6. Schizophrénie et troubles psychotiques (PPN p.85 à 104) Flashcards
Kraepelin: 3 éléments de base de Dementia Praecox
sx déficitaires, début précoce et évolution dégénérative
Prix Nobel 1949 pour tx de la psychose par lobotomie
Egaz Moniz
Qui a introduit le terme ‘schizophrénie’?
Eugen Bleuler (1857-1939)
Sx de schizophrénie selon Bleuler
Primaires: 4 ‘A’ (associations relâchées, affect plat, autisme, ambivalence)
Secondaires: hallucinations et délires
Sx schneidériens
1er rang: pensée audible, voix discutant et argumentant, voix commentant actions du patient, passivité somatique, retrait/insertion/diffusion de la pensée, sentiment/impulsion/action imposés, perceptions délirantes
2e rang: autre trouble perceptuel, idées délirantes,perplexité, changement d’humeur, appauvrissement émotionnel
Évolution de la schizophrénie
1/3 bonne évolution avec rémission, 12-15% rémission fonctionnelle, 2/3 sx intermittents sur évolution chronique, 25% réfractaires
Cannabis augmente de combien risque de schizophrénie?
double/triple risque, devance maladie de 2.7 ans
Facteurs de risque induction SCZ avec consommation cannabis
Âge précoce, dose cumulative, concentration THC, vulnérabilité pré-existante
forte association si consommation avant 15 ans
% individus qui vont développer un trouble psychotique primaire si trouble psychotique induit avec cannabis vs amphétamines
cannabis 50%, amphétamines 25%
Suicide chez schizophrènes: %, facteur de risque principal et facteur protecteur
5-6%, 20% TS, dépression, clozapine
Facteurs de risque de suicide chez SCZ (12)
haut QI, hautes aspirations pré-morbides, jeune âge, conscience des pertes, 6 années post première hx, congé récent, dépression (principal), usage substances, hallucinations impératives, acathisie, ATCD TS, non observance tx
Facteur qui diminue violence et criminalité et facteur qui augmente risque
tx antipsychotique diminue
comorbidité abus de substance augmente
V/F Il y a plus d’homicides chez SCZ que population générale
F, majorité sont pas agressifs et au contraire victimes de violence
Facteurs de risque d’homicide chez SCZ (3)
ATCD violence, comportement violent pendant hospitalisation, délire et hallucinations impliquant homicide
Risques associés aux comorbidités physiques sur la mortalité
Principalement cardiovasculaire, 2-3x plus à risque de mourir d’une cause prématurée d’origine médicale, espérance de vie 10-20 ans moins que population générale, décès prématuré plus attribuable aux comorbidités physiques que suicide
*selon Kaplan suicide = cause #1 de décès prématuré
5 comorbidités physiques plus présentes chez SCZ
Tabagisme (85 vs 23% pop gén), MCAS (50%), VIH (1.5 à 2x pop gén), Db2, hépatite C
Prévalence trouble substances chez SCZ
46%
4 principales comorbidités psy SCZ
- trouble anxieux (50%) 2. dépression (50%) 3. PTSD 4. Trouble usage alcool (40%)
Facteurs prédicteurs du pronostic de la SCZ
Le plus fort et 3 autres
Durée des sx dans les 2 premières années prédicteur le plus fort
Déficits cognitifs (++), sx négatifs et trouble substances plus prédicteurs que sévérité des sx positifs
Sx le plus fréquent de SCZ à l’enfance
Hallucinations auditives
% qui n’ont plus de sx actifs après 65 ans
20% (diminution sx positifs secondaires à diminution activité dopaminergique)
Caractéristiques scz début tardif (âge, qui, tableau)
40-60 ans, surtout femmes (baisse oestrogènes), délire persécutoire, moins de sx négatifs
Critère A SCZ
Au moins 2 sx, 1 doit être 1-2-3, pendant au moins 1 mois:
1) délire 2) hallucinations 3) discours désorganisé 4) comportement désorganisé ou catatonique 5) sx négatifs (émoussement affectif, alogie, perte de volonté)
Critères B,C,D,E,F SCZ
(durée, exclusion d’autres causes)
perturbation fonctionnelle, durée 6 mois avec au moins 1 mois sx actifs, exclusion d’un trouble schizoaffectif ou de l’humeur: durée totale des sx thymiques brève p/r à durée totale des périodes actives et résiduelles, exclusion CMG/TLU, si TSA préalable nécessite au moins 1 mois de délires/hall prononcées
Sx négatifs (6)
-anhédonie (diminution capacité à éprouver du plaisir)
-alogie (diminution/pauvreté du discours)
-associabilité
-diminution expression des émotions
-aboulie/avolition (diminution motivation à initier des activités)
-apathie (perte énergie/intérêt)
Échelle pour évaluer dépression chez SCZ
Calgary Depression Scale
4 syndromes d’identification erronée
Capgras (imposteur), Fregoli (étranger=familier), doubles subjectifs, cotard: délire de nihilisme
% de risque familiaux SCZ (jumeaux MZ vs DZ, 1 parents vs 2 parents)
Jumeaux MZ: 47%, DZ: 12%, 1 parent: 12%, 2 parents: 40%
Contribution génétique SCZ
80%, gène 22q11 le plus à risque (PRODH=DiGeorge, COMT)
Facteurs de risque SCZ (9)
Trauma/négligence enfance (RR 3), cannabis/stimulant, migration, urbanisation, complications obstétricales/périnatales, infection/malnutrition 1er/2e trimestre (RR 2-3), sexe masculin, naissance hivernale, âge paternel >35 ans
Périodes d’apparition de la maladie H vs F
H unimodale 18-25 ans, F bimodale 25-35 ans et 2e pic après 40 ans chez 3-10%
Facteurs de bonne évolution SCZ (16)
-début soudain
-événement déclencheur
-peu de sx résiduels
-courte période sx psychotiques non-traités
-âge d’apparition plus tardif
-sexe féminin
-sx positifs
-pas d’agnosognosie
-sx affectifs associés (surtout dépressif)
-observance au tx
-bon fonctionnement inter-épisode et pré-morbide
-bon réseau
-pas d’anomalie cérébrale
-fonctionnement neurologique normal
-hx familiale trouble de l’humeur
-pas d’hx familiale de SCZ
3 critères groupe UHR
1) risque génétique et détérioration: psychose parent 1er degré ou patient TP schizotypique et détérioration fonctionnelle dans dernière année, entre 1 mois et 5 ans
2) sx psychotiques positifs atténués (plusieurs x par semaine dans la dernière année, >1 semaine et <5 ans), le plus fréquent
3) sx psychotiques brefs et intermittents (moins de 7j) dans la dernière année
Sx= au moins 1 de: idées de référence, pensée magique, paranoïa, trouble perceptuel, pensée/discours bizarre
passage à psychose groupes UHR
10-18% par année et 35% en 10 ans, 25-35% sur plusieurs années
2 échelles d’évaluation pour groupes UHR de SCZ
CAARMS (comprehensive assessment of at-risk mental states) et SIPS (structured interview of prodromal syndromes)
Éléments de l’évaluation d’une première psychose
-ATCD psy familiaux
-Hx longitudinale des sx psychotiques
-Relation avec usage de substances
-Hx développementale
-Durée de psychose non traitée
-Impliquer les proches (consentement du patient)
Indications imagerie cérébrale 1ere psychose
-sx suggestibles de patho intra crânienne (céphalées, no/vo, activité épileptiforme, début plus tardif)
-sx suggestifs d’encéphalite auto-immune: progression rapide (<3 mois), déficits mémoire du travail, sxneuro focaux de novo, convulsions inexpliquées
Délétion génétique présente chez 1-2% des SCZ (et SCZ chez 25% des individus avec cette délétion)
22q11.2
Échelles d’évaluation sx + et - et à quelle fréquence les évaluer
Au moins q 3 mois chez pts stables et après modification du tx
PANSS, Brief Psychiatric Rating Scale, SAPS, SANS
Questions pour évaluer le risque suicidaire chez patients SCZ
-présence d’idées/plan/intention
-sx psychotiques relatifs au suicide
-désespoir
-impulsivité
-accès à une méthode
-raison de vivre
Sx cognitifs conséquence d’hypoactivité dans quelle région?
Hypoactivité dopaminergique en mésocortical
Atteintes cognitives en SCZ et prédicteur de quel outcome
Mémoire, attention, fonctions exécutives, QI, fluidité verbale
**vitesse de tx de l’information le plus atteint
**
fort prédicteur de pauvre fonctionnement social et vocationnel
2 échelles évaluation sx cognitifs
Matrics Consensus Cognitive Battery (MCCB), Brief Assessment of Cognition in Schizophrenia (BACS)
Neuropathologie: diminution de volume dans quelles régions
-diminution matière grise (épaisseur corticale): préfrontal, temporo-médiane, temporal supérieur (plus chez SCZ chroniques)
-diminution de la symétrie
Élargissement de quelles régions du cerveau?
-ventricules latéraux et 3e ventricule –ganglions de la base (vs épiphénomène 2e à tx AP)
-les sulcus
Trouvaille à l’imagerie fonctionnelle en SCZ
Hypofrontalité
Interventions familiales efficaces pour quels 2 paramètres?
Diminuent sx et probabilité de réhospitalisation
4 effets de TCC en SCZ
réduction sévérité, hospitalisations, rechutes, sx dépressifs
Essai pharmacologique adéquat AP et clozapine
Oral: 6 semaines à dose adéquate (moitié ou plus de dose thérapeutique reconnue)
IM: 6 semaines suivant atteinte état d’équilibre
Clozapine: essai 8-12 semaines, dose plus ou égal 400mg, clozapinémie plus ou egal 1100 nM/L
Quand considérer clozapine?
Si pas de réponse à 2 AP
Réponse significative au tx = baisse 50% des sx
Durée tx recommandée
18 mois si 1ere psychose après résolution sx positifs
si >1 épisode au moins 2 ans suivant résolution sx positifs
*pas de facteurs prédictifs indiquant quels patients peuvent cesser AP de façon permanente et sécuritaire
Quoi faire si réponse faible ou partielle à AP?
Si réponse faible, évaluer adhésion et usage de substance
Si pas de réponse après 4 semaines malgré optimisation de dose, changer AP
Si réponse partielle, attendre 8 semaines avant de ré-évaluer sauf si EI majeurs
Facteur prédicteur de mauvaise observance au tx le plus commun
Anosognosie
Échelles d’évaluation des EI des AP
AIMS (abnormal involuntary movement scale)
BARNS (barnes akathisia rating scale), ESRS (extrapyramidal side effect rating scale)
BETA guidelines: molécules pour patient agité
Risperidone, Olanzapine, Haldol, Lorazepam, Ziprasidone
Définition SCZ résistante au traitement
2 sx positifs modérés ou 1 sévère après 2 essais pharmacologiques adéquats avec 2 AP différents
% de réponse à la clozapine
30-60%
Adjuvant clozapine
Lithium, ECT, antidépresseur, BZD, anticonvulsivant: Lamictal, Épival, Topamax (pas Tegretol ni Gabapentin), APA en dernier recours
Dx syndrome métabolique
Obésité abdominale + 2 autres critères
1) Obésité abdominale TT >88cm pour F, >102cm pour H
2) Triglycérides 1,7mmol/L et +
3) HTA 130/85 ou +
4) Cholestérol HDL <1.03 chez H, <1.3 chez F
5) Glycémie à jeun 5.6 ou +
*chaque critère aussi valide si dx antérieur et tx actuel
Spécificateur trouble schizophréniforme
-Sans ou avec caractéristiques de bon pronostic (moins de 2 ou égal ou +): survenue de sx psychotiques importants dans les 4 semaines suivants les premiers changements observables, confusion ou perplexité à l’acmé de l’épisode psychotique, bon fonctionnement social ou professionnel prémorbide, absence d’émoussement des affects
-Avec catatonie
Pronostic trouble schizophréniforme
1/3 rémission et trouble schizophréniforme demeure dx final, 2/3 schizoaffectif ou schizophrénie
Durée tx trouble schizophréniforme
Durée 3-6 mois, meilleur réponse que SCZ
Spécificateurs trouble psychotique bref
Avec facteur de stress marqué (psychose réactive brève), sans stress marqué, début en postpartum (ad 4 semaines post accouchement), avec catatonie
Épidémiologie trouble psychotique bref
2F:1H, 50% dx final trouble chronique
Critères dx trouble schizoaffectif
A. Présence simultanée soit d’un épisode dépressif ou manique et sx A de schizophrénie (dépression majeur doit inclure critère d’humeur dépressive)
B. Au cours de la même période, idées délirantes et hallucinations présentes au moins 2 semaines sans sx thymiques marqués
C. Sx thymiques présents pendant la majorité de la durée totale des périodes actives et résiduelles de la maladie
Traitement trouble schizoaffectif
Rx: AP + stabilisateur de l’humeur, ECT pour manie réfractaire
Thérapie familiale, entraînement aux habiletés sociales et remédiation cognitive
Critères dx trouble délirant
A. Idées délirantes persistent au moins 1 mois
B. N’a jamias répondu au critère A de la SCZ
C. Pas d’altération marquée du fonctionnement ni de bizarrerie de comportement
D. Si sx thymiques, durée brève par rapport à durée globale
-Âge moyen trouble délirant
-Pronostic en %
40 ans, 50% rémission long terme, 20% diminution des sx, 30% stable
Facteurs de risque trouble délirant (6)
âge avancé, déficit sensoriel, hx familiale, isolement social, immigration récente, traits de personnalité (hypersensibilité interpersonnelle), pas un facteur: dépression
Facteurs de bon pronostic trouble délirant (5) et 3 types avec meilleure A/C
Début soudain, femme, avant 30 ans, facteur précipitant, durée courte de maladie
érotomanique, persécution, somatique
8 conditions neurologiques pouvant créer tr psychotique secondaire
néoplasie, maladie cérébrovasculaire, maladie de Huntingdon, SEP, surdité, épilepsie (ad 40% épilepsie temporale ont sx psychotiques), migraine, infection SNC
3 conditons métaboliques pouvant créer tr psychotique secondaire
hypoxie, hypercarbie, hypoglycémie
% des lupus associés à sx psychotiques
ad 15%
Médicaments pouvant induire sx psychotiques
anesthésique, analgésique, anticonvulsivants, anticholinergiques, antihistaminiques, antihypertenseurs,
antiarythmiques,
antiparkinsonien (L-Dopa),
antibiotiques (pénicillines, céphalosporines)
anti-inflammatoires (AINS)
antidépresseur
antimalarique
accutane
chimiothérapie (cyclosporine), corticos,
Disulfiram
relaxant musculaire
Effet de
-cigarettes
-caféine
-fluvoxamine
sur clozapine
Cigarettes diminuent ++ car inducteur 1A2 (polycyclic aromatic hydrocarbons)
Caféine augmente légèrement et fluvoxamine aussi car inhibent 1A2
Code jaune clozapine
Si GB <3.5:
-continuer d’administrer
-FSC 2x/semaine ad retour code vert
-monitorer signes d’infection
Code rouge clozapine
Si GB <2 ou neutrophiles <1.5:
-arrêter Rx et refaire FSC dans les 24h
-arrêter si GB demeurent bas
-FSC DIE ad code jaune puis 2x/semaine ad code vert pour min. 4 semaines
-monitorer pour sx infection
PEC sialorrhée 2aire à clozapine
Gouttes atropine 0.1% SL
PEC
-tachycardie
-HTO
-myocardite
sous clozapine
Tachycardie: réduire dose ou Nadolol
HTO: surveiller signes vitaux, tx comportemental
Myocardite: ECG, troponines, CRP q semaine ad 4 semaines puis PRN
Quel trouble ne requiert pas dysfonctionnement occupationnel/social et plus diagnostiqué dans pays en développement?
Trouble schizophréniforme
Quel trouble 1/3 aussi commun que la SCZ et plus dx chez les femmes?
Tr schizoaffectif
Patient started on clozapine for treatment refractory schizophrenia. Develops tachypnea, tachycardia, chest pain, pulmonary edema. Afebrile, auscultation reveals basilar crackles bilaterally. Inverted T-waves on ECG. Most likely Dx?
Cardiomyopathie induite par clozapine
% de SCZ qui avaient un prodrome
80-90%
% de conversion de prodrome à SCZ
35% à 10 ans
Poor prognostic factor for first episode psychosis in Schizophrenia (2013)
a. Perplexity at the height of the illness
b. High IQ
c. Insidious onset of the illness
d. Precipitant before the onset of symptoms
c. Mood symptoms
C)
All are risks for tardive dyskinesia except:
a. Female
b. Age
c. Neurological illness
d. Lack of affective component
D) sx thymiques = + de risque
Diabète aussi augmente risque 3x
Adopted children born to parents with schizophrenia vs control group, which is true:
a. not at increased risk for scz
b. marginal increase in risk for scz
c. significantly higher risk for scz
d. no difference
C)
2 parents SCZ = 40%
Rx neutre ou diminuant prolactine?
Aripiprazole
Best available evidence for psychosocial management of schizophrenia is for
a) Family Tx focused on how the family dysfunction perpetuates schizophrenia
b) Family Tx focused on high expressed emotion
c) Intensive Community Treatment focused on patients at high risk of rehospitalization
B
Pt with schizophrenia. Moving back home. Family blaming +++. Signs of decompensation. What do you do ?
a. Family psycho ed
b. Family therapy
c. Individual CBT
d. Increasing Risperdal
B
Regarding schizophrenia in the elderly:
a. By age 65, 20% have no symptoms
b. They may have more visual than auditory hallucinations
c. They have more negative symptoms
A)
What is true of schizoaffective disorder?
a. More common in married females with late onset
b. Diagnosis has been confirmed with conclusive evidence
c. must have 2 weeks of mood symptoms without psychosis
d. (French) prognosis is the same regardless of whether mood or psychotic symptoms predominate
A) More common in married females with late onset = TRUE.
Gender ratio approximates mood disorders. Female onset later than men. [KS]
A) TRUE.
B) FALSE. “…growing evidence schizoaffective disorder is not a distinct nosological category” [DSM5]
C) FALSE. Must have 2 weeks of PSYCHOTIC symptoms without MOOD symptoms [DSM5]
D) FALSE. Better prognosis if predominant MOOD symptoms. [KS]
In the general population, males commit about 10 times more aggressive actions than females. Which statement is true about aggressive behaviors in schizophrenia?
a. Males commit twice as many aggressive behaviors than females
b. Males commit 10 times more aggressive behaviors than females
c. Females commit twice as many aggressive behaviors than males
d. The rate of aggressive behaviors is the same in both genders
B
Which is the following medical condition is increased in frequency in schizophrenia?
a. Hyperthyroidism
b. Rheumatoid arthritis
c. HIV
d. Type I diabetes mellitus
HIV
