Ascite e PBE

Question 1

Ascite

Etiologia

Answer 1

Hepáticas (80%)
-Cirrose
-Trombose Veia Porta
-Trombose Veia Hepática (Budd-Chiari)
Neoplasias (10%)
-Carcinomatose
-Mesotelioma
-Linfoma
Cardíaca
-ICC e pericardite
Infecciosa - tubercilose, clamidia
Renal - SD nefrótica e dialise

Causas Raras (<1%)
Lupus Eritematoso
Mixedema
Síndrome Meigs
Endometriose
Gastroenterite Eosinofílica
Síndrome Hiperestimulação Ovariana

Question 2

Ascite

Diagnóstico

Answer 2

História Clínica
Exame Físico - Sinal de piparote, círculo de skodall e macicez móvel(Detecta a partir de 1,5L)
Diagnóstico por Imagem - USG(a partir de 100ml) e TC
Paracentese
Análise do Líquido Ascítico

Question 3

Ascite

Fatores de Risco

Hepatopatia

Answer 3

etilismo,
drogadição, tatuagens, acupuntura, piercing,
hemotransfusões, promiscuidade sexual.
Obesidade, diabetes, dislipidemia → Síndrome
Metabólica Esteatohepatite Não-Alcóolica.
Doença auto-imune extra-hepática→ hepatopatia
auto-imune.
· Insuficiência Cardíaca, Tuberculose, Neoplasias
(estômago, pâncreas, cólon, mama)

Question 4

Hipertensão portal e IH

Sinais

Answer 4

• Eritema palmar
• Telegeactasia é sinal de INSUF HEPÁTICA E NÃO HIPERT PORTAL
• Estase jugular
• Circulação colateral
• Ginecomastia
• Esplenomegalia
• Pulso paradoxal(pericardite)

Question 5

Ascite

Indicações de Paracentese

Feita do lado esquerdo na fossa ilíaca

Answer 5

• ascite recente
• admissão hospitalar
  -piora clínica (febre, dor
  abdominal, encefalopatia,
  hipotensão, íleo, acidose,
  insuficiência renal, leucocitose
  periférica)

Complicações <1%
Evitar punção umbilical e
cicatriz cirúrgica.
Uso profilático de plasma
fresco congelado e plaquetas
não é recomendado

Question 6

Ascite

Análise do líquido ascítico

Answer 6

• Citologia
• Albumina
• Proteína Total
• Cultura L.A.
• (frascos
• hemocultura)

Opcionais
Glicose
DHL
Amilase
Triglicérides
Bilirrubinas
Pró-BNP
Citologia oncótica
Cultura BK
ADA
CEA
CA 15-3
CA 19-9

Question 7

Ascite

Gradiente Sero-Ascítico de Albulmina

Answer 7

• > =1,1g:DL
  Cirrose
  Hepatite Alcoólica
  Insuficiência Cardíaca
  Insuficiência Hepática Aguda
  Budd-Chiari
  Metástases Hepáticas
• <1,1g:DL
  Carcinomatose
  Tuberculose peritoneal
  Pancreatite
  Coleperitônio
  Serosite
  Infarto Mesentérico
  Síndrome nefrótica

Question 8

Ascite

Tratamento em Hepatopatas

Answer 8

1. Abstinência Alcoólica
2. Restrição de Sódio ( 2g /d )
3. Evitar Agentes Nefrotóxicos
4. Diuréticos
5. Paracentese
6. Shunt Transjugular Intra-Hepático (TIPS)
7. Shunt Peritôniovenoso
8. Transplante Hepático

OLHAR

Diuréticos
Espironolactona: 100 - 400 mg/d
Furosemida: 40 - 160 mg/d
Iniciar 40mg furosemida e 100 mg espironolactona e manter proporção
Meta:↓ 750g/d (edema) e 500g/d (sem edema)
Suspensão: encefalopatia, Na< 120meq/L, Cr> 2mg/dl.

Question 9

Ascite

Tratamento em hepatopatas

Paracentese

Answer 9

• Ascite Tensa
• Ascite Refratária
• Técnica: retirada 4-6 litros /ascite e infusão de albumina
  (8-10 g/l)*
• Albumina (>5 litros)

Ascite Refratária
Dose máxima diuréticos (400 mg espironolactona e 160 mg
furosemida) por 1 semana e em dieta hipossódica.
Redução de peso < 0,8Kg em 4 dias e balanço positivo de
Na.
Recidiva da ascite moderada-tensa em 4 semanas.
Complicações diuréticos: creatinina sérica > 2mg/dl
Na < 125 mEq/L
K < 3 mEq ou > 6 mEq.
Usar TIPS

Question 10

Ascite

Tratamento em hepatopatas

Shunt peritoniovenoso

Answer 10

Válvula de Le Veen e Denver
* Ascite Refratária
* Impossibilidade de paracenteses (aderência)
* Paciente não candidato a transplante hepático
* Complicações: infecções, obstrução, coagulopatia,
trombose veia cava, fibrose peritoneal

Question 11

Ascite

Tratamento em hepatopatas

Transplante

Answer 11

Fatores preditivos em cirróticos com ascite:
*- Hiponatremia (Na <130 mEq/L)
*- Hipotensão arterial (PAm <80 mmHg)
*- Creatinina sérica > 1,2 mg/dL
*- Na urinário < 10 mEq/dia
*- MELD (bilirrubinas, creatinina, INR)

Question 12

Peritonite Bacteriana Espontânea

Conceito

Answer 12

• Infecção do líquido
  ascítico em pacientes
  com cirrose hepática
  na ausência de
  patologias cirúrgicas
• 43% Escherichia coli
• 11% Klebsiella Pneumoniae
• 19% Streptoccocus sp

Question 13

PBE

Clínica

Answer 13

1. Sinais locais/peritonite: dor abdominal, distensão, vômito, diarréia, íleo.
2. Sinais de inflamação sistêmica: febre/hipotermia, calafrios, leucocitose, taquicardia, taquipnéia.
3. Piora da função hepática.
4. Encefalopatia hepática.
5. Choque.
6. Insuficiência renal.
7. Sangramento digestivo.

Question 14

PBE

Diagnóstico

Answer 14

• Paracentese e análise do LA(citologia, Gram, albumina, proteínas,amilase, glicose, bilirrubinas, DHL) - Giemza
• Lactoferrina: >242 ng/ml
• > 500neutrófilos por mm3
• > 250 -> quase certeza

Question 15

PBE

Antibioticoterapia

Answer 15

• Cefalosporina de terceira geração
• Levofloxacin eficaz em pacientes não usando quinolonas
• Amoxacilina clavulonato
• Quilononas
• Albulmina em pacientes com bilirrubinas > 4 mg/dl e creatinina >1mg/dl 2

Question 16

PBE

Profilaxia

Fatores preditivos:
- proteína total líquido ascítico < 1,5 g/dl.
- sangramento digestivo.
- episódio anterior de PBE

Answer 16

Excluir PBE na admissão.
- Hemorragia digestiva: antibioticoterapia de amplo espectro iv (cefalosporina 3ª). Quinolona iv ou quinolona oral em pacientes com condição clinica melhor
- Proteína total LA < 1,5 g/dl: quinolona oral

-Profilaxia primária: proteína total LA < 1,5 g/dl, doença
hepática avançada (Child B) e disfunção renal.
1
- Profilaxia secundária (PBE anterior): norfloxacin
400mg/dia contínuo até desaparecimento da ascite