Hipertensão Portal Varicoza

Question 1

Classificação

Answer 1

Pré-hepática:
-trombose veia porta
-fístula AV
-esplenomegalia
Intra-hepática:
-pré-sinusoidal
-esquistossomose
-sinusoidal - doença hepática -alcoólica
pós-sinusoidal - doença -venoclusiva
Pós-hepática:
-insuficiência -cardíaca direita
-pericardite constritiva
-Budd-Chiari

Question 2

Fatores de Agravamento

Answer 2

• Obesidade e etilismo
• Fatores de risco para hemorragia varicoza: calibre
  variz, red signs, Child B-C,
  pressão portal, pressão variz,
  ascite

Question 3

Indicação de Endoscopia

Answer 3

• Rigidez hepática >20kPa na elastografia
• Plaqueta <150

Question 4

Sinais Vermelhos

Sinais que indicam alta chance de sangramento

Answer 4

Question 5

Profilaxia de Primeiro Sangramento

Answer 5

• b-Bloqueadores não-seletivos (propranolol e nadolol):
• Vasoconstrição mesentérica( atividade β2), ¯ Débito
  cardíaco (β1).
• FC: 55-60 bpm (¯ 25%).
• Redução sangramento de 40% e mortalidade por sangramento em 50%
• Ligadura Elástica - em contra - ind contra beta - bloqueador (bloqueio card etc)

Carvedilol - reduz DC e reduz resist hep b boqueador nçao seletivo e bloquador a1 adrenérgico

Question 6

Ressucitação Hemodinâmica

Answer 6

• Hemotransfusão (Hb: 7-9 g/dl)
• Correção coagulopatia (PFC, Plaquetas < 50.000/mm3
  crioprecipitado fibrinogênio< 100-150 mg/dl)
• Evitar sobrecarga volêmica (hematócrito 25-30%)
• Monitorização hipocalcemia e hipotermia

• Proteção Vias Aéreas
  -Aspiração gástrica
  -EOT: Prevenção pneumonia aspirativa (EH III-IV)
• Suporte Renal
  -Hidratação
  -Débito urinário >50 ml/h
  -Evitar nefrotoxinas (AINE, aminoglicosídeos, contraste)
• Profilaxia LAMGD
  -Bloqueadores H2, Inibidores bomba protônica
• Prevenção Infecções
  -Antibioticoterapia amplo espectro (cefalosporina 3a)
• Suporte Neurológico
  -Monitorização neurológica
  -Lactulose (VO, SNG)
  -Evitar sedação
• Suporte Metabólico
  -Tiamina, Correção eletrolítica e ácido-base, Suporte
  calórico

Question 7

Hemorragia Varicoza

Terapia Farmacológica

Answer 7

• Terlipressina - Vasoconst mesentérica - Bolus 2mg:4h - 24h, 1mg 4:4h IV
• Somatostatina:Octreotide - Vasoconst mesentérica
• Eritromicina 250mg IV - antes da endoscopia - promove esvaziamento GD
• Iniciar antes de qualquer endoscopia - endoscopia em até 12h do tratamento
• Manter por até 5d

Question 8

Hemorragia Varicoza

Terapia Endoscópica

Answer 8

• Escleroterapia - Injeção para ou intra vasal - Índice de comp - úlcera, estenose, derrame pleural, sepse, mediastinite, PBE
• Ligadura elástica - Necrose isquêmica mucosa e submucosa - oblitera variz - melhor opção, realizada 12h da admissão

Na impossibilidade de EDA ou falha na EDA:
* Tamponamento com Balão
Complicações: dor torácica; vômito; sangramento
nasofaríngeo; necrose nasal; úlcera, necrose e perfuração
esofágicas; ruptura e fístula traqueais; pneumonia
aspirativa; ruptura duodenal.
- Evitar uso prolongado (> 24-48 horas).
- Estabilização até TIPS ou cirurgia
* Shunt Portosistêmico IntraHepático Transjugular (TIPS)
- Radiologia intervencionista
- Hemostasia em 90%
- Complicações: ruptura cápsula
hepática, trombose portal, sepse,
encefalopatia, insuficiência cardíaca,
estenose stent, hemólise.
- Hemorragia recorrente.
-Contra; ICC
- Maior sobrevida em pacientes de alto
risco

Question 9

Hemorragia Varicoza

Cirurgia

Answer 9

-Transeccional
- Shunt não-seletivo ( portocava) e seletivo (esplenorrenal)
- Mortalidade
- Encefalopatia 40-50%
- Dificulta transplante hepático

Question 10

Prevenção de Recidiva de Sangramento

Answer 10

• Início de B-bloqueadores a partir do sexto dia
• Considerar TIPS como primeira opção
  -Contra-indicação aos BBNS em pacientes realizando
  LEV; Ascite refratária. Não realizar TIPS se bilirrubinas
  >5mg/dl, Child >11, MELD >18. 1,2; Varizes de fundo gástrico