20. Médication et pharmacologie (p.260-281) Flashcards
Voie mésolimbique
Hyperfonctionnement = sx positifs
Mémoire et comportements reliés aux émotions
Voie de la récompense (aire tegmentale ventrale -> syst limbique)
Voie mésocorticale
Sx négatifs (hypoactivité dopaminergique)
Motivation et cognition
Voie tubéroinfudibulaire
Hyperprolactinémie
Diminution de la sécrétion de DA par hypothalamus diminue inhibition de PRL a/n de l’hypophyse
Voie nigrostriée
SEP
Effet antagonisme partiel/agonisme partiel D2
Diminue sx positifs
Effet agoniste partiel 5HT1a
Diminue sx anxio-dépressifs, améliore fonction cognitive
ex. Buspirone
Effet antagonisme 5HT2a
Diminue sx négatifs, améliore SEP, augmente NE
ex. AP atypiques, Trazodone, Mirtazapine
Effet antagonisme 5HT2c
Diminue sx anxieux et négatifs, augmente DA, amélioration cognition, hypotension, sédation, prise pondérale
ex. Quétiapine, Olanzapine, Risperidone, Agomélatin,e, Mirtazapine
Effets GI quel récepteur 5HT
5HT3
Antagonisme alpha-1 adrénergique
HTO, étourdissement, tachycardie réflexe, sédation, hypersalivation, incontinence urinaire, priapisme
-Prazosin
Antagonisme alpha-2 adrénergique
-Activation SNC;
-Possible diminution sx dépressifs (augmente NE via antagonisme alpha-2 pré-synaptique), dysfonction sexuelle
-ex.:Yohimbine, Mirtazapine
Agonisme alpha-2 adrénergique
Amélioration performance cognitive
Antagonisme H1
anti-émétique, sédation, prise pondérale, HTO
Antagonisme muscarinique
anticholinergique
diminution SEP, bouche sèche (carie/gingivite secondaire à long terme), vision embrouillée, constipation, tachycardie sinusale, trouble de mémoire, sédation
Pas d’activité endogène et empêchent la liaison de l’acétylcholine = ant
Adverse effects of muscarinic receptor antagonists include dry mouth, mydriasis (causes blurred vision), tachycardia, hot and flushed skin, agitation, urinary retention, constipation, and delirium. A mnemonic to remember these side effects is “red as a beet, dry as a bone, blind as a bat, and mad as a hatter.
Mécanisme d’action des AP atypiques au niveau des neurotransmetteurs
blocage 5HT2 > D2
Potentiel d’action
1) influx sodium
2) efflux potassium ->repolarisation
3) pompe Na-K rééquilibre ions
Définition pharmacodynamiques vs pharmacocinétique
Pharmacocinétique = ce que le corps fait à la médication et pharmacodynamiques = ce que la médication fait au corps
2 phases du métabolisme hépatique
1) Oxydation, réduction, hydrolyse (compromis par âge, maladie hépatique, interaction Rx)
2) Conjugaison par glucuronidation
Blocage D2 en ordre
(Clozapine, Haldol, Palipéridone, Quétiapine, Rispéridone, Ziprasidone)
Haldol > Palipéridone > Rispérisdone > Ziprasidone > Clozapine > Quétiapine
Quels sont les signes et sx du parkinsonisme induit par AP?
‘lead-pipe’ rigidité, tremblement grossier (moins de pill-rolling), shuffling gait, stooped posture, ‘rabbit syndrome’ (muscle péri-oraux, surtout signe tardif), hypersalivation
Quel est le mécanisme du parkinsonisme induit et quel type de Rx plus susceptible de le causer?
Blocage D2 au niveau du noyau caudé dans les voies dopaminergiques nigrostriées
Surtout Rx avec blocage dopamine et peu d’effet anticholinergique ex. Haldol
Traitement parkinsonisme?
Anticholinergique (Cogentin, Amantadine, Benadryl), diminuer anticholinergique 4-6 semaines après pour évaluer efficacité du tx, parkinsonisme peut perdurer ad 2 semaines après arrêt AP
Signes et sx SNM
LEAD PIPE RIGIDITY, dystonie, akinésie, mutisme, obnubilation, agitation
Labilité autonomique: HYPERTHERMIE, diaphorèse, aug FC et HTA
Tx SNM
Cesser agent causal, hydratation IV, contrôle température, oxygénation, corriger ions
Bromocriptine (agoniste DA)
Dantrolène (relaxant musculaire)
Amantadine
ECT et BZD si échec avec autres tx
Quelles sont les trois étapes de tx de l’acathisie?
Diminuer la dose du Rx, traiter (avec antagonistes récepteurs B-adrénergique ie propranolol surtout mais aussi BZD, cyproheptadine, anticholinergiques) et considérer changer le Rx
Qu’est-ce qui augmente vs supprime la dyskinésie tardive?
stress, disparaît durant sommeil
Quels sont les 4 principes de tx de tremblements induits par la médication?
-diminuer la dose le plus possible
-prendre la médication le soir pour éviter tremblements diurnes
-éviter la caféine
-traiter avec antagonistes B-adrénergiques
Tx syndrome jambes sans repos
Massage et mouvement, agonistes récepteurs dopaminergiques ex pramipexole, ropinirole
Particularité blocage D2 de la clozapine
Loose binding/blocage transitoire (Quétiapine aussi)
Clozapine ocupe 38-68% les récepteurs mais a un effet antipsychotique supérieur
Aripiprazole: effet sur DA
-plus haute affinité que DA pour récepteurs DA
-agoniste partiel car activité intrinsèque plus faible
-agit comme agoniste -> état hyperdopaminergique agit comme antagoniste donc diminue DA intrinsèque ie stabilise DA
Aripiprazole: action 5HT
agoniste partiel 5HT1a (diminue sx anxio-dépressifs, améliore cognition), antagoniste 5Ht2a (diminue sx négatifs, améliore SEP, augmente NE)
Aripiprazole: métabolisme et exemples d’interaction
2D6
Venlafaxine, Duloxétine, Buproprion
pas Desvenlafaxine
3 Rx avec instructions p/r à nourriture
Asénapine: ne rien boire ni manger 10min avant et après
Lurasidone: 350 calories
Ziprasidone: 500 calories
4 APA neutre ou très peu de gain de poids
Neutre: Asénapine, Lurasidone
Très peu: Ziprasidone
Peu: Aripiprazole
Effet secondaire sévère de l’Olanzapine
Agranulocytose, mais moins que clozapine et pas dose dépendant
3 APA sans ajustement hépatique
Palipéridone: excrétion rénale
Olanzapine et Ziprasidone: maladie hépatique lég-modérée
Clozapine: effet a/n des récepteurs
antagoniste 5HT2a, D1, D3, D4 et alpha (surtout alpha 1)
Effet antagoniste faible D2 (occupe 40-50% des récepteurs D2 à dose thérapeutique, donc pas de REP)
C-I clozapine
12
-Trouble myéloprolifératif endogène ou exogène
-Dépression SNC/prise BZD
-ATCD agranulocytose
-Utilisation concomitante d’autre substance connue pour supprimer fonction médullaire
-Réaction antérieure d’hypersensibilité
-Insuffisance hépatique
-Cardiopathie grave
-Épilepsie non-contrôlée
-Prise de carbamazépine
-Néphropathie grave
-Iléus paralytique
-Incapacité du patient à faire le monitoring
Posologie Clozapine
Jour 1: 12.5mg ou 25mg
Augmenter de 25-50mg/jour ad dose 300-450mg die après environ 2 semaines
Augmenter ensuite 1-2x/semaine de maximum 100mg à la fois
Dose maximale: 900mg
Bilan de base clozapine
-FSC, ions, urée/créatinine
-Tour de taille+poids
-Glycémie à jeûn+ HbA1c
-Bilan lipidique
-Bilan hépatique
-Bilan pancréatique
-Prolactine
-CK
-Sédimentation
-ECG
EEG dans bilan de base clozapine
Si ATCD convulsion, TCC ou FR convulsion comme ROH
Suivi FSC pour clozapine
q1 semaine x 6 mois
q2 semaines x 6 mois
puis q 1 an
Suivis clozapine autre que FSC
TA/FC/tour de taille
bilan lipidique, hépatique
glycémie+HbA1c
CK
Interactions clozapine
-Luvox (inhibiteur 1A2 donc augmente clozapine)
-Millepertuis (induction 3A4)
-Tabagisme (induction 1A2 donc diminue clozapine)
-Café (substrat 1A2)
-Pamplemousse (inhibiteur 3A4)
-Carbamazépine risque agranulocytose
-BZD risque dépression respiratoire
Si patient sous clozapine veut cesser tabagisme
-Clozapinémie avant, diminuer de 10%/jour x4j après arrêt puis clozapinémie 5-7j après dernière diminution
-NRT meilleur choix car Zyban augmente risque convulsion et Varénicline peut donner sx psychiatriques
Mécanisme sialorrhée secondaire à clozapine
Puissant agonisme M4, antagoniste alpha-2
Effets secondaires fréquents clozapine
6
Prise de poids, syndrome métabolique, HTO, sédation, sialorrhée, tachycardie
Effets secondaires rares de la clozapine
Convulsions, agranulocytose, SNM, iléus, myocardite (0.06%, risque accru 1er mois de tx)
PEC patient sous clozapine avec dyspnée, douleur thoracique, fièvre, tachypnée
Demander CK, tropos, ECG et arrêt clozapine
Facteurs de risque agranulocytose sous clozapine
Femme âgée, <21 ans, réaction hématopoïétique autre Rx
Autres Rx pouvant aussi provoquer agranulocytose
Remeron, Seroquel, Tégrétol
Agranulocytose: relié à dose v/f et % de patients
1%, non relié à la dose
Précaution si dose élevée clozapine en lien avec risque convulsif
-Si >600mg EEG
-Envisager antiépileptique si dose 200-450mg/j ou myoclonies (signe précurseur de convulsion)
Quoi faire si arrêt clozapine: <24h, <48h, >48h
<24h: reprendre dose usuelle, ne pas doubler la dose
<48h: dose peut être réduite, selon jugement clinique
> 48h: reprise à 12.5mg DIE ou BID, si bien toléréreprise progressive dose antérieure, mais plus rapidement. Sinon risque dépression respiratoire et diminution TA
Clozapinémie cible
306-1836 nmol/L (350-550ng/mL)
Seuil critique 3058nmol/L
Quand faire clozapinémie
Optimiser tx, vérifier observance, évaluer impact d’une interaction Rx, apparition E2 ou altération état clinique, atteinte dose thérapeutique ou 200-300mg die, sortie d’un établissement
Code vert
GB >= 3.5, neutro >= 2
poursuivre tx
Code jaune
2 <= GB < 3.5
1.5 <= neutros <2; sx grippaux/hyperthermie
FSC 2x/semaine ad code vert
Poursuivre clozapine, surveiller TA, pouls, T et signes d’infection, envisager Lithium (stimule la production de neutrophiles)
Code rouge
GB < 2, neutros < 1.5
Refaire FSC en 24h, STOP si confirmé, FSC 1x/semaine x 1 mois
Conduite: isolement si GB <1 ou neutros < 0.5, envisager Neupogen
Pire atypique pour SEP
Risperdal
Pires et moins pires AP pour gain de poids
Clozapine = Olanzapine (30%) > Quétiapine = Risperidone = Haldol (10%)
Aripiprazole et Ziprasidone très peu car peu d’affinité H1 et 5HT2c
AP prolongation QTc
Aripiprazole,Clozapine,Haldol,Olanzapine,Quétiapine,Risperidone,Ziprasid
Ziprasidone > Haldol > Rispéridone = Quétiapine = Olanzapine > Clozapine > Aripiprazole
Antidépresseurs: prolongation QTc
le pire et le plus sécuritaire
Citalopram pire
Tous les ISRS/TCA, Trazodone
Remeron: incertain
Duloxétine = le plus sécuritaire
Facteurs de risque QT allongé
Âge, femme, maladie concomitante (insuffisance cardiaque, débalancement ions, diabète, HTA, hypoT4), prise Rx augmentant QTc, obésité, bradycardie, statut nutritionnel altéré
Seuil de QTc augmentant risque de torsade de pointe, FV, mort subite
Limite supérieure H/F
500msec ou augmentation de 60msec
H: 450
F: 470
Quels rx surveiller pour allongement QT
Macrolides, quinolone, antifongique, antiarythmique, antimalarique, méthadone
AP hyperprolactinémie
Asénapine,FGA,Invega,Olanzapine,Quétiapine,Risperidone,Ziprasidone
Risperdal = Invega > FGA > Asénapine > Olanzapine > Ziprasidone >= Quétiapine
Rx autres que psychotropes causant hyperprolactinémie
Agents GI (métoclopramide, dompéridone), antihistaminique (cimétidine, ranitidine), antidépresseur, antihypertenseur, opiacé, cocaïne, oestrogène haute dose
Sx hyperprolactinémie
Galactorrhée (plus rare chez hommes), gynécomastie, irrégularités menstruelles, aménorrhée, dysfonction sexuelle (diminution libido, difficulté érectile/éjaculatoire, diminution lubrification), hirsutisme, ostéoporose long terme
Quand faire dosage prolactine?
Avant début AP et après 3 mois dose stable
En présence de sx
Suivi annuel
Quand faire IRM pour prolactine?
Si pas de PRL de base et >150 ou si PRL de base N et >250
Quand traiter hyperprolactinémie, malgré IRM normal?
Si symptomatique ou élevée sur 6-12 mois sans sx
Tx hyperprolactinémie
-Diminuer dose (dose dépendant)
-Switch vers rx moins hyperPRL
-Agonistes DA: Bromocriptine (intolérance fréquente, peut exacerber sx psy), cabergoline (mieux toléré mais risque de jeu compulsif et exacerbation sx psychotiques)
-Aripiprazole ad 5mg (effet plafond)
-Metformine: peut aussi diminuer IMC
Effet anticholinergique APA
Abilify,Clozapine,Olanzapine,Quériapine,Risperidone
Clozapine > Olanzapine > Quétiapine > Abilify > Risperdal
Si plus anticholinergique, moins de risque SNM
Effet anticholinergique
Peau sèche et rouge, hyperthermie/fièvre, xérostomie, mydriase/diplopie, augmentation pression intra-oculaire, diminution accomodation visuelle, constipation/rétention urinaire, sédation, confusion
(Acétylcholine pas impliqué dans appétit)
Rebond anticholinergique: sx centraux
Hallucination, ataxie, irritabilité, insomnie, agitation/confusion, altération état de conscience, altération cognition, psychose
Étiologie du parkinsonisme
Déséquilibre entre dopamine et acétylcholine dans striatum (normalement dopamine inhibe activité cholinergique) donc augmentation acétylcholine
Sx parkinsonisme
1/3 pour dx: bradykinésie/akinésie, rigidité, tremblements
Instabilité posturale/posture voûtée, micrographie, hypersialorrhée, diminution expression faciale, perte balancement des bras, syndrome du lapin, réflexe glabellaire, hypophonie, dysautonomie, atteinte réflexes posturaux, festination
Sx rabbit syndrome et traitement
Mouvements des lèvres et muscles périoraux
Tx = orphenadrine
Facteurs de risque Parkinsonisme
Femme, personne âgée, AP incisif avec peu d’activité anticholinergique ex Haldol
Traitement parkinsonisme
Diminuer dose, agent antiparkinsonien (anticholinergique) pour 1-3 mois, puis diminuer pour vérifier parkinsonisme
Agents: Benztropine/Cogentin, Amantadine, Benadryl
1/2 des patients nécessitent tx continu et sx peuvent persister 2 semaines à 3 mois après tx
Caractéristiques du parkinsonisme/tremblement secondaire à médication
Tremblement unilatéral ou symétrique, grossier, régulier, lent (3-6Hz) au repos, augmente avec mouvement contrairement à Parkinson
Similaire aux tremblements essentiels
'’pill-rolling’’ rare
Traitement parkinsonisme 2aire à médication
Diminuer la dose, agent anticholinergique (amantadine ou diphénydramine)
Tremblement postural induit par médication
Fin et plus rapide (8-12Hz), lors maintien de posture, augmente avec action, diminue avec relaxation/sommeil, augmente avec anxiété. Similaire à tremblements associés à prise stimulant
Souvent en cause: Lithium, antidépresseur, Épival, stimulant
Tx tremblement postural induit par la médication
Diminuer la dose, diminuer caféine, prise HS pour diminuer sx diurnes
Propranolol, inderal (B-bloqueurs)
Caractéristiques tremblement essentiel
Tremblement postural et d’action a/n mains/tête/mâchoire/voix
Trouble du mouvement le plus fréquent, 3-5% des >50 ans, augmente avec âge, souvent ATCD familiaux, diminue avec ROH, haut taux sx dépressifs associés
Tx tremblement essentiel
1) B-bloqueur
2) Anticonvulsivant
3) Injection toxine botulinique
4) DBS a/n thalamus
Facteurs de risque acathisie
Femme âge moyen, caféine, ferritine basse, anémie microcytaire, ISRS, anxiété, trouble de l’humeur comorbide
Traitement acathisie
Diminuer dose, B-bloqueur > BZD, clonidine, cyproheptadine
Anticholinergique peu utile
Considérer changement AP
2 antidépresseurs sans SIADH
Mirtazapine, Buproprion
V/F SIADH dose-dépendant
Faux
% risque SIADH chez personne âgée avec ISRS/Venlafaxine
32%
Définition et types de dystonie aiguë
Contracture brève ou prolongée de muscles résultant en des mouvements ou une posture anormale
Types: crise oculogyre, trismus, torticolis, laryngospasme/dystonie pharynx (amène dysarthrie, dysphagie, difficulté respiratoire, décès possible), opisthotonos, blépharospasme
Dystonie aiguë: quand
Souvent 24-48h après 1ere dose
Forme tardive existe = syndrome tour de Pise (à la marche avec asymétrie des épaules, tx = toxine botulinique q3-4 mois)
Facteurs de risque dystonie aiguë
Homme, <30 ans, naïf AP, puissant AP 1ere génération, augmentation rapide de la dose, réaction dystonique antérieure, hypocalcémie, hyperT4, hypoparathyroïdie, usage récent cocaïne
Tx dystonie aiguë
-peut fluctuer spontanément et répondre à rassurance, mais aussi être douloureux et résulter en mauvaise observance
-Diminuer dose
-Benztropine IM, Diphénhydramine IM, Ativan sublingual
PAS B-bloqueur
Prophylaxie avec anticholinergique parfois utile
Définition dyskinésie tardive et types
Mouvement anormal, involontaire, irrégulier et choréoathétosique de la tête, tronc et membres
Mouvement périoral (mâchonnement, mouvement latéral mâchoire, torsion/protusion langue) plus fréquent
Plus sévère peuvent présenter irrégularités respiratoires et déglutition
DT: quand et ce qui module
Rarement dans les 6 premiers mois
Augmenté par mouvement volontaire membre non atteint, diminué par mouvement membre atteint
Augmenté par stress et distraction, disparaît durant sommeil (vs tics peuvent persister la nuit), peut être supprimé volontairement
Mécanismes proposés de la DT
-Blocage prolongé et hypersensibilité récepteurs dopaminergiques post-synaptiques
-Dommage interneurones GABA striatales
-Dommage interneurones cholinergiques striatales
Facteurs de risque DT (12)
-Enfant et âge avancé
-Femme
-Dose AP et >1 AP
-Dommage cérébral
-Durée tx et usage intermittent
-SEP précoces
-Diabète
-AP 1ere génération (+-)
-Race noire
-Trouble affectif comorbide
-Médication anticholinergique
-Retard mental et trouble cognitif
SEP de retrait: quand
DT: 2-4 semaines
Dystonie, acathisie, parkinsonisme: 1ere semaine post arrêt
Surtout si arrêt brusque
Prise en charge de la DT
-prévention et monitoring
-Cesser AP non essentiel ou diminuer dose (graduellement)
-Changer AP typique pour atypique (Clozapine)
-Peuvent possiblement aider: vitamine B6, procholinergique (Aricept), Odansetron, Cyproheptadine, Lévétiracétam, Carbamazépine, BZD, Lithium
-DBS pour cas graves/réfractaires
-Pas utile: vitamine E, BCC, oestrogènes, acide gras essentiel
Mesures comportementales pour prévention gain de poids sous antipsychotique
Manger tranquillement, mastiquer 30 secondes avant d’avaler, déposer fourchette entre chaque bouchée, utiliser petite assiette, diviser portion en 2 pour permettre 2e portion, reporter collation de 10min, manger dans endroit désigné, quitter table lorsque repas terminé, ne pas combiner repas avec autre activité
Rx pour prévention gain de poids sous AP
-Metformine meilleure évidence
-Orlistat: inhibiteur lipase
-Topiramate: plus de bénéfices si 100-200mg die >1 mois
-Amantadine
-Sibutramine pour syndrome métabolique mais risque syndrome sérotoninergique si combiné ISRS
Fluvoxamine: cytochromes
Fort inhibiteur 1A2/2C19
Moyen inhibiteur 2C9/2D6/3A4
ISRS avec le plus d’interactions
Fluoxétine: cytochromes
Fort inhibiteur 2D6
Norfluoxétine: cytochromes
Métabolite actif Fluoxétine
Moyen inhibiteur 3A4
Paroxétine: caractéristiques/cytochromes/interactions
- Le plus anticholinergique et noradrénergique des ISRS
- Pharmacocinétique non linéraire avec Fluoxétine
- Fort inhibiteur 2D6
- Faible inhibiteur 2C9 et 2C19
- Carbamazépine diminue Paroxétine de 28%
- Ajuster pour fonction rénale
Sertraline: cytochromes et caractéristiques
- Moyen inhibiteur 2D6 (à 150mg et +)
- Inhibe aussi recapture dopamine
- Doit être pris en mangeant pour améliorer absorption
Citalopram/Escitalopram: caractéristiques
- Les plus sélectifs sérotonine et très peu noradrénergiques/dopaminergiques
- Substrats 2C19, inhibiteurs 2D6 à haute dose
- Citalopram: maximum 40mg/20mg >65 ans, problème hépatique et prise concomitante Cimétidine (Escitalopram: 20mg/10mg)
- Ne pas donner si syndrome QT long ou prolongation QT
3 ISRS qui se lient le plus aux protéines, 1 ISRS qui se lie le moins
Sertraline, Fluoxétine, Paroxétine
Le moins: Escitalopram
E2 ISRS
Nausée, diarrhée, diaphorèse, prise pondérale (Paroxétine), céphalée, dysfonction sexuelle, somnolence, augmentation saignement (altère agrégation plaquettaire), fractures chez personnes âgées, syndrome sérotoninergique
Venlafaxine: mécanisme, métabolisme, E2
-Effet uniquement 5HT si <150mg, 5HT/NE si >150mg
-Métabolisme 2D6, légère inhibition 2D6
-Moins de dysfonction sexuelle qu’ISRS
Desvenlafaxine: métabolisme, E2
-Métaboliste Venlafaxine donc pas métabolisé au 2D6
-Encore moins d’E2 sexuels que Venlafaxine
Duloxétine: mécanisme
-Le plus noradrénergique des ISRN (à doses >60mg selon Stahl’s)
Levomilnacipran (Fetzima): mécanisme
-Meilleure sélectivité pour NE que sérotonine
-plus de sueurs/rétention urinaire
-2e plus potent a/n NE après Duloxétine (mais serait celui avec le + d’effets secondaires NE)
Syndrome de sevrage ISRS
-sx
-quand
-ISRS + et - de risque
-Nausée, faiblesse, céphalée, dépression, anxiété, insomnie, difficulté concentration, sx respiratoires supérieurs, étourdissements, paresthésies
-Généralement pas avant 6 semaines de tx et cesse spontanément en 3 semaines
-Plus de risque si E2 1ere semaine de tx
-Plus: Paroxétine moins: Fluoxétine
Mirtazapine: mécanisme, métabolisme, E2
-Antagoniste récepteurs alpha2 présynaptique (augmente NE), blocage 5HT2a, 5HT2c, 5HT3 (augmente 5HT) et blocage H1
-Pas d’effet sur recapture 5HT
-Métabolisme 2D6 et 3A4
-E2: sédation, gain de poids
-Moins qu’ISRS: nausée, dysfonction sexuelle, hyponatrémie
-Médication de choix pour personnes âgées et cancer sous chimiotx
Moclobémide: mécanisme, E2
-IMAO-A réversible
MAO-A métabolise sérotonine, norépinéphrine, épinéphrine et dopamine
-Étourdissements, nausée, insomnie, pas de dysfonction sexuelle
-Pas de diète si <600mg, plus haute dose bloque aussi MAO-B
Tranylcypromine: mécanisme, E2
-IMAO-A irréversible > IMAO-B
-Peut causer déficit vitamine B6 avec paresthésies
E2 fréquents des IMAO
HTO, prise pondérale, insomnie, oedème, dysfonction sexuelle (pas Moclobémide)
Diète sans tyramine: comment et pourquoi
-Prévention crise hypertensive (TA diastolique >120 avec sx céphalée occipitale, palpitation, No/Vo, diaphorèse, mydriase, décès possible)
-Ad 2 semaines après dernière dose IMAO, diète moins restrictive avec RIMA car peu d’effet inhibiteur sur MAO-B et réversible donc activité normale MAO-A revient 16-48h après dernière dose
Caractéristiques des IMAO a/n absorption et efficacité
-Rapidement absorbé et courte demi-vie
-Plus efficace que tricyclique en dépression atypique et bipolaire
-Risque syndrome sérotoninergique si combiné avec ISRS ou Lithium
Amines secondaires (2) et tertiaires (5) et lesquelles sont plus toxiques
Amines secondaires: Nortriptyline, Desipramine
Tertiaires: Amitryptyline, Clomipramine, Doxépine, Imipramine, Trimipramine
Tertiaires ont un plus grand potentiel toxique
Seul tricyclique avec fenêtre thérapeutique et 3 avec niveau plasmatique thérapeutique
Nortriptyline (50-150ng/mL)
Nortryptyline, Desipramine, Imipramine
Tricyclique:
-le plus spécifique noradrénergique
-le moins anti-H1/alpha-bloquant
-le moins anticholinergique avec Nortriptyline
Desipramine
Tricyclique le + spécifique sérotoninergique
Clomipramine
Tricyclique le + anti-histaminique
Doxépine
Tricyclique le moins anti-alpha1 et le moins anticholinergique
Nortriptyline
Tricycliques: indications autres (5)
-Amitriptyline: douleur
-Imipramine: énurésie
-Clomipramine: éjaculation précoce
-Nortriptyline: 2e ligne cessation tabagique
-Amitriptyline: sialorrhée secondaire clozapine
C-I et effets secondaire tricycliques
C-I: QT >450, glaucome angle fermé
E2:
-cardiaque (tachycardie, onde T aplatie, augmentation QTc, diminution ST, élargissement QRS)
-sédation
-constipation
-xérostomie
-HTO
-tremblement
-myoclonie
2 effets secondaires liés à dose tricycliques
délirium, convulsion
Convulsion et arythmie 2aire tricyclique par quel mécanisme
Blocage canaux Na+
Tricyclique vs ISRS a/n anticholinergique
Plus anticholinergique mais moins de trouble sexuel/prise pondérale
Buproprion: mécanisme, métabolisme, E2
-Inhibition recapture NE > DA
-Métabolisme 2D6, inhibition 2D6
-Diminue seuil convulsif
-Mieux qu’ISRS/ISRN si patient avec saignement
Trazodone: mécanisme et E2
Antagoniste/agoniste 5HT
-Blocage 5HT2, inhibition recapture 5HT, blocage alpha1, anti-H1
E2 fréquent: sédation, HTO, céphalée
E2 rare et sévère: hépatotoxicité, priapisme (surtout dans les 4 semaines initiales mais ad 18 mois, peu importe dose)
Buspirone: mécanisme
Agoniste 5HT1a présynaptique et agoniste partiel 5HT1a post-synaptique
Utilisé plus souvent pour anxiété que trouble de l’humeur (sauf trouble panique)
Inhibiteur recapture de la sérotonine et agoniste partiel 5HT1a
-Doit être pris avec nourriture pour augmenter absorption
Vilazodone
Inhibiteur recapture sérotonine, agoniste 5HT1a, agoniste partiel 5HT1b, antagoniste 5HT7 (effet positif sur cognition)
Vortioxétine
ATD les moins pires pour dysfonction sexuelle
Agomélatine, Buproprion, Desvenlafaxine, Sélégiline, Mirtazapine, Vilazodone, Vortioxétine
Acide valproïque: comment débuter et particularité si manie
Débuter 250mg TID ou 250 AM + 500mg souper
-Avec repas pour diminuer effets GI
-Max 60mg/kg/jour
Manie: débuter 500mg BID, ad 1200-1500mg/j
Bilan de départ Acide Valproïque et suivi
FSC, bilan hépatique (AST/ALT), bilan lipidique, poids/IMC, testostérone chez jeunes femmes
FSC et bilan hépatique après 1 mois puis 6-24 mois
C-I acide valproïque
Maladie hépatique sévère, NR si thrombocytopénie
Effets secondaires usuels acide valproïque (7) et PEC
-Sédation
-Gain de poids
-Céphalée
-Nausée
-Alopécie (zinc/sélénium)
-Tremblement (diminuer dose, propranolol)
-SOPK, trouble mensturel (doser testostérone)
Effet secondaires sévères acide valproïque
-Hépatotoxicité: indépendant de dose, sx = faiblesse, oedème, vomissement, ictère, cesser si transaminases 2-3x la N
-Pancréatite hémorragique
-Thrombocytopénie et dysfonction plaquettaire
-Hyperammoniémie: doser si léthargie, vomissement, altération état mental, hypothermie
Rx qui diminuent épivalémie (4)
Tégrétol, Rifampin, Phénobarbital, Lamotrigine (diminue de 25%)
Rx qui augmentent épivalémie (7)
ASA/Ibuprofène, chlorpromazine, Luvox, Fluoxétine, Amitriptyline, topiramate, érythromycine
Épival augmente quels Rx (3)
Lamotrigine (x2), dilantin, diazépam
pas d’interaction avec contraceptif oral
Épival et grossesse: Incidence de malformations et types
11% (5% anomalies du tube neural, 1-2% spina bifida)
Épival et allaitement: compatible?
Oui
Suppléments en grossesse si prise Épival
Acide folique 5mg die premières 14 semaines, puis 0.4-1mg die
Vitamine K 6 dernières semaines de grossesse diminuerait saignement
Lamotrigine: mécanisme et métabolisme
Blocage canaux sodiques et inhibition glutamate
Métabolisme hépatique par conjugaison principalement, excrétion urinaire
Posologie et titration Lamotrigine
Débuter à 25mg die x 2 semaines puis 50mg die x 2 semaines puis 100mg die x 1 semaine puis 200mg/j
MAB: 200-400mg/j
Diminuer dose de 50% si acide valproïque
Si arrêt >5j, reprendre titration de départ
Bilan de départ et monitoring Lamotrigine
Aucun
3 types de rash 2aire à Lamotrigine
Rash bénin (8%): non confluent, boutonneux, indolore, pas de sx systémique, se résout en 10-14j
Rash malin (<1%): confluent, purpurique, douloureux, lymphadénopathie
Stevens-Johnson: nécrose cutanée, atteinte organes et muqueuses, hyperthermie, myalgie, indépendant de dose
Effets secondaires usuels Lamotrigine (8)
Diplopie/vision floue, ataxie, céphalée/étourdissement, fatigue, constipation, nausée, rhinite, photosensibilité
Effets secondaires sévères Lamotrigine (3)
Stevens-Johnson, dyscrasie sanguine, mort subite (si épilepsie)
Rx qui diminuent Lamotrigine
Tégrétol, Phénobarbitol, Dilantin
Rx qui augmente Lamotrigine
Épival (x2)
Risque 1er trimestre de grossesse avec Lamictal
Fente palatine (0.73%)
Lithium: posologie de départ et dose habituelle MAB
Débuter à 300mg BID à TID
MAB: dose habituelle 900-2400mg en aigu et 400-1200mg en maintien
Lithémie: en manie, maintien, dépression, personne âgée
0.8-1.2 en manie
0.6-1.0 en maintien
0.5-1.0 en dépression
0.5-0.8 chez personne âgée
Ajustement si ClCr 10-50mL/min pour Lithium
Diminuer dose de 50-75%
Quand faire lithémie
12h post-dose 5j après début
q1 semaine x 2
q3-6 mois par la suite
5 jours après ajustements
Bilan de départ Lithium
Départ: FSC/TSH, E+, urée/créatinine, calcium, ECG (>40 ans ou hx maladie cardiaque), PTH, glycémie, B-HCG
Bilans de suivi Lithium
q6 mois: FSC/TSH/ions
q1 an: fonction rénale
q2 ans: calcium
q5 ans: ECG, PTH
Effets secondaires endocriniens Lithium
HypoT4 clinique et subclinique
HyperPTH avec hyperCa: dépression possible, effet proportionnel à calcémie
Goître
Hypercalcémie: faiblesse, constipation, polyurie, polydipsie, arythmie)
Effets secondaires dermatologiques Lithium
Peau sèche, rash, prurit, psoriasis, acné, cheveux secs, alopécie
Effets secondaires rénal Lithium
Polyurie, polydipsie (36%)
Db insipide néphrogénique (12%)
Dysfonction rénale (tubule distal, syndrome néphrotique rare, microkyste)
Effets secondaires cardiaques Lithium
Bradycardie, changement ECG (20-30%)
Effets secondaires GI Lithium
Anorexie, nausée, vomissement, diarrhée (20-50%, fractionner dose + prise avec repas)
Effets secondaires généraux Lithium
-prise pondérale (ad 60%)
-fatigue (33%, souvent temporaire)
-étourdissement (donner aux repas)
-trouble mémoire (28%)
-tremblement
-anémie, leucocytose, agranyloctyose rare
Effets du lithium sur les reins
-Diabète insipide néphrogénique: cause hyperNA (vs SIADH cause hypoNa)
-Modifie morphologie des reins = fibrose interstitielle, qui diminue FG et mène à augmentation créatinine
IRC 25% long terme, peut progresser malgré arrêt
20% polyurie 2aire à antagonisme ADH
85% ont FG normale
Gestion polyurie sous Lithium
Clairance créatinine sur 24h, réhydrater, dose unique, diurétique thiazidique/épargneur K
Facteurs qui diminuent lithémie
Acétazolamide
Mannitol
Théophylline
Caféine
Grossesse
Régime avec trop de sel
Facteurs qui augmentent lithémie
Diurétique thiazidique (HCT)
IECA
ARA (?diminue clairance)
AINS (ASA moins pire)
Déshydratation
Âge
IR
régime sans sel
ATB (TMP-SMX, métronidazole)
Pas d’interaction avec Lithium
6
Amiloride (diurétique épargneur de potassium)
Lasix (diurétique de l’anse)
ASA
BCC
Acétaminophène
ARA
C-I Lithium
Maladie cardiaque, arythmie, bloc AV, maladie du sinus (lithium diminue activité du noeud sinusal), grossesse/allaitement, maladie rénale, trouble thyroïdien, trouble cognitif, <12 ans
Sx de toxicité légère au Lithium (1.5-2)
Ataxie, tremblement, nystagmus, confusion, diarrhée, vomissement, bouche sèche, fatigue, fasciculation, dysarthrie
Sx de toxicité modérée/sévère Lithium (2-2.5(
Délirium, AÉC, hallucination, SEP, catatonie, hyperréflexie, hyperextension des membres, fasciculation musculaire, rythme cardiaque irrégulier, hypertension/hypotension, changement ECG, SNM, convulsion, nécrose tubulaire aiguë
Sx intox sévère Lithium
convulsion généralisée, oligurie, insuffisance rénale, décès
PEC intox au Lithium
Cesser, corriger déshydratation, Kayexalate, pas de charbon activé, lavage gastrique peut être nécessaire
Dialyse si lithémie >4
Prise lithium pendant la grossesse: ajustement
-Éviter 1er trimestre: 4-12% malformations foetales (vs 2-3% pop gén)
-Augmenter 2-3e trimestre vu volume circulant augmenté
-Diminuer/cesser 2-3j avant accouchement (floppy baby syndrome)
-Reprendre 24h post partum
Malformation associée à prise lithium
Anomalie d’Ebstein (tricuspidie), risque de 0.5-1% (RR 10-20) si prise au 1er trimestre, considérer échocardiogramme foetale
Lithium et allaitement
Donner seulement si avantages > risques car C-I, passage lait maternel 40-50%
Litihium: interaction contraceptif oral?
Moins qu’avec Lamotrigine, Tégrétol, Topamax
BZD: mécanisme
Liaison récepteurs GABA-A et augmente affinité aux récepteurs GABA et fréquence ouverture des canaux Cl-
Action: formation réticulée, système limbique et cortex
Rx qui diminuent (3) et augmentent (3) BZD
Diminuent: phénytoïne, barbituriques, carbamazépine
Augmentent: acide valproïque, oestrogène, isoniazide
Durée d’action des BZD en ordre
Courte: Xanax/Alprazolam, Versed/Midazolam
Moyenne: Ativan, Oxazépam/Serax, Restoril/Temazepam, Lectopam
Longue: Diazépam, Rivotril, Dalmane, Librium/chlordiazépoxide
Pourquoi prioriser LOT pour personnes âgées ou maladie hépatique?
Car pas de passage phase 1 métabolisme hépatique
BZD avec la plus grande rapidité d’action
Diazépam car le plus liposoluble
Particularité du métabolisme de carbamazépine
Induit son propre métabolisme (substrat et inhibiteur 3A4) donc dose doit souvent être augmentée après quelques semaines/mois de tx
Carbamazépine diminue quels marqueurs bio et rx (1)
Diminue T3, T4, calcémie
Diminue contraceptif oral
Prégabaline: particularité a/n métabolisme et mécanisme d’action
Pas de passage hépatique, excrétion rénale, pas d’interactions
Liaison à sous-unité alpha2-delta des canaux calciques sensibles au voltage dans cellules du système nerveux
*Mieux toléré que Gabapentin
Tamoxifène: métabolisme et éviter quels Rx
Nécessite 2D6
Éviter inhibiteurs 2D6 (Paroxétine, Fluoxétine, Sertraline, haute dose Citalopram/Escitalopram, Buproprion)
Tétrabénazine: indication, mécanisme d’action, black box
Chorée de Huntingdon
Déplétion monoamines
Risque dépression/IS
Topiramate: risque et autres E2
Néphrolithiase (1.5%)
Paresthésie, perte de poids, anorexie, somnolence, étourdissement, trouble de la mémoire, myopie aiguë secondaire à glaucome angle fermé rare et réversible (consultation ophtalmo)
Antidote toxidrome anticholinergique
Physostigmine (inhibiteur acétylcholinestérase périphérique)
Antidote SNM
Dantrolène (relaxant musculaire)
Antidote intox BZD
Flumazénil
Antidote syndrome sérotoninergique
Cyproheptadine (antagoniste H1 central et périphérique)
Antidote intox acide valproïque
L-carnitine
Antidote toxicité cardiaque TCA
Bicarbonates
