15. Troubles liés à une substance et troubles addictifs Flashcards
Critères dx trouble d’utilisation d’une substance
Utilisation d’une substance menant à une alteration significative du fonctionnement sur 12 mois (2 critères et +):
1. Substance prise en plus grande quantité et plus longue période que prévue
2. Désir de/ou efforts infructueux pour diminuer
3. Beaucoup de temps passé à des activités pour obtenir la substance, l’utiliser ou récupérer de ses effets
4. Envie impérieuse de consommer (craving)
5. Incapacité à répondre aux obligations (école, travail, famille)
6. Consommation soutenue malgré problèmes interpersonnels
7. Activités abandonnées à cause de conso
8. Conso dans des situations ou cela peut être physiquement dangereux
9. Consommation poursuivie malgré que la personne sache avoir des problèmes physiques ou psychologiques causés par celle-ci
10. Tolérance (1/2)
1. Besoin de quantités notablement plus élevées pour obtenir une intox ou effet désiré
2. Effet notablement diminué
11. Sevrage (1/2)
1. Syndrome caractéristique
2. La substance est prise pour éviter/soulager sx sevrage
Rémission précoce = pas de critères sauf craving 3-12 mois
Prolongée= 12 mois
Sévérité: léger 2-3, modéré 4-5, sévère 6+
Précipitants de rechute
- stress 2. stimulus conditionné 3. substance (priming) - augmentation même légère de DA dans centre de la récompense peut précipiter rechute
Caractéristiques d’un individu qui peut mener à dépendance
Génétique (ad 60% dans ROH), neurobiologie (ex déficit alcool-déshydrogénase chez asiatiques), impulsivité, recherche de nouveauté, croyance, ATCD personnels TUS, femmes progressent et développent conséquences médicales + rapidement, exposition jeune âge
Meilleur prédicteur TUS = avoir utilisé autre substance antérieurement
Quelles structures sont impliquées dans la boucle de la récompense?
cortex préfrontal -> aire ventrale tegmentale -> noyau accumbens (accoutumance)
Prévalence à vie des TUS
17%
Selon National Comorbidity Survey, quel % TUS
35,5% (dx le plus prévalent du DSM)
Psychothérapies pour TU ROH
12 étapes, TCC, thérapie motivationnelle
Thérapie comportementale, thérapie de famille/couple (niveau 1)
Thérapie de groupe (niveau 2)
IPT, psychodynamique (niveau 3)
3 échelles de dépistage TU ROH
AUDIT, CAGE, MAST
Potentiel de dépendance à une substance: quels facteurs
Début rapide, effet euphorisant, durée brève, tolérance rapide, effet DA a/n boucle de la récompense, voie d’utilisation
Rôle de la dopamine en général (4) et dans TUS
-humeur
-expérience et attente de la récompense (surtout D3)
-motivation et attention
-saillance de la mémoire ->relie substances avec ‘cues’ visuospatiaux et émotionnels
Rôle dans le développement de TUS mais moins dans rechute et persistance du comportement
% des utilisateurs réguliers cannabis et ROH et initiaux de cocaïne et amphétamines qui développent TUS
Même pourcentage
10%
Molécule de choix pour sevrage ROH chez personne âgée/tr cognitif/maladie hépatique
Lorazépam ou Oxazépam
Comorbidités TUS (4 premiers en ordre + %)
TP antisocial (84%), MAB (56%), SCZ (47%), trouble dépressif (27%)
3 substances pouvant provoquer délirium de sevrage
ROH, sédatif-hypnotique, opioïde
Étiologie alcoolisme Cloninger type I vs II et différence a/n du tx
Type I: autant génétique qu’environnemental, ‘alcoolisme de milieu’
-utilité ISRS (vs type II ISRS peuvent exacerber conso)
Type II: surtout génétique, alcoolisme paternel fréquent, forme masculine
% variance génétique du risque TU ROH expliqué par génétique et combien de x le risque est augmenté si parent TU ROH
40-60%, 3-4x
Neurotransmetteurs impliqués dans intoxication ROH, sevrage et usage chronique
intox =antagonisme NMDA, agoniste GABA
sevrage=glutamate
usage chronique augmente sensibilité récepteurs NMDA
Métabolisme enzymatique ROH
1) alcool déshydrogénase (ADH) oxyde ROH pour former acétaldéhyde, 2) aldéhyde déshydrogénase (ALDH) transforme en acétyl-coenzyme A
Pourquoi les femmes sont-elles plus intoxiquées par ROH?
Moins d’ADH dans le sang, estomac et oesophage, plus petit poids, plus de graisse et moins d’eau
3 approches pour sevrage ROH avec BZD
- Loading dose Diazépam ou Chlordiazépoxide (Librium)
- Doses fixes en calculant prise ROH (Prioriser Lorazépam/Oxazépam si maladie hépatique, personne âgée ou trouble cognitif) et entre-doses PRN (si sevrage compliqué antérieur, BZD régulier)
- Selon CIWA: moins de BZD, meilleur évolution
CIWA > 10 = BZD avec taper
Sx encéphalopathie de Wernicke
Ataxie, confusion, ophtalmoplégie (nystagmus, parésie muscles oculaires, anomalies pupillaires) truc=WACO
Prévention vs traitement encéphalopathie de Wernicke
Prévention: Thiamine 100mg IM/IV x3j minimum puis PO ou 300mg IVx1 puis 100mg PO TID)
Tx si suspecté: Thiamine IM/IV 500mg TID x 3-5j
En aigu thiamine donnée en IV car ROH diminue absorption
Important de répléter thiamine avant glucose
Wernicke: mortalité si non tx, rémission complète, % qui développent Korsakoff
5-10%, 40%, 80%
3 causes Korsakoff et quelle structure cérébrale atteinte
Déplétion thiamine, gastrectomie, sténose pylore
corps mamillaires
Sx Korsakoff
amnésie (antérograde>rétrograde), pauvre rappel, confabulation, désorientation, faible A/C, possible hallucination
% rémission Korsakoff
20%
Premier stade sevrage ROH
Tremblements (6-8h) avec état hypersympathique: tremblement d’intention, tachycardie, HTA, anxiété, agitation, diaphorèse. Durée 2-3j
2e stade sevragre ROH
Hallucinations visuelles (5x plus qu’auditives) début après 7-48h, durée 1-3j, habituellement 24h après dernier verre
Sx et tx hallucinose alcoolique
Sensorium clair, hallucinations auditives, épeurantes et qui peuvent persister, délire paranoïde
tx: ATP si chronique, BZD si sevrage
3e stade sevrage ROH
Convulsions (8-24h) habituellement aiguës, généralisées, tonico-cloniques, sans aura, avec post-ictal court.
95% dans les premiers 12h après dernier verre
4e stade sevrage ROH
Délirium (24-72h ou 72-96h) avec confusion, sensorium altéré, tremblement, agitation, délire, diaphorèse, hallucinations, anxiété, vomissement, fièvre à bas bruit, déshydratation, labilité autonomique. Début 5-12j après dernier verre (ad 14j), durée 1-5j. Albuminurie possible.
Pourquoi éviter Haldol en delirium tremens
Diminue capacité à évacuer chaleur donc augmente risque de convulsion et REP
Facteurs de risque dépendance ROH
concernant les parents
1 parent TU ROH 20%, 2 parents 20-50%, père TU ROH + criminalité 90%
Action PCP sur neurotransmetteurs
antagonisme récepteurs glutamatergiques NMDA (anti-glutamatergique et pro-dopaminergique)
Dx intoxication PCP
Changement de comportement: bagarre, agressivité, impulsivité, agitation psychomotrice
2+: nystagmus horizontal ou vertical (40%), HTA ou tachycardie, diminution réponse à la douleur, ataxie, dysarthrie, rigidité musculaire, crise convulsive ou coma, hyperacousie
50% psychose mais pas critère dx
PEC sevrage PCP
-limiter les contacts car hypersensible s aux stimulis
-éviter Rx anticholinergique
-BZD si agitation pour diminuer risque rhabdomyolyse
TU opiacés en grossesse: principes de tx
Éviter sevrage à tout prix, tx MTD 10-40mg ou buprénorphine 1ère ligne pour diminuer morbidité/mortalité foetale et néo-natale
Dose doit souvent être augmentée au 3e trimestre car métabolisme plus élevé
Période de risque le plus élevé de mortalité par surdosage opiacés
1er = suite à détox
2 semaines initiales de tx MTD
Risques de méthadone pour bébé
Pas tératogène mais syndrome d’abstinence néonatale chez 60% des nouveau-nés
Tx pour ÉDC induit par opiacés
Buprénorphine ou MTD
Régions du cerveau avec plus haute concentration de récepteurs CB1
ganglions de la base, hippocampe, cervelet
Lien entre cannabis et psychose
Peut précipiter un 1er épisode, diminue âge d’apparition psychose, double risque de psychose
Effets intox hallucinogènes (LSD) sur NT
agoniste partiel 5HT2a = augmentation de neurotransmision glutamatergique et dopaminergique et activation système GABA
Quel rx éviter si intox cocaïne et quel tx (3) pour intox?
Éviter beta-bloqueur, tx Diazépam/Phentolamine (alpha-bloqueur)/Nitroprusside
Sx classiques trouble psychotique induit par stimulant
Idées délirantes persécutoires et hallucinations auditives
Tx TU cocaïne
Focus sur abstinence: TCC, thérapie comportementale (gestion des contingences) et counselling individuel en 12 étapes
Rx pas indiqué mais si échec tx psychosocial: topiramate, disulfiram, modafinil peuvent être prometteurs
Dépendance nicotine a/n neurotransmetteurs
libération de dopamine et glutamate due aux récepteurs nicotiniques sur cellules dopaminergiques de l’aire tegmentale ventrale et du noyaux accumbens, augmente indirectement la dopamine
Mécanisme de la nicotine a/n des récepteurs
Agoniste des récepteurs cholinergiques nicotiniques (alpha 4, alpha 5, beta 2)
TRN le plus efficace et mécanisme d’action
Varénicline (Champix) par agonisme partiel récepteur nicotinique alpha4-beta2
efficacité 40%
1er ligne d’arrêt tabagique pour patient avec ATCD trouble dépressif
Buproprion
Mécanisme Buproprion a/n récepteurs
Antagoniste alpha 3, beta 2
Intoxication inhalants (2/13)
Étourdissement, nystagmus, incoordination, dysarthrie, démarche instable, léthargie, hyporéflexie, retard psychomoteur, tremblement, faiblesse musculaire généralisée, diplopie/vision trouble, stupeur/coma, euphorie
Méthadone, buprénorphine et clonidine action NT
MTD: agoniste complet récepteurs mu
Buprénorphine: agoniste partiel récepteurs mu, antagoniste partiel kappa
Clonidine: agoniste alpha2 présynaptique
Acamprosate (Campral): effet thérapeutique, mécanisme d’action, contre-indication
diminue craving et prévient rechute, antagoniste/modulateur récepteurs NMDA/glutamate, IR (333po TID si ClCr 30-50mL/min)
Acamprosate (Campral): comment prescrire
débuter après 7-10 jours abstinence, 666mg TID
Naltrexone (Revia): C-I
3
grossesse/allaitement, dépendance opioïdes, augmentation AST/ALT 5x la normale
BZD et barbituriques agissent principalement sur quel récepteur?
GABA-A
Tx pour intox sévère aux BZD
Flumazénil IV (attention: arythmies, convulsion)
% mortalité DT pas traité
20%
Méthadone: diminue quoi (5)
utilisation opioïde, mortalité, comportements à risque avec utilisation IV, risques ITSS/VIH, activité criminelle
Prédicteurs de meilleure réponse avec Naltrexone
Hx familiale ROH (Cloninger II) et craving important
Comment prescrire Naltrexone
Pas de conso opioïdes x 5-7j, 50mg DIE
Effet de Naltrexone
Diminue ‘heavy drinking’ et # de ‘heavy drinking’ days, qté de ROH consommé, GGT, euphorie de consommer
Utilité de Topiramate pour traiter TU ROH
Peut être un bon adjuvant pour pts bipolaires, et utile même si patient boit
Mécanisme d’action Disulfiram
Inhibiteur irréversible de l’aldéhyde déshydrogénase
Jeu d’arget pathologique peut être induit par quels 2 Rx
Pramipexole, Aripiprazole
6 principes essentiels de Miller et Rollnick de la psychothérapie motivationnelle
- Faire preuve d’empathie
- Développer les divergences
- Résoudre l’ambivalence
- Éviter l’argumentation
- Rouler avec la résistance
- Favoriser un sentiment d’efficacité personnelle
4 composantes de la psychothérapie motivationnelle
Évocation, bienveillance, collaboration, autonomie
Confusion, convulsion, dyskinésie, dystonie ou coma: sx de quelle intox?
Stimulants
- What is the mechanism of action of disulfiram?
a. Aldehyde dehydrogenase inhibitor
b. Acetaldehyde dehydrogenase inhibitor
c. Alcohol dehydrogenase inhibitor
Aldehyde dehydrogenase inhibitor = TRUE
NB. The product of alcohol dehydrogenase is ACETYLaldehyde. The next enzyme is usually called aldehyde dehydrogenase, but can be referred to as acetaldehyde dehydrogenase too. So A & B could be true, but A “best” answer
https://www.sciencedirect.com/topics/biochemistry-genetics-and-molecular-biology/acetaldehyde-dehydrogenase
Quantabuse Liquor arrives quicker (early L for aLdehyde)
Mécanisme d’action cocaïne vs stimulants
Cocaïne = blocage de la recapture DA par le transporteur
Stimulants = blocage + relâchement DA des vésicules
Schizophrenic wants to quit smoking, what antipsychotic would be most raised:
a. Ziprasidone
b. Olanzapine
c. Risperidone
d. Quetapine
) Olanzapine (most raised)
A) Ziprasidone → 3A4 substrate
B) Olanzapine → 1A2 substrate
C) Risperidone → 2D6 substrate
D) Quetiapine → 3A4 substrate
Olanzapine, clozapine, haldol, chlopromazine
What is minimum optimal time for treatment of substance use disorders?
a. 1 month
b. 3 months
c. 6 months
d. 12 months
3 mois
Buprenorphine mechanism of action?
a) Opioid antagonist
b) Opioid full agonist
c) Opioid partial agonist
d) Opioid partial antagonist
Agoniste partiel opioïdes
What is a common neurobiological mechanism associated with relapses in substance dependence disorders during the maintenance phase?
a. An increase in GABA after withdrawal
b. Taking small amount of the preferred substance provokes blunted dopamine response
c. Cues associated with the substance induce increased glutamatergic activity
C
Patient in ER with agitation, confusion, hypertension, tachycardia, pupillary dilation, dry skin. What could you use to Tx?
A) Flumenazil
B) Bromocriptine
C) Physostigmine
D) Cyproheptadine
This is anticholinergic toxidrome (agitation/confusion. increased autonomic response, mydriasis, flushed dry skin)
C) Physostygmine = True
(Most patients with anticholinergic toxicity do well with supportive care alone, but some may benefit from antidotal therapy with physostigmine [27,28]. We believe that physostigmine is indicated when patients manifest BOTH peripheral and moderate central anticholinergic toxicity (moderate to severe agitation/delirium). )
A) False –> Flumazenil = Antidote for benzo OD (careful, can trigger seizure)
B) FALSE- Bromocriptine = Trt for NMS
C) TRUE
D) FALSE -> Cyproheptadine = Antidote for Serotoninergic Syndrome
Question on a single man with alcohol abuse history on liver transplant list. He had refused residential treatment. He has been sober for three months. What is the main risk factor for his relapse after the transplant?
a. Abstinent for less than 6 months prior to transplant
b. Unemployed prior to transplant
c. Didn’t go to rehab before becoming abstinent
d. Single
D) Single
Abstinent for less than 6 months prior to transplant = no longer true.
6 month rule often used as criteria for transplant. 2007 JAMA found abstinence less than 6 months significant (more than being single). But more recent reviews find the rule not predictive. Lack of social supports, psychiatric comorbidity, cigarette smoking, and noncompliance with pre-transplant care were predictos of relapse after transplant.
A) WAS TRUE. 6 month rule not consistent any more.
B) FALSE. Employment not related
C) FALSE. Rehab not related
D) TRUE. Single IS risk factor
Mécanisme d’action de la varenicline?
Antagoniste des récepteurs nicotiniques cholinergiques
Agoniste partiel des récepteurs nicotiniques cholinergiques
Antagoniste des récepteurs muscariniques cholinergiques
Agoniste partiel récepteurs nicotiniques cholinergiques alpha4, beta2
