9. Troubles obsessionnels-compulsifs et apparentés (p.147-155) + MCQ Flashcards
Critères dx du TOC
Obsessions ET/OU compulsions (1 et 2)
Obsessions:
1) Pensées, pulsions ou images récurrentes et persistantes qui à certains moments sont ressenties comme intrusives et inopportunes, entraînent anxiété/détresse importante
2) Fait des efforts pour ignorer/réprimer/neutraliser par d’autres pensées ou actions
Compulsions:
1) Comportements répétitifs ou actes mentaux que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à obsession ou selon règles qui doivent être appliquées de manière inflexible
2) Les ‘’ ‘’ sont destinés à neutraliser/diminuer détresse ou empêcher situation redoutée, mais sans relation réaliste ou excessifs
B. Détresse, perte de temps (plus d’une heure par jour), interfère avec fonctionnement professionnel/scolaire/activités/relations
Spécificateur: +- insight, pas d’insight/délire, avec tics (30% ont hx tics)
% des TOC reliés à tics et particularité p/r au tx
30%, répondent mieux aux antipsychotiques
4 patterns plus fréquents du TOC
1) contamination - lavage
2) doute - vérification
3) pulsion agressive / sexuelle
4) symétrie/ordre - classer/ranger/compter
Prédominance des types de sx de TOC chez F vs H
F: lavage
H: pensées interdites, symétrie
4 obsessions et 2 compulsions augmentant risque de suicide
obsessions religieuses, sexuelles, symétrie, ordre
compulsions de répétition, réassurance
H vs F TOC
60% femmes âge adulte mais en enfance H>F (3H:1F)
Âge d’apparition du TOC
En moyenne 20 ans mais 2 pics: pré adolescence et jeune adulte
Comorbidités les plus fréquentes du TOC
- Trouble anxieux (76%)
- Trouble de l’humeur (64%)
- Dépression (41%)
- TPOC (23-32%)
- Tourette (30%)
triade TOC/tics/TDAH chez enfants
3 mécanismes de défense associés au TOC
isolement de l’affect, formation réactionnelle, annulation rétroactive
Compréhension cognitive-comportementale du TOC
-Obsessions normales chez tous
-Croyance qu’elles ont plus de sens, les analyse, tente de les éviter = pensées plus importantes, anxiété augmente
-Compulsion diminue anxiété via conditionnement classique
-Compulsion maintenue via conditionnement opérant
Changements neuro biologiques dans le TOC et NT impliqué a/n étiologique
5HT
diminution volume: noyaux caudés
asymétrie: amygdale
hyperactivité: lobes frontaux (orbitofrontal), ganglions de la base (noyau caudé), cortex cingulé antérieur, thalamus
RR du TOC si parent 1er degré atteint
RR=4
Type de TOC avec plus de lien génétique
hoarding/ordre
% génétique MZ/DZ du TOC
MZ 85%, DZ 50%
Facteurs de mauvais pronostic du TOC
-début dans l’enfance
-délire associé
-céder à compulsion
-compulsion bizarre
-dépression comorbide
-idée surinvestie
-nécessite hospitalisation
-TP comorbide (schizotypique surtout)
-nature des obsessions (sexuelle, religieuse) et hoarding
Échelle d’évaluation du TOC (sévérité et suivi réponse au tx)
Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale
Traitement du TOC Rx vs TCC
Combinaison supérieur à Rx seule mais pas TCC seule
Combinaison réduit le taux de rechute
TCC pour TOC: composante exposition
-Exposition cognitive aux pensées redoutées/conséquences anticipées
-Exposition in vivo + imaginaire > in vivo seul
-Apprentissage de la tolérance aux situations anxiogènes
-Enseignement de la prévention de la réponse (non exécution des rituels)
Composantes de la psychothérapie pour TOC
TCC avec approche intensive exposition avec prévention de la réponse
-psychoéducation
-exposition
-prévention de la réponse
-restructuration cognitive
-participation familiale (cesser la recherche d’apaisement)
-résolution de problème, prévention de la rechute
Lequel est faux de la TCC pour TOC:
a) Fonctionne mieux pour les obsessions que compulsions
b) Ne donne pas d’insight sur l’origine des distorsions cognitives
c) Psychotx de maintien nécessaire pour diminuer les rechutes
d) Demande plus de motivation que pharmacothérapie
a)
TCC mieux pour compulsions que les obsessions
1ere ligne tx pharmaco TOC
Fluoxetine, Fluvoxamine, Paroxétine, Sertraline, Escitalopram
adjuvant 1e ligne: Aripiprazole, Risperidone
(Faire Face aux Pensées Sexuelles et Excitantes)
Types de TOC qui répondent + et - bien aux ISRS
Moins bien: hoarding et symétrie (système dopaminergique)
Mieux: images sexuelles/religieuses/agressives
Durée d’un essai pharmaco pour TOC et durée du tx
8-12 semaines
Si réponse positive, poursuivre de 6 mois à 2 ans, mais plusieurs patients nécessitent tx à vie
Quoi faire si réponse à agent de 1ère ligne inadéquate
Optimiser dosage et vérifier fidélité au tx avant de potentialiser ou changer l’agent
Quand utiliser Clomipramine pour tx TOC
Clomipramine = 2e ligne, considéré aussi efficace qu’ISRS mais moins bien toléré donc utiliser après 2 essais infructueux d’ISRS 1ere ligne
Effets secondaires Clomipramine
Convulsion, cardio-toxicité, trouble cognitif, interaction Rx, effet anticholinergique, létalité en surdose
Quand considérer AP pour tx TOC
Si pauvre autocritique
Définition de TOC réfractaire et %
3 échecs ISRS/ISRN, 2 échecs augmentation + échec de combo Rx+TCC
au moins 10%
4 types de psychochirurgies pour TOC et indication
Si aucune réponse à nombreux essais Rx et TCC (5 ans de maladie sévère et incapacitante)
1) Cingulotomie antérieure - la plus utilisée, aire de Brodant 24 et 32
2) Capsulotomie antérieure
3) Tractotomie subcaudée
4) Leucotomie limbique
Contre-indication absolue et C-I relatives (4) de psychochirurgie
Absolue: lésion SNC significative
Relative: hx de convulsion, condition médicale augmentant le risque de chirurgie, TP sévère/TUS, >65 ans
Cible de la stimulation cérébrale profonde en TOC
Bras antérieur capsule interne
Striatum ventral, capsule ventrale
Caractéristiques du TOC en enfance
-Souvent moins égodystone
-Sx plus sévères
-Moins bonne réponse au tx
-Obsession fréquente: peur d’un événement catastrophe
Tx du TOC en enfance
Si sx légers/modérés: TCC
Si modérés/sévères: TCC + RX
Psychotx: TCC, ERP, thérapie familiale, méta-cognitive
Rx: ISRS (Fluoxetine, Fluvoxamine, Sertraline approuvés FDA)
Clomipramine (efficace mais effets secondaires)
Dx de PANDAS
1 ou 2:
1) TOC et/ou tic soudainement suite à infection streptocoque
2) Sx de TOC/tic s’aggravent soudainement suite à infection
Cours du PANDAS
Sx arrivent ‘overnight and out of the blue’, évolution épisodique (contrairement à TOC primaire)
Est-ce que prophylaxie ATB prévient PANDAS?
Non car anticorps produits contre streptocoque et non la bactérie elle-même
Sx moteurs du PANDAS
hyperactivité motrice, chorée, tics
Relation entre quel marqueur neuro anatomique et sévérité sx de TOC dans PANDAS
Grosseur des ganglions de la base
Critères dx obsession d’une dysmorphie corporelle
A. Préoccupations excessives p/r à défaut physique pas observables ou mineurs aux yeux des autres
B. Comportement répétitifs ou actes mentaux
C. Détresse/altération du fonctionnement
Spécificateurs:
-dysmorphie musculaire
-avec insight bon, peu ou pas d’insight, délire
Intensité délirante plus commune chez obsession d’une dysmorphie corporelle ou TOC?
Dysmorphie corporelle (seulement 4% TOC)
% TS chez patients atteints d’obsession d’une dysmorphie corporelle
20%
Âge moyen obsession dysmorphie corporelle et F:H
15-30 ans, F > H légèrement
Type d’obsessions de dysmorphie corporelle
Cheveux (63%), nez et peau 50%, yeux 27%
Comorbidité principale obsession de dysmorphie corporelle
TDM
Tx obsession dysmorphie corporelle
-Alliance, décourager interventions esthétiques invasives
-ISRS haute dose et durée plus longue (même si croyance délirante)
-TCC
-Sécurité vu haut taux de TS et auto-chx
V/F meilleur pronostic si trichotillomanie en enfance
V, si début avant 6 ans
Comparaison entre TCC, Rx et combo pour TOC
TCC et EPR >= Rx
Combo > Rx
Combo pas supérieur à TCC
Ajout TCC aide tx Rx et prévient rechute
PANDAs and OCD. All except (repeat)
a. More common in girls
b. Chorea
c. Episodic course
d. Pre-pubertal
A
Définition: comportement de sécurité
Action non-nécessaire destiné à prévenir, fuir ou réduire la sévérité d’une menace perçue
Définition de réponse et rémission utilisant échelle de sx TOC
Yale-Brown OCS
réduction de 25% = réponse
score <8 = rémission
Ddx TOC avec accumulation vs thésaurisation
Thésaurisation:
-attachement émotionnel à objets
-pas en lien avec compulsion (d’ordre, de symétrie, contamination, perfectionnisme)
-détresse ++ à l’idée de se débarrasser d’objets (vs TOC où l’accumulation est égodystone)
Ddx TOC vs Trouble du contrôle des impulsions
Gratification plutôt que soulagement lorsque cède à compulsion
Plaisant
Résistance liée à conséquences négatives du comportement seulement
% de patients avec TOC avec TPOC prémorbide
35-50%
What percentage of the general, non-OCD population experiences obsessions and engages in compulsive behaviours?
a. Compulsions 45% Obsessions 90%
b. Compulsions 55% Obsessions 80%
c. Compulsions 50% Obsessions 2%
d. Compulsions 5% obsessions 8%
e. Compulsions 10% Obsessions 75%
B)
Modèle neurobiologique du TOC: diminution de l’activité inhibitrice mène à hyperactivité de quelles 3 régions?
Cortex préfrontal dorsolatéral
Aire motrice supplémentaire
Orbito-frontal-thalamique
DL PFC- leads to deficits in monitoring/working memory and higher level planning (Why can’t I turn off my need to know for sure???)
Supplemental Motor Areas- leads to deficits in inhibitory control over behaviours (Why can’t I stop checking??)
Orbito-frontal –thalamic circuit- leads to deficits in inhibition of irrelevant information, allowing for “concerns about order, danger, violence, hygiene, sex to rivet attention” (“ Why can’t I ignore these thoughts???)
Attention à quelle combinaison Rx pour TOC réfractaire?
Fluvoxamine/Clomipramine car Luvox diminue conversion de Clomipramine à son métabolite plus adrénergique
Effet secondaire psy le plus commun de stimulation cérébrale profonde pour TOC
Hypomanie
Which of the following is not a treatment for uncomplicated OCD?
Clomipramine
Fluvoxamine plus clomipramine
Electroconvulsive therapy
Transcranial magnetic stimulation
Deep brain stimulation
ECT
Which of the following predicts a better clinical course for a patient with OCD?
Early age of onset
Bizarre compulsions
Absence of insight
Waxing/waning course of symptoms
Schizotypal personality features
Waxing/waning course of symptoms
= meilleur pronostic
