ICTERÍCIA NEONATAL Flashcards

1
Q

Características gerais:

A
  • Cor amarelada da pele e mucosas devido excesso de bilirrubina sérica
  • Presença: 60% de todos os neonatos e 80% dos pré-termo
  • Quanto menor IG, maior a chance de icterícia neonatal
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2
Q

Fisiopatologia:

A
  • Hemoglobina: liberado o grupo Heme que será oxidado em biliverdina
  • Biliverdina é reduzida em BI (Bilirrubina + Albumina) - substância tóxica que precisa ser excretada
  • Fígado: captada pelo hepatócito e conjugada à um ácido pela ação da enzima URIDINA: BD - substância solúvel e excretável (Bilirrubina + ácido glicurônico)
  • Será excretada no intestino, segue 3 caminhos:
    1) Voltar pela circulação êntero-hepática - volta à circulação de forma indireta pela ação da glicuronidase
    2) Excreção pelas fezes (maior parte - cor amarronzada)
    3) Excreção pelos rins (menor parte - cor amarelada)
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3
Q

Hiperbilirrubinemia fisiológica - características gerais:

A
  • Aumento de BI - aumento de BD é SEMPRE PATOLÓGICA
  • SEMPRE após 24h
  • Pico: 3º ao 5º dia / declina até 7ª dia de vida
  • Valores máximos de normalidades:
    1) A termo: 12-13 mg/dL (> 12 a criança será zona III de Kramer)
    2) Pré-termo: 15 mg/dL
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4
Q

Hiperbilirrubinemia fisiológica - causas:

A
  • Menor tempo de vida das hemácias (70 a 90 dias)
  • Maior nº de hemoglobina, Hb e Ht - Baixa SatO2 intraútero e clampeamento tardio (passa mais hemácias p/ neonato)
  • Imaturidade hepática: menor captação, conjugação e excreção
  • Aumento da circulação êntero-hepática: menor motilidade intestinal, sobretudo se dificuldade p/ amamentar (elimina menos mecônio) - volta à circulação de forma indireta pela ação da glicuronidase
  • Antes do nascimento: bilirrubina excretada pela placenta
  • Menor atividade da uridina e ligandina
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5
Q

Icterícia patológica - características gerais:

A
  • Icterícia precoce (< 24h)
  • Aumento da fração direta de bilirrubina (colestase)
  • Elevação da bilirrubina sérica acima do fisiológico
  • Manifestações de doenças associadas
  • Icterícia persistente (após 8 dias em termos e 14 dias em pré-termos)
  • Aumento sérico de bilirrubina > 0,2 mg/dL/h
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5
Q

Icterícia patológica - causas:

A
  • Bilirrubina indireta por aumento de hemólise:
    1) Anemias hemolíticas (doença falciforme e esferocitose)
    2) Presença de sangramentos (equimoses, céfalo-hematomas, equimoses e hemorragia intracraniana)
    3) Deficiência de G6PD
    4) Incompatibilidade ABO e Rh
  • Diminuição da captação da bilirrubina:
    1) Uso de drogas maternas c/ interferência na síntese de bilirrubina (rifampicina)
    2) Jejum prolongado
    3) Situação de estresse (sepse)
  • Distúrbio da conjugação hepática de bilirrubina:
    1) Deficiência da uridina (Síndrome de Gilbert e Crigler-Najjar)
    2) Doença hepatocelular
  • Outras causas:
    1) Prematuridade
    2) Hipotireoidismo congênito (diminui atividade da UDP)
    3) Bebês de origem asiática (mutações na UDP)
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5
Q

Icterícia patológica - Esferocitose:

A
  • Defeito na membrana da hemácia que a torna esférica
  • Reconhecidos como estranhos: fagocitados pelo baço - degradado - libera o Heme
  • Clínica:
    1) Neonatal: icterícia SEM anemia
    2) Crianças maiores e adolescentes: anemia hemolítica, hiperbilirrubinemia, esplenomegalia e reticulocitose
  • Diagnóstico: esferócitos no esfregaço sanguíneo
  • CD: acompanhamento especializado com hemato
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5
Q

Icterícia patológica - deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato):

A
  • Defeito enzimático ligado ao X
  • Pode ocorrer no período neonatal, mais comum em crianças maiores
  • Hemólise após doenças (infecções) ou ingesta de fármacos (Primaquina, Dapsona e Sulfas)
  • Suscetibilidade ao estresse oxidativo
  • Clínica: icterícia transitória; laboratório: anemia hemolítica c/ reticulocitose
  • Diagnóstico: esfregaço do sangue periférico e teste de atividade de G6PD
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6
Q

Icterícia patológica - eritroblastose fetal (causa precoce - < 24h):

A
  • Incompatibilidade Rh (mãe NEGATIVA e bebê POSITIVO)
  • Sensibilização: gestação, aborto, curetagem, transfusão sanguínea
  • Clínica:
    1) Leve: hemólise, reticulocitose e hiperbilirrubinemia leves
    2) Graves: anemia severa e hepatoesplenomegalia
  • Diagnóstico: Coombs indireto e direto positivos
  • Prevenção (MÃE COOMBS NEGATIVO): Ig anti-Rh após exposições
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7
Q

Icterícia patológica - Incompatibilidade ABO (causa precoce - < 24h):

A
  • Mãe SEMPRE do tipo sanguíneo O e bebê tipo A ou B
  • MAIS LEVE que incompatibilidade Rh
  • Mais comum após Ig anti-Rh
  • Coombs indireto é NEGATIVO - não há sensibilidade prévia
  • Coombs direto negativo ou fracamente positivo
  • Clínica: grande maioria é quadro leve de icterícia precoce. Anemia e reticulocitose não costumam estar presentes
  • CD: normalmente só fototerapia
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8
Q

Icterícia da amamentação/do aleitamento:

A
  • Dificuldade de amamentação! - aumento da circulação êntero-hepática (ação da beta glicuronidase)
  • Após 3º dia de vida
  • Não ultrapassa níveis fisiológicos
  • Icterícia leve, sem sinais sistêmicos associados
  • CD: corrigir amamentação
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9
Q

Icterícia do leite materno (causa tardia):

A
  • Costuma: neonato mais velho
  • Diagnóstico de exclusão
  • Inicia entre 3º e 5º dia de vida / pico em 02 semanas / desaparece entre 3 e 12 semanas
  • Pode ultrapassar níveis fisiológicos
  • Icterícia leve a severa, sem sinais sistêmicos associados, s/ alteração do peso
  • CD: expectante, não suspender o aleitamento
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10
Q

Anamnese hiperbilirrubinemia:

A
  • História familiar de anemia hemolítica
  • Histórica de icterícia em irmãos + velhos
  • Doenças maternas gestacionais - pode sugerir infecções congênitas
  • Diabetes gestacionais - tendem a policitemia
  • Uso de medicações: interferir na ligação da albumina ou induzir hemólise
  • História obstétrica
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11
Q

Zonas de Krammer:

A
  • Correlaciona zonas com nível de bilirrubina
  • Zona 1: Cabeça e pescoço - perto de 6 mg/dL
  • Zona 2: Tronco até umbigo - perto de 9 mg/dL
  • Zona 3: Hipogástrio e coxas - perto de 12 mg/dL
  • Zona 4: Joelhos até tornozelos e punhos até cotovelos - perto de 15 mg/dL
  • Zona 5: mãos e pés (inclui palmas e plantas) - > 15 mg/dL
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12
Q

Exames complementares:

A

Gerais:
- Bilirrubina total e frações
- Hemograma
- Contagem de reticulócitos
- Tipagem sanguínea da mãe e RN
- CD p/ neonato e CI p/ mãe com fator de risco

Específicos:
- Dosagem de G6PD
- Esfregaço de sangue periférico
- Teste de função hepática
- Sorologia p/ infecções congênitas
- Triagem p/ sepse neonatal
- Hormônios tireoidianos (suspeita de hipotireoidismo congênito)

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13
Q

Abordagem do neonato ictérico

A

Classificação de risco

14
Q

Tratamentos da icterícia

A
  • Fototerapia: tratamento mais comum
    1) Irradiância padrão: 8 a 12 mW/cm²/nm;
    2) Irradiância intensiva: ≥ 30 mW/cm²/nm
    3) checar:
    *entre 6 a 24h após início
  • entre 12 a 14h após suspensão - evitar efeito rebote
    4) Efetividade depende: comprimento de onda, irradiância e superfície corporal exposta
    5) Nomograma de Bhutani:
  • > P95 (alto risco): fototerapia
  • P95-P75 (risco intermediário alto): considerar fototerapia c/ IG e repetir dosagem após 72h
  • < P75 (risco intermediário baixo e baixo risco): alta hospitalar + reavaliação em 72h
  • Exsanguinotransfusão
    1) Retirar sangue sensibilizado e recolocar não sensibilizado
15
Q

Encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus)

A
  • Consequência do não tratamento (toxicidade da BI)
  • Penetra a BHE e deposita-se em núcleos da base, núcleo dos NC, tronco encefálico e outros
  • A patologia mais comum que leva ao quadro são as doenças hemolíticas
  • Evolução
    1) Inicial: letargia, hipotonia, dificuldade de sucção, convulsões e choro
    2) Intermediária: hipertonia, irritabilidade, febre, crises convulsivas
    3) Tardia: hipertonia, hipertermia, crise convulsiva, apneia, coma e óbito
16
Q

Hiperbilirrubinemia direta - características gerais:

A
  • Causada pela falha na excreção da bilirrubina do hepatócito ao duodeno
  • Definição laboratorial:
    1) BD > 1 mg/dL se BT < 5 mg/dL
    2) BD > 20% da BT, se BT > 5 mg/dL
  • Causas mais comuns:
    1ª: doenças infecciosas (toxoplasmose, CMV, rubéola, sífilis e até sepse neonatal)
    2ª: atresia de vias biliares
17
Q

Hiperbilirrubinemia direta - investigação:

A
  • Quadro clínico: colestase + hepatomegalia + esplenomegalia + acolia e colúria
  • Avaliar função hepática: TGO, TGP, FA, albumina e provas de coagulação
  • Exames de imagem (USG inicial) e biópsia (sobretudo na suspeita de cisto e massa do colédoco)
  • CD: tratar causa base
18
Q

Hiperbilirrubinemia direta - Atresia de Via Biliares (AVBEH)

A
  • Ausência ou obliteração dos ductos hepáticos
  • Principal causa de transplante hepático em crianças
  • Classificação:
    1) Embrionária (fetal): sem arvore biliar na embriogênese - icterícia precoce (3 primeiras semanas)
    2) Perinatal (clássica): ductos pérvios e após reação inflamatória são obliterados - inicia entre 2ª e 6ª semana, antes disso criança é saudável
  • Principais manifestações: icterícia, acolia fecal, colúria e hepatomegalia
  • Investigação: exames laboratoriais + exame de imagem (USG)
  • Tratamento:
    1) Paliativo: cirurgia de Kasai (portoenterostomia) - de preferência nos primeiros 2 meses de vida
    2) Definitivo: transplante hepático
  • Se não tratar: fibrose, cirrose hepática, hipertensão portal, e óbito em 100% dos casos
18
Q

Hiperbilirrubinemia direta - Atresia de Via Biliares (AVBEH)

A
  • Ausência ou obliteração dos ductos hepáticos
  • Principal causa de transplante hepático em crianças
  • Classificação:
    1) Embrionária (fetal): sem arvore biliar na embriogênese - icterícia precoce (3 primeiras semanas)
    2) Perinatal (clássica): ductos pérvios e após reação inflamatória são obliterados - inicia entre 2ª e 6ª semana, antes disso criança é saudável
  • Principais manifestações: icterícia, acolia fecal, colúria e hepatomegalia
  • Investigação: exames laboratoriais + exame de imagem (USG)
  • Tratamento:
    1) Paliativo: cirurgia de Kasai (portoenterostomia) - de preferência nos primeiros 2 meses de vida
    2) Definitivo: transplante hepático
  • Se não tratar: fibrose, cirrose hepática, hipertensão portal, e óbito em 100% dos casos