8. Troubles anxieux (p.133-147) +MCQ Flashcards
Prévalence de tous les troubles anxieux
30%
Prévalence des troubles anxieux en ordre
phobie sociale, phobie spécifique, TAG, trouble panique
Phobie sociale (3-13%) = Phobie spécifique (10%) > TAG (8%) > Trouble panique (1-4%)
Premier trouble anxieux à se manifester
Phobie spécifique 5-12 ans
Anxiété/phobie sociale 12 ans
Âge de début d’apparition: phobie spécifique, anxiété sociale, agoraphobie, anxiété de séparation, TOC, trouble panique, TAG, TSPT
Phobie spécifique 7 ans (5-12 ans)
Anxiété de séparation 7-14 ans
Anxiété sociale 12 ans
Agoraphobie 17 ans
TOC 20 ans
Trouble panique fin adolescence
TAG 31 ans (bimodale, fin adolescence/30-40 ans)
TSPT 24-50 ans
Quel trouble anxieux a une prévalence 1H:1F
TOC après puberté, sinon F>H
Trouble mental le plus fréquent chez F et 2e plus fréquent chez H
Phobie spécifique
(1er = TUS chez H)
Prévalence troubles anxieux plus faible ou grande chez personnes âgées?
Plus faible (5.5%) mais phobie spécifique le + fréquent (peur de tomber)
Comorbidités trouble anxieux
Chez 70-95%: trouble anxieux, trouble de l’humeur, TUS, trouble du contrôle des impulsions
Facteurs de risque troubles anxieux
Hx personnelle/familiale trouble anxieux, hx personnelle trouble de l’humeur, femme, stresseurs psychosociaux, célibat, comorbidité psy (TDM), sensibilité à l’anxiété, high Harm-avoidance, maladie physique chronique, trauma dans l’enfance
3 traits de personnalité qui sont facteurs de risque pour trouble anxieux
névrotisme, perfectionnisme, inhibition comportementale
Risques associés aux trouble anxieux: augmente (4)
dépression, suicide, TUS, maladie cardiovasculaire
Investigations initiales trouble anxieux
FSC, glycémie, bilan lipidique, E+, bilan hépatique, TSH
Autres: urée créatinine, ECG si >40 ans, B-HCG, prolactine, DDR si pertinent
Trouble anxieux dû à AMG: présentation la plus commune et la moins commune
trouble panique, phobie
6 CMG pouvant causer trouble anxieux (trouble panique) et 6 autres
Hypo/hyperT4, hyperparathyroïdie (PTH, Ca), phéochromocytome, dysfonction vestibulaire, crise convulsive, problème cardiaque
Hypoparathyroïdie, hypoglycémies récurrentes, déficit B12, hypoxie et apnée du sommeil, hypercortisolémie, drogue
7 échelles auto-administrées pour trouble anxieux
Depression, anxiety stress scale (DASS)
Davidson Trauma Scale (DTS)
Obsessive Compulsive Inventory (OCI)
Anxiety Sensitivity Index (ASI)
Social Phobia Inventory (SPIN)
Sheehan Disability Scale
Fear Questionnaire ddx phobie/phobie sociale/agoraphobie
3 échelles trouble anxieux
Hamilton Anxiety Rating Scale (HAM-A)
Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS)
Panic Disorder Severity Scale (PDSS)
Critères dx phobie spécifique
A. Peur/anxiété intense à propos d’un objet ou situation
B. Provoque presque tjrs peur/anxiété immédiate
C. Évitement OU vécu avec anxiété intense
D. Disproportionnée
E. >=6 mois
Spécifier: animal, environnement naturel, sang/injection/accident, situationnelle, autre
Phobie la plus fréquente et % des gens avec une seule phobie
animaux
10% ont 1 phobie, en moyenne 3
Théoricien de l’attitude contraphobique
Otto Fenichel
3 mécanismes de développement d’une phobie
1) Pairage entre situation spécifique et sentiment de peur 2) Modeling 3) Transfert d’information
Phobie avec composante génétique ++ et associée à réaction d’hypoTA, bradycardie
Sang-injection
Critères dx anxiété/phobie sociale
A. Peur intense en situation sociale lorsque sujet **exposé à l’éventuelle observation attentive d’autrui **(chez enfants ne doit pas être juste avec les adultes)
B. Craint d’agir ou de montrer des sx anxieux ou être jugé négativement
C. Situation sociale provoquent presque tjrs peur/anxiété
D. Évitement OU subies avec anxiété intense
E. Disproportionné
F. >= 6 mois
Spécificateur: anxiété de performance
Critères dx trouble panique
A. Attaques de panique récurrentes et inattendues, acmé en quelques minutes, montée brusque de crainte/malaise intense
4/13: tremblements, palpitations, sudation, peur de devenir fou/perdre contrôle, peur de mourir impression d’étouffer, sensation d’étranglement, DRS, nausée/gêne abdo, vertige, frisson/bouffée de chaleur, paresthésie, dépersonnalisation/déréalisation
B. Au moins 1 attaque est suivie pendant au moins un mois de 1 et/ou 2:
1. Crainte de récurrence ou de conséquences de l’attaque ex. crise cardiaque, perdre le contrôle, ‘devenir fou’
2. Changement de comportement significatif et inadapté en lien avec attaques
Pas mieux expliqué par substance/autre condition
Attaques de panique nocturnes dans quel stade de sommeil?
Stade 2 avancé/stade 3 précoce donc événement non-REM
Critères dx TAG
Anxiété ou soucis excessifs survenant la plupart du temps concernant événements/activités, au moins 6 mois
Au moins 3/6:
Fatigabilité
Agitation
Tension musculaire
Difficulté de concentration
Irritabilité
Perturbation du sommeil
Prévalence et F:H TAG
8%; 2F:1H
Hormones/neurotransmetteurs pouvant être impliqués dans le TAG et activation de quelle boucle
Cholécystokinine, glutamate, NE, GABA
Boucle cortico-striato-thalamico-corticale
Critères dx agoraphobie
A. Peur ou anxiété marquées pour 2 ou plus: transports en commun, endroit ouvert, endroit clos, file d’attente ou foule, seul à l’extérieur du domicile
B. Craint ou évite pcq pense qu’il peut être difficile de s’échapper ou en cas de sx panique/incapacitants/embarrassants
C. Provoquent presque tjrs peur/anxiété
D. Évité ou subi avec anxiété++
E. Disproportionné
F. x >=6 mois
G. Détresse cliniquement significative/altération du fonctionnement
H. Si autre condition médicale présente, anxiété clairement excessive
I. Pas mieux expliqué par autre trouble mental
% et impact dépression comorbide
20-36%
sx + sévères, diminution du taux de rémission, + impact fonctionnel, augmentation risque suicide
% comorbidité MAB ou psychose et 3 Rx
14%, Risperidone/Olanzapine/Lamotrigine
% comorbidités médicales chez troubles anxieux
60% (2x plus de conditions douloureuses, 2-3x cardiovasculaire, Db/syndrome métabolique)
3 psychotx anxiété personnes âgées
TCC, soutien, entraînement à la relaxation
Moins efficace que chez adultes
Ajouter aide à l’apprentissage/mémoire
5 comorbidités trouble anxieux chez enfants/ados
1) TDM 2) TDAH 3) TOP 4) trouble d’apprentissage 5) Trouble du langage
Conclusion de l’étude CAMS 2008
Population pédiatrique avec TAG, phobie sociale et anxiété de séparation
Combo TCC+ ISRS (sertraline) donne meilleurs résultats
Tx rx et psychotx TOC enfants
Rx: Clomipramine, Abilify en adjuvant
Exposition avec prévention de la réponse, familiale, méta-cognitive
Critères dx anxiété de séparation
Anxiété excessive concernant séparation des figures d’attachement ou de la maison
Au moins 3:
1) Détresse excessive et récurrente dans les situations de séparation
2) ‘’ ‘’ concernant la disparition des figures principales d’attachement
3) ‘’ ‘’ événement malheureux ‘’ ‘’
4) Réticence/refus d’aller à l’école
5) ‘’ ‘’ rester seul à la maison
6) ‘’ ‘’ aller dormir seul
7) cauchemars répétés à thème de séparation
8) Plaintes somatiques en situation de séparation
Au moins 4 semaines (adultes 6 mois)
Ddx mutisme vs trouble de la communication/psychose
Enfant capable de communiquer normalement en dehors de situation sociale spécifique
(anxiété sociale peut être comorbide avec mutisme)
Trouble anxieux le plus fréquent chez les <12 ans et % qui évoluent vers trouble psy à l’âge adulte
Anxiété de séparation, 4% avec pic entre 7 et 9 ans
1/3 trouble psy (avec refus scolaire)
(phobie, PTSD, TOC)
Comorbidités anxiété de séparation enfants vs adultes
Enfants: phobie spécifique, TAG
Adulte: TOC, PTSD, MAB, TDM
RC habituelle pour anxiété de séparation
Plainte somatique
(enfants: céphalées, douleur abdo, No/Vo adultes: sx cardiaque)
Tx anxiété de séparation
TCC > imipramine
Mutisme sélectif très souvent lié à quels 3 troubles?
phobie sociale > anxiété de séparation > phobie spécifique
Critères dx mutisme sélectif
-incapacité régulière à parler dans des situations spécifiques sociales
-interfère avec fonctionnement scolaire/social
-plus de 1 mois
-pas secondaire à trouble de la communication
Ddx mutisme sélectif
Trouble de la communication (trouble du langage, bégaiement, trouble phonologique, trouble de la communication sociale), anxiété sociale, autisme, HI, SCZ
Tx mutisme sélectif
Multimodal: plan d’intervention individualisé + interventions familiales + psychotx
Psychotx: TCC individuelle ou de groupe (désensibilisation systématique, entraînement aux habiletés sociales, renforcement positif), psychodyn
ISRS fluoxétine
Comment initier et faire le suivi initial d’un tx pharmaco pour trouble anxieux
Débuter à petite dose et augmenter 1-2x/semaine ad dose thérapeutique
RV q 2 semaines ad 6 semaines puis q 1 mois
Amélioration clinique avec Rx peut prendre combien de temps pour trouble anxieux?
4-8 semaines une fois dose thérapeutique atteinte
Amélioration significative devrait être vue en 6-8 semaines, parfois ad 10-12 semaines (pour trouble panique, agoraphobie, anxiété sociale et TAG)
Psychothérapie pour troubles anxieux de façon générale
Individuel = groupe
Psychoéducation, exposition (cognitive, comportementale, in vivo), pensées automatiques négatives, restructuration cognitive, gestion de l’anxiété, prévention de la rechute
Quand considérer d’emblée combinaison Rx + TCC pour trouble panique?
Si trouble panique avec TDM modéré-sévère, si attaques sévères et fréquentes, si aggravation rapide de l’agoraphobie ou idées suicidaires
Tx aigu et tx maintien trouble panique: TCC vs Rx?
Tx aigu: TCC + Rx > monotx
Tx maintien: TCC = combo (TCC > Rx)
1ere ligne et 2e ligne pharmaco trouble panique
1ere ligne: tous les ISRS + Venlafaxine XR
2e ligne: Clomipramine, Imipramine, Mirtazapine, Alprazolam/Diazépam/Lorazépam/Clonazépam, Réboxétine
ajout: Clonazépam, Alprazolam
Rx NR pour trouble panique
Buspirone, Trazodone, Propranolol, Tiagabine
Rôle des BZD en trouble panique
BZD en début de tx = réponse plus rapide
Utile en tout temps pour agitation/anxiété sévère
Rôle des BZD en trouble anxieux en général
En adjuvant en début de tx, pour anxiété/crises sévères ou en attendant effet de ISRS/ISRN
Restreindre à usage court terme et favoriser régulier au lieu de PRN étant donné risque de dépendance
Échelle pour mesurer réponse thérapeutique de trouble panique
Réponse = score <7 au Panic Disorder Severity Scale (PDSS)
Élément nécessaire à psychotx pour trouble panique
Exposition (intéroceptive, in vivo), plus efficace que relaxation seule
1ere ligne pharmaco anxiété sociale
Paroxétine, Escitalopram, Sertraline, Venlafaxine, Prégabaline (600mg), Fluvoxamine
(Peut-être se voir partir de la fête)
TCC vs Rx pour anxiété sociale
TCC = Rx (mais gains TCC persistent plus longtemps)
Pas d’évidence que tx combiné est supérieur
Tx psychotx anxiété sociale
TCC > IPT, MBT
Exposition en réalité virtuelle = exposition in vivo et imaginaire
Échelle pour réponse thérapeutique anxiété sociale
<30 sur Liebowitz social anxiety scale
Psychotx vs Rx pour TAG
TCC = Rx = technique de relaxation
Pas d’évidence que tx combiné est supérieur
1ere ligne Rx pour TAG
Venlafaxine XR, Paroxétine, Escitalopram, Sertraline, Duloxétine, Prégabaline
(Va Peut Être Se Douter du Pire)
Effexor XR > Cipralex
Durée de TCC pour TAG et techniques du tx
8 sessions aussi efficace que > 8 sessions
restructuration cognitive (flèche descendante, scénario catastrophe), diminuer intolérance à l’incertitude, diminuer croyances erronées p/r aux inquiétudes
Échelle pour réponse thérapeutique Rx TAG
<7 HAM-A
Tx phobie spécifique
Pharmacotx NR
Exposition (meilleur si prolongée, réelle, plusieurs sessions groupées, implication du thérapeute)
Exposition graduelle = flooding
Children with separation anxiety disorder are more likely to develop which of the following in adulthood?
a) Depression
b) Panic disorder
c) Alcohol use disorder
d) Substance use disorder
B)
Which has the latest age of onset:
A) Panic Disorder
B) Separation Anxiety
C) Specific Phobia
D) Social Anxiety
Order in DSM “reflects onset” (also went through the onsets listed in DSM):
Separation Anx < Selective Mutism < Specific Phobia < SAD < Panic < Agoraphobia < GAD
Woman with a diagnosis of generalized anxiety disorder for several years. She worries about the health and safety of her family members, and frequently seeks reassurance from them, and she spends several hours a day seeking reassurance. Causing significant problems between her and her family members. Her treatment should focus on:
a. communication analysis
b. Behavior chain analysis
c. exposure to anxiety-provoking thoughts
d. systematic desensitization
GAD dx
CBT 1st line
C is one most central to CBT
one might say “what is the exposure in GAD” –> answer is “imaginal exposure”, classic CBT textbooks
A) FALSE. More IPT
B) FALSE. More IPT/DBT
C) TRUE
D) FALSE. Not best. See below
KSS Full P.1772- Systematic desensitization….Although an effective treatment for some anxiety disorders, it has generally fallen out of use among researchers and cognitive-behavioral therapists due to the finding that concurrent relaxation was deemed unnecessary and possibly contraindicated.
You are seeing a patient with panic attacks. You do an exercise where she spins in a chair to experience dizziness. What is this technique ?
a. Imaginal exposure
b. In vivo exposure
c. Interoceptive exposure
Interoceptive
In a patient with panic disorder with agoraphobia who is reluctant to seek treatment:
a. Meds is a 1st line treatment
b. Combo of psychotherapy and med is equivalent to the level of efficiency in med alone
c. CBT alone shows no benefit over CBT and psychopharm combined
d. there are more drop outs out of CBT than psychopharm
A) Meds is a first-line treatment = TRUE
[Canadian Anxiety Guidelines 2014]
Preference for pharmacotherapy in panic disorder if:
Pt not motivated to participate in CBT
Pt too fearful to engage in exposure
B) FALSE. Combination is better than meds alone
C) ? FALSE. CBT + antidepressants better than CBT alone for acute treatment + when meds continued. After treatment combo equivalent to CBT alone, but BETTER than meds alone.
D) FALSE. Guidelines don’t talk about dropout rates in panic disorder
Agoraphobia, what kind of learning?
a. Classical conditioning
b. Positive reinforcement
c. Negative reinforcement
d. Punishing
C) negative reinforcement
Avoidance → Behavior reinforced with substraction of (negative) experience. Agoraphobia leads to staying home to substract threat (panic attack). Objective is to substract the addition of an unpleasant experience
A) FALSE. Links stimulus with response (bell -> saliva).
B) FALSE. Behavior reinforced with positive (addition of) reward.
C) TRUE
D) FALSE. Attempts to discourage behavior (either positive or negative).
“The main features of agoraphobia are a fear and avoidance of public places and public transport. It was originally regarded as a prime instance of a conditioned fear pattern and analyses of case material supported this view. The affected person experienced an unpleasant conditioning event in public, which gave rise to a persisting conditioned fear. The motivating properties of fear then came into operation and lead to the reinforcement of escape and avoidance behaviour – agoraphobia.”
Man with GAD, partially treated with paroxetine. Failed multiple SSRIs and SNRIs. Has OSA, mild obesity and type 2 diabetes. What would you add as adjunctive treatment?
A) Lorazepam
B) Quetiapine
C) Imipramine
D) Buspirone
E) Clonazepam
D) Buspirone = TRUE
CPG says you can mix 1st and 2nd lines if appropriate before going to adjuncts and 3rd lines
Buspar you CAN mix with SSRIs/SNRIs
A) FALSE. OSA → avoid benzo
B) FALSE. 3rd line adj and metabolic
C) FALSE. Wouldn’t combine (SS risk)
D) TRUE
E) FALSE. Benzo
- Man with panic disorder, partially treated with escitalopram. What would you add as adjunctive treatment?
A) Buspirone
B) Risperidone
C) Clonazepam
D) Trazodone
C) clonazepam = true
ADJUNCTIVE THERAPY for panic disorder
First-line: none
Second-line: alprazolam ODT, clonazepam
Third-line: aripiprazole, divalproex, olanzapine, pindolol, risperidone
Young guy with ?social anxiety disorder who stays in his room playing video games. What is the next step?
a) hierarchy construction
b) graded exposure
c) scheduled activities
A) Hierarchy construction = TRUE
If SAD, hierarchy first as part of CBT
APPARENTLY another version had a depressed patient. In that case, scheduled activities (BA) may be better choice.
Need hierarchy before graded exposures can be developed
Quel circuit est impliqué dans les inquiétudes dans les troubles anxieux?
a) cortico-thalamo-striato-cortical
b) circuits de l’amygdale
c) orbitofrontal
d) hippocampe
a)
PPN p136 (dans le TAG). : London 2022 Excitation of the cortico-striatal-thalamic-cortical
loop gives rise to worry (and obsessions). Origine de la peur = amygdale (plus reliée à Phobie, attaque de panique).
pour le toc : hypoactivité (not enough inhibition from the circuit) a/n cortico-striatal-thalamo circuit (hyperactivité a/n DLPFC, supplemental motor area et orbito fronto-thalamo circuit). (london 2022).
Pte présente trichotillomanie. Elle s’arrache les cheveux avec sa main droite quand elle écoute la télé et a pris l’habitude de s’asseoir sur le côté du divan et accote son bras sur l’accoudoir. Vous lui dites de s’asseoir au milieu du divan pour qu’elle ne puisse pas s’accoter le bras. Quelle intervention vous venez de faire ? (Pas habit reversal dans les choix)
Contrôle du stimulus
Exposition et prévention de la réponse
Entraînement à la réponse contraire
Awareness training
Contrôle du stimulus
2 troubles anxieux associés à boucle cortico-thalamico-striato-corticale et 2 liés à amygdale
CTSC: TAG et TOC
amygdale: trouble panique et anxiété sociale
