11. Trouble bipolaire (p.165-174) Flashcards
Prévalence à vie tout MAB
CANMAT 2.4%
Comorbidités (avec%) (4)
Trouble anxieux (75%), substance (50%), TP, TDAH
Suicide: risque à vie, % au moins une tentative, combien de % de suicides lors d’EDM
15%, 25-50%, 70%
CANMAT: décès par suicide 6-7%
Facteurs associés à TS (CANMAT)
Facteurs associés à TS:
-sexe féminin
-jeune âge de début de maladie
-polarité dépressive de 1er épisode, épisode courant ou récent
-comorbidité: trouble anxieux, TUS, cluster B
-hx familiale suicide 1er degré
-TS antérieure
CANMAT: Only male sex and **first‐degree family history of suicide ** have been significantly associated with suicide deaths
14% of suicides occurring during an inpatient stay and another 26% within 6 weeks of discharge
Qu’est-ce qui peut diminuer le risque de suicide?
Lithium (indépendamment de l’effet sur l’humeur)
Temps en dépression vs manie MAB I et MAB II
30% vs 9%, 50% vs 1.3%
H:F MAB I et II
H=F MAB I, F>H MAB II
Caractéristiques de phases du sommeil en manie/hypomanie
Diminution de latence du REM et diminution du sommeil delta
Courte durée du sommeil et incapacité à s’endormir
3 trouvailles à l’imagerie MAB
Hyperintensité de la matière blanche, augmentation de volume des VL, déficit de matière grise dans gyrus cingulaire
3 trouvailles imagerie fonctionnelle
Hypoactivation CPFVL, hyperactivation limbique et hyperactivation amygdale en euthymie
Quel est l’effet de cohorte en MAB?
Dans les familles avec MAB, les plus jeunes ont risque plus élevé de développer maladie et le font à âge plus précoce
(aussi dans TDM de façon moins prononcée)
% MAB type I avec au moins 1 parent MAB
Si 1 parent MAB/2 parents MAB % risque d’avoir un trouble de l’humeur
50%
25%, 50-75%
Chromosomes possiblement impliqués dans MAB?
5, 11, 16, 18, 21q, 22q, X
7 prédicteurs de mauvaise évolution MAB (Steve)
âge avancé, obésité, sx résiduels (psychotiques) non congruents à l’humeur, épisode mixte, cycle rapide, TLU/tr anxieux/TP comorbide, dépression-manie-euthymie
Début moyen MAB I vs II
18 ans, mi-vingtaine
Conversion TDM vers MAB: %, survient après combien d’épisodes, années de maladie et âge moyen
5-10% par an
2-4 épisodes
10 ans de maladie
32 ans
Durée d’une manie non traitée
3 mois
Facteurs de risque de ne pas travailler en MAB (5)
cycles rapides, pauvre fonctionnement au travail de base, hx récente, sx sévères, moins d’éducation
Critères dx MAB I
Au moins 1 épisode maniaque +- EDM
Manie: HUMEUR élevée/expansive/irritable + augmentation de L’ÉNERGIE (ou activité dirigée vers un but) avec min. 3 critères (4 si irritabilité), au moins une semaine (ou moins si hospite)
Grandiosity, Sommeil diminué, Talkative, Psychomotor agitation, Activités (investissement excessif dans activités potentiellement dommageables), Idées (tachypsychie subjective), Distractibility (par stimuli externe)
GSTPAID
Altération marquée du fonctionnement, état nécessitant hospitalisation, éléments psychotiques
Spécificateurs du dx MAB I
avec détresse anxieuse, caractéristiques mixtes, cycles rapides, mélancolique, atypique, psychotique congruent ou non à l’humeur, catatonique, péri-partum, caractère saisonnier
spécifier sévérité (léger,moyen, grave) et rémission partielle ou complète
% des manies associées à sx psychotiques
50-75%
Échelle pour évaluer manie
Young Mania Rating Scale (seuil de 12)
2 échelles pour dépister manie
Mood disorder questionnaire (self-report, peu sensible/spécifique)
Hypomania checklist 32
Dx MAB II
ÉDM avec épisode hypomaniaque, sans épisode manie antérieur
Critères idem que manie mais durée au moins 4j, pas de dysfonctionnement majeur, pas de sx psychotiques, pas de nécessité hospite mais changement p/r au fct antérieur
Trouble cyclothymique
sx hypomaniaques et dépressifs sans critères complets, pendant min. moitié du temps sur au moins 2 ans, pas plus de 2 mois consécutifs sans sx
spécifier si détresse anxieuse
5 conditions médicales pouvant induire MAB
hyperT4, AVC (surtout droit), lupus, SEP, Cushing
7 drogues et Rx pouvant induire MAB
stimulants, hallucinogènes, PCP, L-DOPA, sédatif, alcool, stéroïdes
Prédicteurs de bonne réponse au Lithium (7)
-réponse antérieure au Li
-manie euphorique*
-manie->dépression>euthymie*
-pas de déficit neuro/sx psychotiques/substance
-peu d’épisodes*
-peu de comorbidité
-hx familiale de MAB/ réponse au Lithium*
*CANMAT
Prédicteurs de mauvaise réponse au Lithium
-caractéristiques mixtes
-cycles rapides
-dépression>manie>euthymie
-multiples épisodes
-pas d’hx familiale de MAB
Prédicteurs bonne réponse à l’Épival (5)
-cycles rapides
-caractéristiques mixtes
-manie classique ou dysphorique, humeur irritable*
-multiples épisodes antérieurs*
-manie secondaire
-usage de substance*
-trauma crânien*
Prédicteurs de mauvaise réponse à l’Épival (2)
-TP comorbide
-manie plus sévère
Dosage du Lithium pour effet anti-maniaque
0.8-1.2mEq/L
CANMAT Acute mania (8)
Cariprazine, Rispéridone, Palipéridone, Aripiprazole, Asénapine, Divalproex, Quétiapine, Lithium (court rejoindre ton petit ami avant de quitter le lithium)
Tx combiné 1ere ligne avec niveau 1 d’évidence pour manie aiguë
Quétiapine+Li/Épival
Risperdal+Li/Épival
combo Aripiprazole et Asénapine avec Li/Di 1ere ligne niveau 2
CANMAT épisode dépressif MAB type I (6)
Quétiapine, Lurasidone+Li/DVP, Lithium, Lamotrigine, Lurasidone
Que le Lithium Doublé soit meilleur pour La Lente Léthargie (Quétiapine et Lurasidone+Li/DVP niveau 1 d’évidence, reste niveau 2)
Caractéristiques tx ECT pour manie
ECT is also recommended as a second‐line option and, although the number of controlled trials is limited, there is evidence to suggest that up to 80% of patients will show marked clinical improvements.
Brief pulse therapy with two or three treatments per week has been used. Bifrontal electrode placement is preferred over bitemporal as it is associated with faster treatment response and fewer cognitive side effects.
CANMAT maintien MAB I (6)
Niveau 1: Lithium, Quétiapine, Divalproex, Lamotrigine
Niveau 2: Asenapine
Niveau 1: Quétiapine+Li/Épival
Niveau 2: Aripiprazole+Li/Épival, Aripiprazole, Aripiprazole q 1 mois (Que Danser Lentement et Langoureusement, c’est mieux que les AA)
Les Quatre Dauphins Lamentent: Ah! Quel Amour! Ah Ah!
Recommandations tx pharmaco pour hypomanie
Traitement très peu étudié, traiter avec Li/Epival/APA selon jugement clinique et cesser Rx potentiellement contributoire comme ISRS
CANMAT dépression MAB II
Quétiapine (1e ligne)
2e ligne:
Niveau 2: Lithium, Lamotrigine, Sertraline et Venlafaxine (pour dépression non mixte)
Niveau 3: ECT
Quoi ! Laurence L’a Embrassé sur Son Vélo
CANMAT maintien MAB II
Quétiapine (niveau 1), Lithium et Lamotrigine (niveau 2), Venlafaxine (niveau 2)
Quoi! La Liste? Voyons
(tous 1ere ligne sauf Venlafaxine 2e ligne)
Tx maintien cycles rapides
> 4 épisodes en 12 mois
1e ligne: Lithium, Epival
2e ligne: Lithium+Épival, Lithium+Tegretol, Lithium/Epival+Lamictal, Zyprexa
NR: antidépresseurs
Facteurs de risque cycles rapides
Femme, prise antidépresseurs, substance, hypoT4, MAB type II, ménopause, dysrythmie lobe temporal, ROH/caféine
Lequel est faux:
a) Cycles rapide se traitent mieux en monotx
b) 13-20% des MAB ont cycles rapides
c) Pas de lien familial avec cycles rapides comme tels
d) Cycles rapides ont plus d’ÉDM réfractaires
a) Combinaison rx souvent nécessaire
Principes de tx MAB comorbide TDAH
Traiter slmt patients euthymiques stabilisés avec stabilisateur de l’humeur et/ou APA car tx TDAH peut engendrer décompensation
1e et 2e ligne MAB+TDAH
1e ligne: Buproprion 2e ligne: Amphétamine, Methylphenidate, Modafinil, TCC
(Bien! Avec Mes Meilleures Thérapies)
Tx manie avec éléments mixtes
Épival et APA, souvent combiné
asenapine, aripiprazole, olanzapine, ziprasidone
Principes de tx MAB avec détresse anxieuse
Ajouter TCC pour tx du trouble anxieux, viser diminution de l’anxiété par le tx de MAB via APA, stabilisateurs de l’humeur
Quétiapine niveau 2, autre AP avec propriété anxiolytique (Olanzapine en euthymie), Carbamazépine selon CANMAT, OLZ/Flx ou Gabapentin si anxiété+dépression
Pas recommandé: Risperidone, Ziprasidone
Gabapentin, Lyrica (PPN)
Conséquences de détresse anxieuse en MAB
-sx maniaques plus sévères
-plus longtemps avant rémission
-plus d’effets secondaires Rx
Interventions psychosociales pour maintien vs dépression en MAB
Maintien: psychoéducation en 1ere ligne, TCC et FFT en 2e ligne, IPSRT en 3e ligne
Dépression: idem sauf pas d’évidence pour psychoéducation
Psychoéducation vs TCC pour MAB
Aussi efficace mais moins coûteux
Indication de FFT pour MAB
Surtout utile avec familles HEE
Prévient dépression, pas manie
Facteurs de risque d’inobservance en lien avec:
1) Patient
2) Maladie
3) Traitement
1) jeune, homme, célibataire, faible éducation, pauvre réseau de soutien
2) déni, psychose, TP/TUS, faible insight
3) Effets secondaires, attitude du patient défavorable envers tx
Autres = manque de psychoéducation, accès au soins etc
4 caractéristiques de MAB chez personnes âgées au niveau des épisodes et réponse au tx
Épisodes plus longs, interépisode plus court, plus réfractaires au tx, stresseur moins nécessaire pour récidive
Caractéristiques a/n sémiologie MAB personnes âgées
Moins de trouble de la pensée, agitation, euphorie
Plus de délire persécutoire, irritabilité, colère et caractéristiques mixtes
Complication physique associée à MAB et anticonvulsivant
Fractures
Alzheimer: plus de risque avec MAB ou dépression?
MAB
Quoi chercher si manie de novo âge avancé
AVC classiquement droit
Tx MAB enfants/adolescents manie
Meilleure réponse et amélioration plus rapide avec APA (surtout Risperdal) que stabilisateur
1e ligne: Risperidone, Lithium, Aripiprazole, Asénapine, Quétiapine
Lithium approuvé > 12 ans mais Risperidone a meilleure évidence si jeune non-obèse et/ou TDAH
Tx MAB enfants/ados dépression
Lurasidone 1ere ligne, Lithium et Lamotrigine 2e ligne
Comorbidités MAB en enfance/adolescence
TDAH (90% avant puberté, 50% ado)
TOP (80%), trouble anxieux (52%), TOC, trouble des conduites
Dosage et posologie lithium chez MAB personnes âgées
Viser 0.4-0.7 mEq/L, 0.6 en manie aiguë, débuter à 150-300mg HS avec augmentation 150mg/semaine, dosage nécessaires souvent moins que 600mg
Rx à privilégier chez MAB personnes âgées
AP: Risperidone (Olanzapine=anticholinergique, Quétiapine=HTO), ISRS: Citalopram, Escitalopram, Sertraline (surveiller natrémie), Stabilisateur: Li et Épival, Lamictal si ÉDM
Caractéristiques cliniques orientant choix de Lithium pour tx manie
Manie euphorique classique, hx familiale de MAB, peu d’épisodes précédents, manie-dépression-euthymie
Caractéristiques cliniques orientant choix d’Épival pour tx manie
Épisodes antérieurs, prédominance irritabilité/dysphorie, TUS comorbide, trauma cranien
Caractéristiques cliniques orientant choix de carbamazépine pour tx manie
trauma cranien, anxiété/TUS comorbides, présentation schizoaffective, pas d’ATCD familiaux MAB
Lamotrigine pas recommandé pour quel type de trouble de l’humeur?
Manie aigue et cycles rapides MAB I
Éléments d’un épisode dépressif évoquant dx de MAB
Jeune âge (<25 ans), épisodes brefs et récurrents, sx atypiques (hypersomnie, hyperphagie, leaden paralysis, hypersensibilité interpersonnelle comme trait durable), irritabilité/sx manie induits par ATD, retard psychomoteur, culpabilité pathologique/sx psychotiques, post-partum, humeur labile/fuite des idées, hx familiale MAB
Épisode pendant lequel MAB plus à risque de suicide et méthode la plus utilisée
Dépression avec éléments mixtes
Empoisonnement
Patient MAB traité avec Lithium et épisode dépressif aigu, quoi faire
lurasidone or lamotrigine or quetiapine add‐on or switch to quetiapine monotherapy or lurasidone monotherapy might be more appropriate in that order, given that lurasidone and lamotrigine adjunctive therapies have demonstrated efficacy in lithium non‐responders.
Position ECT pour dépression bipolaire
Data support efficacy for brief pulse right unilateral placement, although there are insufficient data to guide the decision of unilateral or bilateral placement for bipolar depression.
Tx dépression bipolaire si patient est activement suicidaire ou a des complications médicales ex déshydratation?
Si réponse rapide nécessaire:
Quétiapine, Lurasidone 1ere ligne
ECT possible aussi
Olanzapine-Fluoxétine et Cariprazine sont options 2e ligne mais effets secondaires
3 agents avec peu d’effet anxiolytique dans le contexte de dépression avec détresse anxieuse en MAB
Epival, Risperidone, Lamotrigine
ECT efficace pour quels 2 types de dépression bipolaire?
Mélancolique et psychotique
Rx à éviter pour cycles rapides
Lamotrigine démontre peu d’effet a/n du maintien
ISRS à éviter car peuvent déstabiliser
3 comorbidités qui diminuent adhérence à Rx
TU ROH, TU cannabis, TOC
Si patient stabilisé avec tx combiné Li/Épival+APA en aigu, quoi faire pour maintien?
Ré-évaluer nécessité d’APA après 6 mois
Profil de patients MAB qui répondent à Lamotrigine
Polarité davantage dépressive et anxiété
(pas utile en maintien si manies fréquentes)
BAD woman taking Mirtazapine and Lithium (Lithium 0.8). Now presents with depression, agitation, racing thoughts? What to do?
a. Continue Mirtazapine and add Lamotrigine
b. Stop Mirtazapine and add T3
c. Stop Mirtazapine and add DVP
d. Continue Mirtazapine and increase Lithium
Stop antidepressants in mixed episodes. Epival is good for mixed episode. CANMAT recommends AAP + DVP
C
Which of the following is NOT a risk factor for rapid cycling?
a) hypothyroid
b) antidepressant use
c) substance use
d) male gender
D
Caractéristiques chez femmes MAB p/r aux hommes
Plus de sx dépressifs, ROH et troubles alimentaires
Plus de cycles rapides/caractéristiques mixtes
Fonctions cognitives les plus atteintes en MAB
Fonctions exécutives et mémoire verbale
Rôle du Lithium dans les atteintes cognitives de la MAB
Facteur protecteur contre démence (freine progression de la matière blanche et diminution du volume de l’hippocampe)
Tx MAB + TUS
Alcool: Li+Divalproex, Quétiapine NR
Cannabis: Li et/ou Divalproex, Quétiapin NR
Opioïdes: Méthadone
OLZ diminue manie et craving
Abilify diminue craving et usage cocaïne
% comorbidité TP et TDAH en MAB
OCPD (18%), BPD (16%), Avoidant (12%), Paranoid (11%), Histrionic (10%) ADHD 10-20% (and vice versa)
Suivis de labos Lithium, Divalproex, Lamotrigine
