring Lamotrigine
Aucun
135
3 types de rash 2aire à Lamotrigine
Rash bénin (8%): non confluent, boutonneux, indolore, pas de sx systémique, se résout en 10-14j
Rash malin (<1%): confluent, purpurique, douloureux, lymphadénopathie
Stevens-Johnson: nécrose cutanée, atteinte organes et muqueuses, hyperthermie, myalgie, indépendant de dose
136
Effets secondaires usuels Lamotrigine (8)
Diplopie/vision floue, ataxie, céphalée/étourdissement, fatigue, constipation, nausée, rhinite, photosensibilité
137
Effets secondaires sévères Lamotrigine (3)
Stevens-Johnson, dyscrasie sanguine, mort subite (si épilepsie)
138
Rx qui diminuent Lamotrigine
Tégrétol, Phénobarbitol, Dilantin
139
Rx qui augmente Lamotrigine
Épival (x2)
140
Risque 1er trimestre de grossesse avec Lamictal
Fente palatine (0.73%)
141
Lithium: posologie de départ et dose habituelle MAB
Débuter à 300mg BID à TID
MAB: dose habituelle 900-2400mg en aigu et 400-1200mg en maintien
142
Lithémie: en manie, maintien, dépression, personne âgée
0.8-1.2 en manie
0.6-1.0 en maintien
0.5-1.0 en dépression
0.5-0.8 chez personne âgée
143
Ajustement si ClCr 10-50mL/min pour Lithium
Diminuer dose de 50-75%
144
Quand faire lithémie
12h post-dose 5j après début
q1 semaine x 2
q3-6 mois par la suite
5 jours après ajustements
145
Bilan de départ Lithium
Départ: FSC/TSH, E+, urée/créatinine, calcium, ECG (>40 ans ou hx maladie cardiaque), PTH, glycémie, B-HCG
146
Bilans de suivi Lithium
q6 mois: FSC/TSH/ions
q1 an: fonction rénale
q2 ans: calcium
q5 ans: ECG, PTH
147
Effets secondaires endocriniens Lithium
HypoT4 clinique et subclinique
HyperPTH avec hyperCa: dépression possible, effet proportionnel à calcémie
Goître
Hypercalcémie: faiblesse, constipation, polyurie, polydipsie, arythmie)
148
Effets secondaires dermatologiques Lithium
Peau sèche, rash, prurit, psoriasis, acné, cheveux secs, alopécie
149
Effets secondaires rénal Lithium
Polyurie, polydipsie (36%)
Db insipide néphrogénique (12%)
Dysfonction rénale (tubule distal, syndrome néphrotique rare, microkyste)
150
Effets secondaires cardiaques Lithium
Bradycardie, changement ECG (20-30%)
151
Effets secondaires GI Lithium
Anorexie, nausée, vomissement, diarrhée (20-50%, fractionner dose + prise avec repas)
152
Effets secondaires généraux Lithium
-prise pondérale (ad 60%)
-fatigue (33%, souvent temporaire)
-étourdissement (donner aux repas)
-trouble mémoire (28%)
-tremblement
-anémie, leucocytose, agranyloctyose rare
153
Effets du lithium sur les reins
-Diabète insipide néphrogénique: cause hyperNA (vs SIADH cause hypoNa)
-Modifie morphologie des reins = fibrose interstitielle, qui diminue FG et mène à augmentation créatinine
IRC 25% long terme, peut progresser malgré arrêt
20% polyurie 2aire à antagonisme ADH
85% ont FG normale
154
Gestion polyurie sous Lithium
Clairance créatinine sur 24h, réhydrater, dose unique, diurétique thiazidique/épargneur K
155
Facteurs qui diminuent lithémie
Acétazolamide
Mannitol
Théophylline
Caféine
Grossesse
Régime avec trop de sel
156
Facteurs qui augmentent lithémie
Diurétique thiazidique (HCT)
IECA
ARA (?diminue clairance)
AINS (ASA moins pire)
Déshydratation
Âge
IR
régime sans sel
ATB (TMP-SMX, métronidazole)
157
Pas d'interaction avec Lithium
| 6
Amiloride (diurétique épargneur de potassium)
Lasix (diurétique de l'anse)
ASA
BCC
Acétaminophène
ARA
158
C-I Lithium
Maladie cardiaque, arythmie, bloc AV, maladie du sinus (lithium diminue activité du noeud sinusal), grossesse/allaitement, maladie rénale, trouble thyroïdien, trouble cognitif, <12 ans
159
Sx de toxicité légère au Lithium (1.5-2)
Ataxie, tremblement, nystagmus, confusion, diarrhée, vomissement, bouche sèche, fatigue, fasciculation, dysarthrie
160
Sx de toxicité modérée/sévère Lithium (2-2.5(
Délirium, AÉC, hallucination, SEP, catatonie, hyperréflexie, hyperextension des membres, fasciculation musculaire, rythme cardiaque irrégulier, hypertension/hypotension, changement ECG, SNM, convulsion, nécrose tubulaire aiguë
161
Sx intox sévère Lithium
convulsion généralisée, oligurie, insuffisance rénale, décès
162
PEC intox au Lithium
Cesser, corriger déshydratation, Kayexalate, pas de charbon activé, lavage gastrique peut être nécessaire
Dialyse si lithémie >4
163
Prise lithium pendant la grossesse: ajustement
-Éviter 1er trimestre: 4-12% malformations foetales (vs 2-3% pop gén)
-Augmenter 2-3e trimestre vu volume circulant augmenté
-Diminuer/cesser 2-3j avant accouchement (floppy baby syndrome)
-Reprendre 24h post partum
164
Malformation associée à prise lithium
Anomalie d'Ebstein (tricuspidie), risque de 0.5-1% (RR 10-20) si prise au 1er trimestre, considérer échocardiogramme foetale
165
Lithium et allaitement
Donner seulement si avantages > risques car C-I, passage lait maternel 40-50%
166
BZD: mécanisme
Liaison récepteurs GABA-A et augmente affinité aux récepteurs GABA et fréquence ouverture des canaux Cl-
Action: formation réticulée, système limbique et cortex
167
Durée d'action des BZD en ordre
Courte: Xanax/Alprazolam, Versed/Midazolam
Moyenne: Ativan, Oxazépam/Serax, Restoril/Temazepam, Lectopam
Longue: Diazépam, Rivotril, Dalmane, Librium/chlordiazépoxide
168
Pourquoi prioriser LOT pour personnes âgées ou maladie hépatique?
Car pas de passage phase 1 métabolisme hépatique
169
BZD avec la plus grande rapidité d'action
Diazépam car le plus liposoluble
170
Particularité du métabolisme de carbamazépine
Induit son propre métabolisme (substrat et inhibiteur 3A4) donc dose doit souvent être augmentée après quelques semaines/mois de tx
171
Carbamazépine diminue quels marqueurs bio et rx (1)
Diminue T3, T4, calcémie
Diminue contraceptif oral
172
Prégabaline: particularité a/n métabolisme et mécanisme d'action
Pas de passage hépatique, excrétion rénale, pas d'interactions
Liaison à sous-unité alpha2-delta des canaux calciques sensibles au voltage dans cellules du système nerveux
*Mieux toléré que Gabapentin
173
Tamoxifène: métabolisme et éviter quels Rx
Nécessite 2D6
Éviter inhibiteurs 2D6 (Paroxétine, Fluoxétine, Sertraline, haute dose Citalopram/Escitalopram, Buproprion)
174
Tétrabénazine: indication, mécanisme d'action, black box
Chorée de Huntingdon
Déplétion monoamines
Risque dépression/IS
175
Topiramate: risque et autres E2
Néphrolithiase (1.5%)
Paresthésie, perte de poids, anorexie, somnolence, étourdissement, trouble de la mémoire, myopie aiguë secondaire à glaucome angle fermé rare et réversible (consultation ophtalmo)
176
Antidote toxidrome anticholinergique
Physostigmine (inhibiteur acétylcholinestérase périphérique)
177
Antidote SNM
Dantrolène (relaxant musculaire)
178
Antidote intox BZD
Flumazénil
179
Antidote syndrome sérotoninergique
Cyproheptadine (antagoniste H1 central et périphérique)
180
Antidote intox acide valproïque
L-carnitine
181
Antidote toxicité cardiaque TCA
Bicarbonates
182
Le plus d’effets secondaires noradrénergiques parmi les suivants
a) duloxétine
b) levomilnacipran
c) venlafaxine
d) desvenlafaxine
B) levomilnacipran (Fetzima)
183
Quel AD a besoin d’ajustement en IRC sévère?
Venlafaxine
Vortioxetine
Vilazodone
Sertraline
Les 3 antidep qui ont besoin ajustement: effexor, paxil et remeron (London) et bupropion (active metabolites). (london 2022).
184
Une patiente vient de subir une chirurgie pour un cancer du sein et a un traitement continu au tamoxifène. Elle présente une dépression avec fatigue et manque d’énergie important. Quel serait le meilleur choix d’antidépresseur pour elle?
a) paroxétine
b) fluoxétine
c) citalopram
d) bupropion
c)
tamoxifen doit être activé via 2d6, donc éviter tout inhibiteur 2d6
185
Une patiente bipolaire sort de l’hôpital, où elle a été stabilisée avec une combinaison d’Epival, lamotrigine 100mg, lurasidone 120mg et oxazepam 15mg. Elle vient vous voir 2 semaines plus tard en se plaignant d’être fatiguée. Elle vous dit avoir repris ses habitudes normales, incluant boire un grand verre de jus de pamplemousse à tous les matins. Vous lui dites de cesser le jus de pamplemousse et de cesser un médicament durant 3 jours, lequel ?
Lurasidone
Oxazepam
Epival
Lamotrigine
Lurasidone (3A4)
Lamotrigine, epival, surtout phase II. oxezepam (LOT, phase II aussi)
186
Un pt post commotion cérébrale se plaint d’insomnie avec plusieurs éveils durant la nuit sans anxiété ni dépression ni cauchemars. Mélatonine et hygiène du sommeil ne fonctionnent pas. Quoi lui donner ?
Trazodone
Temazepam
Zopiclone
Prazosin
Trazodone
Medications to be considered include low-dose trazodone and tricyclic antidepressants (e.g., Amitryptyline, Doxepine), as well as mirtazapine. Prazosin may be considered in patients with nightmares and PTSD. Benzodiazepines should generally be avoided; however, nonbenzodiazepine medications (e.g., Zopiclone, Exzopiclone) may have fewer adverse effects and may be considered for short-term use.
187
What medication do you have to dose adjust for moderate renal failure (<45 cc)
Venlafaxine
Valproic acid
Clozapine
Stimulant
Venlafaxine
188
COPD on theophylline which drug not to use
a. Fluvoxamine
b. Paroxetine
c. Sertraline
d. Duloxetine
Fluvoxamine
